CC BY
12и практика: партнерство в реализации стратегии национального здравоохранения в регионе 2015. С. 483-486.
10. Суслин С.А., Гиннятулина Р.И., Федосеева Л.С., Назаркина И.М. Система менеджмента качества в городской поликлинике. Бюллетень национального научно-исследовательского института
общественного здоровья имени H.A. Семашко,_Номер: 1
Год: 2017. С. 278-282.
11. Управление качеством деятельности медицинских лабораторий: проведение внутренних аудитов: учебное пособие / А.В. Эмануэль, Г.А. Иванов, Ю.П. Зубков и др. - Москва; Санкт-Петербург: Изд-во СПбГМУ-Тверь; Изд-во Триада, 2011. - 112 с.
DOI: http://nriph.ru/10.25742/NRIPH.2018.04.014
Федяева А.В.,Черкасов С.Н., Олейникова В.С.
ПОТРЕБНОСТЬ В АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ 30-35 ЛЕТ
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко», Москва, Россия
Fedyaeva A.V., Cherkasov S.N., Oleynikova V.S.
NEED FOR AMBULATORY HEALTH CARE IN WOMEN IN THE AGE OF 30-35 YEARS
National Research Institute for Public Health, Russia, Moscow
Контактная информация: Черкасов Сергей Николаевич - д.м.н., заведующий отделом исследований общественного здоровья ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко», е-mail: cherkasovsn@mail.ru;
Федяева Анна Владимировна - младший научный сотрудник отдела исследований общественного здоровья ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко».
Резюме. Цель исследования: анализ частоты обращений за амбулаторной медицинской помощью женщин возрастной группы 30-35 лет. Использованы данные о причинах обращений 4810 пациентов женского пола в течение одного года в медицинские организации,
оказывающие амбулаторную медицинскую помощь независимо от организационной формы и ведомственной принадлежности. Всего подвергнуто анализу 65500 эпизодов оказания медицинской помощи. Анализ проводился отдельно по Классам и некоторым блокам МКБ-10.
Наиболее частой причиной оказания амбулаторной медицинской помощи у женщин в возрасте 30-35 лет являются состояния связанные с репродуктивной функцией. На втором месте причины связанные с профилактикой и диспансеризацией. Произведено распределение причин по группам: Группа А - главные или определяющие общую востребованность амбулаторной медицинской помощи (макро причины) - около 70 % всей потребности. Группа В - причины, определяющие порядка 20 % всей потребности и группа С - причины, определяющие порядка 10% всей потребности в амбулаторной медицинской помощи для данной демографической группы.
Ключевые слова: планирование медицинской помощи, заболеваемость, международная классификация болезней.
Abstract. The purpose of the study: analysis of the frequency of calls for outpatient care of women in the age group of 30-35 years. Data were used on the reasons for the appeals of 4810 female patients within one year to medical organizations that provide outpatient medical care regardless of organizational form and departmental affiliation. A total of 65,500 episodes of medical care have been analyzed. The analysis was carried out separately for the Classes and some blocks of ICD-10.
The most common reason for outpatient care in women aged 30-35 years is the condition associated with reproductive function. On the second place the reasons connected with prophylaxis and prophylactic medical examination. The distribution of causes by groups is made: Group A - the main or determining the overall demand for outpatient medical care (macro causes) - about 70% of the total need. Group B - causes that account for about 20% of the entire need and group C - reasons that account for about 10% of the total need for outpatient care for this demographic group.
Key words: planning of medical care, morbidity, international classification of diseases.
Одна из базовых задач государственной политики в сфере здравоохранения является обеспечение высокой доступности медицинской помощи для населения Российской Федерации [1,2]. Амбулаторная медицинская помощь является наиболее востребованным видом медицинской помощи. До 80% пациентов начинают и заканчивают лечение, не потребляя других видов медицинской помощи.
Планирование необходимых объемов медицинской помощи является важнейшим этапом организации медицинского обслуживания населения, а также во многом определяет эффективность всей системы здравоохранения [5,6]. Ранее выполненный анализ технологии планирования позволил теоретически обосновать недостающие элементы, в частности необходимость использования научно обоснованной методики прогнозирования частоты обращений населения за медицинской помощью на среднесрочный период, что требует выполнение анализа зависимостей частоты обращения, в том числе от возраста и пола [7,8]. Однако выполненные исследования базировались на анализе частоты и структуры обращений по отдельным медицинским специальностям, тогда как это представляется нам несколько искусственным и упрощенным. Оценку общественного здоровья населения, а, соответственно, и дальнейшие действия по его улучшению принято проводить исходя из уровня и структуры заболеваемости или проблем, связанных со здоровьем. Система здравоохранения, в том числе и система организации медицинского обслуживания, является изменяемой системой, настраиваемой под существующие подходы и представления о наиболее оптимальном маршруте пациента с тем или иным заболеванием или проблемой, связанной со здоровьем. При изменении подходов, например, введение в практику работы врача общей практики, меняет маршруты пациентов и в первую очередь нагрузку на врачей отдельных медицинских специальностей. Поэтому нам представляется оптимальным в основу планирования потребности в объемах медицинской помощи положить востребованность медицинской помощи при отдельных заболеваниях. В качестве базовой классификации заболеваемости наиболее целесообразно использовать Международную классификацию болезней 10 пересмотра [9,10,11] на русском языке, подготовленную Сотрудничающим центром ВОЗ по семейству международных классификаций в России. На втором этапе планирования объем прогнозируемой потребности следует распределить в соответствии с оптимальным маршрутом пациента с данным видом патологии, описанным в клинических рекомендациях. Так как частота и структура обращений за амбулаторной медицинской помощью зависит от пола и возраста, то анализ необходимо проводить в каждой поло-возрастной группе.
Цель исследования: анализ частоты обращений за амбулаторной медицинской помощью женщин возрастной группы 30-35 лет.
Материалы и методы. Использованы данные о причинах обращений 4810 пациентов женского пола в течение одного года в медицинские организации, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь независимо от организационной формы и ведомственной принадлежности. Причина обращения фиксировалась в первичной медицинской документации и заносилась в единую базу данных. Всего подвергнуто анализу 65500 эпизодов оказания медицинской помощи. Анализ проводился отдельно по Классам и некоторым блокам МКБ-10. Изучалась частота и структура посещений и обращений, а также средняя длительность амбулаторного лечения, отношение числа посещений и обращений для каждого Класса. Частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи рассчитывалась на 100 обратившихся за амбулаторной медицинской помощью отдельно по посещениям и обращениям. Также рассчитывалась частота на 1000 эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи отдельно по посещениям и обращениям. Понятия «!посещение» и «обращение» определялись в соответствии с положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
Посещение - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) а также для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме.
Обращение - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями (законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2х).
Результаты исследования. Наибольшая частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи в расчете на 100 обратившихся была связана с проведением медицинского осмотра и обследования (380,21 на 100 обратившихся), что составило практически 30% всех посещений и пятую часть (19,99%) всех обращений за медицинской помощью. Соотношение посещений и обращений при оказании амбулаторной медицинской помощи по данному поводу составило 6,4 посещений к 1 обращению.
Следует отметить, что обозначенное в качестве норматива соотношение посещений к обращениям в Программе Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее ПГГ) определено как 1.65 посещений к 1 обращению. По данным настоящего исследования в группе женщин в возрасте 30-35 лет соотношение посещений к обращениям составило 4,34 посещений к 1 обращению. Выявленная диспропорция однозначно свидетельствует о несоответствии норматива, определенного ПГГ и реальной потребностью в амбулаторной медицинской помощи.
На втором месте по частоте эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи причины, включенные в третий блок Класса XXI (рубрики 230-239 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции»). В данный блок включены состояния не связанные с заболеваниями, а предполагающие только наблюдение, обследование и контроль за состоянием репродуктивной функцией, течением беременности, использованием контрацептивных средств. Частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи по данным причинам в расчете на 100 обратившихся составила 340,96 на 100 обратившихся (24,4% от всех эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи). Остальные причины обращений за амбулаторной медицинской помощью, включенные в Класс XXI составили только 1% от всех обращений.
Следовательно, более половины (51,6%) всей потребности в амбулаторной медицинской помощи не связана с лечением заболеваний, а направлена на их профилактику, предотвращение осложнений и контроль за течением физиологических процессов (в первую очередь беременности).
Исходя из полученных данных, наиболее востребованной медицинской специальностью для женщин возрастной группы 30-35 лет является акушерство и гинекология с учетом частоты эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи по причинам, включенным в Класс XV «Беременность, роды и послеродовый период» (125,1 на 100 обратившихся). С учетом выше приведенных данных общая частота эпизодов составила 466,06 на 100 обратившихся, то есть 33,9% всей потребности в амбулаторной медицинской помощи женщин в возрасте 30-35 лет.
Соотношение посещений и обращений при данных причинах были близки к средним и составили 4,9 посещений на 1 обращение для причин, включенных в Класс XXI и 3,79 посещений на 1 обращение для причин, включенных в Класс XV. Доля посещений в общей структуре
потребности по исследованным причинам составила 34,2%, доля обращений - 32,6%. Средняя длительность одного случая обращения составила 14,06 дня и практически не различалась относительно причин, включенных в Класс XXI или в Класс XV.
Несмотря на то, что обращения по причинам, указанным в рубриках Z00-Z13 не были связаны с заболеваниями, объем потребления амбулаторной медицинской помощи был значительным. Так, доля посещений составила почти треть от всего объема посещений, независимо от причины (29,5%), а доля обращений составила пятую часть всех обращений независимо от причины (20%). Средняя длительность одного обращения по данным поводам - 13,93 дня, что превышает даже среднюю длительность одного обращения (законченного случая) в целом для данной демографической подгруппы (12,82 дня).
На третьем месте по востребованности данного вида медицинской помощи у женщин в возрасте 30-35 лет расположились причины, включенные в Класс XIV «Болезни мочеполовой системы». Частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи по данным причинам - 126,2 на 100 обратившихся. Доля посещений составила 8,7%, доля обращений 15,7%. Соотношение посещений и обращений составила 2,4 посещений на одно обращение, что практически в два раза меньше чем среднее соотношение с учетом всех причин. Средняя длительность лечения одного законченного случая меньше, чем в среднем по данной демографической подгруппе (8,37 дня против 12,8 дней).
Если принять во внимание наличие в Классе XIV трех блоков, в которые включены болезни относящиеся к компетенции акушера и гинеколога «Болезни молочной железы» (рубрики N60^64), «Воспалительные болезни женских тазовых органов» (рубрики N70-N77) и «Невоспалительные болезни женских половых органов» (рубрики N80^98), то сделанное ранее заключение о том, что наиболее востребованной медицинской специальностью для женщин возрастной группы 30-35 лет является акушерство и гинекология подтверждается и к обозначенной ранее потребности добавляется еще дополнительно объемы амбулаторной медицинской помощи, оказанной по причинам, включенным в Класс XIV (86,7 на 100 обратившихся). Следовательно, общий объем потребности в акушерско-гинекологической помощи составил 552,8 на 100 обратившихся, то есть 40,3% всей потребности в амбулаторной медицинской помощи женщин в возрасте 30-35 лет.
Таким образом, первую тройку причин, по востребованности можно представить следующим образом (рис.1), более 50 % всей потребности составляют две группы причин - связанные с
репродуктивной функцией и медицинские осмотры. Данные группы причин (первые два ранговых места) можно рассматривать как Группу А, частота которых во многом определяет и общую потребность в амбулаторной медицинской помощи для данной демографической группы. Общий показатель потребности в амбулаторной медицинской помощи по причинам, включенных в Группу А составил 933 на 100 эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи в данной демографической подгруппе.
Общая доля посещений по двум группам причин, включенных в Группу А, составила еще большую долю - 69,55% от всех посещений, а доля обращений составила 60,92% от всех обращений независимо от причины обращения.
Только на третьем месте по востребованности объемов амбулаторной медицинской помощи женщин в возрасте 30-35 лет причины, включенные в Класс X «Болезни органов дыхания». Частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи по данным причинам - 77,5 на 100 обратившихся, что более чем в четыре раза меньше, чем частота эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи в связи с медицинскими осмотрами. В связи с этим эту группу причин целесообразно рассматривать как представителя Группы В.
4
25%
Рис.1. Структура причин оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет, где 1 - причины, связанные с репродуктивной функцией, 2 - проведение медицинских осмотров (профилактические мероприятия), 3 - болезни органов дыхания, 4 -остальные причины (в % от общего количества причин оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет).
Доля посещений составила 4,79%, доля обращений 9,34%. Соотношение посещений и обращений составила 2,23 посещений на одно обращение, что практически в два раза меньше, чем среднее соотношение с учетом всех причин. Средняя длительность лечения одного законченного случая меньше, чем в среднем по данной демографической подгруппе (8,07 дня против 12,8 дней).
Также в Группу В целесообразно включить группы причин, занимающие с третьего по девятое ранговое место по частоте эпизодов оказания амбулаторной медицинской помощи. Характеристики потребности данных групп причин представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели частоты оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет по причинам, _включенных в Группу В_
Ранго- Класс Показатель % от % от % от общего
вое по на 100 общего общего количества
место МКБ- эпизодов количества количества дней
10 оказания амб.мед. помощи посещений обращений амбулаторного лечения
3 X 77,5 4,79 9,34 5,88
4 I 53,0 4,4 1,51 1,26
5 XIV1 39,4 2,84 3,01 3,04
6 XIII 36,1 2,42 3,53 2,53
7 XI 33,4 2,41 2,54 1,85
8 VI 27,0 1,90 2,26 2,13
9 II 26,5 1,45 4,04 6,18
ИТОГО по 292,9 20,21 26,23 22,87
группе В
1 без учета болезней, относящихся к компетенции акушера и гинеколога.
На четвертом ранговом месте по востребованности объемов амбулаторной медицинской помощи женщинами в возрасте 30-35 лет причины, включенные в Класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», на пятом месте причины, включенные в Класс XIV «Болезни мочеполовой системы», но без причин, относящихся к компетенции акушера и гинеколога. На шестом месте причины, включенные в Класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», на седьмом месте причины, включенные в Класс XI «Болезни органов пищеварения», на восьмом месте причины,
включенные в Класс VI «Болезни нервной системы», на девятом месте причины, включенные в Класс II «Новообразования» (табл.1).
Таблица 2
Показатели частоты оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет по причинам, включенных в Группу С
Ранго- Класс Показатель % от % от % от общего
вое по на 100 общего общего количества
место МКБ- эпизодов количества количества дней
10 оказания посещений обращений амбулаторного
амб.мед. лечения
помощи
10 VII 21,1 1,73 0,70 0,60
11 XXI1 19,6 1,48 1,17 1,03
12 IV 18.5 1.42 1.03 1.32
13 XIX 16.5 1.22 1.11 1.38
14 IX 16.0 1.14 1.28 1.47
15 V 13.9 1.14 0.47 0.21
16 XII 13.4 0.78 1.83 1.22
17 III 9.29 0.73 0.44 0.64
18 VIII 6.03 0.45 0.39 0.20
19 XVII 1.04 0.09 0.01 0.00
20 XVIII 0.67 0.05 0.06 0.04
ИТОГО по 136
группе С
1 без учета обращений, относящихся к компетенции акушера и гинеколога и медицинских осмотров.
Итоговый показатель частоты оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет по причинам, включенных в группу В, был 292,9 на 100 эпизодов, что составляет 21,3% от общего показателя частоты востребованности амбулаторной медицинской помощи в данной демографической подгруппе. Доля посещений была несколько ниже - 20,2%, а доля обращений несколько выше 26,23%, тогда как удельный вес дней амбулаторного лечения соответствовал 22,9% от общего числа дней амбулаторного лечения в данной демографической подгруппе.
Следовательно, показатель востребованности амбулаторной медицинской помощи суммарно в группах А и В составляет 1226 на 100 эпизодов, то есть практически 90% от всей совокупной потребности.
Показатели частоты оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет по остальным причинам приведены в таблице 2.
Суммарные данные по востребованности амбулаторной медицинской помощи в соответствии с предложенным делением на три Группы, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели частоты оказания амбулаторной медицинской помощи женщинам в возрасте 30-35 лет по причинам,
включенных в Группы А, В и С
Показатель % от % от % от общего
Группы на 100 общего общего количества
эпизодов количества количества дней
оказания посещений обращений амбулаторного
амб.мед. лечения
помощи
А 933 69,55 60,92 69,02
В 293 20,21 26,23 22,87
С 136 10,24 12,85 8,11
ИТОГО по 1362 100 100 100
всем
группам
Таким образом, наиболее частой причиной оказания амбулаторной медицинской помощи у женщин в возрасте 30-35 лет являются состояния связанные с репродуктивной функцией. На втором месте причины связанные с профилактикой и диспансеризацией. Наиболее частые заболевания, являющиеся причиной обращений за амбулаторной медицинской помощью в данной демографической подгруппе являются не болезни органов дыхания, которые расположились на четвертом месте, а болезни мочеполовой системы. Однако, наиболее оптимальное подразделение по группам причин оказания амбулаторной медицинской помощи представляется выделение в одну группу причин, связанных с репродуктивной функцией. При таком подходе первое место по объему потребности будет занимать именно эта группа причин, на втором месте -медицинские осмотры и обследования. Совместно, эти две группы причин, определяют более половины всей потребности в амбулаторной медицинской помощи для данной демографической подгруппы.
Распределение причин по группам: Группа А - главные или определяющие общую востребованность амбулаторной медицинской помощи (макро причины) - около 70 % всей потребности. Группа В -причины, определяющие порядка 20 % всей потребности и группа С -
причины, определяющие порядка 10% всей потребности в амбулаторной медицинской помощи для данной демографической группы. Упрощенно данное соотношение можно представить как 70 - 20 - 10. В Группу А входит две причины, что составляет 10% от общего количества групп причин, в Группу В - семь причин, что составляет 35% от общего количества групп причин, в Группу С - остальные одиннадцать причин, что составляет 55% от общего количества групп причин. Таким образом, получается следующее соотношение: 10% от общего количества групп причин определяет 70 % потребности; 35% от общего количества причин определяет 20% потребности и 55% от общего количества причин определяет только 10% всей потребности.
Полученные данные имеют значение при текущем и перспективном планировании востребованных объемов амбулаторной медицинской помощи, так как позволяют учитывать как текущую, так и перспективную демографическую ситуацию на территории планирования.
Литература.
1. Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., Комаров Ю.М. Стратегии охраны здоровья населения как основа социальной политики государства //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014. № 3. С. 3-5.
2. Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Аттаева Л.Ж. Мониторинг эффективности мероприятий, проводимых в рамках государственной политики в сфере профилактики травматизма в России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016. № 9-10. С. 19-25.
3. Черкасов С.Н., Мешков Д.О., Берсенева Е.А., Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Федяева А.В., Олейникова В.С. Пути совершенствования технологии планирования объемов медицинской помощи // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016. № 5. С. 95-104.
4. Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О.,
Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Федяева А.В., Олейникова В.С. Современные методические подходы к планированию объемов
медицинской помощи // Бюллетень Национального научно-
исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.
Семашко. 2016. № 4. С. 95-109.
5. Черкасов С.Н., Курносиков М.С., Сопова И.Л. Использование демографического анализа при планировании объемов медицинской помощи // В сборнике: Экология и здоровье человека на
Севере сборник научных трудов VI-го Конгресса с международным участием. Под редакцией Петрова П.Г.. 2016. С. 601-605.
6. Черкасов С.Н., Курносиков М.С., Сопова И.Л. Возможности моделирования объемов медицинской помощи по данным демографического анализа // В сборнике: Наука и практика: партнерство в реализации стратегии национального здравоохранения в регионе 2015. С. 309-312.
7. Берсенева Е.А., Лалабекова М.В., Черкасов С.Н., Мешков Д.О. Актуальные вопросы создания автоматизированной системы расчета объемов первичной медико-санитарной помощи в Тверской области // Вестник современной клинической медицины. 2016. Т. 9. № 4. С. 15-20.
8. Черкасов С.Н., Федяева А.В. Возрастные аспекты
заболеваемости мужчин // Бюллетень Национального научно-
исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.
Семашко. 2016. 7. С. 87-91.
9. Cherkasov S.N., Shoshmin A.V., Vaisman D.Sh., Meshkov D.O.,
Besstrashnova Y.K., Berseneva E.A., Bezmelnitsyna L.Yu. Activities of
Russian WHO-FIC Collaborating Centre //
В книге: WHO-FIC Network Annual Meeting 2015 Poster Booklet. World
Health Organisation. 2015. С. 30.
10.Cherkasov S.N., Shoshmin A.V., Vaisman D.Sh., Meshkov D.O., Besstrashnova Ya.K., Berseneva E.A., Bezmelnitsyna L.Yu., Kolomiychenko M., Oleinikova V.S. Russian who-fic collaborating centre annual report 20152016 // В книге: WHO-FIC Network Annual Meeting 2016 Poster Booklet. World Health Organisation. 2016. С. 14.
11.Cherkasov S.N., Shoshmin A.V., Vaisman D.Sh., Meshkov D.O., Besstrashnova Ya.K., Berseneva E.A., Bezmelnitsyna L.Yu., Fedyaeva A.V., Oleinikova V.S. Russian WHO-FIC Collaborating Centre Annual Report 2016-2017 WHO-FIC Network Annual Meeting 16-21 October 2017. C216.
