CC BY
38
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, Е.А. Хольтер, 2010 УДК 340.6
О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, Е.А. Хольтер ПОЖИЛОЙ И СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ: особенности судебно-медицинской стратегии
Курс судебной медицины (зав.кафедрой - д.м.н. О.А. Дмитриева)
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»;
ГУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - А.В. Голубева)
В статье проведено исследование и анализ 3560 судебно-медицинских заключений по поводу внутрисемейного насилия, за период с 2004 по 2008 годы. Изучая домашнее насилие в группе пожилых и старых людей, установлено, что одно и то же повреждение у молодого и пожилого человека неравноценно по срокам заживления и с точки зрения вреда здоровью может быть расценено по разному, но вред здоровью не определяется. Данная проблема с точки зрения судебно-медицинской экспертизы остаётся неисследованной судебными медиками, несмотря на достижения геронтологии. Необходимо внесение корректив в нормативно-правовую базу, регулирующую обсуждаемую проблему.
Ключевые слова: пожилой, старческий возраст, внутрисемейное насилие.
ELDERLY AND SENILE AGE: features of medicolegal strategy
O.A. Dmitrieva, T.M. Fedchenko, E.A. Holter Research and the analysis of 3560 medicolegal conclusions are carried out article concerning intrafamily violence, from 2004 for 2008. Studying house violence in group of elderly and old people, it is established, that the same damage at the young and elderly person is not equivalent on terms of healing and from the point of view of harm to health can be regarded on a miscellaneous, but harm to health is not defined. The given problem from the point of view of a forensic medical examination remains not investigated by judicial physicians, despite gerontology achievements. Entering of corrective amendments into the standard-legal base regulating the discussed problem is necessary.
Key words: elderly, senile age, intrafamily violence.
В связи с тем, что в законодательные акты Российской Федерации внесены изменения, предусматривающие оценку противоправных действий, совершаемых внутри семьи как преступления против личности, все большее число внутрисемейных преступлений получает адекватную юридическую оценку. В этом смысле судебномедицинская экспертиза занимает ведущее место среди доказательств в формировании судебных решений по криминальным событиям при посягательствах на жизнь и здоровье человека. Насилию внутри семьи, в основном подвержены дети, женщины, престарелые родственники. Каждая из этих групп имеет свои особенности при проведении судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья или оценки степени тяжести вреда здоровью. К общим закономерностям стареющего организма относится не только снижение интенсивности кровообращения в различных тканях и органах, что приводит к перераспределению объёма циркулирующей крови, направленное на достижение оптимального кровообращения, но и к изменениям, возникающим на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях [2,4,8]. Одна из особенностей
современного общества состоит в том, что значительное увеличивается в абсолютных и относительных числах доля пожилого населения в развитых и развивающихся странах. Быстрый рост этих показателей означает, что больше людей будут в том возрасте, когда риск развития некоторых хронических заболеваний значительно возрастает. В связи с этим рассмотрению судебно-медицинских вопросов повреждений и заболеваний у лиц престарелого и старческого возраста должно быть уделено особое внимание [6].
Материал и методы исследования: исследовали судебно-медицинские заключения (3560), произведенные в ГУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» в 2004-2008 годах по поводу внутрисемейного насилия. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики.
Из общего количества обследованных живых потерпевших (бытовой, уличный, транспортный, производственный травматизм) более 12% - лица, пострадавшие от домашнего насилия. По процентному соотношению внутри исследуемой группы получены следующие дан-
ные: насилие в отношении детей - 22%; против супруги(а) или партнерши - 38%; престарелых родственников - 26%; младших родственников (братьев, сестер) - 9%, взрослых некровных родственников (невестки, золовки) - 3%.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучая домашнее насилие в группе пожилых и старых людей (26% от общего количества случаев), мы обратили внимание на то, что одно и тоже повреждение у молодого и пожилого человека неравноценно по срокам заживления и с точки зрения вреда здоровью может быть расценено по разному. Однако вред здоровью не определяется, например, при системных сопутствующих заболеваниях, влияющих на заживление повреждений или отягощающих их течение (п.24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека) [5].
Болезни пожилых людей (симптомы, фазы развития, реакция на лечение) имеют свои отличительные особенности, т.к. повреждения и заболевания у них связаны с инволютивными особенностями организма и сопутствующими заболеваниями. В целом старческий организм может быть представлен как неравновесная открытая система, в которой возрастная инволюция предусмотрена термодинамикой необратимых процессов, а запрограммированная смерть клеток (апоптоз) приводит к атрофическим изменениям органов и тканей [7]. В Декларации ООН по проблемам старения отмечено, что до 86% лиц старшего возраста имеют хронические заболевания, снижающие их физическую активность [3]. На нашем материале 77% пожилых людей имели более одного хронического заболевания. Среди них превалировали болезни сердечно-сосудистой системы (60,2%), опорнодвигательного аппарата (17.9), эндокринной (14.8%), дыхательной (4,0%), мочевыделительной (3,1%), систем. В этом смысле одинаковое по силе физическое воздействие ведет к различным последствиям в зависимости от возраста потерпевшего [1]. Сочетание нескольких системных хронических заболеваний, приводящих к метаболическим и сосудистым нарушениям, создают условия, особенно после физической или психической травмы, для возникновения осложнений основного заболевания даже после минимальной травмы или возникновения нового, связанного с травмой заболевания, что не может не учитываться в практике работы судебно- медицинского эксперта.
Наблюдение 1. Мужчина, 56 лет, занимался дома ремонтными работами. Повздорив с сыном, замахнулся на него молотком. Сын перехватил его руку таким образом, что молоток упал на ногу отца, причинив ему ушибленную рану, размерами 3х2,5см. Пострадавший к врачу не обращался в течение 3-х дней, на работу ходил прихрамывая. Когда стопа распухла, стала красной и горячей, температура поднялась до 38°, пришёл к врачу, который выставил диагноз: инфицированная ушибленная рана тыльной поверхности стопы. Назначенное лечение не помогало. В амбулаторной карте отмечены следующие заболевания: желчекаменная болезнь вне обострения, сахарный диабет, II тип, компенсированный. Верифицированный диагноз: инфицированная ушибленная рана стопы, тендовагинит на фоне диабетической ангиопатии. Лечился до 1.5 месяцев. Необходимо было ответить на вопрос о причинной связи длительности лечения с полученной травмой и определить степень тяжести вреда здоровью. Экспертная комиссия пришла к выводу о том, что гр-ну причинен легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья, а длительность лечения связана с неблагоприятным преморбидным фоном.
Наблюдение 2. Женщину, 75 лет, выгнали из дома. В светлое время суток она переходила внутриквартальную
дорогу, по которой с минимальной скоростью ехал джип. Водитель видел женщину и, приблизившись к ней, нажал на клаксон. Она вздрогнула, резко повернулась и упала, причинив себе закрытый (внесуставной, вертельный) перелом шейки правой бедренной кости. Водитель настаивал на том, что машина не коснулась женщины, а женщина на том, что водитель сбил её. Каких-либо внешних повреждений у пострадавшей не было. Автотехническая экспертиза исключила наезд. Судебно-медицинская экспертиза определила механизм травмы: самопроизвольное падение с высоты собственного роста (падение на плоскость) на правое бедро, а столь серьёзное повреждение возникло на фоне системного распространённого остеопороза костей конечностей (на рентгеновских снимках значительное разряжение кости с истончением и искривлением костных перекладин).
Сахарный диабет и остеопороз - системные хронические заболевания. Остеопороз требует особого разговора, поскольку довольно распространен в старческом возрасте. Речь не идёт о местном, регионарном, посттравмати-ческом или иных видах остеопороза. Мы имеем в виду распространённый остеопороз, который характеризуется уменьшением и перестройкой структуры костной массы (уменьшение числа костных перекладин в единице объёма кости, истончение, искривление, полное рассасыванием части элементов кости) и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущее к повышению хрупкости кости и появлению переломов, чаще трубчатых костей, даже при незначительной травме. При этом в большей степени поражаются метафизы длинных трубчатых костей, шейка и вертельная область бедра, хирургическая шейка плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, тела позвонков. Описаны случаи тяжелого генерализованного остеопороза с поражением нескольких отделов скелета и выраженным болевым синдромом. При этом наблюдаются спонтанные переломы трубчатых костей и тел позвонков при минимальной травме. В этом случае судебно-медицинский эксперт должен установить первопричину патологии, т.е. установить причинно-следственную связь между травмой и заболеванием, учитывая возможность синдрома взаимного отягощения болезней. Это касается изменений патогенеза повреждений и заболеваний, тяжелых осложнений сахарного диабета - диабетической ангиопатии как синдрома генерализованного поражения сосудов, диабетической остеоартропатии (асеп-тической деструкции костей и суставов) [6], что в полной мере подтверждено первыми двумя наблюдениями.
Наблюдение 3. Мужчину, 70 лет, неоднократно избивали родственники, поскольку «он стал непонятливым, всё забывал и не следил за собой». После перенесенного инсульта у него появились признаки органического поражения с лёгкими когнитивными расстройствами (тугоподвижность мышления, нарушения фиксационной памяти, ослабление активного внимания, неряшливость). Он был неустойчив, часто падал и ударялся о предметы окружающей обстановки (со слов родственников). При неоднократных судебно-медицинских освидетельствованиях на теле, руках и ногах обнаружены кровоподтёки различной величины и формы, разные по срокам возникновения. Эти повреждения не влекут за собой расстройства здоровья и степень тяжести вреда здоровью не определялась. Такие потерпевшие требуют наблюдения психолога в связи с тем, что являются типичными представителями группы, для которой более характерны психологические и психические, чем физические последствия домашнего насилия. Вопросами истязания, которые выведены из системы судебно-медицинских доказательств, занимались правоохранительные органы.
Наблюдение 4. Женщина, 76 лет, долгое время страдала гипертонической болезнью с кризовым течением. Неоднократно падала, ломая то руку, то ногу. После инсульта лежала дома. Ухаживала за ней соседка, на имя которой и было составлено завещание. Родственники завещание оспаривали, полагая, что умершая при жизни не понимала значения своих действий, поскольку всегда отличалась непоследовательностью в своих решениях и находилась под влиянием лекарственных веществ. Посмертный анализ медицинских документов показал, что лекарства вводились в терапевтических дозах, не влияющих на работу головного мозга, но помимо гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, васкулярной болезни головного мозга, умершая страдала и распространённым остеопорозом. Сочетание таких заболеваний вместе с инволютивными механизмами приводят к суммации отрицательных факторов и способствуют ещё большей дименерализации костей. Женщина восстановилась после инсульта, о чём свидетельствуют записи в медицинских картах терапевта, невролога, психиатра. Смерть её наступила при повторном инсульте. Диагностированный перелом шейки правого бедра наступил, по-видимому, при падении во время утраты сознания. Такие падения не редкость в пожилом и старческом возрасте, особенно на фоне сопутствующих заболеваний.
У лиц пожилого и старческого возраста вследствие сосудистых заболеваний головного мозга могут возникать не только двигательные и сенсорные нарушения, но и нервно-психические расстройства, включая когнитивные нарушения, личностные и аффективные расстройства. В случаях домашнего насилия такие заболевания, усиливая напряжённость в семье, способствуют нарастанию агрессии домочадцев.
Другая проблема состоит в том, что пожилые люди нередко принимают большое количество лекарственных препаратов, значительная часть которых назначается в ряде случаев без должных на то оснований (до 40% лекарственных средств). То или иное медикаментозное лечение
получают 85% амбулаторных и более 95% стационарных пожилых больных, при этом примерно в 25% проводимое лечение или неэффективно или проходит с побочными эффектами. Нарушается фармакокинетика и фармакодинамика, а увеличение побочного действия возрастало с увеличением числа принимаемых лекарств. Чаще всего пожилые пациенты принимали диуретики, аналгетики, снотворные, успокаивающие, антидепрессанты. Именно по этой причине у родственников и правоохранительных органов возникали вопросы, связанные с приёмом медикаментов, когда речь шла о наследстве или оспаривании завещания, и тогда назначалась судебно-медицинская экспертиза.
Наблюдение 5. Женщина, 73 лет, попала в больницу с острым расстройством мозгового кровообращения как следствие гипертонической болезни (АД 220 и 110мм рт.ст.). В анамнезе неоднократные повышения АД, частые вызовы СМП, приём средств, снижающих АД, снотворных и успокаивающих. За день до смерти состояние тяжёлое, вялая, медленно и с трудом отвечает на вопросы, дремлет большую часть дня. В отделение пришли родственники с тем, чтобы она подписала дарственную на часть своей доли в квартире, которую занимала вместе с мужем. Впоследствии муж оспаривал этот документ, поскольку полагал, что в таком состоянии женщина не могла понимать значение своих действий. Судебно-медицинская экспертная комиссия отметила, что артериальная гипертензия у таких лиц, отличаясь скудостью симптоматики, тем не менее, приводит к тяжёлым осложнениям как со стороны сердечно-сосудистой, так и нервной системы [9], что и было подтверждено объективными и инструментальными методами исследования.
Таким образом, совершенствование нормативной базы по определению степени тяжести вреда здоровью у лиц пожилого и старческого возраста потребовало само время. Данная проблема с точки зрения судебно-медицинской экспертизы остаётся неисследованной судебными медиками, несмотря на достижения геронтологии.
Литература:
1. Бабушкина К.А. К вопросу о состоянии проблемы диагностики давности образования повреждений на коже у лиц пожилого и
старческого возраста //Проблемы экспертизы в медицине: научно-практический журнал. - Ижевск, 2005 - №4-С.43-46.
2. Горохова С.Г. Особенности хронической сердечно-сосудистой недостаточности в пожилом и старческом возрасте // Клиничес-
кая геронтология. - 2002. -№2.-С. 23-25.
3. Декларация ООН по проблемам старения от 16 октября 1992 года.
4. Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение // Клиническая
геронтология. - 2004. —№7. - С. 42-49.
5. "Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (Приложение к приказу Минздрав-
соцразвития от 24 апреля 2008 г. №194н).
6. Пиголкин Ю.И., Сидорович Ю.В. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью лиц пожилого и старческого возраста
// Медицинская экспертиза и право. - 2009. -№2. - С. 28-32.
7. Хансон К.П. Роль апоптоза в старении и возрастной патологии Н Успехи геронтологии. - 1999. -№3.-С. 103-110.
8. Чичинадзе К.Н., Ткемаладзе Д.В. Центросомная гипотеза клеточного старения и дифференциации // Успехи геронтологии. -2008. -№3.~ С. 367-371.
9. Чуршин А.Д. Особенности ишемического синдрома и циркадного ритма АД у женщин с ИБС в различные возрастные периоды // Проблемы экспертизы вмедицине. - 2005. -№ 4. - С.32-35.
