CC BY
29
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 29, № 2, 2021 имени академика И.П. Павлова - 257
йО!: https://doi.Org/10.17816/РАУЮУ^9242
Причины, диагностика и лечение послеоперационной механической желтухи
М . К . Гулов1, К . Р . Рузибойзода1
1Таджикский государственный медицинский университет им . Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан
Цель. Проанализировать причины, диагностическую и клиническую тактику послеоперационной механической желтухи (ПМЖ) в рутинной хирургической практике .
Материалы и методы. В исследовании принимали участие 24 больных, у которых после оперативных вмешательств на органах гепатобилиарной системы развилась ПМЖ. Для диагностики причин ПМЖ и выбора методов лечения больным проводили общеклиническое обследование, оценивали биохимические показатели крови, проводили динамическое послеоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, видеолапароскопию, а также по показаниям — компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и фистулохолангиографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и чрескожно-чреспеченочную холангиостомию
Результаты. ПМЖ в 18 случаях наблюдалась после различных вариантов оперативных вмешательств на билиарном тракте, как после традиционной (п = 6), так и после видеолапароскопической холецистэктомии (п = 12) . В 6 наблюдениях ПМЖ развилась после операций на печени: атипичной (п = 2) и анатомической (п = 2) резекции печени, а также после вскрытия и дренирования абсцессов печени под УЗИ-контролем (п = 2). Для лечения ПМЖ больным проводились различные методы коррекции развившихся осложнений . После оперативных вмешательств на печени и желчных путях в 6 наблюдениях выполняли релапаротомию, секвестрэктомию с санацией и дренированием брюшной полости (п = 4), а также правостороннюю гемигепатэктомию (п = 2). Ещё в 6 наблюдениях при ПМЖ, развившейся после лапароскопической операции (п = 2), на 3-4 сут выполняли релапаротомию, снятие клипс и лигатуры с общего желчного протока с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру. Миниинвазивные методы коррекции ПМЖ были выполнены в 12 случаях . При этом, в 5 наблюдениях выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстарцией, в 2 — эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстарцией в сочетании с назобилиарным дренированием, и в 1 наблюдении — релапароскопию и редренирование общего желчного протока В 4 случаях на 1 этапе производили чрескожно-чреспеченочную холангиостомию, на втором этапе после разрешения ПМЖ — редренирование общего желчного протока (п = 2) и расширение устья правого печеночного протока с реконструкцией гепатикоеюноанастомоза на скрытом транспеченочном дренаже .
Заключение. ПМЖ до сих пор встречается в клинической практике в достаточном количестве случаев . Результаты лечения во многом зависят от сроков диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики Главными причинами ПМЖ являются тактические и технические диагностические и лечебные ошибки . Диагностика ПМЖ основывается на данных современных лучевых, лабораторных и инструментальных методов исследования . Хирургическая тактика при ПМЖ индивидуально-активная и зависит от тяжести, сроков и причин развития ПМЖ, а также общего состояния больных . Наряду с миниинвазивными вмешательствами при ПМЖ ранняя релапаротомия является менее опасной, чем пассивная выжидательная тактика .
Ключевые слова: холецистэктомия; резекция печени; технические и тактические ошибки; послеоперационная механическая желтуха; релапаротомия; релапароскопия; миниинвазивные вмешательства
Как цитировать:
Гулов М.К., Рузибойзода К.Р. Причины, диагностика и лечение послеоперационной механической желтухи // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2021. Т. 29. № 2. С. 257-266. йО!: https://doi.Org/10/17816/РАУ1_О№59242
Рукопись получена: 02 . 02 . 2021
Рукопись одобрена: 11. 06 . 2021
Опубликована: 30. 06 . 2021
© Эко-Вектор, 2021 Все права защищены
I.P. Pavlov Russiam
ORIGINAL STUDIES Vol. 29 (2) 2021 Medical Biological Herald 258 -
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ59242
Causes, diagnosis, and treatment of postoperative obstructive jaundice
Makhmadsho K . Gulov1, Kakhramon R . Ruziboyzoda1
11bn Sina Tadjik State Medical University, Dushanbe, Tadjikstan
AIM: This study aimed to analyze the causes, diagnosis, and clinical treatment of postoperative obstructive jaundice (POOJ) in routine surgical practice .
MATERIALS AND METHODS: Twenty-four patients with POOJ that developed in the organs of the hepatobiliary system after surgical interventions were included in this study. The patients were subjected to the following procedures to diagnose the causes of POOJ and choose the treatment methods: general clinical examination, biochemical blood tests, dynamic postoperative ultrasound examination of the abdominal organs, video laparoscopy, computed tomography, magnetic resonance imaging, fistulocholangiography, endoscopic retrograde cholagiopancreatography, and percutaneous transhepatic cholangiostomy
RESULTS: POOJ occurred in 18 cases after they had different variants of surgical interventions on the biliary tract after traditional (n = 6) and video laparoscopic cholecystectomy (n = 12) . POOJ also developed in 6 cases after they underwent surgery on the liver: atypical (n = 2) and anatomical (n = 2) resection of the liver . This condition manifested after the opening and draining of liver abscesses under US control (n = 2) . POOJ was treated with different methods to alleviate the developed complications . After surgical interventions on the liver and biliary tract in 6 cases, relaparotomy, sequestrectomy with sanation, drainage of the abdominal cavity (n = 4), and right-sided hemihepatectomy (n = 2) were performed . In 6 other cases, on days 3-4 of the development of POOJ after laparoscopic operation (n = 2), relaparotomy was performed, clips and ligature were removed from the choledoch with the formation of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Minimally invasive methods of POOJ correction were applied to 12 cases . Of the 12 cases, 5, 2, and 1 were subjected to endoscopic papillosphincterotomy with lithoextraction, endoscopic papillosphincterotomy with lithoextraction coupled with nasobiliary drainage, and relaparoscopy and redrainage of the common bile duct, respectively . In 4 cases, percutaneous transhepatic cholangiostomy was performed at the first stage At the second stage, after POOJ resolution, the following procedures were implemented: redrainage of the common bile duct (n = 2) and dilatation of the orifice of the right hepatic duct with reconstruction of hepaticojejunostomy on the hidden transhepatic drainage
CONCLUSION: POOJ is still encountered in clinical practice in a sufficient number of cases . Treatment results largely depend on the time of diagnosis and the choice of optimal surgical strategies The main causes of POOJ are tactical and technical diagnostic and treatment errors . POOJ is diagnosed on the basis of the data of modern radiation and laboratory and instrumental examination methods . Surgical tactics for POOJ are individually active and dependent on the severity, time, and causes of development . They also depend on the general condition of patients . Along with minimally invasive interventions for POOJ, early relaparotomy is less dangerous than passive expectation tactics .
Keywords: cholecystectomy; liver resection; technical and tactical errors; postoperative obstructive jaundice; relaparotomy; relaparoscopy; minimally invasive interventions
To cite this article:
Gulov MK, Ruziboyzoda KR. Causes, diagnosis, and treatment of postoperative obstructive jaundice. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021;29(2):257-266. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ59242
Received: 02 . 02 . 2021 Accepted: 11. 06. 2021 Published: 30. 06 . 2021
eco. vector © Eco-Vector, 2021
All rights reserved
В абдоминальной хирургии на сегодняшней день одной из актуальных проблем считается хирургическое лечение механической желтухи [1-3] . Особую проблему создают случаи, когда синдром механической желтухи развивается после оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях [4-6] . Развиваясь на фоне уже имеющейся патологии органов гепатопанкреатобилиар-ной зоны и значительного нарушения функционального состояния печени, она значительно утяжеляет состояние пациентов, усугубляя клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, геморрагического синдрома, гнойного холангита, билиарного сепсиса и т . д . [7-9]. Эти осложнения в гепатохирургии являются наиболее трагичным и коварным для хирурга и больного, нередко сопровождаются высокой послеоперационной летальностью
Тактические подходы в диагностике и лечении пациентов с нарушением желчеоттока в послеоперационном периоде с развитием послеоперационной механической желтухи (ПМЖ) весьма вариабельны, зависят от причины возникновения ПМЖ, сроков ее появления, а также тяжести заболевания и общего состояния больных. Следует отметить, что на сегодняшней день в литературе данному вопросу посвящено небольшое количество работ, при этом авторы очень осторожны с вопросами лечебной тактики при ПМЖ. Это обстоятельство и предопределило важность проведения настоящего исследования
Цель — проанализировать причины, диагностическую и клиническую тактику послеоперационной механической желтухи (ПМЖ) в рутинной хирургической практике .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет в клинике ГОУ Таджикский государственный медицинский университет им . Абуали ибни Сино (г. Душанбе, Республика Таджикистан) на лечении находилось 24 больных, у которых после оперативных вмешательств на органах гепатобилиарной системы развилась ПМЖ Возраст больных составил от 24 до 76 лет
Для диагностики причин ПМЖ и выбора методов лечения больным проводили общеклиническое обследование, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в динамике, видеолапароскопию, а также по показаниям — компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), в т . ч . магнитно-резонансную холан-гиопанкреатографию (МРХПГ) и фистулохолангиогра-фию, эндоскопическую ретроградную холангиопан-креатографию (ЭРХПГ) и чрескожно-чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХ) .
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы Statistics 10 . 0 (Stat Soft Inc . , США) . Для проверки нормального характера распределения переменных использовался критерий Коломогорова-Смирнова . Параметры
с нормальным распределением представлены в виде средних арифметических величин (М) и стандартного отклонения (SD) . Статистическая значимость различий между сравниваемыми параметрами в случае нормального распределения определялась по t-критерию Стью-дента . Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р < 0,05 .
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ПМЖ в 18 случаях наблюдалась после различных вариантов оперативных вмешательств на билиарном тракте (табл . 1), как после традиционной (n = 6), так и после видеолапароскопической холецистэктомии (n = 12) . В плановом порядке оперированы 9 пациентов, в экстренном — 15 . Наиболее часто ПМЖ развивалась после перевязки или клипирования общего желчного протока (ОЖП) во время холецистэктомии и атипичной резекции печени (n = 6). У этих пациентов приступы боли не наблюдались, однако со 2-3 сут отмечалось прогрессирующее нарастание желтухи при общем удовлетворительном состоянии . Также в 5 наблюдениях после выполнения миниинвазивной холецистэктомии ПМЖ развилась вследствие оставления конкрементов в ОЖП и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) . Неправильная разгрузка дренажа после холецистэктомии (n = 3) и формирования гепатикоеюноанастомоза (n = 2) при правосторонней гемигепатэктомии являлась причиной ПМЖ, способствующей еще подтеканию желчи в под- и надпеченочное пространства, а также развитию синдрома «недренируемой доли» .
Случайная перевязка собственной печеночной артерии (n = 4) и наличие холангиогенных пострезекционных абсцессов (n = 4) стали причиной некроза правой доли печени (n = 2) и секвестрации (n = 2) с явлением ПМЖ В клинической картине заболевания наряду с желтухой наблюдалось прогрессивное ухудшение общего состояния больных вследствие нарастающей эндо-токсемии и печеночной недостаточности .
Таким образом, анализ историй болезни обсуждаемых случаев ПМЖ позволяет выделить следующие потенциальные этиопатогенетические факторы ПМЖ:
• технические и тактические врачебные ошибки;
• недообследование больных до- и во время хирургического вмешательства;
• неправильная оценка и интерпретация анамнестических, лабораторных и инструментальных данных на дооперационном этапе;
• отказ или игнорирование выполнения интрао-перационной холангиографии, холедохоскопии и ультразвукового исследования;
• перевязка и клипирование ОЖП;
• перевязка или клипирование печеночной артерии или её ветвей;
• неправильная позиция дренажа в ОЖП .
ORIGINAL STUDIES 260 -
Таблица 1. Характер первично выполненных оперативных вмешательств, осложнившихся послеоперационной механической желтухой (п = 24)
Характер оперативных вмешательств n
После операции на печени, из них: 6
атипичная резекция печени при эхинококкозе 2
анатомическая резекция печени при эхинококкозе печени 2
вскрытие и дренирование абсцесса печени под ультразвуковым контролем 2
После операций на желчевыводящих путях, из них: 18
традиционная открытая ХЭ Д
традиционная открытая ХЭ, холедохотомия, дренирование холедоха. 2
видеолапароскопическая ХЭ 12
Всего 2Д
Примечание: ХЭ — холецистэктомия
Клиническая картина ПМЖ определялась характером выполненной операции, её сроками, причиной и тяжестью ПМЖ . Однако, во всех наблюдениях ПМЖ отмечалось атипичное и неадекватное течение раннего послеоперационного периода. В 20 из 24 случаев отмечалась иктеричность кожных покровов и склер на 2-3 сут послеоперационного периода . Боли в правом подреберье и в эпигастрии зарегистрирвоаны в 15 случаях и носили интенсивный характер . В 6 наблюдениях доминировали симптомы острого послеоперационного холангита с выраженным повышением температуры тела до 38,5°С,
тахикардией и прогрессирующей желтухой . Кроме этого, в 4 случаях из-за неправильной позиции дренажа выхода желчи из дренажа холедоха не отмечалось. На фоне прогрессирующего ухудшения общего состояния больных и выраженного синдрома эндогенной интоксикации достаточно типичным проявлением были тошнота и рвота, а при атипичном течении заболевания — ахоличный стул на 4-5 сут на фоне нарастающей желтухи .
Анализ биохимических показателей крови пациентов с ПМЖ выявил нарушение основных функций печени (табл 2)
Таблица 2. Изменение биохимических показателей крови у больных с послеоперационной механической желтухой в зависимости от сроков их развития в послеперационном периоде (п = 24, М ± Бй)
Показатели Норма До операции Послеоперационный период
< 3 сут 4-6 сут > 6 сут
Общий билирубин, мкмоль/л 17,1 ±3,Д 15,2±4,1 108,5±1,5*** 180,2±2,1 *** 210,Д±1,5***
Прямой билирубин, мкмоль/л 3,Д±0,9 3,2±0,8 87,6±2,3*** 138,5±2,1 *** 185,2±1,2***
Общий белок, г/л 71,5±Д,8 63,2±3,4 60,7±2,1 58,Д±2,2 55,3±1,Д**
л л /
л л /
АлАт, ед./л
П1ГЛ /
МДА, мкмоль/л 3,Д±0,1 3,5±0,1 Д,1±0,3* 5,6±0,8** 7,3±1,1***
Лактат крови, ммоль/л МНО, МЕ АЧТВ, с 1,00±0,10 1,20±0,Д0 30,0±0,9 1,21 ±0,06 1,30±0,03 31,4± 1, 1 1,70±0,03*** 1,70±0,0Д*** 33,2±0,7 2,08±0,0Д*** 1,80±0,03*** 3Д,3±0,8* 2,Д0±0,01*** 1,90±0,07*** 35,1 ±0,7**
Протромбиновое время, с Тромбиновое время, с Фибриноген, г/л 11,0±1,1 12,Д±2,2 3,1±0,3 12,0±1,0 13,2±2,8 3,5±0,7 13,2±1,2 13,7±2,3 3,7±0,Д 1Д,1±1,0 1Д,0±2,Д 3,8±0,2 1 Д,5±1,2* 16,3±2,5** 3,9±0,3*
Примечание: * — p < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001 (все — по сравнению с показателями до операции), АсАТ — аспартатаминотранс-фераза, АлАТ — аланинаминотрансфераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, МСМ — молекулы средней массы, МДА — малоновый диальдегид, МНО — международное нормализованное отношение, ME — международные единицы, АЧТВ — активированное частичное тромбопластино-вое время
Таким образом, в послеоперационном периоде нарастал уровень общего билирубина, повышалась активность цитолитических ферментов при одновременном снижении общего белка . Претерпевали изменения и показатели токсемии и гипоксии . Так, нарастало содержание молекул средней массы и малонового диальдегида . Уровень маркера гипоксии -лактата крови — на поздних сроках достигал 2,40 ± 0,01 ммоль/л . Зарегистрированы выраженные изменения в системе коагуляции (табл . 2) . Эти изменения свидетельствовали о нарастании печеночной недостаточности.
Анализируемые клинические случаи ПМЖ распределили по тяжести состояния согласно классификации В .Д.
Федорова с соавт . (табл . 3), в которой учитывались длительность желтухи, показатели общего билирубина, альбумино-глобулинового коэффициента, а также наличие неврологической симптоматики, выраженной в баллах [10] .
Для диагностики причин ПМЖ во всех случаях было проводено комплексное УЗИ органов брюшной полости . При наличии перевязки (п = 2) или клипировании (п = 4) ОЖП в 6 наблюдениях после традиционной и видеолапароскопической холецистэктомии зарегистрировано расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1 А) . Забытые камни в дистальном отделе ОЖП являлись причиной ПМЖ в 5 случаях (рис . 1 Б), стеноз большого сосочка 12-перстной кишки выявлен в 2-х случаях .
Таблица 3. Распределение анализируемых клинических случаев по тяжести послеоперационной механической желтухи (п = 24)
Степень тяжести ПМЖ п Средний балл, М ± SD
Легкая степень (4-5 баллов) 5 4,1 ± 1,3
_ ,, о с. \
т /о ю с \
Рис. 1. УЗИ печени пациентов с послеоперационной механической желтухой: А — расширение внутрипеченочных желчных протоков после перевязки; Б — расширение внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз .
Достаточно существенное количество наблюдений (п = 24) ПМЖ в нашей клинике мы связываем с широким распространением малоинвазивных способов хирургического лечения желчекаменной болезни и её осложнений (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа), при которых не всегда возможно произвести полноценное обследование желчных путей на предмет холедохолитиаза, стеноза терминального отдела ОЖП и другой патологии внепеченочных желчных протоков . Здесь следует напомнить, что холецистэктомия рассматривается как неполная операция, если
одновременно не произведены ревизия желчных протоков и коррекция имеющихся патологических изменений. На наш взгляд, широкое внедрение лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа, отодвинули упомянутые выше принципы на второй план, что и является, очевидно, одной из причин развития ПМЖ и постхолецистэктомического синдрома .
Комплексное УЗИ органов брюшной полости позволило в 4 случаях диагностировать хо-лангиогенные абсцессы печени после их вскрытия под УЗИ-контролем, а также после перевязки
I. P. Pavlov Russian
ORIGINAL STUDIES Vol. 29 (2) 2021 Medical Biological Herald 262 -
печеночной артерии с развитием некроза правой доли и ее дифференциальной диагностики больным проводи-печени . В 12 наблюдениях для выявления причины ПМЖ ли КТ и МРПХГ (рис . 2), а также ЭРХПГ и ЧЧХ .
ZOKIROVA MASTURA 5869 0S.04.1969 F
гпепЛиррег_аЬ[^отеп t2_h aste_cor_th ick_sl_pat2 LUQMONI HAKIM LUQMONI HAKIM
WL: 129 WW: 337 [D] T: 40.0mm L: -4a.4mm*
FS: 1.4939999580333 TR: 4500.0 ТЕ: 752.0 23.03.2019 9:54:05
Рис. 2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: полная окклюзия общего желчного протока .
Современные лучевые методы диагностики, а также методы прямого контрастирования желчных путей в послеоперационном периоде позволили выявить причины холестатического и цитолитического синдрома . Неправильная позиция дренажа (п = 3) и наложение билиодигестивного анастомоза с одним долевым желчным протоком при резекции печени (п = 2) стали причиной синдрома недренируемой доли и ПМЖ. В клинической картине заболевания доминировали признаки гнойного холангита В этих ситуациях наряду с УЗИ применяли фистуллохолангиографию . В 2 случаях применяли видеолапароскопию, которая позволила установить причину ПМЖ
Таким образом, диагностика ПМЖ должна быть комплексной, что позволит своевременно выявить основные причины развития осложнений и выполнить патогенетически обоснованную методику коррекции механической желтухи
Основываясь на данных литературы и собственном клиническом опыте, при лечении пациентов ПМЖ мы придерживались индивидуально-активной хирургической тактики, основанной на следующих объективных критериях:
• характер первично-выполненной операции;
• наличие или отсутствие желтухи до операции;
• сроки и длительность течения ПМЖ;
• тяжесть послеоперационной механической желтухи;
• общее состояние больных;
• результаты специальных методов исследования;
• наличие современного медицинского оборудования и соответствующих специалистов
Для лечения ПМЖ больным проводили различные методы коррекции развившихся осложнений (табл 4) После оперативных вмешательств на печени и желчных путях в 6 наблюдениях отмечали ПМЖ, обусловленную некрозом правой доли печени (п = 2), наличием абсцессов со секвестрами, в этих ситуациях по жизненным показаниям выполняли релапаротомию, секвестрэктомию с санацией и дренированием брюшной полости (п = 4), а также правостороннюю гемигепатэктомию (п = 2, табл . 4, рис . 3, 4).
Ещё в 6 наблюдениях при ПМЖ, развившейся после лапароскопического вмешательства (п = 2), на 3-4 сут выполняли релапаротомию, снятие клипс и лигатуры с ОЖП с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру (рис . 5).
Миниинвазивные методы коррекции ПМЖ были выполнены в 12 случаях (табл 4) После них осложнения отмечали в 4 наблюдениях с 1 летальным исходом У пациентов, которым производились лапаротомные вмешательства на высоте ПМЖ и которым не были выполнены миниинвазивные вмешательства, послеоперационные осложнения возникли в 8 случаях, в т. ч . 4 случаях — с летальным исходом
Таким образом, внедрение в клиническую практику современных технологий в значительной степени позволили увеличить количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в частности при хирургических патологиях органов гепатобилиарной зоны . Однако, для любых оперативных вмешательств свойственно возникновение определенных послеоперационных осложнений, нередким и весьма опасным осложнением в хирургии печени и желчевыводящих путей является ПМЖ, которая требует выполнения повторных, тяжелых реконструктивно-восстановительных оперативных
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 29, № 2, 2021 имени академика И. П. Павлова
Таблица 4. Характер оперативных вмешательств при послеоперационной механической желтухе (п = 24)
Характер оперативных вмешательств п
ЭПСТ с литоэкстракцией 5
ЭПСТ + НБД 2
ЧЧХ + редренирование ОЖП 2
ЧЧХ + расширение устья печеночного протока с реконструкцией ГЕА на СТД Релапароскопия, редренирование ОЖП 2 1
Релапаротомия, снятие клипсы ОЖП с формированием У-образного ГЕА Релапаротомия, снятие лигатуры ОЖП с формированием У-образного ГЕА 4 2
Релапаротомия, правосторонняя гемигепатэктомия Релапаротомия, секвестрэктомия из печени, санация и дренирования брюшной полости 2 4
Примечание: ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, НБД — назобилиарное дренирование, ЧЧХ — чрескож-но-чреспеченочная холангиостомия, ОЖП — послеоперационная механическая желтуха, ГЕА — гепатикоеюноанастомоз, СТД — скрытый транспеченочный дренаж
Рис. 3. Абсцесс правой доли печени .
Рис. 4. Состояние после правосторонней гемигепатэктомии .
ORIGINAL STUDIES 264 -
Рис. 5. Этапы вмешательства у пациента с развившейся послеоперационной механической желтухой: А — клипирование гепатохоледоха, Б — сформированный гепатикоеюноанастомоз .
вмешательств. Так, Э. И . Гальперин с соавт . считают, что одними из важнейших причин, влияющих на частоту интраоперационных травм желчных протоков, в частности перевязки или клипирования желчных протоков во время холецистэктомии, следует считать организационно-технические условия, затрудняющие выполнение традиционных хирургических или лапароскопических вмешательств: квалификация и опыт хирургов, количество инструментария, оснащенность для инструментальной рентгеновской или эндоскопической ревизии желчных путей, а также множество других факторов определяют успешное проведение операции [11].
Прогресс в диагностике механической желтухи сегодня определяется активным внедрением современных лучевых технологий В работе Ж Н Кыжырова с соавт . [12] было установлено, что чувствительность МРХПГ по сравнению с ЭРХПГ в диагностике этиологии механической желтухи значительно выше (92 и 84% соответственно) . Таким образом, МРХПГ является неинвазивным методом и не вызывает каких-либо осложнений, а также предоставляет полную информацию о характере и распространенности патологического процесса, варианте анатомического строения протоков интересующей зоны и о взаимоотношении патологического процесса с соседними анатомическими структурами
Есть мнение, что механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно быстрее от момента возникновения в связи с реальной угрозой развития осложнений, таких как холангит, печеночная
недостаточность и холангиогенный абсцесс печени [13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, несмотря на совершенствование диагностики и техники хирургических вмешательств на печени и желчевыводящих путях, тяжелое осложнение — послеоперационная механическая желтуха — до сих пор встречается в клинической практике в достаточном количестве случаев . Результаты лечения во многом зависят от сроков диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики
Главными причинами ПМЖ являются тактические и технические диагностические и лечебные ошибки . Диагностика ПМЖ основывается на данных современных лучевых, лабораторных и инструментальных методов исследования . Хирургическая тактика при ПМЖ индивидуально-активная и зависит от тяжести, сроков и причин развития ПМЖ, а также общего состояния больных. Наряду с миниинвазивными вмешательствами при ПМЖ ранняя релапаротомия является менее опасной, чем пассивная выжидательная тактика .
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования. Бюджет Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи .
Вклад авторов: Гулов М.К. — концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста. редактирование, Рузибойзода К.Р. — сбор и обработка материала,
ЛИТЕРАТУРА
1. Барыков В.Н., Абайдулин Р.Ж., Халилов Э.М., и др. Структура, причины и профилактика осложнений чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии при механической желтухе // Южно-Уральский медицинский журнал. 2018. № 2. С. 15-18.
2. Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. Методы миниинвазивной декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018. Т. 177, № 1. С. 74-77. doi: 10.24884/00424625-2018-177-1-74-77
3. Nakaoka K., Hashimoto S., Kawabe N., et al. Evaluation of a 12-mm diameter covered self-expandable end bare metal stent for malignant biliary obstruction // Endoscopy International Open. 2018.Vol. 6, № 10. Р. E1164-E1170. doi: 10.1055/a-0627-7078
4. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Коробков В.Н., и др. Факторы, влияющие на результаты лечения больных с механической желтухой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. № 10. С. 48-51. doi: 10.17116/ hirurgia20161048-51
5. Порханов В.А., Завражнов А.А., Быков М.И., и др. Осложнения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков при синдроме механической желтухи // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2015. Т. 10, № 2. С. 1613.
6. Назирбоев К.Р., Курбонов К.М. Пути улучшения результатов хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017. Т. 12, № 4, ч. 2. С. 52-55.
7. Shao J.-H., Fang H.-X., Li G.-W., et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage and stenting for malignant obstructive jaundice: A report of two cases // Experimental and Therapeutic Medicine. 2015. Vol. 10, № 4. Р. 1503-1506. doi: 10.3892/etm.2015.2701
8. Xu C., Lv P.-H., Huang X.-E., et al. Internal-external percutaneous transhepatic biliary drainage for patients with malignant obstructive jaundice // Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2014. Vol. 15, № 21. Р. 9391-9394. doi: 10.7314/apjcp.2014.15.21.9391
9. Yu H., Wu S., Yu X., et al. Single-incision laparoscopic biliary bypass for malignant obstructive jaundice // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015. Vol. 19, № 6. Р. 1132-1138. doi: 10.1007/s11605-015-2777-4
10. Воронова Е.А., Пахомова Р.А. Современные представления о классификации механической желтухи // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 298. Доступно по: https://science-education. ru/ru/article/view?id=23902. Ссылка активна на 02 февраля 2021.
11. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. «Свежие» повреждения желчных протоков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогов. 2010. № 10. С. 4-10.
12. Кыжыров Ж.Н., Малахова Ю.И., Саютин В.Е., и др. Сравнение МРХПГ и ЭРХПГ в диагностике механической желтухи // Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2015. № 1. С. 242-248.
13. Ломакин И.А., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В., и др. Диагностика и лечебная тактика у больных с механической желтухой // Клиническая практика. 2012. № 3. 42-50.
REFERENCES
1. Barykov VN, Abaidulin RZ, Halilov EM, et al. Structure, causes and prevention of complications of percutaneous transhepatic cholangiostomy in obstructive jaundice. Yuzhno-Ural'skiy Meditsinskiy Zhumal. 2018;(2):15-8. (In Russ).
2. Kurbonov KM, Nazirboev KR. Methods of minimally invasive decompression of the biliary tract with mechanical jaundice. Bulletin of Surgery. 2018;177(1):74-7. (In Russ). doi: 10.24884/0042-4625-2018-1771-74-77
3. Nakaoka K, Hashimoto S, Kawabe N, et al. Evaluation of a 12-mm diameter covered self-expandable end bare metal stent for malignant biliary obstruction. Endoscopy International Open. 2018;6(10):E1164-70. doi: 10.1055/a-06277078
4. Malkov IS, Shaimardanov RSh, Korobkov VN, et al. The factors affecting the results of mechanical jaundice management. Khirurgiya. 2016;(10):48-51. (In Russ). doi: 10.17116/hirurgia20161048-51
5. Porkhanov VA, Zavrazhnov AA, Bykov MI, et al. Oslozhneniya endoskopicheskikh metodov dekompressii zhelchevyvodyashchikh protokov pri sindrome mekhanicheskoy zheltukhi. Almanakh Instituta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2015;10(2):1613. (In Russ).
6. Nazirboev KR, Kurbonov KM. Ways to improve results of surgical treatment of mechanical yellow of beneficial genesis. Bulletin of Pirogov National Medical and Surgical Center. 2017;12(4,pt2):52-5. (In Russ).
7. Shao J-H, Fang H-X, Li G-W, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage and stenting for malignant obstructive jaundice: A report of two cases. Experimental and Therapeutic Medicine. 2015;10(4):1503-06. doi: 10.3892/etm.2015.2701
8. Xu C, Lv P-H, Huang X-E, et al. Internal-external percutaneous transhepatic biliary drainage for patients with malignant obstructive jaundice. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2014;15(21):9391-4. doi: 10.7314/apjcp.2014.15.21.9391
9. Yu H, Wu S, Yu X, et al. Single-incision laparoscopic biliary bypass for malignant obstructive jaundice. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015;19(6):1132-8. doi: 10.1007/s11605-015-2777-4
10. Voronova EA, Pakhomova RA. Modern concepts of classification obstructive jaundice. Modern Problems of Science and Education. 2015;(6):298. Available at: https://science-education.ru/ru/article/view7id = 23902. Accessed: 2021 February 02. (In Russ).
11. Galperin EI, Chevokin AIu. Intraoperative injuries of bile ducts. Khirurgiya. 2010;(10):4-10. (In Russ).
12. Kijirov JN, Malakhova JI, Sayutin VE, et al. MRCP vs. ERCP in diagnosing the obstructive jaundice. Vestnik KazNMU. 2015;(1):242-8. (In Russ).
13. Lomakin IA, Ivanov YuV, Sazonov DV, et al. Methods of diagnostics and treatment of patients with mechanical jaundice. Klinicheskaya Praktika. 2012;(3):42-50. (In Russ).
ОБ АВТОРАХ
Махмадшо Курбоналиевич Гулов — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5151-937X
*Кахрамон Рузибой Рузибойзода — к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8381-0364 e-mail: dr.hero85@mail.ru
AUTHORS INFO
Makhmadsho K. Gulov — MD, Dr.Sci.(Med.), Professor of the General Surgery Department №1, Ibn Sina Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikistan.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5151-937X
*Kakhramon R. Ruziboyzoda — MD, Cand.Sci.(Med.), Assistant of the Surgical Diseases Department №1, Ibn Sina Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikistan. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8381-0364 e-mail: dr.hero85@mail.ru
