CC BY
170
П.Г. Курдюкова, Б.В. Заиграев, И.П. Попов, И.П. Кисельников, Р.С. Ширеторова, Н.В. Попова
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Республиканский центр колопроктологии (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Повреждениям прямой кишки посвящены работы многих колопроктологов (Аминев А.М., 1969; Федоров В.Д., 1984; Жуков Б.Н., 1997; Воробьев Г.И., 2001; Ханевич М.Д., 2005).
Характерным для всех видов повреждения прямой кишки является быстрое развитие осложнений: при проникающем ранении — перитонит, при внебрюшинных — флегмоны забрюшинного пространства и параректальной клетчатки.
В Республиканском центре колопроктологии за 5 лет (1999 — 2003 гг.) получили лечение 5381 больной, из них 63 (1,2%) — с повреждениями прямой кишки. Небольшой процент повреждений прямой кишки в структуре заболеваний прокто-логического стационара можно объяснить тем, что часть этих больных лечатся в больнице скорой медицинской помощи и районных больницах. Мужчин было 24 человека, женщин — 39.
Распределение больных по характеру повреждающего фактора представлено в таблице 1.
Химические ожоги отмечены у 5 женщин при использовании ими лечебных клизм с ошибочно высокой концентрацией перекиси водорода, у 2 мужчин при использовании клизм с раствором марганцево-кислого калия.
С лучевыми поражениями прямой кишки и анального канала было 14 женщин, лечившихся по поводу рака шейки матки. Повреждение слизистой прямой кишки при несоблюдении техники постановки клизм — у 6. Больные получали консервативное лечение: обезболивающие, свечи с ане-
стезином, кетановом, микроклизмы с облепиховым маслом, аеколом, аэрозолью «Алазоль». У всех больных наступило выздоровление.
У одного больного было повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки при сигмоидос-копии, что потребовало лапаротомии и ушивания дефекта.
Трое больных обратились с колющими болями в прямой кишке, кровянистыми выделениями и признаками начинающего парапроктита. При исследовании обнаружены повреждения прямой кишки инородным телом — плоской костью, стоявшей поперек просвета прямой кишки. У всех 3 больных кость удалена через анус под наркозом. Потребовалось наложение колостомы в связи с массивным повреждением и начавшимся паро-проктитом у 1 больного. Исход — выздоровление.
У одного больного было повреждение прямой кишки в виде колотой раны хирургической иглой, оставленной 15 лет назад при геморроидэктомии. Произведена операция — удаление иглы с иссечением рубцовой ткани в параректальной клетчатке.
Разрывы прямой кишки с повреждением сфинктера при падении на острый предмет отмечены у 3 больных, у 5 больных — предметами, введенными в задний проход и у 9 пациентов — при сексуальных действиях. У 5 больных из этой группы пострадавших, операция первичной хирургической обработки ран закончена выведением одноствольной колостомы, широким дренированием параректальной клетчатки. Им проводилась
Таблица 1
Распределение больных по характеру повреждающего фактора
Повреждения прямой кишки М Ж Всего
При введении химических веществ 2 5 7
При выполнении клизмы 3 3 6
При выполнении сигмоидоскопии 1 - 1
Ранее проглоченной костью 2 1 3
Хирургической иглой, оставленной при геморроидэктомии 1 - 1
Разрывы прямой кишки в родах - 8 8
Лучевые поражения при лечении рака шейки матки - 14 14
Предметами, введенными в задний проход 2 3 5
При падении на острый предмет 2 1 3
При сексуальных действиях 5 4 9
При огнестрельных ранениях 2 - 2
При переломах костей таза 4 - 4
Всего 24 39 63
массивная антибактериальная терапия, противошоковые мероприятия, коррекция кровопотери. В последующем им произведены реконструктивновосстановительные операции.
К тяжелым повреждениям прямой кишки относятся повреждения при переломах костей таза и огнестрельных ранениях. Как правило, это сочетанные повреждения, и пострадавшие поступают в общехирургические отделения. В отделении проктологии лечилось 4 больных с переломами костей таза и 2 больных с огнестрельными ранениями таза и промежности. У всех 6 больных была произведена первичная хирургическая обработка раны, выведены двуствольные колостомы. У 2 больных они не выполняли свою функцию, и позднее была произведена их реконструкция в одноствольную концевую колостому. У всех больных исход благоприятный. Хотя повреждения прямой кишки при переломах костей таза и огнестрельных ранениях в мирное время встречается не часто, однако возможны множественные осложнения, требующие длительного лечения и больших бюджетных затрат. Приводим наши наблюдения.
Больной П, 56 лет (история болезни № 1380) получил 19.10.03 г. огнестрельное ранение в ягодичную и поясничную области. В районной больнице произведеналапаротомия, выведение пристеноч-
ной колостомы. Через 8 дней переведен в прокто-логическое отделение больницы № 4, где продолжалось лечение до 04.03.04 г. У больного возникли осложнения: распространенная флегмона тазовой клетчатки и забрюшинного пространства, некроз сигмовидной кишки, гангрена червеобразного отростка, гангрена желчного пузыря, множественные язвы желудка и тонкой кишки с перфорациями и кровотечениями, кишечные и желчные свищи, неоднократные кишечные кровотечения, деструктивно-некротическая пневмония, пневмоторакс, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. В связи с этими осложнениями больной перенес 12 операций. Им проведено 128 койко-дней. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения прямой кишки встречаются в структуре проктологических заболеваний более 1 % случаев стационарных больных. Правильному установлению диагноза способствует тщательно собранный анамнез, выяснение механизма травмы, пальцевое исследование прямой кишки, анос-копия, ректороманоскопия, рентгенография костей таза, ревизия раневого канала и прямой кишки под наркозом. Повреждения прямой кишки приводят к тяжелым септическим осложнениям, требующим длительного лечения.
И.А. Рябков, Н.Д. Томнюк, Д.Э. Здзитовецкий, П.Т. Жиго
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича» (Красноярск)
Несмотря на достижения в антибактериальной терапии, тяжелые сочетанные повреждения органов брюшной полости дают наибольший процент послеоперационных осложнений с летальным исходом. Перед нами была поставлена задача, как можно технически, в сочетании с интенсивной терапией, предупредить возможные осложнения при данном виде травмы.
Методом случайной выборки проанализировано 100 историй болезней с тяжелой сочетанной трамой с различными повреждениями желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органов. Перитонит осложнил травму и послеоперационный период у 57 больных. Взяв эту цифру как исходную, при изучении истории болезни были выделены две группы больных и соответственно два этапа в лечении данной патологии.
Первую группу составили 38 человек, у которых операция заканчивалась дренированием брюшной полости с ушиванием лапаротомной раны наглухо. Основными осложнениями, потре-
бовавшими повторной операции были: продолжающийся перитонит — в 6 случаях, поддиафраг-мальные, подпеченочные и межкишечные абсцессы — в 11 случаях, несостоятельность швов меж-кишечных анастомозов и ушитых повреждений кишечника — в 7, нагноение лапаротомной раны с флегмоной передней брюшной стены — в 5 случаях. Летальность составила 42,2 %.
Вторую группу составили 19 больных, у которых первая операция заканчивалась наложением управляемой лапаростомы. Показанием к наложению последней были: повреждение нескольких органов брюшной полости с массивной кровопоте-рей, наличие кишечного содержимого в животе, перитональные признаки, зависимые от давности травмы, а также неуверенность хирурга в жизнеспособности поврежденного органа. Первая плановая санация брюшной полости проводилась на вторые сутки. В большинстве случаев, у 12 больных, управляемая лапаростомия была продолжена. Причиной чему явились: продолжающийся
