CC BY
89
В.Л. РИВКИН, д.м.н., профессор, Е. ЧЕПУРЕ, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва
Ранения мирного времени и инородные тела прямой кишки. Состояние проблемы
Ранения прямой кишки в мирное время чаще всего связаны с падениями на острые предметы, а также с осложнениями при анальных медицинских манипуляциях, с криминальным насильственным введением в задний проход инородных тел.
Ключевые слова: прямая кишка, ранения, инородные тела
Болезни прямой кишки (ПК) кратко описываются в каждом учебнике хирургии, а в последнее время, начиная с 1950-х гг., когда проктология (правильнее «ко-лопроктология») получила в СССР официальное признание, этому разделу медицины уделяется специальное внимание. История развития проктологии за рубежом [3] и в России [38] свидетельствует, что в сферу деятельности этой отрасли медицины входит изучение и лечение доброкачественных заболеваний прямой кишки и параректальной области, опухолей толстой кишки, неинфекционных колитов. Травмы прямой кишки (ТПК), а именно ее ранения (РПК) и инородные тела (ИТПК), входят в компетенцию клиник неотложной хирургии, но с появлением специалистов-проктологов помощь таким больным становится более квалифицированной. Точных сведений о РПК в мирное время нет. После многотомного коллективного труда по анализу ранений во время Великой Отечественной войны специальный анализ РПК не проводился. H. Abcarian (1987) [1] приводит некоторые данные о ТПК, а R. Steel (2013) [16] сообщает о РПК во время последних войн (в
Ираке); они составили от 5 до 10% от всех ранений. РПК относятся к очень тяжелым, летальность при ранениях ободочной кишки составляет 25,6%, а при РПК 21,2% [4]. Что касается РПК мирного времени, то они в общей хирургии редко обсуждаются, и тактика по отношению к ним не унифицирована. В прежние годы РПК мирного времени были описаны А.М. Аминевым в 1-м томе его Руководства по проктологии (1965) [19]. Суммируя старые литературные данные [11, 19, 17, 24, 39] и единичные современные исследования [9], можно сформулировать основные положения по РПК мирного времени. Их различают прежде всего по механизму нанесения: 1) хирургические вмешательства на заднем проходе; 2) РПК при анальных половых контактах, распространенные среди мужчин, вступающих в гомосексуальные половые связи (в иностранной литературе с 1976 г. для этого принят специальный термин «Gay bowel syndrome»); 3) проглатывание (чаще всего у детей) непереварива-ющихся или острых предметов, которые проходят весь пищеварительный тракт (кусочки костей и пр.) и внедряются в стенку сигмовидной или прямой кишки; 4) РПК в резуль-
тате несчастных случаев (особенно часто автомобильные травмы и повреждения при падениях со стула на острый предмет, типа «падения на кол») и умышленных криминальных действий; 5) родовая травма — разрыв влагалища, промежности, стенки прямой кишки; 6) РПК при насильственном введении в задний проход инородных тел. По объему травмы РПК делят на внебрюшинные (простые или с повреждением сфинктера и соседних органов и тканей) и на проникающие в брюшную полость (простые и осложненные повреждением других органов). У маленьких детей РПК возникают при неосторожных медицинских манипуляциях, например при анальной термометрии, неосторожных клизмах, при взятии кала на анализ стеклянным наконечником, даже при пальцевом ректальном исследовании [2, 7, 8, 14, 15]. Из всех перечисленных выше возможных причин ТПК отдельно разбираются повреждения во время операций на заднем проходе. Такие травмы могут быть обусловлены не только ошибками и осложнениями во время этих операций [20], но часто являются плановыми. В этом аспекте, прежде всего, до сих пор об-
суждается сфинктеротомия. Разработанная в 1950-х гг. почти одновременно в России [39] и в Австралии [6] внутренняя, трансанальная, дозированная сфинктеротомия, т. е. рассечение внутреннего анального сфинктера по определенным линиям и на определенную глубину, часто необходима для снятия спазма анального жома, без чего трудно добиться стойкого успеха в лечении анальных трещин [39], в некоторых случаях при обострениях геморроя и при остром парапроктите [18], а также наиболее часто для ликвидации внутреннего отверстия свищей прямой кишки. Небольшой, глубиной до 1,5 см у мужчин и 1,0 см у женщин, вертикальный линейный разрез задней стенки анального канала, сразу снимающий спазм сфинктера, быстро заживает, не оставляя грубого рубца. Позже [13] была предложена и внедрена «наружная» подслизистая латеральная сфинктеротомия, и обе методики применяются многими проктологами. Некоторые хирурги, не применяя в своей практике сфинктеротомию, осуждали ее заочно [19, 29, 42], но в наше время сфинктеротомия прочно вошла в практику. Некоторые проктологи [23] при лечении сложных форм острого парапроктита одномоментную, «ножевую» сфинктеротомию не применяют, а выполняют лигатурное, постепенное рассечение части анального сфинктера, что вряд ли менее травматично. При правильном проведении открытой трансанальной или, тем более, подслизистой сфинк-теротомии, при адекватном послеоперационном ведении больных, без длительной задержки стула, без тугой тампонады прямой кишки анальное держание после этой манипуляции восстанавливается в течение 7—12 дней [28, 35, 37]. С другой стороны, многие больные поступают к проктологам после неоднократных неудачных операций на заднем проходе, и у них уже имеется анальная недостаточность. В этих случаях, понятно, сфинктеротомия не нужна.
Обсуждается в этом плане и другая, самая частая операция в проктологии — геморроидэктомия. Нередкое и наиболее серьезное ее осложнение — стриктура анального отверстия, что до сих пор приходится наблюдать в общей хирургии при слишком радикальной операции, при стремлении удалить все видимые снаружи геморроидальные узлы, которые на самом деле являются разветвлениями трех основных внутренних узлов. Это было доказано более 100 лет назад [12]. Основные геморроидальные узлы, располагающиеся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела на спине) у больных хроническим геморроем при дефекациях выпадают наружу и их дистальные участки выглядят как отдельные узлы. При перевязке всех таких наружных узлов нередко между культями не остается «мостиков» тканей необходимой ширины, и возникает круговая рубцо-вая стриктура ануса. При операции Миллигана — Моргана в анальном канале перевязывают только 3 узких ножки основных узлов и затем иссекают эти узлы снаружи внутрь вместе с их наружными разветвлениями до этих перевязанных ножек. Формируются три раны, узкие в анальном канале и широкие снаружи («трехлопастный вентилятор», по выражению авторов методики). Между ранами в анальном канале и тем более между тремя наружными ранами остаются достаточно большие «мостики» ткани, что предупреждает стриктуру заднего прохода. Еще одна ситуация — операции при сложных, особенно анаэробных, формах острого парапроктита и гангрены (болезни) Фурнье. После этих неотложных операций, как правило, широких, нередко повторных нек-рэктомий, формируются большие раны заднего прохода, промежности и мошонки [32]. Тяжелая местная раневая инфекция в этих случаях часто приводит к разрушению мышечных структур анального сфинктера, и требуется длительное лечение ран про-
межности, часто с необходимостью отсроченной аутопластики. РПК могут возникать при операциях на соседних органах — предстательной железе, влагалище, матке. Термические и химические ожоги ПК, связанные с ошибочным выполнением очистительных и лечебных клизм слишком горячей водой или введением концентрированных растворов, также приводят к тяжелым повреждениям и могут заканчиваться некрозом ПК с летальным исходом. Ожоги промежности оставляют грубые рубцы, деформирующие дис-тальный отдел ПК, вплоть до возникновения грубых анальных стриктур, резко нарушающих дефекацию. Отдельно рассматривают повреждения ПК при падениях на острые и торчащие предметы, их сравнивают со средневековой казнью, «сажанием на кол». Острый предмет при этом ранит ПК и нередко другие ткани через кожу промежности, тогда как тупые предметы чаще соскальзывают с ягодиц к анальному отверстию и внедряются в него. Очень тяжелы повреждения ПК при переломах тазовых костей вследствие автомобильной травмы, которые обычно сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, уретры, половых органов и обусловлены непосредственным воздействием ранящего предмета [31, 33]. Повреждения прямой кишки при половых сношениях могут возникнуть либо в первую брачную ночь в результате излишней активности и агрессивности полового партнера, либо при занятиях нетрадиционным сексом. Этим травмам могут способствовать инфантильность или недоразвитие влагалища, чрезмерно плотная кожисто-фиброзная девственная плева, высокое стояние промежности, несоответствие размеров половых органов женщины и мужчины (неглубокая вагина и большой член соответственно), плохая сопротивляемость дряблых тканей промежности у женщин пожилого возраста, ухудшение их эластичности вскоре после родов, абортов и при
воспалительных изменениях. Также играет роль ненормальное положение сексуальных партнеров во время коитуса, когда ось полового члена резко отклоняется от оси влагалища [5]. Тяжелые повреждения прямой кишки с разрывом промежности возникают при изнасилованиях несовершеннолетних. В большей степени травмам подвержена задняя стенка нижней части влагалища с вовлечением передней стенки ампулярного отдела прямой кишки, и это может вызвать повреждение преддверия влагалища с формированием свищевого хода в прямую кишку. Для понимания механизма родовых травм ПК необходимо вкратце привести современные данные по нормальной анатомии ПК, в частности по строению анального канала и сфинктера заднего прохода. Наиболее полноценное описание анатомии тазового дна приведено B. Wood [26]. Главная структура тазового дна — две симметричные сложные поперечно-полосатые перекрещивающиеся мышечные пластины, между которыми по средней линии имеется отверстие, в которое проходит ПК. Важнейшую роль играет лобково-прямокишечная мышца (m. puborectalis) — петля, охватывающая копчиковый изгиб, она начинается от лобковой кости и прикрепляется к сухожилию позади прямой кишки и к вентральной поверхности копчика как крестцово-копчиковая связка. Активное сокращение m. puborectalis формирует угол между ПК и анальным каналом, что составляет очень важный элемент анального держания. Эта мышца-петля расположена выше внутреннего кругового анального сфинктера, и при травмах ПК инородными телами (см. ниже) она почти никогда не повреждается, так же как и при плановой сфинктеро-томии (см. выше), что и объясняет отсутствие серьезных нарушений анального держания при квалифицированной хирургии анальных трещин и парапроктита.
Симптомы РПК обычно довольно характерны: небольшие кровотечения и боль при дефекации, спазм или слабость сфинктера заднего прохода, задержка мочеиспускания, нагноения параректальной клетчатки (острый парапроктит). В более сложных случаях, при перфорационных травмах ПК может наблюдаться вытекание кишечного содержимого и вы-хождение газов через влагалище. При первом же пальцевом ректальном исследовании в большинстве случаев причина того или иного симптома устанавливается, но во всех случаях необходима колоноско-пия как для точной фиксации высоты и характера самого ранения, так и для характеристики состояния всей ободочной кишки (бессимптомные полипы и др.)
Инородные тела (ИТ) пищеварительного тракта определяются в основном в его верхних отделах, в желудке. Это проглоченные детьми мясные или рыбные кости, волосяные безоа-ры у женщин, различные предметы, проглоченные психическими больными. Наибольший опыт диагностики и неотложного лечения этих больных имеет московский Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го [22]. Современная эндоскопическая аппаратура и лапароскопическая техника позволяют в большинстве случаев быстро извлекать эти ИТ, и тяжелые травмы верхних отделов желудочно-кишечного тракта при этой патологии становятся редкостью. Инородные тела прямой кишки (ИТПК) также относительно редко серьезно травмируют кишку, намного реже, чем военные ее повреждения. Как в прежних обзорах [29, 34], так и в современных публикациях[10] указывается на трудности и ошибки при распознавании ИТ, их локализации, определения показаний и техники их удаления. Возвращаясь к военным ТПК, авторы первого обзора сообщали, что даже при явных сквозных ранениях осколки в раневых каналах долго не обнаруживались («молчащие инородные тела»).
Поэтому при любом подозрительном анамнезе необходимо полное обследование: осмотр, пальпация, зондирование свищей, фистулография, рентгеновское исследование (с учетом того, что не все инородные тела рентгеноконтрастны, например, отломки дерева, стекла). Необходимо учитывать и возможность миграции ИТ по полым органам (чаще вниз, по силе тяжести). При удалении выявленных ИТ вмешательство определяют следующие критерии: 1) поверхностные, неглубоко расположенные и легко доступные ИТ, 2) ИТ в инфицированной ране, с нагноением и свищами, 3) ИТ, загрязненные вредными веществами, 4) ИТ, нарушающие функции органов, 5) осложнения от ИТ. Во всех этих случаях удаление ИТ обязательно, а остальные показания относительны. К противопоказаниям к удалению ИТ относится возможная травма, которая принесет больше вреда, чем само ИТ. Ошибки в технике удаления ИТ связаны с неправильным положением больного, неадекватным доступом к ИТ, недостаточным гемостазом, удалением вросших в стенку кишки ИТ без окружающей капсулы, смещением ИТ во время удаления. Общие данные по ИТ ранее были даны Б.М. Хромовым [42], который отмечает, что ИТ, ошибочно или случайно оставленные в ране или в полости при разных операциях — явление нередкое, и истинная частота таких ситуаций намного больше, чем опубликовано. Из работ, специально посвященных ИТ толстой кишки, отметим докторскую диссертацию В.В. Гапо-нова [27]. На животных проверено взаимодействие ИТ разного состава со слизистой оболочкой толстой кишки (воспалительные явления, образование капсулы и др.). Изучены явления коррозии в металлических инородных телах, происходящие как в пробирке, так и в организме животных. С целью повышения достоверности результатов материалы подвергались однотипной обработке, что обеспечивало одинаковую мик-
рогеометрию поверхности материалов, из которых готовились образцы цилиндрической формы размерами 5 х 5 и 5 х 2 мм. Для изучения влияния геометрических размеров и формы ИТ на формирование капсулы вокруг них и на изменения в организме животных использовались шарики диаметром от 4 до 8 мм. Кроме указанных образцов из разных металлов (всего 16 видов), в опытах использовались часто проглатываемые предметы, неорганические (иглы, скрепки, лезвия, болты, шурупы) и органические (косточки фруктов, рыбьи и куриные кости). Предварительные исследования коррозионной стойкости различных материалов проведены в биологически активных средах, в качестве которых выбраны сок желудочный натуральный «Эквин», 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор альбумина, 4% раствор карбоната натрия, сок поджелудочной железы. Эти вещества покрывали широкий интервал изменений рН (от рН = 2,02 до рН = 10,9) и характеризовали состояние внутренней среды: в различных участках организма животных. Все эти исследования позволили представить основные изменения в пищеварительном тракте при длительно существующих в них ИТ. В клинике наблюдалось 393 больных ИТ, в т. ч. 33,3% амбулаторно. Обследование включало клинические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные (анализы крови, мочи, кала), инструментальные методы (фиброколо-носкопия, ирригоскопия), определение ректального рефлекса по Россо-лимо, сфинктерометрия, электроко-лонография, реоректография, кожная и ректальная термометрия. Удаление ИТПК с помощью консервативных мер (в основном слабительные) дали успех — у 33% больных ИТ выделились самостоятельно. Малые вмешательства (удаление ИТ через колоноскоп, ручное извлечение через анус) было успешным в 20,7%. Различные полостные операции выполнены в 45,7%. Оценивая работу в
целом весьма положительно, следует сказать, что научное исследование оказалось как бы фрагментом самостоятельным, имеющим общебиологическое значение, а в клиническом аспекте наблюдения, в общем, типичны.
С. Ким, А. Коплатадзе [33] в отделении неотложной проктологии ГНЦКП наблюдали 191 больного с ТПК, в т. ч. у 29 повреждения возникли после медицинских манипуляций, чаще всего самостоятельных неосторожных клизм, анальной термометрии, биопсии стенок ПК. У 13 таких больных при пальцевом исследовании на передней (чаще всего) стенке кишки, сразу над анальным каналом, выявлялись дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 2,0 см. У 11 больных ранения были проникающие и наложена колостома, у 21 сделано простое прошивание дефекта слизистой, у 8 обошлись консервативным лечением или тампонадой ПК. При ИТПК в этой клинике разработан и запатентован метод извлечения ИТ у женщин. Пальцем, введенным в анальный канал, постепенно продвигают ИТ вверх, в полость средне-ампулярного отдела прямой кишки, и пальцем другой руки, введенным во влагалище, бимануальным способом поворачивают ИТ (стеклянный стакан) вниз дном и извлекают его, постепенно растягивая сфинктер пальцем, введенным в анальный канал. Из других работ по ИТПК отметим уже упоминавшуюся выше статью J. Cohen, J. Sackier [5], которые за 11 лет, с 1948 г., наблюдали 48 больных, из которых у 2/3 ИТ оказались в ПК при тех или иных видах анального секса (включая 5 изнасилованных). Все ИТ были извлечены под прямым видением трансанально без операций, в т. ч. у 31 пациента сразу при поступлении, в приемном отделении. В среднем через 13 ч (в одном случае через 72 ч) эти больные без осложнений отпущены домой. У 18 больных ИТ удаляли в операционной (у 12 под наркозом). В 5 случаях ранения были
проникающими и больным наложена сигмостома, и у одного из них выполнена первичная пластика поврежденного анального сфинктера. J. PLake еt al (2004) c 1993 по 2002 г. наблюдали 93 больных ИТПК, удаленных у 87 пациентов транс-анально, в т. ч. у 74 в приемном отделении, у 23 в операционной. У 8 больных потребовалась лапарото-мия, и чем выше находилось ИТ, тем более тяжело было его удаление: операция при ИТ сигмы выполнена в 55%, а при ИТПК только у 24% больных. П.Г. Безлуцкий, В.П. Элозо (2003) наблюдали 47 больных, у которых проглоченные ИТ — рыбьи, говяжьи, птичьи кости длиной от 0,5 до 2,5 см — прошли бессимптомно через весь ЖКТ и застряли в ПК. У 34 больных диагностирована перфорация внебрюшинной части ПК, у других развился острый парапроктит и свищи ПК. У 7 больных ИТ извлекли через анус, у 3 вместе со свищем и у 29 ИТ были в гнойной полости при остром парапроктите. М.И. Давидов и др. [30] описывают ИТ, введенные через анус у 29 больных (бутылки, искусственный член из дерева или резины и др.) при анальной мастурбации, при криминальных действиях и небрежных медицинских манипуляциях (клизменный наконечник). У 12 больных ИТ мигрировали в сигмовидную, у 2 в поперечно-ободочную кишку. Трансанально ИТ удалены у 26 больных. Подчеркивается необходимость госпитализации, опорожнение мочевого пузыря, общее обезболивание, дивульсия сфинктера, контрольная ректоскопия,отказ от рассечения сфинктера. Лохвицкий и др. за 10 лет наблюдали 11 больных с ТПК при внедрении ИТ, с выраженной анальной недостаточностью из-за травмы сфинктера. В.А. Демидов [31] описал 36 больных, из которых у 10 было внутрибрюшинное повреждение ПК. Отдельные наблюдения ИТПК приводят Л.У. Назаров и др. [37], А.М. Хад-жибаев с соавт. [41]. Отдельно описываются камни толстой кишки, имитирующие ИТ. Ю.Б. Бусы-
рев и др. [25] наблюдали 20 таких больных (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 22 до 86 лет). Различают истинные камни — энтеролиты (рентгеноконтрастные, с неорганическими веществами: мел, сернокислый барий, соли магния и алюминия) и копролиты (плотные каловые массы, формирующиеся при колостазе, долихосигме и запорах у стариков). Всего был выявлен 31 камень размерами от 2,5 до 17 см. У 3 больных была перфорация сигмы, у 4 обтура-ционная кишечная непроходимость, у 12 частичная. Крупные каловые камни определялись при пальпации живота, при ректальном исследовании. Лечение проводилось с широкими вариантами — от слабительных, повторных клизм, ручных пособий до лапаротомий. Примерно такие же данные приводят С.О. Травин и др. [40], наблюдавшие 143 больных с ИТПК, из которых у 37 инородными телами были каловые камни. Большой опыт наблюдения и лечения РПК и ИТПК имеет отделение неотложной проктологии московской клинической больницы №67, где и началась в 1950-х гг. отечественная проктология. Здесь к 2003 г. были накоплены наблюдения над 153
больными с ТПК [20, 38]. В первые 24 часа после травмы поступило 58% больных. Анамнез — «падение на кол» чаще всего. У 108 больных травмы были с явно видимым анатомическим повреждением сфинктера. В 96% главным симптомом было ректальное кровотечение, затем боли и спазм сфинктера, наружная гематома, у 16 раны промежности. Лечение травм было аналогичным опыту других авторов: при проникающих ранениях ПК лапароскопия, ушивание раны ПК и колостомия, в менее сложных случаях интраректальные пособия. Отдельно наблюдалось 112 больных с ИТПК (99% мужчин в возрасте от 16 до 80 лет), как и в наблюдениях других авторов, причиной ИТ были попытки самостоятельного выполнения разных интрарек-тальных манипуляций (клизмы), а также криминальные действия с насильственным введением в задний проход фаллоимитаторов, бутылок, восковых свечей и т. п. У 107 больных ИТ извлечено трансанально под наркозом, у 15 через аноскоп или ректоскоп. При более проксимальных ИТ у 21 больного ассистент надавливал на низ брюшной стенки, а хирург низводил и удалял ИТ. У
5 больных оказалась необходимой лапаротомия, из них 4 поступили с перитонитом из-за перфорации ИТ сигмы.
Проблема топической диагностики и лечения ранений и инородных тел прямой кишки остается актуальной. При выборе метода извлечения инородного тела необходима объективная оценка функции запирательного аппарата прямой кишки. В квалифицированных клиниках для планового исследования таких больных создан набор специальных методик [43], а в практических отделениях неотложной хирургии и проктологии приходится ограничиваться скрупулезным изучением анамнеза травмы, тщательным наружным осмотром, пальцевым исследованием прямой кишки и, при возможности, колоноскопией. Последняя не только уточняет локализацию и характер ТПК, но дает сведения о состоянии всей толстой кишки (бессимптомные полипы и т. п.). Колоноскопия должна проводиться вообще всем людям старше 50 лет, а проктологическим больным эта манипуляция обязательна.
ИСТОЧНИКИ
1. Abcarian H. Rectal trauma. Gastroenterol Clin North Am, 1987,
16: 115-23.
2. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Rozycki GS,
Feliciano DV, Wyrzykowski AD. Traumatic urethral injuries: does the digital rectal examination really help us? Injury, 2009, Sep., 40(9): 984.
3. Blanchard Ch. Romanse of Proctology. Jangstoun, 1938.
4. Brady RR, O'Neill S, Berry O et al. Traumatic Injury of the colon and rectum in Scotland. Colorectal Disease, 2012, 14, 1: 16-22.
5. Cohen JS, Sackier JM. Management of colorectal foreign bodies. J R Coll Surg Edinb, 1996, 41(5): 312-315.
6. Eisenhammer S. Surgical correction of chronic internal sphincter contracture. South Afr Med J, 1951, 25: 486-489.
7. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, Sears BW, Santaniello JM,
Davis KA, Poulakidas SJ, Gamelli RL. Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: no fingers, no rectum, no useful additional information. J Trauma, 2005, Dec., 59(6): 1314-9.
8. Guldner G, Babbitt J, Boulton M, O'Callaghan T, Feleke R,
Hargrove J. Deferral of the rectal examination in blunt trauma patients: a clinical decision rule. Acad Emerg Med., 2004, Jun., 11(6): 635-41.
9. Humes D, Lobo DN. Removal of a rectal foreign body by using a
Foley catheter passed through a rigid sigmoidoscope. Gastrointest Endosc, 2005, 62: 610.
10. Koomstra JJ, Weersma RK. Management of rectal foreign bodies: Description of a new technique and clinical practice guidelines. World JGastroenterol, 2008, 14: 44034406.
11. Lavenson GS, Cohen A. Management of rectal injuries. Am J Surg, 1971, 122: 226-30.
12. Milligan E, Morgan S, Jones L, Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet, 1937, 2: 1119-1124
13. Parks A. Etiology and surgical treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum, 1963, 6: 17-21
14. Porter JM, Ursic CM. Digital rectal examination for trauma: does every patient need one? Am Surg., 2001, May, 67(5): 43841.
15. Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, Crisp J, DeVore HK, Hardy D, Sargent M, Shroff SD, Snyder E, Morgan MT. Poor test characteristics for the digital rectal examination in trauma patients. Ann Emerg Med., 2007, Jul, 50(1): 25-33.
16. Steel RS. Colon & Rectal Trauma. Colon Rectal Surgery Medical Center. Fort Lewis, WA, 2013.
_ >
2014 | 3-4 (55-56) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 33
►
17. Woodhall J, Ochsner A. The management of perforating injuries of the colon and rectum in civilian practice. Surgery, 1951, 29: 305-20.
18. Альф И.М. Выбор метода лечения острого парапроктита. Сб. Акт Пробл проктологии, СПб., 1993. С. 189-191.
19. Аминев А.М. Руководство по проктологии: в 4 т. Куйбышев, 1965. Т. 1. С. 484-515.
20. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М., 2009.
21. Безлуцкий П.Г. Элозо В.П. Острый парапроктит как следствие случайно проглоченных инородных тел. Сб. Акт вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 28-29.
22. Белов И., Акжигитов Г. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Мед. газета, электронная версия, 2004, июль, №57-28.
23. Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита. Дисс. ... д.м.н. М., 2009.
24. Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М., 1952.
25. Бусырев Ю.Б., Файнштейн А.В., Давидов М.И. Камни ободочной и прямой кишки. Сб. Акт. проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 44-46.
26. Вуд Б.А. (B.A. Wood). Анатомия сфинктера заднего прохода и тазового дна В кн.: Колопроктология и тазовое дно; пер. с англ. М., 1988. С. 15-40.
27. Гапонов В.В. Инородные тела толстой кишки. Дисс. ... д.м.н. Харьков, 1992.
28. Гельфенбейн Л.С., Назаров Л.У. Сфинктерометрия. Тез 1 Все-рос конф по проктологии. М., 1965. С. 57-9.
29. Гомзяков Г.А., Хромов Б.М. Заболевания прямой кишки. В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1972. С. 419-440.
30. Давидов М.И., Файнштейн А.В., Бусырев Ю.Б. Инородные тела прямой кишки. Сб. Акт. проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 59-60.
31. Демидов В.А. Лечение повреждений прямой кишки. Сб. Акт вопросы колопроктологии. Уфа, 2007. С. 33.
32. Егоркин М.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита. Росс. Ж. Гасторэнтерологии, Гепато-логии, Колопроктологии, 2012, 3: 73-76.
33. Ким С.Д., Коплатадзе А.М. Колостомия при травматических повреждениях и инородных телах прямой кишки. Сб. Проблемы колопроктологии. М., 1996. С. 104-106.
34. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике. М., 1959.
35. Лезерсон И.Р. Патогенез и лечение анальных трещин. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1963.
36. Лохвицкий С.В., Цхай Б.В., Нурбеков А.А. Лечение посттравматической анальной инконтиненции. Сб. Акт вопросы колопроктологии. Уфа, 2007. С. 67.
37. Назаров Л.У., Минасян А.М., Эксюзян Г.Э. и др. Хирургическое лечение повреждений прямой кишки. Сб. Проблемы колопроктологии. М., 1996. С. 130-132.
38. Ривкин В.Л., Никитин А.М. Очерк истории российской проктологии. М., 2003.
39. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медицина, 1956.
40. Травин С.О., Гельфенбейн Л.С., Цацанишвили С.Г. и др. Инородные тела прямой кишки. Хирургия, 2005, 11: 58-63.
41. Хаджибаев А.М., Хаджимухамедова Н.А., Эрметов А.Т. Опыт лечения больных с повреждениями промежности и прямой кишки. Акт вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 145146.
42. Хромов Б.М. Инородные тела. В кн. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1972. С. 198-206.
43. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Фоменко О.Ю. и др. Патогенетические звенья функциональной недостаточности анального жома. Сб. Акт вопр колопроктологии. Уфа, 2007. С. 59-65.
