CC BY
53
Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Яковлева Д.М., и др.
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Кабанов М.Ю., Соловьев ИА, Яковлева Д.М., Семенцов К.В., УДК: 616.36-008.5-006.6:616-093.75
Дегтярев Д.Б., Беликова М.Я., Савченков Д.К., Здасюк С.О.
Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
С 2015 по 2016 г. пролечено 547 пациентов с механической желтухой. Из них со стриктурами желчных протоков злокачественного генеза было 356 пациента. Из злокачественных заболеваний ГПДЗ наиболее часто встречались опухоли головки поджелудочной железы (ПЖ) - 163, метастазами в лимфоузлы печеночно-двенадца-типерстной связки (ПДС) - у 47 пациентов, опухоли проксимальных желчных протоков
- у 44, дистальных - 32, рак желчного пузыря у 29 больных, большого дуоденального сосочка (БДС) - 27; первичный рак печени в 12 случаях, двенадцатиперстной кишки (ДПК) - в 2.
Средний возраст пациентов составил 77 лет, наиболее часто встречающийся
- 83 года, варьировал от 29 до 96. Средний уровень билирубина на момент поступления -311 мкмоль/л, варьировал от 54 до 648 мкмоль/л. У 356 пациентов было выполнено 503 миниинвазивное вмешательство: чрескожных чреспеченочных холангиостомий 313, холецистостомий 2, чрескожных трепан-биопсий новообразований 134, внутри-просветных биопсий 20, анте- и ретроградных стентирований желчных протоков 34.
Ключевые слова: механическая желтуха, малоинвазивные технологии, дренирование, чрескожная холангиостомия.
MINIMALLY INVASIVE METHODS OF DECOMPRESSION IN THE TREATMENT OF MECHANICAL JAUNDICE OF MALIGNANT GENESIS IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Kabanov M.U., Solovev I.A., Iakovleva D.M., Sementsov K.V, Degtyarev D.B., Belikova M.Ia., Savchenkov D.K., Zdasyuk S.O.
Materials and methods: From 2015 to 2016, we treated 547 patients with mechanical jaundice. There were 356 patients with malignant strictures of the bile ducts. From malignant diseases of the gastro-pancreatic-duodenal zone, we most often deal with pancreatic head tumors-163, metastases in the lymph nodes of the hepatic-duodenum ligament in 47 patients, tumors of the proximal bile ducts in 44, distal bile ducts in 32, gall bladder cancer in 29 patients, duodenal papilla cancer - 27; primary liver cancer in 12 cases, cancer of duodenum in 2 cases.
The average age of the patients was 77 years, the most common being 83 years, ranging from 29 to 96. The mean level of bilirubin at the time of admission was -311 pmol / l, ranging from 54 to 648 mmol/l. 503 minimally invasive interventions were performed in 356 patients: percutaneous transhepatic cholangiostomies 313, cholecystostomy 2, transcutaneous trepan biopsies of neoplasms 134, intraluminal biopsies 20, ante- and retrograde stenting of the bile ducts 34.
Keywords: оbstructive jaundice, minimally invasive techniques, drainage, percutaneous cholangiostomy.
Актуальность: создание нового медицинского оборудования и его применение в билиарной хирургии позволило изменить тактику лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ), вызывающих механическую желтуху. Своевременная миниинвазивная билиарная декомпрессия является важным компонентом этапного или окончательного хирургического лечения, позволяющим восстановить функцию печени и уменьшить послеоперационную летальность, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста. В течение длительного времени ведется спор в необходимости выполнения билиарной декомпрессии перед радикальным хирургическим лечением. Большинство авторов считают, что 2 -х этапный хирургический подход в лечении пациентов с механической желтухой, позволяет снизить риск и количество осложнений при выполнении радикальных оперативных вмешательств [ 1-4]. Абсолютным показанием к выполнению билиарной декомпрессии в качестве первичного хирургического вмешательства показано в комплексном хирургическом лечении больных с хилярной холангиокарциномой [5-6]. Однако не существует единого мнения ни об уровне гипербилиру-бинемии при котором возможно выполнение одноэтап-ного радикального хирургического вмешательства, ни о выборе способа декомпрессии при ее необходимости: антеградный или ретроградный. Большинство авторов
считают, что частота развития и тяжесть осложнений имеет прямую зависимость от уровня и длительности гипербилирубинемии. Нет единого мнения на оптимальный уровень билирубина крови для выполнения операции Уипла (ПДР); по мнению различных авторов, он варьирует от 60 до 150 мкмоль/л [7-9]. Основным и наиболее часто применяемым способом декомпрессии желчных протоков в современных условиях является ретроградный. По мнению ряда авторов, эндоскопическая декомпрессия показана при дистальном уровне билиарного блока, чрескожная - при проксимальном [10-12]. В большинстве случаев, предпочитаемый метод декомпрессии в каждой клинике выбирается в зависимости от технического оснащения и опыта специалиста, выполняющего вмешательство [13-14].
В связи с крайней важностью проблемы и неоднозначностью пути ее решения мы сочли необходимым рассмотреть более детально оптимальный выбор би-лиарной декомпрессии и технические аспекты данных вмешательств.
Материалы и методы
С 2015 по 2016 г. было пролечено 547 пациентов с механической желтухой. Из них со стриктурами желчных протоков злокачественного генеза было 356 пациента. Из злокачественных заболеваний ГПДЗ наиболее часто
Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Яковлева Д.М., и др. МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
мы имели дело с опухолями головки поджелудочной железы (ПЖ) - 163, метастазами в лимфоузлы печеноч-но-двенадцатиперстной связки (ПДС) - у 47 пациентов, опухолями проксимальных желчных протоков - у 44, дистальных - 32, раком желчного пузыря у 29 больных, большого дуоденального сосочка (БДС) - 27; первичный рак печени в 12 случаях, двенадцатиперстной кишки (ДПК) - в 2.
Средний возраст пациентов составил 77 лет, наиболее часто встречающийся - 83 года, варьировал от 29 до 96. Средний уровень билирубина на момент поступления -311 мкмоль/л, варьировал от 54 до 648 мкмоль/л.
У 356 пациентов было выполнено 503 миниинва-зивное вмешательство: чрескожных чреспеченочных холангиостомий 313, холецистостомий 2, чрескожных трепан-биопсий новообразований 134, внутрипросвет-ных биопсий 20, анте- и ретроградных стентирований желчных протоков 34.
В нашей клинической практике, в соответствии с ACR Appropriateness Criteria 2013 года, у пациентов молодого возраста мы отдаем свое предпочтение эндоскопической декомпрессии и лишь при невозможности транспапилярного стентировния выполняем чрескожную холангиостомию [15]. В группе пациентов пожилого и старческого возраста при проксимальном блоке выполняем антеградное вмешательство, при дистальном - ретроградное. Данный выбор обусловлен особенностями анестезиологического пособия при выполнении первичного и повторного вмешательства. Пациентам старшей возрастной группы любой вид первичного дренирующего вмешательства выполнялся под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) в связи с когнитивными нарушениями и зачастую сопутствующей тугоухостью, не редкими возрастными фиброзными изменениями паренхимы печени и узостью желчных протоков, что вызывает технические сложности при выполнении антеградного дренирования. После стабилизации состояния больного и регресса печеночной недостаточности вторым этапом в случае нерезектабельной опухоли и первичного чрескожного вмешательства выполнялось лапаротомное оперативное вмешательство в объеме гепатикоеюностомии (ГЕС) в сочетании/ без гастроэнтеростомии (ГЭС) или стенти-рования зоны опухолевой обструкции саморасправляющимся нитиноловым стентом (СНС). Если первичное вмешательство было эндоскопическим, то второй этап так же выполнялся под ЭТН в объеме стентирования внепеченочных желчных протоков или формирования обходного билиодигестивного анатомоза с/без ГЭС.
Необходимо уточнить, что миниинвазивную декомпрессию мы выполняли при уровне билирубина крови более 150 мкмоль/л. При полиморбидной патологии и невозможности в последующем радикального хирургического лечения, уровне билирубина крови ниже 200 мкмоль/л на момент госпитализации, отсутствии явлений выраженной коагулопатии и наличии функцио-
нирующего желчного пузыря, мы отдавали предпочтение выполнению видеоассистированного холецистоэнтеро-анастомоза с Брауновским соустьем. Риски послеоперационных осложнений и летальности при выборе объема хирургического лечения мы рассчитывали при помощи шкал CLIF-C (Chronic Liver Failure Consortium) и POSSUM (Physiologie and Operative Score for the enumeration of mortality and morbidity).
Абсолютным показанием к эндоскопической декомпрессии считаем некорригируемую коагулопатию. Технические сложности при выполнении эндоскопического стентирования преимущественно возникали в случаях дуоденального стеноза за счет опухолевой инвазии, «низкого» расположения папиллы или расположения БДС в парапапиллярном дивертикуле, а так же сложностей канюляции ввиду протяженной стриктуры на фоне большого размера опухоли головки ПЖ или выраженной контактной кровоточивости опухоли БДС.
При чрескожном вмешательстве выбор точки доступа определяется в каждой конкретной ситуации индивидуально в зависимости от степени расширения внутрипеченочных желчных протоков правой или левой доли печени, расположения плеврального синуса и смежных органов (печеночного изгиба ободочной кишки, желудка). Необходимо уточнить, что выполнение антеградного доступа всегда затруднено после попытки эндоскопического стентирования из-за пневматоза ЖКТ. Наиболее часто нами была использована пункция протоков левой доли печени из переднего доступа по методике «свободной руки». Левосторонний доступ исключает повреждение плеврального синуса, левая доля, как правило, интимно прилежит к передней брюшной стенке, желчные протоки расположены достаточно поверхностно и риск повреждения крупных сосудов минимален. В послеоперационном периоде при левостороннем доступе отмечен незначительный болевой синдром в связи с отсутствием подвижности установленного дренажа при акте дыхания через межреберные промежутки, а, следовательно, и крайне низким риском миграции дренажа. Метод «свободной руки» предпочтителен в связи с возможностью изменения траектории хода иглы, в особенности при узких внутри-печеночных протоках.
При выборе способа дренирования: наружное или наружно-внутреннее необходимо учитывать уровень опухолевого блока (высокий/низкий) и наличие совместного впадения общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока (ГПП). Уровень опухолевого блока важен только с точки зрения возможной реканали-зации зоны стриктуры. При наличии совместного впадения ОЖП и ГПП устанавливалась супрапапиллярная наружная холангиостома по возможности дистальнее зоны опухолевой обструкции (Рис. 1).
В группе потенциально резектабельных опухолей при первичном вмешательстве реканализация не выполнялась в связи с риском диссеминации опухоли по ходу раневого канала.
Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Яковлева Д.М., и др.
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
При выполнении эндоскопического дренирования внепеченочных желчных протоков и наличии совместного впадения ОЖП и ГПП мы считали обязательным выполнение стентирования ГПП. Первичное эндоскопическое вмешательство выполнялось пластиковыми стентами.
В группе нерезектабельных опухолей первичное дренирующее вмешательство сочеталось с чрескожной трепан-биопсией новообразования (ПЖ, лимфоузлов ПДС, желчного пузыря) или внутрипросветной биопсией новообразований желчных протоков различного уровня (Рис. 2).
В случаях злокачественных стриктур при нере-зектабельных опухолях мы использовали различные стенты и виды стентирования. В начале освоения ме-
Рис. 1. Холангиограмма супрапапиллярного дренирования пациентки 83 лет с раком желчного пузыря и совместным впадением ОЖП и ГПП. 1 - желчный пузырь; 2 - общий желчный проток; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - супрапапиллярный холангиостомический дренаж; 5 - главный панкреатический проток
тодики стентирования мы использовали непокрытые саморасправляющиеся нитиноловые стенты, но в связи с быстрой их обтурацией за счет прорастания опухоли через ячейки стента, в настоящее время мы используем только покрытые или частично покрытые СНС. Характеристики используемого нитинолового стента в каждом конкретном случае подбирались индивидуально. Основными «ключевыми звеньями» при выборе стента является не только степень дилатации желчных протоков и протяженность стриктуры, но так же локализация зоны опухолевой обструкции, наличие функционирующего желчного пузыря, совместное впадение ОЖП и ГПП, обязательный учет особенностей впадения сегментарных желчных протоков (Рис. 3).
В настоящее время не существует СНС с наличием «окошек» в покрытии для выхода пузырного или ГПП, поэтому мы использовали покрытые стенты и самостоятельно искусственно формировали перфорационные отверстия в покрытии СНС. Зона перфорации в каждом случае выбиралась индивидуально с учетом анатомии после предварительного позиционирования стента.
В случаях злокачественных стриктур на уровне ворот печени при нерезектабельных опухолях мы так же используем различные виды стентирования частично покрытыми СНС (Рис. 4).
Результаты
Все осложнения миниинвазивных вмешательств мы разделили на часто встречающиеся и редко. Осложнениями чрескожных и эндоскопических вмешательств с которыми мы столкнулись были: холангит - у 13 пациентов, желчеистечение в свободную брюшную полость, которое было обусловлено преимущественно миграцией дренажа в 2 случаях (в данной ситуации выполнялась переустановка ЧЧХ-дренажа в сочетании с санацион-ной лапароскопией). У 4 пациентов развился тяжелый панкреатит с панкреонекрозом, который закончился летальным исходом. Обтурация дренажей и стентов в 9 случаях требовала их замены. Кровотечения из зоны БДС у 2 и гемобилия отмечена у 1 пациента. Гемобилия
Рис. 2. А - внутрипросветная биопсия опухоли терминального отдела общего желчного протока; Б - биопсийные щипцы в просвете ОЖП; В - биопсийный материал указан стрелкой
Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Яковлева Д.М., и др. МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Рис. 3. Стентирование желчных протоков. А - стрелкой указан функционирующий желчный пузырь; Б - стрелкой указана зона совместного впадения сегментарных желчных протоков; В - стрелкой указано совместное впадение ОЖП и ГПП
Рис. 4. Различные виды стентирования при поражении на уровне ворот печени. А - Y-образное; Б - Т-образное; В - параллельное. Стрелками показаны установленные частично-покрытые СНС
была остановлена консервативно, кровотечения из зоны БДС потребовали дополнительного эндоскопического гемостаза.
Из редких, но грозных осложнений с которыми мы столкнулись были: перфорация ДПК у 1 пациента после эндоскопического стентирования, которая потребовала выполнения экстренной ПДР; при поддиафрагмальных абсцессах (2) и клинически значимых подкапсульных гематомах (1) выполнены дренированияпод УЗ-навига-цией; кровотечения на фоне разрыва слизистой желудка после 2 эндоскопических вмешательств удалось остановить эндоскопически.
К особенностям послеоперационного периода больных пожилого и старческого возраста относятся: прогрессирование энцефалопатии с явлениями психомоторного возбуждения и самостоятельным удалением дренажа, прогрессирование печеночной недостаточности, с исходом в полиорганную, частые тромбэмболические осложнения на фоне выраженной коагулопатии, тяжелое течение послеоперационного панкреатита с исходом в панкреонекроз, высокий риск желудочно-кишечных кровотечений.
Летальных исходов при выполнении миниинвазив-ных вмешательств всего было 40 в случае онкологической патологии, что составило 11,7%. 23 больных скончались от прогрессирования полиорганной недостаточности, 13 - после выполнения чрескожных вмешательств, 4 - эндоскопических. При эндоскопических вмешательствах 2 пациента скончались от панкреонекроза, 2 - от билиарного сепсиса; после ЧЧХ-дренирования - 2 от панкреонекроза, 11 - от сепсиса.
Из отдаленных осложнений стентирований отмечены миграция стента у 1 пациента и обтурация стента за счет опухолевой инвазии выше верхней бранши СНС у 2. Миграция потребовала рестентирования, обту-рация СНТ - стентирования «стент-в-стент».
Выводы: Современные методы диагностики позволяют на дооперационном этапе в большинстве случаев уточнить этиологию заболевания и выбрать оптимальный способ хирургического лечения в каждом конкретном случае. Внедрение гибридных миниинвазивных технологий улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения, в особенности у пациентов старших возрастных групп. Миниинвазивные вмешательства у
Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Яковлева Д.М., и др.
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
лиц пожилого и старческого возраста с крайне высоким
операционным риском являются жизнеспасающими.
Литература
1. Назыров, Ф.Г., Акбаров, М.М., Омонов, О.А., Икрамов, А.И. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в хирургическом лечении больных с проксимальными опухолями желчных протоков. Медицинская визуализация. 2011. (1): 23-27.
2. Охотников, О.И., Яковлева, М.В., Григорьев, С.Н., Антеградные эндобилиарные вмешательства при нерасширенных желчных протоках. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (l2): 42-47.
3. Тищенко, А.М., Авдосьев, Ю.В., Брицкая, Н.Н., Лаврентьева, О.Ю. Комплексное лечение холангиоцеллюлярного рака, осложненного механической желтухой. Украинский журнал хирургии 2017. 1 (32): 23-26.
4. Гальперин, Э.И., Котовский, А.Е., Момунова, О.Н. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии. 2011. (1): 45-51.
5. Прохоров, А.В. Опухоли поджелудочной железы : учеб.-метод. пособие / А.
В. Прохоров, М. Н. Шепетько, В. Е. Папок ; Белорус. гос. мед. ун-т, Каф. онкологии. - Минск: БГМУ, 2013. - 32 с.
6. Кулезнева, Ю.В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. Москва: «ГЭОТАР-Медиа» 2016: 78.
7. Назыров, Ф.Г., Акбаров, М.М., Икрамов, А.И., Омонов, О.А. Хирургическая тактика при опухолях проксимальных желчных протоков. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. 5.(2): 33-37.
8. Charles E. Ray, Jonathan M. Lorenz Charles, T. Burke Michael, D. Darcy Nicholas Fidelman, Frederick L. Greene, Eric J. Hohenwalter, Thomas B. Kinney, Kenneth J. Kolbeck, Jon K. Kostelic, Brian E. Kouri, Ajit V. Nair, Charles A. Owens, Paul J. Rochon, Don C. Rockey, George Vatakencherry. ACR Appropriateness Criteria Radiologic Management of Benign and Malignant Biliary Obstruction. Journal of the American College of Radiology. 2013; 10.(8): 567-574. https://doi.org/10.1016/j. jacr.2013.03.017
9. Шабунин, А.В., Тавобилов, М.М. Выбор способа декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2016; 24.(1): 68-74.
10. Королев, М.П., Федотов, Л.Е., Аванесян, Р.Г., Лепехин, Г.М. Билобарное стентирование при опухолевом поражении печеночных протоков. Злокачественные опухоли. 2015; (2): 46-52.
11. Wen-Ming Cong, Huí Dong, Yu-Yao Zhu, Zhen Zhu. Malignant Tumors of the Liver and Intrahepatic Bile Ducts. Surgical Pathology of Hepatobiliary Tumors 2017: 145-281. https: //doi.org/10.1007/978-981-10-3536-4_7.
12. S. Karimov, M. Khakimov, A. Adilkhodjaev. Transhepatic Endobiliary Intervention in the Management of Periampullary Tumors Complicated by Mechanical Jaundice. The Advanced Science Journal. 2015. 1: 19-24. https://doi.org/10.15550/ asj.2015.01.019.
13. Кабанов, М.Ю., Яковлева, Д.М., Семенцов, К.В., Горшенин, Т.Л., Рыбаков, С.М., Аксенова, Т.Е., Яковлева, И.А., Краденов, А.В. Роль и место миниинвазивных дренирующих вмешательств в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста. Анналы хирургической гепаталогии. 2015; 20(3): 37-46.
14. Соловьев, И.А., Суров, Д.А., Рухлядова, Н.В., Дымников, Д.А., Лычев, А.Б., Савченков, Д.К., Галиуллин, Р.И. Значение антеградных эндобилиар-ных вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза. 2016; 11(2): 44-48.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
