CC BY
5Makhmadov F. I., assistant professor of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Nazirboev K. R., assistant of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Davlatov J. Y., graduate student of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Gaybullaev M. M., candidate of medical sciences, competitor of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Курбонов К. М., Махмадов Ф. И., Назирбоев К. Р., Мансуров У. У., Гайбуллаев М. М.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Введение. Внедрение современных высокотехнологических методов диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений в биллиарную хирургию в значительной степени увеличили количество оперативных вмешательств [3-6], а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стало «золотым стандартом» при выборе способа оперативного лечения этого заболевания [1,3,7].
Необходимо подчеркнуть, что при ЛХЭ по сравнению открытой, традиционной холецистэктомии частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) в 2-4 раза увеличивалось и составляет от 0,1-3% случаев [3,5,8].
Особенностью повреждений ВЖП при ЛХЭ, является то, что практически часто наблюдается высокие повреждения протоков, электроожоги желчных протоков, а также сочетанные повреждения сосудов и ВЖП.
В настоящее время особые трудности для диагностики и лечения представляют электротравмы ВЖП после ЛХЭ.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Материал и методы. Располагаем опытом диагностики и лечения 74 больных с интраоперационными повреждениями ВЖП. Женщин было 62 (84%), мужчин - 12 (16%). Возраст пациентов составляет от 18 до 68 лет. Из 74 пациентов у 45 (61%) интраоперационные повреждения ВЖП наблюдали после ЛХЭ. При этом 9 пациентов из 45 была диагностирована электротравма ВЖП.
Для диагностики повреждений ВЖП наряду с клинической картиной заболевания, важное значения придавали лучевым и инструментальным методом исследования -УЗИ, МРТ-холангиография, ЭРХПГ и ЧЧХ.
Результаты и обсуждение. Наличие электротравмы в 2 наблюдениях из 9 установили во время ЛХЭ при внезапномвозникновении кровотечения, после применениямонополярной электрокоагуляции кровоточащего сосуда. Учитывая тот факт, что электротравмыВЖП, как правило, высокие, протяженные и невозможно предугадать его проксимальный уровень, прибегали к лапаротомии и наружному дренированию ВЖП.
В остальных 7 наблюдениях диагностика электротравмыВПЖ было отсроченной, поскольку у этих пациентов на 4-6 месяцы после операции были диагностированы высокие, протяженные стриктуры ВЖП. Клинические проявления рубцовой стриктуры ВЖП после электротравмы характеризовалось проявлением эндотоксемии (п=2) и атаками холангита^^б). В лабораторных показателях отмечали снижение показателей общего белка, лейкоцита, а также ЛИИ и содержания уровня общего билирубина. Отмечали также повышение уровня цитолитических ферментов (АлАт - 82,4±13,4ед/л и АсАт - 61,5±3,2ед/л) печени и щелочной фосфатазы (841,3±425,6Е/л).
При УЗИ в 3 наблюдениях отмечали расширения желчных протоков выше зоны сужения с расширением внутрипеченочных желчных протоков. В 7 наблюдениях ЭРХПГ при котором получали достаточно объективную информацию об уровне,
характере и протяжённости электростриктуры ВЖП. В 3 случаях при ЭРХПГ выявляли протяженную с извитыми контурами стриктуру.
Больные с рубцовыми стриктурами ВЖП обусловленное электротравмой протоков представляют значительные сложности и трудности для лечения. В 4 наблюдениях, после иссечение рубцовых тканей гепатикохоледоха в проксимальном направлении, отмечали разделение долевых печеночных протоков. Далее формировали бигепатикоеюноанастамоз по Кузовлеву - Гальперину без использования транспеченочного каркасного дренажа. В 2 случаях выполняли гепатикоеюноанастамоз с использованием сменных управляемых транспеченочных дренажей. Ещё в одном наблюдении при стриктуре и 2 после надворотной резекции IV-сегмента печени формировали единый билиобилиарный анастомоз.
В послеоперационном периоде в 2 наблюдениях отмечали частичную несостоятельность билиодегистивных анастомозов, которые без повторного оперативного вмешательства самостоятельно закрылись. В отдалённом послеоперационном периоде в 4 наблюдениях и 7 в сроке от 1- до 2 лет наблюдали рестеноз сформированных билиодегистивных анастомозов и желчных протоков. Главной причиной рестенозов являлось неполное иссечение рубцовой тканей, относительно малый диаметр анастомоза, сохранение инфекции в просвете желчных протоков, а также протяженные, высокие («-2») тип стриктуры. Выводы:
1. Особенностью электротравм ВЖП является протяженность и высокий уровень повреждения, а также невозможность определить проксимальный уровень зоны повреждения.
2. Оперативные вмешательства при рубцовой стриктуре ВЖП следует выполнять лишь только после формирование стриктуры.
3. При выполнении реконструктивных вмешательств поповоду рубцовых стриктур ВЖП необходимо максимально иссечь рубцовые ткани в проксимальном направлении и формировать широкий безкаркасный гепатикоеюноанастомоз.
Литература:
1. Аксенов И.В. Профилактика повреждения добавочных желчных ходов при эндоскопической холецистэктомии /И.В. Аксенов, А.В. Оноприев// Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №1. - С.9-10.
2. Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии /Е.Ж. Покровский [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.20.
3. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /Ш.К. Атаджанов// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. -№12. - С. 26-29.
4. Галлингер Ю.И. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени /Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, М.А. Амелина // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №3 - С. 10-15.
5. Стрижелецкий В.В. К проблеме повреждения желчных протоков при эндовидеохирургической холецистэктомии /В.В. Стрижелецкий, А.П. Михайлов// В кн.: Избранные лекции по эндовидеохирургии. Под ред. В.Д. Федорова. Ст-Петербург. - 2004. -С. 39-49.
6. Cicatricalcecal volvulus following laparoscopic cholecystectomy /Michael W. Morris [et al.]// JSLS, Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. - 2013. - V.17, №2. - P.333-337.
7. Is emergent laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis safe in a low volume resource poor setting? /O. Shamir [et al.]// InternationalJournalofSurgery (London, England). - 2014. -P.1743-1750.
8. Patient perception of Single-Incision laparoscopic cholecystectomy /Sigi P. Joseph [et al.]// JSLS, Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. - 2013. - V.17, №4. -P.585-595.
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И
ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Проанализированы результаты диагностики и лечения 74 пациентов с интраоперационными повреждениями желчных протоков. Установлено, у 61,0% больных интраоперационные повреждения ВЖП наблюдали после ЛХЭ. При этом 9 пациентов из 45 была диагностирована электротравма ВЖП.В 4 наблюдениях было формировано бигепатикоеюноанастамоз по Кузовлеву - Гальперину без использования транспеченочного каркасного дренажа. В 2 случаях - гепатикоеюноанастамоз в 1 наблюдении при стриктуре и 2 после надворотной резекции IV-сегмента печени формировали единый билиобилиарный анастомоз. В отдалённом послеоперационном периоде в 4 наблюдениях и 7 в сроке от 1 - до 2 лет наблюдали рестеноз сформированных билиодегистивных анастомозов и желчных протоков.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, электротравмы желчных протоков, билидегистивные анастомозы.
DIAGNOSIS AND TREATMENT STRATEGY BILE DUCT ELECTRICAL SHOCKS AND THEIR EFFECTS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
The results of the diagnosis and treatment of 74 patients with intraoperative bile duct injury. It was found in 61.0% of patients with intraoperative damage VZHP observed after LCE. In this case, 9 of the 45 patients were diagnosed VZHP electrical accident. In 4 cases was to form bigepatikoeyunoanastamoz on Kuzovlev - Halperin frame without the use of transhepatic drainage. In 2 cases - gepatikoeyunoanastamoz in 1 case with stricture and 2 after nadvorotnoy resection of liver segment IV-shaped single biliobiliarny anastomosis. In remote postoperative period 4 and 7 observations within a period of 1 to 2 years was observed restenosis formed biliodegistivnyh anastomosis and biliary ducts.
Keywords: laparoscopic cholecystectomy, bile duct electric shock, bilidegistivnye anastomosis.
Сведения об авторах: Курбонов К. М., академик Академии медицинских наук Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, е-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Махмадов Ф. И., доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Назирбоев К. Р., ассистент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино, е-mail: dr.hero85@mail.ru
Мансуров У. У., ассистент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Гайбуллаев М. М., к.м.н., соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино
Аbout authors: Kurbonov K. M., academician of Academy of Medical Sciences of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, head of the department of surgical diseases № 1, Avicenna Tajik State Medical University
Makhmadov F. I., assistant professor of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Nazirboev K. R., assistant of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Mansurov U. U., assistant of the department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
Gaybullaev M. M., candidate of medical sciences, сompetitor of the Department of surgical diseases №1 Avicenna Tajik State Medical University
