CC BY
221
РАНЕНИЯ ГРУДИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОРУЖИЕМ ОГРАНИЧЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ
Самохвалов И.М., | Тюрин М.В. , Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., УДК: 617.541:616.001.45
Гончаров А.В., Маркевич В.Ю.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Представлены результаты обследования и лечения 36 пострадавших с ранениями груди огнестрельным оружием ограниченного поражения. Приведены результаты использованных методов диагностики и варианты лечебной тактики при различных ранениях этой области. Высокая эффективность, незначительное количество осложнений и отсутствие летальных исходов при дифференцированном выборе лечебной тактики позволяют рекомендовать использованные подходы для широкого применения в реальных условиях работы лечебных учреждений практического здравоохранения.
Ключевые слова: огнестрельное оружие ограниченного поражения, грудная клетка, ранения, диагностика, лечебная тактика.
INJURY CHEST OF RESTRICTED FIREARMS
Samohvalov I.M., | Tyurin M.V. | , Kucherenko A.D., Kuznecov I.M., Goncharov A.V., Markevich V.Yu.
The results of the examination and treatment of 36 patients with chest injuries limited destruction of firearms. The results of the used methods of diagnosis and treatment policy options at various injuries this area. High efficiency, small amount of complications and no deaths at the differentiated choice of treatment strategy can be recommended approaches used for wide application in actual working conditions of medical practice of health care institutions.
Keywords: firearm limited lesions, thorax injuries, diagnostics, medical
tactic.
Интенсивное развитие нашего общества и появление новых идей в обеспечении защиты и безопасности граждан привели к возникновению и развитию концепции использования огнестрельного оружия ограниченного поражения (нелетального кинетического оружия) не только сотрудниками силовых ведомств, но и гражданским населением в целях самообороны [2, 4]. В России разработан достаточно широкий спектр образцов такого оружия с различными поражающими травматическими элементами (ПТЭ) - резиновыми пулями, резиновой или пластиковой картечью и др. Однако анализ накопленных результатов показывает, что использование огнестрельного оружия ограниченного поражения не гарантирует нулевой вероятности летального исхода. Его применение лишь существенно уменьшает вероятность подобных случаев по сравнению с обычным оружием [2, 4].
Повседневная практика ведущих криминалистических, экспертных судебно-медицинских и лечебных учреждений свидетельствует о высокой опасности ряда образцов огнестрельного оружия ограниченного поражения и непрогнозируемости их воздействия на организм человека при различных обстоятельствах. Это связано не только с изменением механических свойств эластичных поражающих элементов в процессе хранения, но и с такими обстоятельствами, как близкая дистанция выстрела и разная чувствительность человеческого организма к воздействию поражающих элементов в конкретной ситуации (локализация поражения, функциональное состояние человека, летняя или зимняя одежда, и пр.) [2, 4]. При этом возможно причинение вреда здоровью различной степени тяжести - вплоть до огнестрельных переломов костей скелета, повреждений и ушибов внутренних органов, что свидетельствует о значительном повреждающем эффекте такого оружия [13, 17, 18, 20, 21].
Значительное количество раненых из огнестрельного оружия ограниченного поражения среди пациентов хирургических и травматологических стационаров вызвало необходимость исследования особенностей клиники, диагностики и лечения пострадавших с этой патологией. Оказалось, что прямые параллели с лечением раненых обычным огнестрельным оружием не всегда корректны, а пострадавшие от нелетального кинетического оружия не всегда нуждаются в ПХО ран. Использовать прямые рекомендации ВПХ при лечении раненых с огнестрельной травмой из оружия ограниченного поражения не всегда рационально. Не вдаваясь в баллистические, криминалистические и юридические тонкости, в своей работе мы уделили основное внимание некоторым особенностям оказания помощи пострадавшим с огнестрельной травмой груди и её органов от всё шире распространяющегося огнестрельного оружия ограниченного поражения.
Как и ранения груди из обычного огнестрельного оружия, ранения из нелетального оружия по характеру раневого канала могут быть слепыми, сквозными и касательными. По отношению к плевральной полости ранения могут быть непроникающими и проникающими (при повреждении париетального листка плевры). К сожалению, при определении проникающего характера ранений груди до настоящего времени учитывается только сохранность листков париетальной плевры и не учитывается состояние и повреждение средостения и его органов при внеплевральных ранениях, в частности, полости перикарда - ещё одной серозной полости грудной клетки. Возможно, это связано с относительной редкостью и практически абсолютно летальным характером таких ранений при использовании обычного огнестрельного оружия. Однако в повседневной практике такие ранения из огнестрельного оружия ограниченного поражения встречаются.
В зависимости от характера повреждений ранения груди могут сопровождаться разрушением только мягких тканей грудной стенки или повреждением костного каркаса (рёбер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки и средостения, ранениями и ушибами внутренних органов груди (лёгких и сердца). Нарушения структуры и функции органов груди в результате ранений из оружия ограниченного поражения могут приводить к развитию угрожающих жизни последствий (открытый и напряжённый пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, пневмомедиастинум).
Ранения груди могут быть изолированными (когда имеется только одно повреждение), множественными (при которых имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела) и сочетанными (одновременное ранение груди и других анатомических областей тела - головы, шеи, позвоночника, живота, таза, конечностей). Все выявленные в результате обследования раненого повреждения обязательно должны быть указаны в развёрнутом диагнозе.
С учётом характера регистрируемых повреждений представляется целесообразной следующая классификация ранений груди из огнестрельного оружия ограниченного поражения (табл. 1).
За период 2004-2015 гг. из находившихся на обследовании и лечении под нашим наблюдением раненых таким оружием было 35 пострадавших с различными повреждениями груди. Следует отметить, что в массив не были включены раненые, у которых имелись сочетанные повреждения головы. Они составили отдельную группу нейрохирургического профиля, включившую более 50% пострадавших.
По данным различных авторов в общей структуре ранений огнестрельным оружием ограниченного поражения повреждения груди составляют 15,1-29,8%, что значительно выше, чем при ранениях обычным огнестрельным оружием (7-12%). По нашим данным, проникающие ранения груди при использовании такого оружия составили 25,7%. При этом большинство наших пострадавших (25) получили ранения из пистолета «Оса»
(ПБ-4-1М) с патроном 18х45 ТТ. Проникающий характер ранений выявлен у 7 из них. У 10 пострадавших диагностированы ранения из пистолета «Макарыч» (ИЖ-79-9Т) с патроном 9 мм Р.А., у 2 из них ранения были проникающими (табл. 2).
Входные раневые отверстия в 80% располагались на передней поверхности грудной клетки. В 85,71% всех случаев ранений дистанция выстрела составила 1,0-1,5 м.
Клинические проявления ранений груди зависят от характера и масштаба повреждений, что, в свою очередь, определяется видом оружия и расстоянием, с которого производился выстрел. Большое значение имеют также и особенности внешней баллистики эластичных поражающих элементов. Так, при подходе пули по нормали наблюдается глубокий раневой канал с довольно выраженными повреждениями глубоко лежащих тканей, а при попадании пули боковой поверхностью повреждения носят, как правило, поверхностный характер.
При непроникающих ранениях в большинстве случаев отмечались повреждения кожи в виде ссадин неправильной овальной формы или дефектов кожи с выраженными кровоизлияниями по окружности. В некоторых случаях возможно повреждение костного каркаса грудной стенки. Общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно.
Проникающие ранения груди относятся к тяжёлой травме. Такие ранения обычно сопровождаются повреждением костей скелета и сосудов грудной стенки, а также внутренних органов, прежде всего легких и сердца, что приводит к развитию пневмо-, гемо- или пневмогемото-ракса с характерными для этих состояний клиническими проявлениями. В связи с этим проникающий характер ранения подтверждается выявлением хотя бы одного из этих последствий повреждения груди.
Довольно часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаются и другие области тела. Клинические проявления определяются характером ведущего повреждения и складываются из признаков наружного или внутреннего кровотечения и кровопотери, симптомов повреждения грудной стенки и внутренних
Табл. 1. Классификация ранений груди огнестрельным оружием ограниченного поражения (по характеру повреждений)
По характеру раневого По отношению к плевральным По состоянию костного По состоянию внутренних Угрожающие жизни последствия
канала полостям каркаса органов
- слепое, - непроникающее, - без переломов костей, - без повреждения, - тампонада сердца,
- сквозное, - проникающее - с переломами: - с повреждениями: - продолжающееся внутриплевраль-
- касательное а) рёбер, а) лёгкого, ное кровотечение,
б) грудины, б) трахеи, - пневмоторакс:
в) лопаток, в) бронхов, а) открытый,
г) ключиц, г) сердца и перикарда, б) закрытый,
д)позвонков д) кровеносных сосудов, е) пищевода; а также с ушибами: - лёгкого, - сердца в)напряженный (клапанный); - пневмомедиастинум
Табл. 2. Характер и частота ранений груди в зависимости от образца травматического оружия
Образец оружия Характер ранений Всего:
Проникающие Непроникающие
Абс. %% Абс. %% Абс. %%
«Оса» 7 20,0 18 51,43 25 71,43
«Макарыч» 2 5,71 8 22,86 10 28,57
Всего: 9 25,71 26 74,29 35 100,0
органов, признаков дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности.
Диагностика ранений, нанесенных оружием ограниченного поражения, обычно затруднений не вызывает. Диагноз основывается прежде всего на клинико-анамнестических данных, результатах физикального обследования и данных лабораторных и инструментальных методов исследования, из которых наиболее информативными являются методы лучевой диагностики.
Большое значение в установлении диагноза имеет осмотр раненого, в ходе которого определяется вид раны, её локализация, размеры, глубина, наличие и характер инородных тел. Морфологическим субстратом ранений являются поверхностные ссадины на коже грудной стенки, ушибы, внутрикожные или подкожные кровоизлияния. Сокращение дистанции выстрела приводит к более выраженным повреждениям мягких тканей в виде ран кожи, подкожной клетчатки и мышц, иногда с возникновением раневого дефекта (рис. 1).
Дополнительную информацию для диагноза даёт физикальное обследование. При пальпации области ранения определяется локальная болезненность, при огнестрельных переломах костей (рёбер, ключицы) может отмечаться патологическая подвижность их отломков. При выстреле из огнестрельного оружия ограниченного поражения в незащищённую грудную клетку с близкого расстояния непроникающие ранения могут сопровождаться не только переломами костей скелета (рёбра, грудина, лопатки), но и повреждениями внутренних органов в виде сотрясений, ушибов и даже разрывов тканей.
Клиническая картина ушибов лёгких зависит, главным образом, от объёма повреждения лёгочной ткани и может сопровождаться выраженными расстройствами дыхания и кровообращения. Такие раненые часто отмечают сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным признаком ушиба лёгкого является кровохаркание. При осмотре таких раненых обращает на себя внимание одышка, тахипноэ. При аускультации может отмечаться ослабление лёгочного дыхания, выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы в лёгком на стороне ранения.
Клинические проявления ушибов сердца обусловлены развивающимся в результате непосредственной травмы миокарда «синдромом малого выброса». Пострадавшие предъявляют жалобы на общую слабость,
Рис. 1. Вид раны
головокружение, чувство страха, нехватки воздуха и ноющую боль в области сердца. При осмотре кожный покров бледный или цианотичный, влажный. Отмечается одышка с частотой дыхательных движений 28-32 в мин. Пульс частый, малый, возможны разнообразные нарушения ритма. При аускультации у большинства пострадавших отмечается глухость сердечных тонов, нередко - систолический шум на верхушке. Обязательным методом исследования у таких раненых является ЭКГ.
Основная роль в уточнении характера ранения принадлежит лучевым методам исследования - рентгенографии, КТ, УЗИ. Объём и очерёдность исследований определяется возможностями и оснащением лечебного учреждения и общим состоянием пострадавшего.
Рентгенологическое исследование проводили всем раненым в грудь: выполняли обзорную рентгенограмму груди в прямой и боковой проекции. Определение локализации ранящего снаряда (поражающего травматического элемента) позволяет чётко сформулировать диагноз, а, следовательно, избрать оптимальную лечебную тактику в каждом конкретном случае. Выявление ранящих снарядов, изготовленных из рентгенконтрастных материалов или содержащих металлические сердечники, обычно не представляет особой сложности. Однако при ранениях нерентгенконтрастными повреждающими элементами их обнаружение может быть крайне затруднено (возможны ситуации, при которых ранящий снаряд отсутствует в ране даже при слепом характере раневого канала - упругий шарик при ранении выбрасывается во внешнюю среду).
Наиболее точную информацию о характере ранения, виде и локализации поражающего элемента и его взаимоотношении с окружающими анатомическими структурами обеспечивает КТ. Использование этого высокоинформативного метода исследования за короткий промежуток времени позволяет выявить повреждения костного каркаса груди, скопления свободного воздуха и
жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда, зоны ушиба лёгких, кровоизлияния в паренхиму лёгкого и в средостение. Ранящие снаряды в лёгком и в плевральной полости выявлены у 5 пострадавших, в 4 наблюдениях зафиксированы кровоизлияния в ткань легкого. В 2 наблюдениях диагностирован ушиб сердца. Результаты лучевых методов исследования позволили точно определить вид и локализацию поражающего элемента, его отношения с окружающими анатомическими структурами. Полученные данные в свою очередь обеспечили возможность выбора оптимальной лечебной тактики, и прежде всего - выбор вида оперативного вмешательства.
УЗИ грудной клетки позволяет выявить даже небольшой по объёму гемоторакс и гемоперикард. УЗИ применяется и для выбора оптимальной точки проведения пункции плевральной полости.
По показаниям проводили эндоскопические исследования (фибробронхоскопию или фиброэзофа-гогастроскопию) для подтверждения или исключения повреждений соответствующих органов, а также для санации ТБД (при необходимости).
Ранения таким оружием по праву относятся к огнестрельной травме. Однако накопленный к настоящему времени опыт лечения таких раненых показывает, что прямые параллели с лечением раненых обычным огнестрельным оружием не всегда корректны, а пострадавшие от оружия ограниченного поражения не всегда нуждаются в ПХО ран. Использовать прямые рекомендации ВПХ при лечении раненых с огнестрельной травмой из такого оружия не всегда рационально.
Хирургическая помощь при непроникающих ранениях груди без повреждения внутренних органов у 16 раненых заключалась в туалете ран и у 10 - в ПХО ран мягких тканей грудной стенки.
Пострадавший Х., 47 лет, доставлен 04.04.2009 г. с жалобами на боли в правой половине груди, левой половине живота и в левой нижней конечности. Со слов пострадавшего в результате ссоры был обстрелян неизвестным из НКО. При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное. Показатели гемодинамики, дыхания - устойчивые.
При осмотре - в Ш-м межреберье справа по средин-но-ключичной линии определялась рвано-ушибленная рана размерами 1,5 х 1,5 х 1,0 см, с пояском осаднения, непроникающая в плевральную полость, без признаков кровотечения (рис. 1). В левом подреберье на передней брюшной стенке определялась ссадина округлой формы размерами 1,5 х 2,0 см; определялась также ссадина на передней поверхности нижней трети левой голени до 1,5 см в диаметре. При комплексном лабораторном и инструментальном исследовании данных за проникающий характер ранения груди, признаков повреждений внутренних органов груди и живота и костей конечности не получено.
Диагноз: множественное (3) сочетанное ранение груди, живота, конечностей из НКО. Слепое непроникающее
ранение мягких тканей груди справа. Ссадины мягких тканей передней брюшной стенки и левой голени.
Произведен туалет раны, ссадин и окружающей кожи. От дальнейшего лечения в стационаре отказался, 05.04.2009 г. самостоятельно покинул клинику.
Показаниями к проведению ПХО ран служили обширное повреждение мягких тканей, подозрение на проникающий характер ранения или кровотечение из раны. ПХО ран, нанесенных огнестрельным оружием ограниченного поражения, проводилась по общим правилам.
Пациент А.,50 лет, доставлен 04.03.2010 г. машиной «скорой помощи» с места происшествия. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области ран, в шее, затруднённое глотание. Со слов пациента, за 30 минут до поступления в стационар в конфликтной ситуации получил три ранения в грудь от неизвестного из НКО с близкого расстояния.
При поступлении состояние пациента тяжёлое. Сознание ясное. Отмечалась бледность кожного покрова. Показатели дыхания, гемодинамики устойчивые. При осмотре на передней поверхности шеи на 2 см выше левого грудино-ключичного сочленения определялся дефект кожи и подлежащих фасций (входное отверстие) округлой формы диаметром до 2 см, с пояском осаднения шириной 0,3 см, дном раны является подкожная мышца шеи. Аналогичные дефекты кожи определялись также на передней поверхности левой половины грудной клетки в проекции VI-го межреберья по левой срединно-ключич-ной линии диаметром 1,5 см и на боковой поверхности правой половины грудной клетки в Х-ом межреберье по среднеподмышечной линии. 05.03.2010 г. произведена КТ грудной клетки. По результатам исследования: костно-деструктивных изменений не выявлено; лёгкие расправлены, свободных воздуха и жидкости в плевральных полостях не определялось. В проекции язычковых сегментов отмечалась инфильтрация лёгочной ткани, остальные отделы лёгких - без свежих инфильтративных и очаговых изменений. Определялись дефекты мягких тканей передней поверхности шеи и грудной стенки слева (входные отверстия ранений), также отмечалась эмфизема мягких тканей грудной стенки, шеи и средостения (рис. 2 а-г). При проведении фибробронхоскопии в просвете ТБД слева - умеренное количество слизистой мокроты с прожилками крови. При фиброэзофагогастро-скопии повреждений не выявлено.
Диагноз: множественное (3) сочетанное ранение шеи и груди из НКО. Слепое поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева. Проникающее ранение левой половины груди. Подкожная эмфизема мягких тканей грудной стенки, шеи и средостения. Ушиб левого лёгкого. Слепое непроникающие ранения мягких тканей груди справа.
Произведена ПХО ран мягких тканей. Дальнейшее клиническое течение благоприятное. Эмфизема мягких тканей грудной стенки и средостения постепенно регрес-
сировала. 15.03.2010 г. в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
У 9 пострадавших с проникающими ранениями груди потребовалось проведение оперативного вмешательства, причём у 2 из них повреждающие травматические элементы были удалены во время видеоторакоскопии.
Пострадавший К., 34 года, поступил в плановом порядке на договорной основе 26.02.2007 г. с диагнозом: инородное тело (пуля) правого лёгкого.
Из анамнеза известно, что 03.02.2007 г. в конфликтной ситуации получил ранение правой половины груди из НКО с расстояния около 1,5 м. После ранения обратился за помощью в один из многопрофильных стационаров города, где была произведена ПХО раны груди; инородное тело не удалялось. Документов, содержащих информацию об обстоятельствах получения ранения, характере и объёме оказанной помощи в упомянутом стационаре при поступлении в клинику пациент не предоставил. Поступил для удаления инородного тела.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента К.
При поступлении в клинику жалоб не предъявлял. Повод для госпитализации - наличие инородного тела в правой половине грудной клетки и желание от него избавиться. Общее состояние - удовлетворительное. Результаты общеклинического обследования, показатели дыхания, гемодинамики - в норме. При осмотре: на передней поверхности грудной клетки справа в V-ом межреберье по срединно-ключичной линии определялся рубец после проведенной ПХО входного отверстия, размерами 5,0 х 0,8 см.
По результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях в клинике от 27.02.2007 г.: лёгкие расправлены, без инфильтративных изменений, синусы свободны; справа на уровне заднего отрезка VШ-го ребра по лопаточной линии определялось инородное тело неправильной формы металлической плотности (рис. 3 а, б). КТ грудной клетки 17.02.2007 г.: справа на уровне VШ-го ребра по лопаточной линии определялось инородное тело неправильной формы металлической плотности с уплотнением окружающих тканей в проекции S7, определялись также посттравматические дефекты VП-го и VШ-го рёбер по лопаточной линии (рис. 4 а-г). Остальные данные - без особенностей. Заключение: инородное тело (пуля) правого гемиторакса, огнестрельные переломы VП-го и VШ-го рёбер справа по лопаточной линии, ограниченный пневмофиброз S7 справа.
На основании жалоб, анамнеза, результатов комплексного обследования пациента сформулирован диагноз: Слепое огнестрельное из оружия ограниченного поражения (типа «Оса») проникающее ранение правой половины груди (от 3.02.2007 г.) с повреждением и ушибом лёгкого и огнестрельными переломами VП-го и УШ-го рёбер, ограниченный пневмофиброз S7 справа. Инородное тело (пуля) правого гемиторакса.
Определены показания к оперативному вмешательству - удалению инородного тела из правого гемиторакса. Противопоказаний к вмешательству не выявлено.
01.03.2007 г. - операция: видеоторакоскопия, удаление инородного тела правой плевральной полости. На операции: под местным обезболиванием в сочетании с общей анестезией и ИВЛ с раздельной интубацией бронхов в плевральную полость ведены троакары. В проекции S7 определялись плотные сращении лёгкого с грудной стенкой. После разделения сращений с помощью электрохирургического крючка в рубцовых тканях обнаружено инородное тело (пуля), которое удалено через отдельный разрез в VI -ом межреберье.
Препарат: инородное тело (пуля) размерами 2,5 х 1,0 см (рис. 5).
Послеоперационное течение благоприятное. В удовлетворительном состоянии 07.03.2007 г. выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.
Отдалённые результаты лечения раненых из огнестрельного оружия ограниченного поражения оценить в ряде случаев сложно. Причин такого положения вещей несколько. Прежде всего, такие ранения, как правило, наносятся в конфликтных ситуациях. Такие события должны становиться предметом рассмотрения соответствующих организаций и учреждений с последующей реализацией в определённые административно-правовые решения. Вследствие этого после получения необходимой экстренной медицинской помощи пострадавшие (жертвы или зачинщики) не желают не только обследоваться, но порой даже и вспоминать о таких эпизодах в их биографии. Поэтому появление их в медицинских учреждениях для планового медицинского обследования в отдалённые сроки после ранения является скорее исключением, чем правилом. Тем более, что плановое медицинское обследование в сложившейся системе оказания медицинской помощи является в подавляющем большинстве случаев платным, а дополнительные средства в бюджете фигурантов с соответствующим анамнезом обычно не предусмотрены. Проводить же обследование пострадавших за счёт средств лечебных учреждений, участвовавших
WV1973 Ь-2007 'u'Olljrrl..
JJ 2
Г '' U*
; • Ж
в оказании помощи таким раненым, в условиях современной реальности также удаётся не во всех случаях. Поводом для повторного обращения за медицинской помощью чаще всего являются последствия или развивающиеся осложнения полученных в прошлом ранений. У одного из пострадавших оперативное вмешательство было проведено в отдалённые сроки после ранения (через 20,5 мес.).
Пациент С., 31год, поступил 13.04.2013 г. с жалобами на одышку, боль в груди слева, кровохаркание. Со слов пациента, 30.07. 2011 г. (за 20,5 мес. до поступления в клинику) в конфликтной ситуации получил огнестрельные
Рис. 5. Инородное тело (пуля)
ранения головы, шеи и груди слева из НКО, по поводу чего был госпитализирован в один из многопрофильных стационаров города, где 30.07.2011 г. выполнено оперативное вмешательство - диагностическая торакоскопия, ПХО раны шеи. В послеоперационном периоде получал комплексную терапию - антибактериальную, инфузи-онную, бронхолитическую, симптоматическую. По данным рентгенологического исследования от 05.08.2011 г. (рис. 6 а, б) и КТ органов грудной полости от 06.08.2011 г. (рис. 7 а, б) выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижней доли левого лёгкого, инородное тело корня левого лёгкого. В связи с развитием посттравматической нижнедолевой пневмонии слева (ушиб лёгкого?) и невозможностью исключения её деструктивного
характера, а также наличием сопутствующего хронического токсического гепатита, хронической анемии лёгкой степени смешанного генеза 08.08.2011 г. был переведен в один из торакальных хирургических стационаров. При поступлении состояние средней степени тяжести, обусловлено явлениями интоксикации, дыхательной недостаточности. На рентгенограмме лёгких в двух проекциях от 09.08.2011 г. слева у нижнего полюса корня выявлено округлое образование металлической плотности, диаметром до 14 мм, имелась неравномерная пневмоническая инфильтрация задне-базальных сегментов нижней доли, умеренная инфильтрация язычковых сегментов. Свободной жидкости в плевральной полости не определялось (рис. 8 а, б). На фоне проводившейся антибактериальной,
симптоматической и витаминотерапии отмечена положительная динамика в виде улучшения самочувствия, нормализации температуры тела, регрессии дыхательной недостаточности. 16.08.2011 г. выписан на амбулаторное лечение по месту жительства, рекомендовано наблюдение пульмонолога, хирургическое лечение (удаление инородного тела) в плановом порядке. Однако в последующем за медицинской помощью не обращался.
13.04.2013 г. в связи с появившимся кровохарканием госпитализирован в клинику для дообследования и дальнейшего лечения. При поступлении общее состояние пациента удовлетворительное. При осмотре: на передней поверхности шеи по внутреннему краю левой кивательной мышцы определялся 2-образный послеоперационный рубец 10 X 0,8 см. Имелись также рубцы неправильной формы до 1 см в диаметре в затылочной области и в ГУ-ом межреберье справа по парастернальной линии. Патологических изменений
Рис. 8. Рентгенограмма легких в двух проекциях пациента С.
внутренних органов при физикальном обследовании не выявлено.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции от 13.04.2013 г.: лёгкие расправлены, очагов инфильтрации не определялось, лёгочный рисунок не изменён, корни лёгких структурные. Слева в области корня лёгкого определялось округлое инородное тело, в диаметре около 13 мм, интимно прилежавшее к сосудам. Синусы свободны. По данным КТ грудной клетки от 15.04 2013 г. в области разделения нижнедолевого бронха на В8 и В9 определялось инородное тело металлической плотности (до 1500 Ни), округлой формы, размерами 16,3 X 15,6 мм. Просвет нижнедолевого бронха не деформирован. На границе S8 и S9 левого лёгкого субплеврально определялся участок уплотнённой лёгочной ткани, с втяжением висцеральной плевры (пневмофиброз в области раневого канала?) (рис. 9 а-в).
По данным фибробронхоскопии от 15.04.2013 г. ход и проходимость главных, долевых и сегментарных бронхов не нарушена. Слизистая бледно-розовая, гладкая, блестящая. В просвете ТБД умеренное количество слизистой мокроты, в левом главном бронхе - с прожилками крови.
С учётом появившихся эпизодов кровохаркания, риском развития профузного лёгочного кровотечения и других осложнений (абсцесс лёгкого, эмпиема плевры) решено выполнить оперативное вмешательство - левостороннюю торакотомию, удаление инородного тела левого лёгкого.
16.04.2013 г. произведено оперативное вмешательство - левостороняя боковая торакотомия, удаление инородного тела. Во время вмешательства выявлены массивные сращения по костальной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности нижней доли; последние разделены, лёгкое мобилизовано. При дальнейшей ревизии в корне нижней доли обнаружено инородное тело (пластиковая пуля), интимно прилежавшее к артерии базальной пирамиды и шестому сегментарному бронху. После рассечения висцеральной плевры в междолевой щели и рубцовых тканей в проекции инородного тела последнее вылущено из капсулы, на дне которой определялась стенка шестого сегментарного бронха с дефектом до 1 мм в диаметре (рис. 10). Инородное тело удалено (рис. 11). Дефект бронха ушит узловым швом. После контроля гемостаза, аэростаза, отсутствия инородных тел и дренирования плевральной полости двумя дренажами типично операционная рана послойно ушита.
Послеоперационное течение благоприятное. Лёгкое на стороне вмешательства расправлено, дренажи из плевральной полости удалены. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 26.04.2013 г. пациент выписан из клиники на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства.
Широкое распространение и высокая частота применения НКО побуждают к более детальному изучению вопросов диагностики таких ранений и лечения пострадавших с этой патологией. Полученные данные свидетельствуют о значительном повреждающем действии такого оружия. Ранениям присущи все характерные признаки огнестрельного ранения, нанесенного низкоскоростным оружием или высокоскоростным оружием «на излёте пули».
Общими диагностическими признаками обсуждаемых ранений груди, как и других ранений, являются, прежде всего, наличие ран этой области с соответствующими клиническими проявлениями. К ним относятся боль различной интенсивности на стороне повреждения, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохаркание различной интенсивности и продолжительности, эмфизема тканей грудной стенки, средостения или смежных областей, смещение средостения в сторону, противоположную
Рис. 10. Дефект сегментарного бронха
Рис. 11. Инородное тело (пластиковая пуля)
месту ранения. Возможны также другие изменения, обусловленные локализацией ранения и характером повреждений. Однако ведущее место в уточнении характера повреждений принадлежит лучевым методам исследования, и прежде всего - рентгенографии. Наиболее полная информация о характере ранения в таких случаях может быть получена при спиральной КТ. В ряде случаев необходимо проведение УЗИ, а также эндоскопических исследований.
Лечебная тактика определяется характером выявленных повреждений, наличием угрожающих жизни последствий и тяжестью состояния раненого. При поверхностных непроникающих ранениях груди из огнестрельного оружия ограниченного поражения помощь заключается в проведении туалета или ПХО раны мягких тканей и системной терапии возможных ушибов лёгкого или сердца.
Хирургическая помощь при проникающих ранениях груди включает устранение их последствий (пневмо- или гемоторакса, тампонады сердца), при необходимости - обработку раны грудной стенки и удаление ранящего
снаряда. В случаях проникающего ранения с наличием инородного тела в плевральной полости или в лёгком при отсутствии или после устранения жизнеугрожающих последствий ранения в отсроченном порядке показано выполнение торакоскопии или торакотомии. Инородные тела (пули, повреждающие элементы) необходимо удалять своевременно, не дожидаясь развития угрожающих жизни поздних осложнений.
Выводы
1. НКО обладает значительным повреждающим действием; при его применении возможно причинение вреда здоровью различной степени тяжести - вплоть до нанесения угрожающих жизни пострадавшего повреждений.
2. Ведущее место в уточнении характера повреждений наряду с соответствующими клиническими проявлениями принадлежит лучевым методам исследования, наиболее информативным из которых является спиральная КТ.
3. Лечебная тактика при ранениях огнестрельным оружием ограниченного поражения определяется характером выявленных повреждений, наличием или отсутствием угрожающих жизни последствий и тяжестью состояния раненого.
4. Хирургическое вмешательство (торакоскопия или торакотомия) с целью удаления повреждающего травматического элемента из лёгкого, средостения или плевральной полости показано при отсутствии угрожающих жизни пострадавшего последствий ранения или после их устранения, в отсроченном порядке.
5. Инородные тела (пули, повреждающие элементы НКО) из лёгкого или плевральной полости необходимо удалять своевременно, до развития необратимых изменений или угрожающих жизни пострадавшего поздних осложнений.
Литература
1. Абакумов М.М. Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием/ Абакумов М.М., Цамалаидзе Л.Н., Воскресенский О.В., Джаграев К.Р. //Хирургия. - 2010. - №11. - С. 16-22.
2. Исаков В.Д. Ранение из огнестрельного травматического комплекса ПБ 4-2 «Оса»/ Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Караваев В.М., Богданова Л.Е., Лебедева Т.В.//Судебно-медицинская экспертиза. - 2012. - Т.55, №6. - С. 54-56.
3. Колкутин В.В. О механизме и морфологических особенностях повреждений эластическими снарядами патронов травматического действия/ Колкутин В.В., Мусин Э.Х. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2007. - Т.50, №3. - С. 12-15.
4. Леонов С.В. Специфика механизма формирования кровоподтёков при травме эластическими снарядами патронов травматического оружия /Леонов С.В., Михайленко А.В., Слаутинская А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2014.
- Т.57, №1. - С. 16-17.
5. Мусин Э.Х. Судебно-медицинская оценка механизма образования огнестрельных повреждений, причинённых эластическими поражающими элементами/ Мусин Э.Х., Романько Н.А., Макаров И.Ю., Куценко К.И. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2012. - Т.55, №3. - С. 19-22.
6. Парфёнов В.Е. Лечение огнестрельных ранений внечерепной локализации, нанесенных нелетальным кинетическим оружием / Парфёнов В.Е., Самохвалов И.М.//Воен.-мед.журн., 2011. - Т.332, №9. - С. 36-41.
7. Попов В.Л. Нелетальное оружие (медико-биологические и судебно-медицинские аспекты)/Попов В.Л., Тюрин М.Л., Бабаханян Р.В., Бояринцев В.В., Бабаха-нян А.Р..- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - 124 с.
8. Ранения нелетальным кинетическим оружием: Руководство для врачей/ Под ред. проф. Парфёнова В.Е. и проф. Самохвалова И.М. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013.
- 224 с.
9. Самохвалов И.М. Особенности раневой баллистики при повреждениях из нелетального кинетического оружия/ Самохвалов И.М., Озерцковский Л.Б., Головко К.П., Гребнев Д.Г. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - №3-4(35-36). - С. 164-165.
10. Самохвалов И.М. Структура ранений из травматического оружия самообороны/ Самохвалов И.М., Озерцковский Л.Б., Головко К.П., Гребнев Д.Г. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - №3-4(35-36).
- 165 с.
11. Mahajna A. Blant and penetrating injuries caused by rubber bullets during the Israeli-Arab conflict. - The Lancet. - 2002. - Vol. 359, № 9320.
12. Yellin A. Penetrating thoracic wounds caused by plastic bullets /Yellin A., Golan M., Klein E. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103, № 2. - P. 381-385.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 e-mail: nmhc@mail.ru
