CC BY
5ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ПАЛИАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Курбонов К. М., Махмадов Ф. И., Назирбоев К. Р., Давлатов Дж. Ё., Гайбуллаев М. М.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Введение. Внедрение современных высокоинформативных методов диагностики позволило в значительной степени улучшить качество диагностики заболеваний и травм печени [1, 3]. Оперативные вмешательства на печени по-поводу её очаговых заболеваний и травматических повреждений, является технически и методически сложным, нередко сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями требующих повторных вмешательств [2, 5]. Поводом для выполнения повторных оперативных вмешательств на печени в различные сроки, является рецидив заболевания или присоединение новой патологии печени.
Необходимо отметить, что повторные оперативные вмешательства на печени выполняются в тяжелых и сложных анатомо-топографических условиях с выраженными отёками и воспалительно-инфильтративными процессами нередко осложняется кровотечениями и билиарными осложнениями [4, 6].
В этой связи разработка и усовершенствование методов диагностики морфофункциональных изменений в печени и окружающих её анатомических образовавших, а также оперативные приёмы и методы позволяющие снизить травматичность и риск возникновения послеоперационных осложнений весьма актуально.
Цель исследования - улучшение результатов повторных оперативных вмешательств на печени
Материал и методы. В клинике хирургических болезней №1 на базе ГКБ СМП г. Душанбе за последние 15 лет повторным оперативным вмешательствам подвергнуто 82 пациентов. Среды наблюдавшихся больных мужчин было 39 (47,5%), женщин - 43 (52,5%). Возраст пациентов составило от 18 до 72 лет. Больные перенесли различные по характеру и объёму первичные оперативные вмешательства по поводу заболеваний и травм печени (табл. 1).
Таблица 1
Характер заболеваний и повреждений печени
Заболевания и травмы Количество %
Эхинококкоз печени и её осложнений 47 57
Гемангиома печени 5 6
Непаразитарные кисты печени 6 7,5
Абсцесс печени 9 11
Гепатоцеллюлярная карцинома 4 5
Травматические повреждение печени 8 10
Цирроз печени 3 3,5
Всего 82 100
Как видно из представленной таблицы наиболее часто (п=47) оперативные вмешательство выполнялись по поводу эхинококковой болезни и её осложнений, абсцессов печени (п=9) и травматические повреждение печени (п=8). Объём и характер первично выполненных оперативных вмешательств отражены на таблице 2.
При эхинококкозе печени в 20 наблюдениях выполнялось различные варианты эхинококкэктомии, в 16 - перицистэктомия, 7 случаях выполнялось атипичная резекция печени и в 4 - левосторонняя гемигепатэктомия. Больным с гемангиомом печени (п=5) в 3 случаях было выполнено атипичная резекция печени в 2 - правосторонняя гемигепатэктомия. Пациентам с абсцессами печени (п=9) в 6 наблюдениях вскрытые и дренирование гнойника производили традиционном методом, в 3 - под УЗ-контролем. При непаразитарных кистах в 6 наблюдениях выполнялось удаление кисты печени.Больным с гепатоцеллюлярной карциномой в 4 случаях была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.
Таблица 2
Объём и характер первичных оперативных вмешательств при заболеваниях
и повреждениях печени
Характер оперативных вмешательств Количество %
Открытая эхинококкэктомия 8 10
Закрытая эхинококкэктомия 12 14,5
Субтотальная перицистэктомия 11 13,5
Тотальная перицистэктомия 5 6
Атипичная резекция печени 13 16
Правосторонняя гемигепатэктомия 6 7,5
Левосторонняя гемигепатэктомия 4 5
Вскрытые и дренирование абсцесса 6 7,5
Вскрытые и дренирование абсцесса под УЗ - контролем 3 3,5
Удаление непаразитарных кист печени 6 7,5
Ушивание раны и разрывов печени 5 6
Оментогепатопексия при циррозе печени 3 3,5
Всего 82 100
Особую группу составили пострадавшие с травматическими повреждениями печени, которая в 5 случаях выполнялось ушивание ран и 3 - атипичная резекция печени. В 3 наблюдениях больным с циррозом печени была произведена оментогепатопексия.
Для диагностики осложнений и заболеваний, требующих повторного оперативного вмешательства больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.
Результаты и их обсуждение. На выбор способов и объёмов повторных отсроченных вмешательств на печени непосредственно влияния оказывает характер развивающихся осложнений (табл. 3).
Таблица 3
Характер осложнений и патологии печени требующей повторных операции
Характер осложнений и патологических процессов Экстренные и Плановые
отсроченные повторные
операции операции
Послеоперационные скопление желчи (билома) 9 -
Послеоперационный желчный перитонит 7 -
Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения 14 -
Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы 27 -
Хронический гнойный процесс остаточной полости со - 6
свищами
Рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени - 14
Рецидив опухоли печени - 5
Всего 57 25
После выполнения различных по объёму и характеру операций на печени в 57 (69,5%) наблюдениях возникли осложнения требующих повторных экстренной или отсроченной операции, а в 25 (30,5%) - наблюдениях больным после первичной операции возникало необходимость в выполнении плановой повторной операции.
Наличие внезапно и остро возникшихпосле операционных осложнений в 21 (25,5%) наблюдениях установили на основания выделения желчи или крови из брюшной полости по страховочным дренажам (Рис. 1. А-В ).
а б
Рис.1 Выделение крови (а) и желчи(б) через дренаж
Кроме этого для уточнения степени распространенности желчного перитонита, крови (Рис.2. А - В) и билом (Рис. 3) в 22 (27%) наблюдениях производилось УЗИ.
а б
Рис. 2 УЗИ. Наличие желчи (а) и крови (б) в брюшной полости
а б
Рис. 3. Билома подпеченочной области (а), поддиафрагмальный абсцесс (б)
Комплексное лабораторное исследования у больных с гнойно -воспалительными осложнениями показало, повышение уровня СРБ (до ) и показателей эндотоксемии (Ь - , МСМ - ед). Из инструментальных методов исследования высокоинформативными были УЗИ, КТ и МРТ (Рис. 4).
.ШтШь
ТЖ
а б
Рис. 5. УЗИ. Абсцесс остаточной полости (а), МРТ. Абсцесс печени (б)
Следует отметить, что инструментальные методы исследования в 25 (30,5%) наблюдениях были информативными для выявления рецидивов очаговых заболеваний печени.
Выбор объёма и характера повторных оперативных вмешательств зависело от общего и функционального состояния пациентов и печени, сопутствующих заболеваний (табл. 4).
Характер повторных оперативных вмешательств на печени
Таблица 4
Название операций Количество %
Релапаротомия. Повторные ушивание культи печени 6 7,5
Релапаротомия. Ушивание желчного свища остаточной полости 7 8
Релапаротомия. Ушивание зоны перицистэктомии 8 10
Вскрытые и дренирование под и надпеченочных абсцессов 19 22,5
Вскрытые и дренирование абсцессов под УЗ-контролем 8 10
Вскрытые и дренирование билом под УЗ-контролем 9 12
Резекция печени 13 16
Субтотальная перицистэктомия 7 8
Ререзекция печени 5 6
Всего 82 100
При рецидивных эхинококкозах печени (п=14) и наличие остаточных полостей (п=6) с наличием свищей в 13 случаях выполняли анатомическую резекцию печени в 7 перицистэктомия. В 5 наблюдениях при рецидивах гемангиомы (п=2) и гепатоцеллюлярного рака выполняли ререзекцию печени.
В 57 наблюдениях после операций на печени возникли ургентные осложнения требующих повторных вмешательства. При этом в 30% наблюдениях выполняли повторные традиционные открытые вмешательства направленные на достижение гемо-и билиостаза, а также вскрытые и дренирования гнойников. В 17% наблюдениях выполняли миниинвазивныепункционо - дренирующие вмешательство.
В послеоперационном периоде после повторных экстренных и плановых оперативных вмешательств на печени отмечали различные по характеру осложнения в 12 наблюдениях с 7 летальными исходами.
Выводы:
1. Повторные оперативные вмешательства на печени, следует, проводит гепатохирургами в условиях специализированного отделения.
2. При остро развившихся осложнениях оперативных вмешательств на печени характер повторных операции должно быть малотравматичным и направленное на коррекции осложнений и спасении жизни пациентов.
3. Повторные плановые оперативные вмешательства должны быть радикальными и направленные на предотвращении рецидивов заболевания.
Литература:
1. Альперович Б.И. Хирургия очаговых поражений печени. Бюллетень сибирской медицины 2002; 1:20-25.
2. Бунатян А.Г. Эффективность применения раневого покрытия «Тахокомб» при резекциях печени. Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. Наук. Москва.2003; 21
3. Обширные резекции печени у больных с высоким хирургическим риском / В.А. Вишневский [и др.] //Хиругия 2003; 8:11-18
4. Готье С.В., Филин А.В., Цирульникова О.М. и др. Обширные анатомические резекции в лечении очаговых поражений печени. Анналы РНЦХ РАМН 2000; 9: 12-18.
5. Adam R., Pascal G., Castaing D., Azoulay D. et all. Tumor progression while on chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann Surg. 2004;240(6): 1052-61; discussion 1061-4.
6. Dimick J.B., Wainess R.M., Cowan J.A., Upchurch G.R.et all. Natonal trends in the use and outcomes of hepatic resection. J Am Coll Surg. 2004; 199(l):31-8.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ПАЛИАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Проанализирован опыт повторных оперативных вмешательств на печени у 82 пациентов. Наиболее часто (n=47) оперативные вмешательство выполнялись по поводу эхинококковой болезни и её осложнений, абсцессов печени (n=9) и травматические повреждение печени (n=8). После выполнения различных по объёму и характеру операций на печени в 69,5% наблюдениях возникли осложнения требующих повторных экстренной или отсроченной операции, а в 30,5% -наблюдениях больным после первичной операции возникало необходимость в выполнении плановой повторной операции. В 57 наблюдениях после операций на печени возникли ургентные осложнения требующих повторных вмешательства. При этом в 30% наблюдениях выполняли повторные традиционные открытые вмешательства направленные на достижение гемо- и билиостаза, а также вскрытые и дренирования гнойников. В 17% наблюдениях выполняли миниинвазивные пункционно - дренирующие вмешательства.
Ключевые слова: очаговые заболевания печени, повторные вмешательства на печени, билиарные осложнения.
REPEATED OPERATIONS ON THE LIVER AFTER PALLIATIVE INTERVENTIONS
The experience of repeated surgeries on the liver in 82 patients. The most common (n = 47 ), surgical interventions were performed on the hydatid disease and its complications , liver abscess (n = 9), and traumatic damage to the liver (n = 8 ). After the different scope and nature of the operations of the liver in 69.5 % of patients had complications requiring emergency repeated or delayed surgery , and 30.5 % - up of patients after primary surgery there is a need in the implementation of the planned reoperation . The 57 observations after operations on the liver Urgent any complications requiring reintervention. At the same time 30% of the observations were made repeated traditional open surgery to achieve hemo- and biliostaza and incision and drainage of abscesses .In 17 % of cases performed minimally invasive puncture - draining intervention.
Keywords: focal liver disease, repeated intervention of the liver, biliary complications.
Сведения об авторах: Курбонов К. М., академик Академии медицинских наук Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, е-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Махмадов Ф. И., доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Назирбоев К. Р., ассистент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино, е-mail: dr.hero85@mail.ru
Давлатов Дж. Ё., аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Гайбуллаев М. М., к.м.н., соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Аbout authors: Kurbonov K. M., academician of Academy of Medical Sciences of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, head of the department of surgical diseases № 1, Avicenna Tajik State Medical University
Makhmadov F. I., assistant professor of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Nazirboev K. R., assistant of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Davlatov J. Y., graduate student of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Gaybullaev M. M., candidate of medical sciences, competitor of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Курбонов К. М., Махмадов Ф. И., Назирбоев К. Р., Мансуров У. У., Гайбуллаев М. М.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Введение. Внедрение современных высокотехнологических методов диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений в биллиарную хирургию в значительной степени увеличили количество оперативных вмешательств [3-6], а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стало «золотым стандартом» при выборе способа оперативного лечения этого заболевания [1,3,7].
Необходимо подчеркнуть, что при ЛХЭ по сравнению открытой, традиционной холецистэктомии частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) в 2-4 раза увеличивалось и составляет от 0,1-3% случаев [3,5,8].
Особенностью повреждений ВЖП при ЛХЭ, является то, что практически часто наблюдается высокие повреждения протоков, электроожоги желчных протоков, а также сочетанные повреждения сосудов и ВЖП.
В настоящее время особые трудности для диагностики и лечения представляют электротравмы ВЖП после ЛХЭ.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Материал и методы. Располагаем опытом диагностики и лечения 74 больных с интраоперационными повреждениями ВЖП. Женщин было 62 (84%), мужчин - 12 (16%). Возраст пациентов составляет от 18 до 68 лет. Из 74 пациентов у 45 (61%) интраоперационные повреждения ВЖП наблюдали после ЛХЭ. При этом 9 пациентов из 45 была диагностирована электротравма ВЖП.
Для диагностики повреждений ВЖП наряду с клинической картиной заболевания, важное значения придавали лучевым и инструментальным методом исследования -УЗИ, МРТ-холангиография, ЭРХПГ и ЧЧХ.
Результаты и обсуждение. Наличие электротравмы в 2 наблюдениях из 9 установили во время ЛХЭ при внезапномвозникновении кровотечения, после применениямонополярной электрокоагуляции кровоточащего сосуда. Учитывая тот факт, что электротравмыВЖП, как правило, высокие, протяженные и невозможно предугадать его проксимальный уровень, прибегали к лапаротомии и наружному дренированию ВЖП.
В остальных 7 наблюдениях диагностика электротравмыВПЖ было отсроченной, поскольку у этих пациентов на 4-6 месяцы после операции были диагностированы высокие, протяженные стриктуры ВЖП. Клинические проявления рубцовой стриктуры ВЖП после электротравмы характеризовалось проявлением эндотоксемии (п=2) и атаками холангита(п=5). В лабораторных показателях отмечали снижение показателей общего белка, лейкоцита, а также ЛИИ и содержания уровня общего билирубина. Отмечали также повышение уровня цитолитических ферментов (АлАт - 82,4±13,4ед/л и АсАт - 61,5±3,2ед/л) печени и щелочной фосфатазы (841,3±425,6Е/л).
При УЗИ в 3 наблюдениях отмечали расширения желчных протоков выше зоны сужения с расширением внутрипеченочных желчных протоков. В 7 наблюдениях ЭРХПГ при котором получали достаточно объективную информацию об уровне,
