CC BY
50
Новые подходы в диагностике и хирургическом лечении свищей прямой кишки
Ниязов А.Ш., Мамедов М.М.
Хачмазская центральная районная больница, Азербайджан
Введение
Актуальность оптимизации лечения больных с аноректальной патологией обусловлена распространенной в неспециализированных общехирургических отделениях порочной методикой простого вскрытия околопрямокишечных гнойников, которая приводит к образованию свищей прямой кишки (1,3,6,11,14,15,16,17).
Проблема лечения больных со свищами прямой кишки актуальна, потому что до сегодняшнего дня достаточно высок процент неудовлетворительных результатов лечения, нет единого мнения у хирургов в отношении тактики ведения и в выборе способа хирургического вмешательства у больных с аноректальной патологией (2,4,5,7,8,9,10 ,12,13,15,). Вышеперечисленные обстоятельства побудили нас искать новые подходы к оптимальному решению проблемы лечения свищей прямой кишки и, следовательно, к улучшению ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Целью исследования
является улучшение результатов диагностики и лечения больных со свищами прямой кишки с использованием новых методов оперативных вмешательств
Материалы и методы исследования
За период 1998-2007 гг. в клинике на стационарном лечении находились 85 пациентов со свищами прямой кишки в возрасте 21-60 лет, женщин - 54, мужчин - 31. Для изучения и сравнения результатов лечения, все пациенты были распределены на следующие группы:
I- контрольная группа была представлена 19 пациентами, которым была проведена стандартная, традиционная терапия,
II-основная группа была представлена 66 больными, при лечении которых были использованы новые подходы диагностики и лечения больных со свищами прямой кишки.
В предоперационном периоде все пациенты проходили специальный комплекс обследования, включающий: сбор жалоб и анамнеза, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование, пробу с красителем, ректороманос-копию, фистулографию в двух проекциях.
По статистике, примерно 84% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания ранее перенесенным острым парапроктитом.
Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существования свища может быть обострение воспаления при закупорке наружного отверстия или свищевого хода. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения его острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более одного сантиметра в диаметре, из которой продолжает выделяться периодически гнойное отделяемое. В периоды ремиссий боли для свища прямой кишки не характерны, Общее состояние в это время также не страдает. Больные по полу и возрасту распределились следующим образом (таблица 1)
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Возраст Мужчин Женщин Абсолютное число
13-20 лет 10 17 27
21-30 лет 12 19 31
31-40 лет 6 8 14
41-50 лет 1 5 6
51-60 лет 2 4 6
Старше 60 лет 1 1
Итого: 31 54 85
При осмотре в области ануса можно, в основном у детей, определить круговую кожную бороздку - границу между внутренним и наружным анальным сфинктером. У взрослых практически эта бороздка почти не идентифицируется из-за возрастных изменений конфигурации ягодиц, особенно оволосения этой зоны у больных стран Закавказья и т.д. Более важны и другие признаки, такие как влажность перианальной кожи,расчесы, экскорации и иногда наличие остроконечных кондилом, что свидетельствуют, прежде всего, о недостаточной герметизации заднего прохода. Во всех таких случаях, особенно при наличии плоских по форме кондилом, необходимо обследование на сифилис и ВИЧ, а также обязательна предоперационная санация кожи. Форма наружного от-
верстия, отверстий свища и расстояние от края ануса не являются показателем глубины прохождения свищевого хода. Иногда свищ, наружное отверстие которого отстоит относительно далеко от края ануса, проходит под кожей и наоборот, свищ, расположенный вблизи ануса, может идти параллельно стенке прямой кишки и проникать вглубь сфинктера. Часто после самопроизвольного или хирургического вскрытия подковообразного двухстороннего острого парапроктита остаются два или более свищей, часто по обе стороны заднего прохода, причем один свищевой ход может проходить подкожно, а второй более глубоко.
Важен, хотя и непостоянен, такой признак, как прощупывание свищевого хода под кожей. Наличие такого подкожного «шнура» обычно характерно для неглубоких подкожных интра- и транссфинктерных свищей. При длительном существовании свища иногда вокруг его наружного отверстия ткани гипертрофируются и уплотняются, что требуется дооперационной биопсии. Иногда при наличии гнойных полостей по ходу свища определяют гиперемию, гипертермию кожи и плотный, болезненный инфильтрат рядом со свищевым отверстием.
В процессе топической диагностики экстрас-финктерного свища прямой кишки, определения его основного хода, ответвлений и затеков важно удостовериться, что в данном случае свищ «полный», когда промывная жидкость, введенная в наружный свищ (свищи) свободно проходит в кишку через внутреннее свищевое отверстие.
Пальцевое исследование позволяет сразу, хотя бы приблизительно,
выяснить тонус и силу сокращения сфинктера, а также делить наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия в анальном канале или хотя бы локальную болезненность участка стенки аналъного канала. Внутреннее отверстие гнойного («банального») криптогенного свища прямой кишки обычно точечное, оно пальцем определяется как локальный болезненный уплотненный участок стенки анального канала, окруженный рубцами или инфильтратом, размер его точно определить трудно.
Пальцевое исследование в сочетании с зондированием свища является основным приемом для дифференцировки парапроктита и других параректальных нагноений, таких как фурункул, карбункул, флегмона, киста ректовагинальной перегородки, бартолинит у женщин или парауретрит у мужчин.
Нами был использован модифицированный вариант радикальной операции, который был применен у всех 44 больных со свищами прямой кишки, госпитализированных в клинику за это время. Отметим, что с 1998 года мы применяем ее всем больным с экстрасфинктерными свищами и не испытываем необходимости в применении других методик, таких как лигатурный
метод или иссечение свища с дополнительной трансанальной сфинктеротомией.
Таблица 2. Распределение свищей низкого уровня по отношению к анальному жому
Свищи прямой кишки Основн. группа Контр. группа Абсолют. число %
Экстрасфинктерный 44 10 54 81,3
Транссфинктерный 12 6 18 27,2
Интрасф инктерныЙ 10 3 13 18,9
Итого: 66 19 85 100
Анализируя данные, представленные в таблице, нельзя не отметить, что и здесь в подавляющей части (70,7%) случаев были сложные транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи прямой кишки .
Результаты исследования (клинический пример)
Б-ной С., 49 лет (ист. б-ни 40125/3) поступил 11.07.05 с жалобами на гнойный свищ в области заднего прохода. Два года назад был амбулаторно вскрыт гнойник, рана зажила, но через полгода снова образовался абсцесс и снова больной был оперирован амбулаторно и на этот раз остался свищ. При обследовании со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Местно: слева от ануса три послеоперационных рубца и на одном из них, на 3 часах по циферблату, два свищевых отверстия с гнойным отделяемым. При зондировании оба отверстия сообщаются между собой, и зонд идет параллельно стенке прямой кишки на высоту до 3,2 см. При ректальном исследовании вся задняя полуокружность анального канала рубцово изменена, в зоне задних анальных крипт резко болезненный участок, проба с красителем положительная. При фистулографии слева и сзади от анального канала выполняется широкий свищевой ход, сообщается с просветом кишки на уровне верхнего края анального канала. В верхней части свища выполняется патологическая полость размерами 2x1x1 см.
Это типичный пример неадекватных, нерадикальных амбулаторных вскрытий острого парапроктита, приводящих к осложненному течению свищей.
Под наркозом, в положении тела больного для промежностной литотомии производится ревизия перианальной области, анального канала. Зондирование свищевого хода и маркировка его раствором метиленового синего. Эта проба, как сказано выше, очень важна, ибо прокрашивание
Рис. 1. Задний эстрасфинктерный свищ прямой кишки. Зонд идет параллелъно кишке.
Рис.2. Зондирование и рассечение в просвет кишки кулъ-ти
всего свищевого хода и особенно его затеков дает хирургу наиболее ценную информацию по ходу вмешательства. Следует помнить, что введение красящей жидкости должно проводиться свободно, без особого нажима, иначе она пройдет в соседние ткани и имбибирует их, что извратит истинную картину разветвлений свища.
В месте поворота в кишку свищ пересекают. Далее, при двупальцевом исследовании из прокрашенной культи свища в анальный канал проводят желобоватый зонд, который должен идти свободно, без особого усилия и проходить во внутреннее свищевое отверстие. Если это условие соблюдено, то дальнейшая часть операции состоит в линейном рассечении тканей по зонду в просвет анального канала и тщательном выскабливании и обработке йодом задней стенки этого участка свища
Следует особо подчеркнуть, что свищ иссекают экономно, чтобы не повредить наружный сфинктер заднего прохода. Рубцово измененные прокрашенные ткани иссекают, при обнаружении гнойных полостей и затеков по ходу свища их вскрывают и санируют. Как правило, после операции рана приобретает Т - образную форму.
Послеоперационное местное лечение проводилось с применением имозимазы+метрогил П с лучами лазера. На 8 сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии был выписан с активно гранулирующими ранами на амбулаторное лечение.
Выводы
Таким образом, при эктрасфинктерном свище последний иссекают экономно, чтобы не повредить наружный сфинктер заднего прохода. Рубцово измененные прокрашенные ткани иссекают, при обнаружении гнойных полостей и затеков по ходу свища их вскрывают и санируют. Как правило, после операции рана приобретает Т - образную форму
Послеоперационное местное лечение проводится с применением имозимазы+метрогил П в сочетании низкоинтенсивным лазерным излучением.
Предложенная нами методика приводит к более гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению болевого синдрома, снижению риска возникновения недостаточности анального сфинктера, ускорению заживление раны промежности, сокращению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению длительности пребывании больных в стационаре
Рис.3. Вид послеоперационноп Т - образной раны.
Литература
1.Дульцев Ю.В., Лебедев А.В., Полетов Н.Н. Клиника и лечение травматических свищей прямой кишки //Хирургия. - 1990. -№7. - С. 97-102.
2. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А. Травмы и инородные тела прямой
кишки //Хирургия. -1990. №9. - С.53-56.
3. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология . М., Медицина. -1994. -С .450-453.
4.Калантаров Т.К. с соавт. Есть ли альтернатива колос-томе?/ ранения толстой кишки в военное и мирное время. Материалы конференции. Красногорск 1997,С-114-115
5. Хабурзания А.К., Петров В.П., Лазерев Г.В., Китаев А.В. Общие вопросы хирургической тактики при огнестрельных ранениях толстой кишки //Ранение толстой кишки в военное и мирное время Материалы конф.- Красногорск ,1997.- С. 74 - 77.
6.Roche В., Michel J.M., Deleavat J., Peter R./Marti M.C. Travmatic lesionis of the anorectum // Swiss Surgery. - 1998. -№5. - P.249-252.
7. Maconi G.Parente F(1999) Hydrogen peroxide enhanced ultrasound-fistulografphy in the assessment of enterocutaneous fistulas complicating Crohn s disease. Gut 45874-878.
8.Алиев С.А, Повреждение толстой кишки в неотложной хирургии//Хирургия. -2000. -№10. С.35-41.
9. Ревской А.К.,Люфинг А.А., Войновский Е.А.,Клипак В.М. Огнестрельные ранения живота и таза : Руководство для врачей .- М. 2000.- 320 с.
10. Горфинкель И.В., Рехен Д.Г., Чирков Ю.В. Наружные кишечные свищи после гинекологических операций и их лечение //Вестн.хир.-2000.- № 3.- С.85 - 87.
11. Петров В.П. с соавт. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки. Военно-мед.журнал 2001, № 7,С-19-26.
12. Каншин Н.Н. Перитонит, несформированные и сформированные
кишечные свищи. - М., 2001. -С.32-48.
13. Демидов В.А. Лечение повреждений толстой кишки в условиях специализированного отделения. Новый хирургический архив.2002,№ 5С-42-47.
15. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология .- М: Мед практика-М , 2003.- 144 с
16.Сафронов Д.В., Богомолов Н.И. Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки //Вестн.хир.-2005.-№ 2.-С.21 - 25.
17. Wiel Р.Н. Injuries of the retroperitonea: portions of the colon and rectum. Dis. Colon Rectum. -1983.- Vol.26. -№1. - P. 19-21.
