Хирургическое лечение повреждений прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

У. С. Есенбекова

ЖАТЫРДАРЫ ¥РЬЩ ДАМУЫНЬЩ ТУА Б1ТКЕН АКАУЫНЬЩ ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ

Хромосомдык жэне тукым куалаушылык аурулар профилактикасыныч проблемасы 6YKm элемдегi практикалык медицинаныч мачызды мэселес болып табылады. Пренатальды диагностикада колданылатын тэсiлдер тiкелей жэне тiкелей емес болып белшед^ бул ретте бiрiншi топта жYктi эйел бакыланушы объект болып табылады (жорары катерлi топтары эйелдердi iрiктеу, АФП жэне ХГ аныктау), ал тiкелей топта жатырдары урыктыч e3i зерттеледi (УЗИ, хорион бипсиясы, амниоцентез жэне кордоцентез). Туа бтен акаудыч кeбiсi ул балаларда кездеседг

А. С. Алиев

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Тайыншинская ЦРБ СКО

Хирургическое лечение прямой кишки является одной из актуальных проблем, так как связано с большим числом осложнений, высокой летальностью. Большую часть пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, что говорит о высокой социальной значимости данной проблемы.

Причинами повреждения прямой кишки являются чаще колото-резаные раны, реже - закрытая травма живота, огнестрельные раны, перелом костей таза, повреждения инородными телами. Случаются разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом, а также разрывы прямой кишки во время родов [1]. Классификация повреждений прямой кишки по А. М. Аминеву:

I. По характеру повреждения - открытые, закрытые.

II. По этиологии повреждения прямой кишки делятся:

- при ранениях промежности и ягодичной областей, брюшной стенки;

- нанесенное острым твердым предметом по типу "падения на кол";

- при медицинских манипуляциях (очистительные клизмы, ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов);

- при переломах костей таза;

- при операциях на соседних органах;

- от воздействия сжатым воздухом;

- при половых сношениях;

- повреждения инородными телами;

- спонтанные разрывы прямой кишки;

- разрывы прямой кишки во время родов.

III. По отношению к брюшине:

1. Внутрибрюшинные: а) простые; б) с повреждением соседних органов.

2. Внебрюшинные: а) простые; б) с повреждением окружающих органов; в) с повреждением сфинктерного аппарата.

IV. По глубине повреждения:

1. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки с подслизистой гематомой.

2. Повреждения всех слоев прямой кишки [2, 4].

Клиника зависит от локализации повреждений. Так, при повреждении внутрибрюшного

отдела прямой кишки развивается клиника перитонита, при полных внебрюшинных разрывах -клиника тазовой флегмоны.

Лечение:

1. При внутрибрюшинных повреждениях

Раны и разрывы прямой кишки ушивают

двухрядными швами. По показаниям - выключение прямой кишки из пассажа с помощью двуствольной сигмостомы. При огнестрельных ранениях, размозжении стенки кишки проводится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы (операция типа Гартмана).

2. Повреждения внебрюшинной части прямой кишки

При повреждениях со сроком давности не более суток ушивают рану прямой кишки. С помощью ректального зеркала делается дивульсия ануса, что позволяет ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12 см от края ануса.

Операцию завершают дренированием тазовой клетчатки и формированием двуствольной сигмостомы из мини-доступа [2, 4].

При повреждениях прямой кишки с давностью более 1 сут могут развиваться гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапрок-титов, поэтому действия хирурга включают двуствольную сигмостому, вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны параректальной клетчатки, при возможности - ушивание стенки прямой кишки. Если стенку ушить не удается, операция заключается только в дренировании пара-ректальной клетчатки.

3. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки и анального канала

Проводится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. После операции необходима задержка стула на 2 -3 сут, по показаниям проводят дренирование параректальной клетчатки.

При повреждении сфинктерного аппарата проводится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера, они выполняются в плановом порядке после заживления раны.

При выраженном разрушении анального канала (огнестрельные ранения, перелом костей таза) показано выключение прямой кишки путем наложения двуствольной сигмостомы.

При повреждении анального канала с дав-

ностью более суток ушивание раны не рекомендуется. Накладывают только гемостатические швы. После туалета раны дренирут параректаль-ную клетчатку [1, 3].

В Тайыншинской ЦРБ в 2009 г с травмой прямой кишки оперированы 2 больных.

Больной А. 22 лет 03/02/2009 госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом : Колото-проникающая рана промежности с повреждением мочевого пузыря и прямой кишки. Поступил с жалобами на сильные боли в животе, боли в промежности, отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Со слов больного травма бытовая: заЗчдо поступления в ЦРБ упал с крыши своего дома высотой около 4 м. При падении промежностью воткнулся в остроконечный деревянный столб ("падение на кол".)

При поступлении общее состояние больного тяжелое, обусловленное клиникой мочевого перитонита. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах. Симптомы/ раздражения брюшины! положительные. Самостоятельногодиурезанет.

Проведена катетеризация мочевого пузыря. По катетеру выделилось около 50 мл мочи со сгустками крови. При ректальном осмотре на перчатке кровь. Локально: в области промежности справа от анального кольца имеется зияющая с ушиблено-рваными краями рана 5.0 Х 3, см, рана умеренно кровоточит. Больному после кратковременной предоперационной подготовки сделана лапаротомия, ушивание мочевого пузыря, наложена двуствольная сигмостома по Май-длю (создана «шпора», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено), сделана первичная хирургическая обработка рань/ прямой кишки через расширенный анус, дренирование параректальнойклетчатки.

Течение послеоперационного периода благоприятное. Через 3 мес больной госпитализирован для планового оперативного лечения. Под внутривенным наркозом проведена операция - закрытие сигмостомы. Течение послеоперационного периода благоприятное. Исход заболевания - выздоровление.

Больная В. 32 лет, с 16.09.2009 по 28.09.2009 г находилась на стационарном лече-

A. S. Aliyev

THE SURGICAL TREATMENT OF RECTUM INJURES

нии ЦРБ с диагнозом: инфицированное сквозное ушиблено-рваное ранение стенки влагалища и прямой кишки. С её слов 4 дня назад по пути домойночью больная была изнасилована. Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. АД 130/100 мм рт ст. Пульс 70 ударов в мин. Локально: на передней стенке прямой кишки на 6-7 см выше анального кольца имеется повреждение длиной до 4 см, сообщающееся с влагалищем. Больной после кратковременной предоперационной подготовки в операционной под внутривенным наркозом проведена операция - первичная хирургическая обработка раны, наводящие швы, выключение прямой кишки наложением двуствольной сигмостомы. Течение послеоперационного периода благоприятное. Заживление раны/ промежности в течение недели с первичным натяжением. Сигмостома функционирует. Выписана на амбулаторное лечение.

01.12.2009 больная госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ на плановое оперативное лечение. 03.12.2009 под внутривенным наркозом сделана операция - закрытие сигмостомы. Исход заболевания - выздоровление.

Наши наблюдения подтверждают выводы о том, что при повреждениях нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала целесообразно выключение прямой кишки формированием двуствольной сигмостомы по Майдлю с созданием «шпоры».

ЛИТЕРАТУРА

1. Аминев А. Руководство по проктологии. -Куйбышев, 1975. - Т. 1. - 232 с.

2. Бальтайтис Ю. В. Хирургическая тактика при травме толстой кишки /Ю. В. Бальтайтис, В. Н. Мальцев, В. Б. Короленко //Вестн. хирургии. -1993. - №1. - С. 49 - 52.

3. Лохвицкий С. В. Ошибки и осложнения при лечении внебрюшинных повреждений прямой кишки /С. В Лохвицкий, В. В. Дарвин, Н. Р. Абу-шахманов //Весн. хирургии. - 1985. - №4. - С. 123 - 125.

4. Шапошников Ю. Г. Повреждение живота /Ю. Г. Шапошников, Е. А. Решетников, Т. А. Михопу-лос. - М.: Медицина, 1986. - 253 с.

Поступила 07.06.10

The surgical treatment of rectum injures is one of actual problems, as it is connected with large quantity of complications high level of lethality. The majority of victims are persons of working ability age says about high social significance of the problem. The author describes the peculiarities of rectum injures treatment and gives two his observations.

А. С. Алиев

Т1К 1ШЕКТЩ ЗАЦЫМДАЛУЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ

Тк ¡шектщ закымдалуын хирургиялык емдеу мачызды мэселенщ бiрi болып табылады, себебi ол аскынулардыч Yлкен санымен, ел1м-жтмнщ Yлкен дечгешмен байланысты. Зардап шегушшердщ басым белИн ечбек жасындары адамдар курайды, бул осы мэселенщ Yлкен элеуметпк мачызын керсетедк Автор тк шек закымдалуын емдеудщ ерекшелктерш суреттеген жэне ез т^рибеанен ею бакылауды кел^рген.

Медицина и экология, 2010, 3

187