CC BY
13
Б01: 10.26347/1607-2502201811-12036-041
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБНОСТИ МУЖЧИН С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Цель исследования. Выполнить анализ возрастных особенностей потребности мужчин с новообразованиями в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Материалы и методы. Использованы данные о причинах обращений 360 000 пациентов мужского пола в течение одного года в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях независимо от организационной формы и ведомственной принадлежности.
Результаты. Злокачественные новообразования у мужчин, имеющие наибольший темп прироста потребности и определяющие объем амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, имеют практически одинаковую возрастную динамику. Характеризуются двумя фазами: первой — фаза интенсивного роста потребности в более молодых возрастных группах и второй — фаза замедления роста потребности, но сохранением высоких уровней достигнутой потребности. Более длительная первая фаза наблюдается в отношении злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки, мочевых путей в отличии от злокачественных новообразований органов пищеварения. Именно злокачественные новообразования определяют уровень потребности в амбулаторной медицинской помощи по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у мужчин.
Заключение. Полученные данные математического моделирования возрастной динамики потребления амбулаторной медицинской помощи могут быть положены в основу базовой модели планирования необходимого объема амбулаторной помощи при новообразованиях. Ключевые слова: планирование медицинской помощи, заболеваемость, международная классификация болезней
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
А.В. Федяева1, Г.С. Шестаков2
1 ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени
Н.А. Семашко», Москва, Россия
2 ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
AGE-SPECIFIC FEATURES OF THE NEEDS IN OUTPATIENT MEDICAL CARE IN MEN WITH NEOPLASMS
Objective. Analysis of age-specific features of the need of men with neoplasm in the health care provided in the outpatient setting.
Materials and methods. The data on the causes of appeals of 360 000 male patients within one year to medical organizations providing outpatient medical care regardless of the organizational form and departmental affiliation were used.
Results. Malignant neoplasms in men, having the highest rate of increase in demand and determining the volume of outpatient medical care for malignant neoplasms, have almost the same age dynamics. They are characterized by two phases: the first — the phase of intensive growth of demand in younger age groups and the second — the phase of slowing the growth of demand, but maintaining high levels of demand achieved. A longer first phase is observed in relation to malignant neoplasms of the respiratory system and chest, urinary tract in contrast to malignant neoplasms of the digestive system. It is the malignant neoplasms that determines the level of need for outpatient medical care for the reasons included in the second class of ICD-10 «Neoplasms») in men.
Conclusion. The obtained data mathematical modelling of age dynamics of the consumption of outpatient medical care can be the basis of the basic model of the planning of the required volume of ambulatory care in the tumors.
Keywords: planning of medical care, morbidity, international classification of diseases.
A.V Fedyaeva1, G.S. Shestakov2
1 National Research Institute for Public Health, Moscow, Russia
2 Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), Moscow, Russia
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Поставленная высшим руководством страны задача по снижению смертности требует поиска новых решений на основе четко выстроенной модели оказания медицинской помощи [1]. Новообразования являются второй по значимости причиной смерти населения Российской Федерации независимо от половой принадлежности, поэтому организация качественной медицинской помощи при новообразованиях играет ключевую роль в достижении планируемых показателей смертности. Одним из ключевых требований к организации медицинской помощи является ее доступность и, в первую очередь, первичной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Доступность медицинской помощи тесно связана с качеством планирования [2].
Известно, что объем потребности в медицинской помощи зависит от возрастных и гендерных различий. Однако до настоящего времени существующая практика планирования здравоохранения не принимает этого в расчет. Финансирование проводится на основе подушевого норматива без учета возрастно-половой структуры населения конкретной территории и приводит к снижению эффективности планирования, что снижает и эффективность системы здравоохранения в целом. Совершенствование планирования возможно на основе учета возрастных особенностей потребления как в целом, так и по отдельным заболеваниям [3—5].
Цель исследования — выполнить анализ возрастных особенностей потребности мужчин с новообразованиями в медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использованы данные о причинах обращений 360 000 пациентов мужского пола в течение одного года в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях независимо от организационной формы и ведомственной принадлежности. Причина обращения фиксировалась в первичной медицинской документации и заносилась в единую базу данных. Анализ проводился отдельно по блокам Класса II МКБ-10 [6]. Изучались вероятность обращения и динамика частоты обращений в зависимости от возраста в 6-5-летних возрастных группах: 30—35 лет, 36—40 лет, 41—45 лет, 46—50 лет, 51—55 лет, 56—60 лет. Динамика частоты обращений моделировалась математической функцией, имеющей наибольшую величину коэффициен-
та аппроксимации. Построение математических моделей позволило не только определить динамику потребности, но и обосновать оптимальные сроки начала активных профилактических мероприятий и скрининговых программ для раннего выявления новообразований.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее распространенными поводами обращения за амбулаторной медицинской помощью у мужчин в молодых возрастных группах (30—40 лет) были злокачественные новообразования (ЗНО) лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81—С96); ЗНО глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы (С69—С72); меланома и другие ЗНО кожи (С43—С44). Однако возрастная динамика частоты обращений в связи с данными локализациями была крайне незначительной. Так, ежегодные темпы прироста потребности при увеличении возраста пациента для ЗНО лимфо-идной, кроветворной и родственных им тканей (С81—С96) составили 5,7%, для меланомы и других ЗНО кожи (С43—С44) — 9,37%, а для ЗНО глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы (С69—С72) темпы прироста были даже отрицательными — 1,36% ежегодного снижения уровня потребности в амбулаторной медицинской помощи. Анализ потребности в обращениях позволил установить схожую динамику потребности.
Наиболее высокие темпы прироста потребности регистрировались у пациентов, имеющих ЗНО следующих локализаций: мочевых путей (С64—С68); органов дыхания и грудной клетки (С30—С39) и органов пищеварения (С15—С26).
Таким образом, у мужчин структура потребности в амбулаторной медицинской помощи может рассматриваться в качестве двухфазной модели, когда в возрасте до 40 лет преобладают одни поводы обращения за медицинской помощью, а после 40 лет другие. В связи с этим анализ возрастной динамики целесообразно проводить в отношении локализаций, имеющих наибольший градиент роста потребности, а моделирование потребности для практических целей выполнять с использованием двухфазной модели.
Наибольший ежегодный прирост потребности в амбулаторной медицинской помощи наблюдался у пациентов с ЗНО органов пищеварения
(С15—С26) — 106,5% ежегодного прироста потребности. Динамика роста интенсивности амбулаторных посещений по поводу ЗНО органов пищеварения у мужчин практически идеально (коэффициент аппроксимации R2 = 0,99) описывается полиномиальной функцией второго порядка с положительным первым коэффициентом, что свидетельствует о возрастании потребности. Самые высокие темпы роста потребности наблюдались в средних возрастных группах с 36 до 45 лет, тогда как в более старших возрастных группах рост потребности в амбулаторных посещениях был более медленным. Однако следует отметить, что наиболее медленные темпы прироста потребности в посещениях наблюдались в возрастной группе 45—50 лет (7,2% ежегодного прироста), а в более возрастных группах темп прироста потребности увеличивался до 10% и оставался таковым на всем протяжении периода наблюдения (до 60 лет включительно). Наблюдаемая динамика интенсивности обращений схожа с динамикой интенсивности амбулаторных посещений: более интенсивный рост потребности в возрасте до 45 лет, затем фаза более медленного роста потребности. Следует отметить опережающий рост потребности в днях амбулаторного лечения, что свидетельствует об увеличении средней длительности каждого случая амбулаторного лечения ЗНО органов пищеварения.
Таким образом, потребности в амбулаторной помощи у мужчин при ЗНО органов пищеварения можно моделировать параболами второго порядка. Предлагаемая модель имеет две фазы: быстрого роста потребности в более молодые возрастные периоды и фазу медленного роста потребности в возрасте старше 45 лет.
Динамика интенсивности амбулаторных посещений по поводу ЗНО органов дыхания и органов грудной клетки практически повторяет динамику интенсивности амбулаторных посещений по поводу ЗНО органов пищеварения за исключением фазы более интенсивного роста потребности в возрастной группе 36—40 лет, что при рассматриваемой локализации не наблюдалось. Наиболее качественно динамика также описывается полиномиальной функцией с коэффициентом 2 (коэффициент аппроксимации R2 = 0,98). Максимально высокий темп ежегодного прироста потребности на уровне 25% в год наблюдался в возрастной группе 40—50 лет, минимальный в
возрастной группе 56—60 лет — ежегодный прирост потребности на уровне 4,6%.
Наблюдаемая динамика интенсивности обращений также схожа с динамикой интенсивности амбулаторных посещений и характеризуется умеренным ростом вплоть до возрастной группы 51—55 лет. В более старшей возрастной группе (56—60 лет) потребность возрастает, но темпы ежегодного прироста снижаются практически в три раза. Описанные процессы также можно описать параболой второго порядка с положительным первым коэффициентом. Положительный первый коэффициент математической функции свидетельствует о преобладании возрастающего характера тренда в отличие от данных, полученных при анализе потребности в амбулаторной помощи по поводу ЗНО органов пищеварения, где наблюдался генеральный тренд в снижении уровня потребности с увеличением возраста.
Также различались и возрастные группы, где наблюдался наиболее интенсивный прирост потребности. Так, если при анализе потребности при ЗНО органов пищеварения наиболее интенсивный прирост потребности наблюдался в возрастной группе 36—40 лет и к возрасту 45 лет прирост потребности стабилизировался, то высокие темпы прироста потребности в амбулаторной помощи при ЗНО органов дыхания и органов грудной клетки сохранялся до возраста 50—55 лет, а затем наблюдалось снижение темпов прироста потребности.
Динамика интенсивности амбулаторных посещений по поводу ЗНО мочевых путей очень схожа с динамиками, описанными ранее. Наибольшие темпы увеличения потребности в амбулаторных посещениях были на уровне 55% и наблюдались в возрастной группе 41—45 лет, тогда как в более старших возрастных группах прироста потребности практически не наблюдалось. Наилучшим образом выявленная динамика описывается также параболой второго порядка с отрицательным первым коэффициентом (коэффициент аппроксимации R2 = 0,95).
Наблюдаемая динамика интенсивности обращений при ЗНО мочевых путей характеризуется фазой быстрого увеличения потребности в молодых возрастных группах и замедлением роста потребности в более старших возрастных группах. Однако следует отметить, что у математической функции, описывающей динамику ин-
тенсивности обращений за амбулаторной медицинской помощью (парабола второго порядка), первый коэффициент положительный, что указывает на возрастающий характер функции, тогда как у математической функции, описывающей динамику дней амбулаторного лечения, коэффициент отрицательный, что указывает на снижающийся характер функции.
Основная потребность в объемах амбулаторного лечения, выраженная в днях лечения, у мужчин приходится на ЗНО, при этом длительность амбулаторного лечения по поводу ЗНО составляет 85% от общей длительности амбулаторного лечения. Следовательно, при осуществлении планирования необходимых объемов амбулаторной помощи следует учитывать именно потребность при ЗНО с коррекцией на постоянную величину потребности в амбулаторной медицинской помощи при доброкачественных новообразованиях. Однако, доброкачественные новообразования рассмотренных выше локализаций (органов пищеварения, дыхания и грудной клетки и мочевых путей) могут рассматриваться как состояния, предшествующие возникновению ЗНО, что делает анализ возрастной динамики потребности в амбулаторной медицинской помощи при данных состояниях крайне актуальной задачей. В связи с изложенным, нами был проведен анализ возрастной динамики потребности в амбулаторной медицинской помощи именно в отношении этих состояний.
Наиболее качественно динамика интенсивности амбулаторных посещений по поводу доброкачественных новообразований органов пищеварения описывается параболой второго порядка с положительным первым коэффициентом (коэффициент аппроксимации R2 = 0,92). Однако следует отметить существенные отклонения от математической функции, превышающие таковые относительно результатов анализа потребности при злокачественных новообразованиях данной локализации. Функция также имеет положительный первый коэффициент, как и в случае ЗНО. Имеют сходство и возрастные интервалы с наиболее высокими темпами роста потребности в амбулаторной медицинской помощи в средних возрастных группах.
Следовательно, после интенсивного роста потребности в возрастных интервалах 36—50 лет наблюдается период стабильного уровня потребности на достаточно высоких уровнях, но этот
уровень едва достигает десятой части от уровня потребности в амбулаторных посещениях при ЗНО.
Динамика интенсивности обращений за амбулаторной медицинской помощью мужчин по поводу доброкачественных новообразований органов пищеварения имеет более сложный характер. Если в случае ЗНО описанные процессы можно описать параболой второго порядка с отрицательным первым коэффициентом, то в случае доброкачественных новообразований органов пищеварения пришлось использовать полиномиальную функцию третьего порядка. Это свидетельствует о наличии четко определенных трех фаз динамики: первой — фаза снижения потребности в обращениях за амбулаторной медицинской помощью до возраста 40 лет, фазой возрастания потребности в возрасте 40—55 лет (ежегодный прирост потребности на уровне 10%) и фазой снижения потребности после достижения мужчиной возраста 55 лет. Только при такой модели можно добиться высоких значений коэффициента аппроксимации на уровне 0,98.
Более резкие изменения уровня потребности наблюдались при анализе потребности в днях амбулаторного лечения. Первый коэффициент функции, во многом определяющий темпы изменения анализируемых показателей, был выше в 3 раза. В остальном описанные ранее фазы были характерны и для настоящего параметра.
Таким образом, потребности в амбулаторной помощи у мужчин при доброкачественных новообразованиях органов пищеварения можно моделировать параболами третьего порядка, и предлагаемая модель имеет три фазы: снижения уровня потребности (30—40 лет), повышения потребности (41—55 лет) и снижения потребности (старше 55 лет).
Динамику интенсивности амбулаторных посещений, обращений и дней амбулаторного лечения по поводу доброкачественных новообразований органов дыхания и органов грудной клетки крайне сложно описать какой-либо математической функцией с достаточным уровнем точности. За исследуемый возрастной промежуток наблюдаются значительные колебания интенсивности посещений. Если при анализе уровня потребности при ЗНО удалось качественно описать динамику полиномиальной функцией с коэффициентом 2 (коэффициент аппроксимации R2 = 0,98), то в данном случае кривая носит вы-
раженный колебательный характер: интенсивный рост в возрастной группе до 45 лет (до 50% ежегодного прироста) сменяется падением потребности до 12% ежегодно в возрастной группе 51—55 лет и, затем, снова наблюдается рост потребности в амбулаторных посещениях на уровне 12% ежегодного прироста.
Более просто описывается динамики потребности в обращениях за амбулаторной медицинской помощью в виде параболы второго порядка (коэффициент аппроксимации R2 = 0,76). Динамика количества дней лечения описывается в виде параболы второго порядка с отрицательным первым коэффициентом в отличие от динамики потребности при ЗНО, где коэффициент параболы второго порядка был положительным, что указывает на возрастающей характер функции.
Подбор математической функции, адекватно описывающий возрастную динамику потребности в амбулаторной медицинской помощи при доброкачественных новообразованиях органов мочевой системы, вызывает сильные затруднения. Уровни потребности носят колебательный характер и только динамику интенсивности обращений можно описать в виде прямой пропорциональности (коэффициент аппроксимации R2 = 0,85). Общим признаком всех описанных кривых является возрастающий характер функции, которую после сглаживаний можно использовать в качестве математической модели потребности в амбулаторной медицинской помощи при новообразованиях органов мочевой системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЗНО у мужчин, имеющие наибольший темп прироста потребности и определяющие объем амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, имеют практически одинаковую возрастную динамику. Как правило они характеризуются двумя фазами: первой — фаза интенсивного роста потребности в более молодых возрастных группах и второй — фаза замедления роста потребности, но сохранением высоких уровней достигнутой потребности. Более длительная первая фаза наблюдается в отношении ЗНО органов дыхания и органов грудной клетки и мочевых путей в отличие от ЗНО органов пищеварения.
Потребность в амбулаторной медицинской помощи при доброкачественных новообразованиях основных локализаций у мужчин возрастает с увеличением возраста, однако наиболее значительные темпы роста потребности наблюдаются в средних возрастных группах (36—45 лет).
Именно ЗНО определяют уровень потребности в амбулаторной медицинской помощи по причинам, включенным во второй класс МКБ-10 («Новообразования») у мужчин.
Полученные данные математического моделирования возрастной динамики потребления амбулаторной медицинской помощи могут быть положены в основу базовой модели планирования необходимого объема амбулаторной помощи при новообразованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., Комаров Ю.М. Стратегии охраны здоровья населения как основа социальной политики государства. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 3: 3—5.
2. Шипова В.М., Воронцов Т.Н. Современные проблемы планирования медицинской помощи. Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2014; 1: 306—310.
3. Черкасов С.Н., Мешков Д.О., Берсенева Е.А., Безмель-ницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Федяева А.В., Олейникова В.С. Пути совершенствования технологии планирования объемов медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016; 5: 95—104.
4. Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О., Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В., Фе-дяева А.В., Олейникова В.С. Современные методические подходы к планированию объемов медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2016; 4: 95—109.
5. Черкасов С.Н., Курносиков М.С., Сопова И.Л. Использование демографического анализа при планировании объемов медицинской помощи. В сборнике: Экология и здоровье человека на Севере сборник научных трудов VI-го Конгресса с международным участием. Под редакцией Петрова П.Г. 2016. С. 601—605.
6. Cherkasov S.N., Shoshmin A.V., Vaisman D.Sh., Mesh-kov D.O., Besstrashnova Y.K., Berseneva E.A., Bezmelnit-syna L.Yu. Activities of Russian WHO-FIC Collaborating Centre: WHO-FIC Network Annual Meeting 2015 Poster Booklet. World Health Organisation. 2015. P. 30. DOI: 10.13140/RG.2.1.2211.1442
Поступила 27.09.2018 Принята к опубликованию 18.10.2018
REFERENCES
1. Habriev R.U., Lindenbraten A.L., Komarov Ju.M. Strategii ohrany zdorov'ja naselenija kak osnova social'noj politiki gosudarstva [Public health strategies as the basis of state social policy]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohraneni-ja i istorii mediciny [Problems of social hygiene, health and medical history]. 2014. 3: 3—5. (In Russia).
2. Shipova V.M., Voroncov T.N. Sovremennye problemy planirovanija medicinskoj pomoshhi [Modern problems of medical care planning]. Rossijskaja akademija medicinskih nauk. Bjulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja [Russian Academy of medical Sciences. Bulletin of the National research Institute of public health]. 2014. 1: 306—310. (In Russia).
3. Cherkasov S.N., Meshkov D.O., Berseneva E.A., Bez-mel'nicyna L.Ju., Lalabekova M.V., Fedjaeva A.V., Ole-jnikova V.S. Puti sovershenstvovanija tehnologii planirovan-ija obemov medicinskoj pomoshhi [Modern methodological approaches to planning the volume of medical care]. Bjul-leten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja imeni N.A. Semashko [Bulletin of the national research Institute of public health named after N. Ah. Semashko]. 2016; 5: 95—104. (In Russia).
4. Cherkasov S.N., Shipova V.M., Berseneva E.A., Meshkov D.O., Bezmel'nicyna L.Ju., Lalabekova M.V., Fedjae-
va A.V., Olejnikova V.S. Sovremennye metodicheskie pod-hody k planirovaniju ob#emov medicinskoj pomoshhi [Modern methodological approaches to planning the volume of medical care]. Bjulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja imeni N.A. Semashko [Bulletin of the national research Institute of public health named after N. Ah. Semashko]. 2016; 4: 95—109. (In Russia).
5. Cherkasov S.N., Kurnosikov M.S., Sopova I.L. Is-pol'zovanie demograficheskogo analiza pri planirovanii ob#emov medicinskoj pomoshhi [The use of demographic analysis in planning the volume of medical care]. V sbor-nike: Jekologija i zdorov'e cheloveka na Severe sbornik nauchnyh trudov VI-go Kongressa s mezhdunarodnym uchastiem. Pod redakciej Petrova P.G. [In the collection: Ecology and human health in the North collection of scientific works of the VI-th Congress with international participation. Edited by Petrov P.G.]. 2016. P. 601—605. (In Russia).
6. Cherkasov S.N., Shoshmin A.V., Vaisman D.Sh., Meshkov D.O., Besstrashnova Y.K., BersenevaE.A., Bezmelnitsyn-aL.Yu. Activities of Russian WHO-FIC Collaborating Centre. WHO-FIC Network Annual Meeting 2015 Poster Booklet. World Health Organisation. 2015. P. 30.
Received on 27.09.2018 Accepted for publication on 18.10.2018
Сведения об авторах:
Федяева Анна Владимировна — младший научный сотрудник, Отдел исследований общественного здоровья ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко». 105064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1. Тел.: +7(495)917-92-71. E-mail: orgzdravotdel@gmail.com
Шестаков Григорий Сергеевич — д-р мед. наук, профессор кафедры организации сестринского дела ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 1. E-mail: shestakov-g@mail.ru
About the authors:
Fedyaeva Anna V. — Junior Researcher, Department of Public Health Research, National Research Institute for Public Health, 105064, Moscow, St. Vorontsovo Pole, 12, bld 1. Tel.: +7(495)917-92-71. E-mail: orgzdravotdel@gmail.com
Shestakov Grogoriy S. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Nursing, Moscow Regional Research and Clinical Institute «MONIKI», 129110, Moscow, St. Shchepkina 61/2, bld 1. E-mail: shestakov-g@mail.ru
