Научная статья на тему 'Потерянная резиновая пуля: хирургическая тактика (клинико-экспериментальное исследование)'

Потерянная резиновая пуля: хирургическая тактика (клинико-экспериментальное исследование) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

CC BY
1165
29
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ОРУЖИЕ / ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ / ТРАВМА ЖИВОТА / TRAUMATIC WEAPON / GUNSHOT WOUND / ABDOMINAL TRAUMA

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Гареев Р. Н., Фаязов Р. Р., Александрова Н. В., Валитова Д. Р., Шарафутдинов Р. Р.

Проведено клинико-экспериментальное исследование, цель которого определение реакции мягких тканей на резиновый снаряд, выпущенный из травматического оружия. В эксперименте на 9 морских свинках, которым имплантировали фрагменты резиновых пуль в мягкие ткани с последующим их извлечением с окружающими мягкими тканями через 3, 6 и 12 месяцев. Было доказано, что воспалительная реакция тканей на резиновые снаряды минимальна и что через 12 месяцев вокруг пули формируется соединительнотканный рубец без воспалительных явлений. При анализе клинического материала выяснено, что у 5 пострадавших с проникающим огнестрельным ранением живота из травматического оружия пуля в ходе операции найдена не была. В последующем данные пострадавшие никаких жалоб, указывающих на наличие воспаления в зоне потерянного снаряда, не предъявляли. То есть потерянный снаряд в мягких тканях ведет себя инертно. Поэтому при невозможности его найти при операции следует отказаться от его поиска и тем самым от увеличения времени оперативного вмешательства и расширения его объема.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Гареев Р. Н., Фаязов Р. Р., Александрова Н. В., Валитова Д. Р., Шарафутдинов Р. Р.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

RUBBER BULLET IN THE BODY: SURGICAL TACTICS (CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDY)

A clinical and experimental study has been conducted aimed to define the reaction of the soft tissues to a rubber bullet fired from a traumatic weapon. The experiment was made on 9 guiney pigs implanted with fragments of rubber bullets. The subsequent extraction of the fragments and surrounding soft tissues in 3, 6 and 12 months proved that tissues inflammatory reaction to the rubber bullet was minimal. In 12 months the connective-tissue scar was formed around a bullet without any inflammatory reaction. The analysis of the clinical material showed up that in the bodies of 5 victims with penetrating gunshot stomach wound the bullet during the operation was not found. Henceforth these victims did not show any complaints indicating existence of an inflammation in a zone of the "lost" bullet. That means that it behaves inertly. So when it is impossible to find a rubber bullet during the operation, one should refuse its searching and prevent lengthening the operation time as well as the extending surgical interference.

Текст научной работы на тему «Потерянная резиновая пуля: хирургическая тактика (клинико-экспериментальное исследование)»

3. Новые данные о патогенетическом значении экспериментальной модели рака желудка для репродукции позволяют конкретизировать некоторые аспекты лабильности, реактивности и адаптогенности всей системы

регуляции участия самок в размножении (ово-фолликулогенеза и овуляции, становления взаимоотношений организмов матери и эмбриона или плода, эффективности физиологических условий гестационного периода и др).

Сведения об авторах статьи: Боков Дмитрий Александрович - научный сотрудник лаборатории «Морфогенез и регенерация клеток и тканей» ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460050, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел./факс: 8 (3532) 77-22-75. E-mail: cells-tissue .bokov2012@yandex.ru.

Рыбалко Дмитрий Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аршавский, И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития / И.А. Аршавский. - М.: Наука, 1982. - 270 с.

2. Морфофункциональная характеристика яичников малой лесной мыши из популяций санитарно-защитной зоны Оренбургского газзавода / Д.А. Боков [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2015, Т.17. - № 5(2). - С. 333-337.

3. Вылегжанина, Т.А. Влияние введения нитрата свинца беременным крысам на печень их потомства / Т.А. Вылегжанина // Морфология. - 2016. - Т.149, № 3. - С. 54.

4. Гренберг, Т.Ф. Регенерация эпидермиса эмбрионов белых крыс / Т.Ф. Гренберг // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1960. - Т. 38, № 3. - С. 45-52.

5. Воронцова, М.А. Регенерация органов у животных / М.А. Воронцова. - М.: Советская наука, 1949. - 271 с.

6. Зайналова, С. А. Осложнения гестационного периода у женщин, проживающих в экологически не благоприятных районах / С.А. Зайналова, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян // Известия Самарского научного центра РАН. - 2014. - № 5(2). - С. 699-701.

7. Котб, М.М. Особенности повреждающего действия структурного аналога антималярийного средства хлоридина (препарата ИЭМ-687) на разных стадиях эмбриогенеза белых крыс / М.М. Котб // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1972. -Т. 63, № 8. - С. 88-96.

8. Морфологическая характеристика эпителия закладок органов малого таза на 4-5-й неделе пренатального развития человека / Р.К. Данилов // Морфология. - 2016. - Т.149, № 3. - С. 71-72.

9. Ритмичность формирования структур органов в эмбриональном периоде развития человека / Л.В. Вихарева [и др.] // Морфология. - 2016. - Т. 149, № 3. - С. 49-50.

10. Сеньчукова, М.А. Канцерогенный эффект смеси формальдегида и перекиси водорода при внутрижелудочном введении крысам / М.А. Сеньчукова, А.А. Стадников, Д.А. Боков // Российский биотерапевтический журнал. - 2013. - Т.12, № 1. - С. 51-54.

11. Хожай, Л.И. Влияние диэтилдитиокарбамата натрия на эмбриогенез мыши / Л.И. Хожай, В.Ф. Пучков // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - Т. 98, № 5. - С. 83-86.

12. Шмидт, Г.А. Периодизация эмбриогенеза и послезародышевого онтогенеза у человека и животных / Г.А. Шмидт // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1972. - Т. 63, № 8. - С. 17-28.

13. Davis, G.E. Molecular Basis of Endothelial Cell Morphogenesis in Three-Dimensional Extracellular Matrices / G.E. Davis, K.J. Bayless, A. Mavila // The Anatomical Record. - 2002. - Vol. 268. - № 3. - P. 252-275.

14. Lung organogenesis / D. Warburton [et.al.] // Current Topics in Developmental Biology. - 2010. - Vol. 90. - P. 73-158.

15. Rock, J.R. Epithelial progenitor cells in lung development, maintenance, repair, and disease / J.R. Rock, B.L. Hogan // Annual review of cell and developmental biology. - 2011. - Vol. 27. - P. 493-512.

16. Type II Pneumocytes are Preferentially Located along Thick Elastic Fibers Forming the Framework of Human Alveoli / T. Honda [et.al.] // The Anatomical Record. - 2000. - Vol. 258. - № 1. - P. 34-38.

17. VEGF is Deposited in the Subepithelial Matrix at the Leading Edge of Branching Airways and Stimulates Neovascularization in the Murine Embryonic Lung / A.M. Healy [et.al.] // Developmental Dynamics. - 2000. - Vol. 219. - № 3. - P. 341-352.

УДК 616-001:611.95-089 © Коллектив авторов, 2016

Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Н.В. Александрова, Д.Р. Валитова, Р.Р. Шарафутдинов ПОТЕРЯННАЯ РЕЗИНОВАЯ ПУЛЯ: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Проведено клинико-экспериментальное исследование, цель которого - определение реакции мягких тканей на резиновый снаряд, выпущенный из травматического оружия. В эксперименте на 9 морских свинках, которым имплантировали фрагменты резиновых пуль в мягкие ткани с последующим их извлечением с окружающими мягкими тканями через 3, 6 и 12 месяцев. Было доказано, что воспалительная реакция тканей на резиновые снаряды минимальна и что через 12 месяцев вокруг пули формируется соединительнотканный рубец без воспалительных явлений. При анализе клинического материала выяснено, что у 5 пострадавших с проникающим огнестрельным ранением живота из травматического оружия пуля в ходе операции найдена не была. В последующем данные пострадавшие никаких жалоб, указывающих на наличие воспаления в зоне потерянного снаряда, не предъявляли. То есть потерянный снаряд в мягких тканях ведет себя инертно. Поэтому при невозможности его найти при операции следует отказаться от его поиска и тем самым от увеличения времени оперативного вмешательства и расширения его объема.

Ключевые слова: травматическое оружие, огнестрельное ранение, травма живота.

R.N. Gareev, R.R. Fayazov, N.V. Alexandrova, D.R. Valitova, R.R. Sharafutdinov RUBBER BULLET IN THE BODY: SURGICAL TACTICS (CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDY)

A clinical and experimental study has been conducted aimed to define the reaction of the soft tissues to a rubber bullet fired from a traumatic weapon. The experiment was made on 9 guiney pigs implanted with fragments of rubber bullets. The subsequent extraction of the fragments and surrounding soft tissues in 3, 6 and 12 months proved that tissues inflammatory reaction to the rubber bullet was minimal. In 12 months the connective-tissue scar was formed around a bullet without any inflammatory reaction. The analysis of the clinical material showed up that in the bodies of 5 victims with penetrating gunshot stomach wound the bullet during the operation was not found. Henceforth these victims did not show any complaints indicating existence of an inflammation in a zone of the "lost" bullet. That means that it behaves inertly. So when it is impossible to find a rubber bullet during the operation, one should refuse its searching and prevent lengthening the operation time as well as the extending surgical interference.

Key words: traumatic weapon, gunshot wound, abdominal trauma.

В настоящее время все чаще стали встречаться ранения, нанесенные огнестрельным оружием ограниченного поражения (травматическим оружием). За последние 10 лет число огнестрельных ранений из травматического оружия выросло в 9 раз [5]. Нередко ранения из данного вида оружия приносят тяжкий вред здоровью. Зачастую, несмотря на то, что пуля застревает глубоко в мягких тканях или теряется в брюшной или иной полости, хирург пытается найти и любой ценой извлечь пулю из тела пострадавшего. Невольно возникает вопрос: имеет ли смысл тратить драгоценные минуты на поиск резинового снаряда в случае тяжелого состояния пострадавшего или в случае множественного сочетанного или комбинированного характера ранения? Если это имеет смысл, то надо ли это делать в острый период травмы или можно отсрочить и выполнить операцию в плановом порядке? Что касается металлического снаряда (осколка или пули), попавшего в легкое, то извлечение его рекомендуется проводить, если не в острый период травмы, то в плановом порядке, так как доказано, что вокруг металлического снаряда с течением времени происходит неоангиогенез и повышается риск развития кровотечения, о чем было доложено профессором К.Г. Жестковым на 12-м съезде хирургов России со ссылкой на монографию профессора А.А. Адамяна [4]. Касательно резиновых снарядов подобных исследований ранее не проводилось. Имеются публикации, касающиеся в основном судебно-медицинского аспекта данных ранений [1,2,3], но не известна реакция тканей на проникший резиновый снаряд в отдаленном периоде.

Целью исследования явились изучение реакции мягких тканей на резиновый снаряд, попавший в результате огнестрельного ранения из травматического оружия, и разработка хирургической тактики при ранении из данного вида гражданского оружия и потере резинового снаряда в теле пострадавшего.

Материал и методы

Эксперимент проведен на 9 морских свинках обоего пола породы короткошерстная

обыкновенная со средней массой тела 856,50±64,98 г. Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России при строгом соблюдении правил асептики, антисептики, этических норм и положений приказа № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Оперативные вмешательства проводились под общей анестезией путем подкожного введения раствора Ке-тамина гидрохлорида в дозе 5-8 мг на 100 г массы тела животного. В асептических условиях, без периоперационного введения антибактериальных препаратов экспериментальным животным путем выполнения линейного разреза кожи и подлежащих тканей со стороны спины производилась имплантация фрагмента резиновой пули калибра 9 мм (рис. 1, 2) от травматического пистолета типа «Макарыч» в толщу мягких тканей с последующим послойным ушиванием раны атравматичным шовным материалом Полисорб 3.00.

Рис. 1. Латунная гильза и резиновый снаряд (пуля) калибра 9 мм от травматического пистолета типа «Макарыч»

Рис. 2. Имплантируемый фрагмент резинового снаряда (пули) калибра 9 мм от травматического пистолета типа «Макарыч»

В послеоперационном периоде под общим обезболиванием производился забор фрагмента резинового снаряда (пули) с окружающими тканями с последующим восстановлением целостности мягких тканей путем их послойного ушивания тем же шовным материалом. У 3-х животных забор резинового снаряда произведен через 3 месяца от начала эксперимента, у 3-х - через 6 и еще у 3-х -через 12 месяцев.

В клиническое исследование были включены 27 пострадавших с огнестрельным ранением в живот, полученным из травматического оружия, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы. В выборку вошли пострадавшие с ранением живота потому, что при ранении, например, конечностей и даже грудной клетки резиновый снаряд от данного типа оружия, как правило, извлекается на этапе первичной хирургической обработки раны и случаи потери резиновой пули в таких случаях крайне редки и в нашей практике не встречались. Все пострадавшие были мужского пола. Возраст пострадавших колебался от 18 до 48 лет. Из 27 пострадавших 20 (74,1%) поступили в состоянии алкогольного опьянения. Состояние 4 (14,8%) из них с явлениями геморрагического шока было оценено как тяжелое, 12 (44,5%) как средней тяжести, 11 (40,7%) как удовлетворительное. У 7 (25,9%) пострадавших ранение живота сочеталось с ранением других областей (грудь, конечности). В 15 (55,6%) случаях применено оружие типа «Оса» калибра 18^45, в 12 (44,4%) случаях оружие типа «Макарыч» калибра 9 мм. В ходе сбора анамнеза при поступлении выяснялось, что ранение получено из травматического оружия. Всем пострадавшим проведен минимум общеклинических исследований, включающих общие анализы крови и мочи, регистрацию электрокардиографии, определение группы крови и резус-фактора, ультразвуковое исследование и рентгенографию живота. Рентгенография живота в данных случаях подтверждала важный факт, что ранение было получено именно из травматического оружия (рис. 3, 4).

Всем пострадавшим проведена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой выяснился характер раны (проникающая/непроникающая в брюшную полость), ход раневого канала. У 15 (55,6%) пострадавших при хирургической обработке выявлен проникающий характер ранения. Из них 8 пострадавшим выполнена неотложная лапаро-томия. В 4-х случаях повреждений внутрен-

них органов в ходе ревизии не было выявлено. Остальные 4 из 8 пострадавших, которым выполнена лапаротомия, поступили в тяжелом состоянии с признаками шока. У одного из этих пострадавших в ходе ревизии выявлено ранение печени, у одного ранение левой подвздошной артерии с тазовой гематомой, у двух - ранение брыжейки тонкой кишки и большого сальника с кровотечением.

Рис. 3. Рентгенография живота в прямой проекции у пострадавшего с проникающим огнестрельным ранением в живот из травматического оружия типа «Оса» калибра 18x45

Рис. 4. Рентгенография живота в прямой проекции у пострадавшего с проникающим огнестрельным ранением в живот из травматического оружия типа «Макарыч» калибра 9 мм

Лапароскопия выполнена 7 пострадавшим с проникающим огнестрельным ранением живота. У 1 выполнена конверсия в лапа-ротомию ввиду наличия малого гемоперито-неума и подозрения на повреждение сигмовидной кишки. В ходе ревизии повреждения кишки не выявлено. У 2-х пострадавших в ходе лапароскопии выявлено повреждение брыжейки тонкой кишки с гематомой незначительных размеров. Необходимости в конверсии не было, операция завершена санацией

и дренированием брюшной полости. У 4-х пострадавших повреждений внутренних органов при лапароскопии выявлено не было.

Результаты и обсуждение

Анализ микропрепаратов изъятых тканей, окружающих фрагменты резиновых пуль (рис. 5, 6, 7), показал, что в пограничных участках наблюдается умеренная инвазия клеток моно-нуклеарного ряда с образованием небольшого количества тонкостенных сосудов. Установлено отсутствие очагов деструкции и лейкоцитарных инфильтратов, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительного процесса в окружающей ткани. Вокруг объекта (пули) определяется крайне малое количество лимфоцитов, что предполагает низкую активность иммунных процессов. Определяется сформированный соединительнотканный рубец, отличающийся небольшими размерами и тонкой рыхлой структурой. Рубцовая ткань не распространяется глубоко в окружающую ткань. Воспалительная реакция практически отсутствует, признаки гемоди-намических расстройств и дистрофических изменений не определяются. Таким образом, в окружающей ткани практически отсутствует ответная реакция на внесенный объект, в исходе к 12 месяцам эксперимента сформировался тонкий и рыхлый рубец.

ЗЗчДымВВМ!

Рис. 6. Фрагмент соединительной ткани вокруг резинового снаряда. Вокруг снаряда сформировалась тонкая соединительнотканная прослойка, в окружающей ткани - полнокровные сосуды, умеренный отек. 6-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

V

шг

¿г*/, ал

Рис. 5. Фрагмент мышечной и жировой ткани вокруг резинового снаряда со сформировавшейся соединительной тканью, полнокровными сосудами, умеренным отеком и воспалительной инфильтрацией. 3-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Из 15 пострадавших с проникающим характером ранения живота у 5-ти резиновый снаряд в ходе оперативного пособия выявлен не был. Из них двое пострадавших поступили в тяжелом состоянии, им была выполнена ла-паротомия, у одного из них выявлено повреждение левой подвздошной артерии с тазовой гематомой, а у другого - повреждение большого сальника и брыжейки тонкой кишки с кровотечением.

Рис. 7. Фрагмент соединительной ткани, сформированной вокруг резинового снаряда, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой. 12-й месяц опыта. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Резиновый снаряд не был найден у 3-х пострадавших, которым была выполнена диагностическая лапароскопия. У одного из них имелось повреждение брыжейки тонкой кишки, у 2-х пострадавших повреждений внутренних органов выявлено не было. Расширять объем операции до лапаротомии с целью поиска резинового снаряда в данных случаях не стали. У остальных пострадавших пули были найдены и извлечены через троакарные порты.

У 4 пострадавших без повреждения внутренних органов при первично выполненной ла-паротомии резиновые пули были извлечены.

При рентгенографии живота и компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде у одного пострадавшего в забрю-шинной клетчатке под полюсом правой почки выявлен снаряд калибра 18x45, выпущенный из травматического оружия типа «Оса». Резиновые снаряды калибра 10 мм, выпущенные из травматического оружия типа «Макарыч», у 2-х пострадавших выявлены в забрюшинной клетчатке у корня брыжейки тонкой кишки, у 2-х - в брюшной полости в малом тазу.

После выписки этим пострадавшим в плановом порядке было рекомендовано оперативное лечение через 2 месяца по извлечению резиновых снарядов. Однако не один из пострадавших на операцию не явился. В отдаленном периоде удалось связаться лишь с 2-мя больными со снарядами в полости живота. Оба неохотно шли на контакт, чувствовали себя удовлетворительно и от предложенного проведения дополнительных методов исследования по уточнению расположения снарядов и оперативного лечения по их извлечению категорически отказались.

Выводы

Таким образом, учитывая результаты исследования, можно сделать выводы, что резиновый снаряд (пуля) от травматического оружия, «потерянный» в мягких тканях, ведет себя инертно, то есть реакция мягких тканей на него минимальная. Поэтому при невозможности найти резиновый снаряд в ходе операции следует отказаться от его поиска и тем самым от увеличения времени оперативного вмешательства и расширения его объема. В отдаленном периоде при отсутствии жалоб со стороны данной категории пострадавших и воспалительных явлений вокруг «потерянного» резинового снаряда от операции по извлечению его можно также отказаться. На наш взгляд, показаниями к операции по извлечению резиновой пули являются абсцедирова-ние окружающих снаряд тканей и прочие ситуации, угрожающие здоровью и жизни данных пострадавших.

В дальнейшем планируется проведение анализа реакции тканей на резиновые снаряды в более отдаленном периоде.

Сведения об авторах статьи: Гареев Рустам Назирович - к.м.н., врач-ординатор отделения гнойной хирургии ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. E-mail: rusdoctor@mail.ru.

Фаязов Радик Радифович - д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Александрова Наталия Владимировна - ассистент кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Валитова Динара Раилевна - врач-ординатор отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии №1 ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Шарафутдинов Рашит Раисович - врач-ординатор отделения эндоскопии ГБУЗ РБ Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2.

ЛИТЕРАТУРА

Бабаханян, А.Р. Морфологическая характеристика повреждений из нелетального оружия резиновыми пулями: автореф. дис.... канд. мед. наук - СПб., 2007. - 22 с.

Колкутин, В.В. Морфологические особенности и механизм повреждений, причиненных эластичными пулями травматического оружия калибра 9-мм / В.В. Колкутин, Э.Х. Мусин // Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - Т. 5, N° 2 (18). - С. 11-12. Назаров, Ю.В. Судебно-медицинская характеристика огнестрельных повреждений 10 мм резиновыми пулями, выстреленными из револьвера Р1: автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 24 с.

Осколочные и пулевые ранения легких многолетней давности / М. М. Воропаев [и др.] - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медицина, 1974. - 183 с.

Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием / М.М. Абакумов [и др.] // Хирургия. - 2010. - № 11. -С. 16-22.

1

2.

3.

4

5.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.