CC BY
29
19. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Том 24. - Вып. 1. - С. 5-9.
19. Gurovich I.Ja. Napravlenija sovershenstvovanija psihiatricheskoj pomoshhi // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2014. - Tom 24. - Vyp. 1. - S. 5-9. (In Russ)
SUICIDE IN OUTPATIENT MENTAL HEALTH CARE HOSPITAL: LESSONS FROM CONSECUTIVE CASE SERIES
E.B. Lyubov, L.G. Magurdumova, V.E. Tsuprun Moscow Research Institute of Psychiatry, Russia
Socio-demographic and clinical characteristics of 6 outpatients (4 men), suicide victims was studied retrospectively during 5 years period. All disabilitied schizophrenic (ICD-10) patients were high users of mental health services (i.e., with frequently hospitalizations), suffered from chronic under treatment chronic depressive symptoms, have committed suicide by defenestration whereby they throw themselves out of a high window, with history of attempted suicide The target group of high suicide risk requires biopsychosocial preventive measures.
Keywords: suicide, schizophrenia, risk factors, outpatients, routine psychiatric practice.
УДК: 616.89-008
ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ЖЕЛАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ К СПЕЦИАЛИСТУ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ЮНОШЕЙ: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
А.В. Меринов, Т.А. Меденцева
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
Контактная информация:
Меринов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: merinovalex@gmail.com
Меденцева Татьяна Александровна - студентка шестого курса ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г.Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Электронный адрес: tatiana_medentseva@maiLm
Работа посвящена изучению желания обратиться к специалисту в области психического здоровья среди молодых людей. Исследована группа юношей, ответ которых на данное утверждение в предлагаемом опроснике для выявления аутоагрессивных паттернов оказался положительным. Результаты исследования достаточно убедительно демонстрируют, что респонденты имеют заметно более высокий суицидальный потенциал. Суицидальные мысли в исследуемой группе обнаружены у 31,2% респондентов (в контрольной - 14,0%). Частота депрессивных состояний характеризовала именно исследуемую группу юношей - 75,0%. Отмечались частые моменты безысходности - у 47,9% юношей изучаемой группы (в группе контроля - 21,9%). Примерно такие же данные были получены при исследовании аналогичных групп девушек с желанием обращения к специалисту в области психического здоровья. Данный факт говорит в пользу того, что положительный ответ на этот вопрос является весьма настораживающим моментом, часто «предманифестным» указанием на возможные серьезные проблемы. Этот вопрос, несмотря на кажущуюся его «легковесность», целесообразно использовать в скрининговых исследованиях, как в суицидологической практике, так и при прочих исследованиях юношей и девушек, касающихся их психо-эмоционального состояния.
Ключевые слова: суицидальное поведение, скрининг аутоагрессивного поведения, желание обращения к психиатру, психологу.
Сам вопрос обращения за помощью к спе- нашей стране, к сожалению, так и не стал для циалисту в области психического здоровья в большинства обыденным [1]. Многие пациен-
ты годами обдумывают эту возможность, а для кого-то - даже необходимость, но, к сожалению, очень часто необходимый момент бывает упущен. Нередко по причине смерти посредством суицида.
В нашей стране по поводу душевных проблем люди чаще используют «советы» подруг и друзей, родственников и просто знакомых, что, безусловно, не способно разрешить серьезные проблемы. Мало помогают и психоактивные вещества, а также многочисленные сетевые сообщества, которые в ряде случаев усугубляют ситуацию [2]. Стигматизация «обратившегося» к психиатру, психотерапевту, по прежнему сильна в нашей стране [3, 4]. Многие, задумавшие обратиться к специалисту обозначенного профиля, встречают непонимание и протестные реакции окружения по этому поводу. Суть которых сводится к необходимости самостоятельного разрешения проблем и долгого «парахристианского» терпения. И если, человек, уже обратившийся, для людей занимающихся суицидологической превенцией, является определенной группой риска, просто «играющие» этой мыслью далеко не всегда рассматриваются как таковые [5]. Мы сейчас не говорим о прочих специалистах, более удаленных от суицидологической практики, многие из которых данные идеи относят к просто «модным» и точно «несерьезным». В своей предыдущей работе [6], мы рассмотрели связь такового желания и суицидологических индикаторов в женской группе. Данное исследование «закрывает» вопрос влияния гендера. Ни для кого не секрет, что среди мужчин бытует мнение, что, если ты сам не справляешься со своими трудностями, значит ты не мужчина. А если пошел к психологу или психиатру, то «значит вообще слабак». Такое заблуждение часто лишает юношей возможности адекватно разобраться в ситуации, из которой он не может выйти самостоятельно.
Таким образом, целью нашего исследования являлась оценка влияния положительного ответа на вопрос: «Хотели бы Вы обратиться к психиатру, психотерапевту или психологу» на суицидологический и личностно -психологический профиль респондентов мужского пола.
Исходя из поставленной цели, главной задачей исследования был поиск значимых отличий в суицидологическом «профиле» между группами юношей, заинтересованных и неза-
интересованных в обращении к специалистам в области психического здоровья.
Материалы и методы.
Для решения поставленных задач были обследованы 47 молодых людей (студентов старших курсов медицинского ВУЗа), у которых было выявлено желание обратиться за помощью к специалисту в области психического здоровья (СПЗ). В качестве контрольной группы использованы студенты, у которых данного желания никогда не возникало - в количестве 179 человек. Обе группы были сопоставимы по прочим значимым социально - демографическим показателям. Критерием исключения из исследуемой группы являлся факт обращения к психиатру, психотерапевту или психологу в прошлом.
В качестве диагностического инструмента использовался опросник для выявления ауто-агрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем [7]. Для оценки лич-ностно-психологических показателей в группах использована батарея тестов, содержащая: тест преобладающих механизмов психологических защит (LSI) Плутчека-Келлермана-Конте, а также «Шкала родительских предписаний» [7], широко используемая в рамках Транзакци-онного анализа.
Для решения поставленной задачи было произведено «фронтальное» сравнение всех изучаемых признаков в подгруппах (суицидологических, личностно - психологических). Статистический анализ и обработку данных проводили посредством параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием критериев Стью-дента, Уилкоксона, х , а также х с поправкой Йетса. Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±т (средней ± стандартное квадратичное отклонение).
Результаты и их обсуждение.
Для начала рассмотрим представленность и «тропность» аутоагрессивных паттернов, их предикторов в изучаемой группе. Значимые отличия отражены в таблице 1.
Из данных, представленных в таблице, следует, что между изученными группами имеется существенное количество важных отличий. Прежде всего, обращает на себя внимание, что суицидальные идеации в два раза чаще обнаруживались у юношей, имеющих потенциальное желание обращения к СПЗ. Этот факт, уже сам по себе, весьма настораживает в плане выраженной связи изучаемых явлений.
Таблица 1
Сравнение представленности аутоагрессивных паттернов и их предикторов среди юношей, имеющих и не имеющих желание обратиться к специалисту в области психического здоровья (р<0,05)
Признак Желающие обратиться к СПЗ (П=48) П (%) Не желающие обратиться к СПЗ (П=178) п (%) Значение критерия Х2 Значение р
Классические суицидальные паттерны
Суицидальные мысли 15 (31,2%) 25 (14,0%) 7,683 1 0,0107
Несуицидальные аутоагрессивные паттерны
Наличие в анамнезе несчастных случаев 19 (39,6%) 40 (22,5%) 5,738 1 0,0259
Наличие обморожений 8 (16,7%) 11 (6,2%) 5,399 1 0,0411
Наличие хронических болезней 33 (68,7%) 78 (43,8%) 9,401 1 0,0042
Предикторы аутоагрессивного поведения
Частое переживание вины 18 (37,5%) 49 (27,5%) 1,802 1 0,0006
Навязчивое чувство стыда 17 (35,4%) 23 (12,9%) 13,134 1 0,0014
Депрессивные состояния в анамнезе 36 (75,0%) 57 (32,0%) 28,835 1 0,0005
Моменты безысходности 23 (47,9%) 39 (21,9%) 12,844 1 0,0014
Наличие физического недостатка 19 (39,6)% 30 (16,8%) 11,502 1 0,0022
Стыд своего тела 32 (66,7%) 58 (32,6%) 18,325 1 0,006
Наличие комплекса неполноценности 26 (54,2%) 30 (16,9%) 28,239 1 0,002
Отсутствие смысла в жизни 10 (20,8%) 13 (7,3%) 7,571 1 0,0132
Длительные угрызения совести 14 (29,2%) 34 (19,1%) 2,290 1 0,0126
Переедание или отказ от пищи 25 (52,1%) 55 (30,9%) 7,419 1 0,0107
Моменты одиночества 32 (66,7%) 43 (24,2%) 41,370 1 0,0005
Но учитывая стиль исследования, можно предположить, что данная находка может являться как причиной, так и следствием изучаемого «желания обращения». В любом случае, выявленный паттерн доказывает серьезность вкладываемого смысла респондентами в ответ на задаваемый вопрос.
Что касается несуицидальных аутоагрес-сивных паттернов, то в исследуемой группе они также значительно преобладают над таковыми в контрольной группе. Наличие несчастных случаев и частые обморожения частично можно «оправдать» половой принадлежностью исследуемой группы. Но, тем не менее, это демонстрирует нам интенсивность «непрямого» и, зачастую, социально приемлемого пути реализации антивитальных импульсов.
Что касается предикторов аутоагрессивно-го поведения, то они, как и у лиц женского по-
ла [6], «расположились» вполне предсказуемо. Юноши, имеющие желание обратиться к СПЗ, значительно чаще испытывали чувство стыда, вины и безысходности, длительные угрызения совести. Их же характеризует преобладание депрессивных реакций, отсутствие смысла жизни, часто переживаемое чувство одиночества. Что, в совокупности, позволяет говорить о присутствии в группе прогностически неблагоприятных предиспозирующих эмоциональных состояний. Кроме того, значимые отличия обнаруживались и в отношении переживания собственной неполноценности, сомнений в своей привлекательности, что лишь усиливало неблагоприятный эмоциональный фон группы. Все вышеперечисленное указывает на явное сходство исследуемых нами разнополых групп по рассматриваемым признакам и не объясняется «женскими» характерологическими особенностями.
Таблица 2
Профили родительских посланий и механизмов психологических защит у юношей, имеющих и не имеющих желание обратиться к психиатру, психотерапевту или психологу
Признак Желающие обратиться к СПЗ Не желающие обратиться к СПЗ P<
Специфика родительских посланий
Не существуй 17,94±5,84 15,39±6,08 0,01
Не вырастай 18,55±5,78 15,72±6,0 0,04
Не будь ребёнком 21,47±6,7 18,48±6,51 0,006
Не будь близок 19,49±6,78 15,92±6,89 0,002
Не делай это 16,68±7,13 13,7±6,5 0,007
Не чувствуй 25,51±6,33 21,3±7,004 0,0002
Не будь нормальным 17,02±5,89 13,6±6,43 0,02
Преобладающие механизмы психологических защит
Отрицание 5,02±1,9 6,01±2,97 0,03
Компенсация 4,5±1,91 3,78±2,16 0,0004
Данные, касающиеся личностно - психологических характеристик респондентов исследуемой группы, приведены в табл. 2.
При оценке исследуемых по шкале родительских предписаний [6], мы обнаружили весьма специфические профили родительских посланий. Группы достоверно отличались в отношении целого комплекса «проклятий».
Первое послание наиболее токсично в суицидологическом плане. Ребёнок начинает испытывать чувство вины за свое появление, ощущает себя вечным должником и подсознательно ищет наказания [8]. Это может проявляться в склонности к риску, экстремальным видам спорта, тяги к алкоголю и наркотикам. Еще одно «проклятье», обратившее на себя внимание - «Не будь нормальным». Оно может иметь высокую активность, если родителями поощряется неадекватное, ненормальное поведение ребенка. Возможно, именно из-за этой позиции взрослые не придают должного значения малейшим нарушениям в психике ребенка, даже взрослого [9], рассматривая их как «вариант семейной нормы».
Также обращает на себя внимание, что следующие послания идут как бы, вразрез друг с другом. С одной стороны, родители требовали от ребенка некой «взрослости» и пытались внушить, что свои проблемы он должен решать исключительно сам, а с другой стороны, проклятием «Не вырастай», родители пытались всеми силами «приручить к себе свое чадо»: то
есть решать все его проблемы и, тем самым, сохраняли в подростке инфантильность, которую можно назвать особо «опасной», когда мы говорим о мужском поле [6]. Подобная сценарная «неразбериха», вполне, может являться основой для выраженного личностного диссонанса, либо создавать ситуацию «двойного зажима».
Что касается других «проклятий», то они тоже весьма специфичны в плоскости рассматриваемой проблемы. Когда человек получает запреты на близость с кем-то (иными словами ему нельзя доверять никому, делиться своими проблемами), то возможность реального обращения к специалисту, которому, безусловно, требуется доверять, весьма затруднительна. Что, возможно, и не позволяет сделать такой необходимый, в ряде случаев, шаг. Послание «Не делай это» логичным образом довершает картину. Возможно, лучшим совокупным девизом исследованной группы является: «Лучше сидеть, терпеть и не высовываться».
Анализируя преобладающие механизмы психологической защиты, мы обнаружили, что у юношей, желающих обратиться за помощью к СПЗ, преобладают такие механизмы, как «Вытеснение» и «Компенсация».
Первый механизм является наиболее универсальным способом избавления от внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприятной информации. Таким образом, обнаруживаемые нами реминисцен-
ции по поводу желания обращения к СПЗ, вероятно, отражают желание «выхода» респондентами за пределы действия защитного механизма, способного решить вытесняемые проблемы, а не прятаться от них.
Относительно второго механизма психологической защиты - «Компенсации», - она является бессознательной, нативно - самостоятельной попыткой преодоления реальных или воображаемых недостатков. Он развивается как самый поздний механизм защиты. В контексте исследуемых респондентов его преобладание в условиях желания обращения без фактического обращения можно трактовать весьма однозначно - как бессознательную попытку выхода из сложившегося «тупика» посредством собственных сил и средств, создавая «хорошую мину при уже плохой игре».
Литература:
1. Ландышев М.А., Петров Д.С. Тенденции психического здоровья населения Рязанской области в период реформ психиатрической службы // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2015. - № 2. - С. 70-75.
2. Демдоуми Н.Ю., Денисов Ю.П. Социальная сеть как аспект суицидальной активности среди детей и молодёжи (на основе анализа социальной сети «Вконтакте») // Тюменский медицинский журнал.
- 2013. - Том 15, № 3. - С. 37-39.
3. Руженкова В.В. Некоторые аспекты стигматизации суицидентов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи // Тюменский медицинский журнал. - 2014. - Том 16, № 1.
- С. 17-18.
4. Куценко Н.И., Зотов П.Б. Адресность предъявления суицидальных тенденций больными рассеянным склерозом // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 67-69.
5. Drego P. The cultural parent // Transactional Analysis Journal. - 1983. - Vol. 13. - P. 224-227.
6. Меринов А.В., Меденцева Т.А., Меринов Н.Л. Потенциальное желание обращения к специалисту в области психического здоровья: значение для суицидологической практики // Суицидоло-гия. - 2015. - Том 6, № 4 (21). - С. 61-66.
7. Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.27; 14.01.06. - М., 2012. - 48 с.
8. Лукашук А.В., Сомкина О.Ю., Байкова М.А., Филиппова М.Д. Значение и место сценарных посланий в реализации суицидального поведения // Тюменский медицинский журнал. - 2016. - Том 18, № 1. - С. 3-11.
9. Stewart I., Joines V. TA Today. A new introduction to Transactional. - Nottingham; Chapel Hill: Lifespace Publ., 1987. - 342 p.
Выводы:
1. Юноши, у которых было выявлено желание обратиться за помощью к специалисту в области психического здоровья, являются группой с значительно более высоким ауто-агрессивным потенциалом. У них наблюдается преобладание суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных паттернов, а также большое количество предикторов самодеструктивного поведения.
2. Высокая диагностическая значимость рассматриваемого вопроса для суицидологической практики не вызывает сомнений.
3. Вопрос желания обращения за помощью к специалисту в области психического здоровья, наряду с общепризнанными, может быть пригоден для суицидологического скрининга больших юношеских групп.
References:
1. Landyshev M.A., Petrov D.S. Tendentsii psikhicheskogo zdorov'ya naseleniya Ryazanskoy oblasti v period reform psikhiatricheskoy sluzhby // Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. Akad. I.P. Pavlova. - 2015. - № 2. - S. 70-75. (In Russ)
2. Demdoumi N.Yu., Denisov Yu.P. Sotsial'naya set' kak aspekt suitsidal'noy aktivnosti sredi detey i molodyezhi (na osnove analiza sotsial'noy seti «Vkontakte») // Tyumen Medical Journal. - 2013. -Vol. 15, № 3. - Р. 37-39. (In Russ)
3. Ruzhenkova V.V. Nekotorye aspekty stigmatizatsii suitsidentov spetsialistami, uchastvuyushchimi v oka-zanii psikhiatricheskoy pomoshchi // Tyumen Medical Journal. - 2014. - Vol. 16, № 1. - Р. 17-18. (In Russ)
4. Kutsenko N.I., Zotov P.B. Adresnost' pred"yavleniya suitsidal'nykh tendentsiy bol'nymi rasseyannym sklerozom // Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. - 2008. - № 6. - S. 67-69. (In Russ)
5. Drego P. The cultural parent // Transactional Analysis Journal. - 1983. - Vol. 13. - P. 224-227.
6. Merinov A.V., Medentseva T.A., Merinov N.L. Potential desire access to a specialist in the field of mental health: implications for practice suicidological // Suicidology. - 2015. - Vol. 6, № 4 (21). - Р. 6166. (In Russ)
7. Merinov A.V. Autoagressivnoe povedenie i otsenka suitsidal'nogo riska u bol'nykh alkogol'noy zavisi-most'yu i chlenov ikh semey: Avtoref. dis. ... d-ra. med. nauk: 14.01.27; 14.01.06. - M., 2012. - 48 s. (In Russ)
8. Lukashuk A.V., Somkina O.Y., Baykova M.A., Fil-ippova M.D. The value and place of scenario messages in the implementation of suicidal behavior // Tyumen Medical Journal. - 2016. - Vol. 18, № 1. -Р. 3-11. (In Russ)
9. Stewart I., Joines V. TA Today. A new introduction to Transactional. - Nottingham; Chapel Hill: Lifespace Publ., 1987. - 342 p.
POTENTIAL DESIRE ACCESS TO A SPECIALIST IN THE FIELD OF MENTAL HEALTH IN BOYS: IMPLICATIONS FOR PRACTICE SUICIDOLOGICAL
A.V. Merinov, T.A. Medentseva
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
This study was focused on the desire to consult a specialist in mental health among young people. Investigated by a group of young men whose answer to the statement in the proposed questionnaire to identify autoaggressive patterns was positive. Our results conclusively demonstrate that the respondents have significantly higher suicidal potential. Suicidal thoughts in the study group discovered the 31,2% of the respondents against the 14,0% of the control. Frequency of depressive States characterized precisely studied a group of young men - 75,0%. Experienced frequent moments of despair - 47,9% of young men in the study group against 21,9% in the control group. Similar data were obtained in the study of similar groups of girls with a desire for access to a specialist in the field of mental health. This fact speaks in favor of a positive answer to this question is rather what is disturbing, often "premanifest" indicating a possible serious problem. This question, despite its seeming "lightness", it is appropriate to use in screening studies as suicidological in practice and in other studies of young boys and girls regarding their psycho-emotional state. Keywords: wives of men with alcohol dependence, autoaggression, suicidal behaviour.
УДК: 616.89-008.44
ПИКТОГРАФИЧЕСКИЙ ЭКСПРЕСС-ТЕСТ «РИСК СУИЦИДАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ»
С.В. Харитонов, С.В. Ръзова, В.Е. Цупрун
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Харитонов Сергей Викторович - доктор медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: sergeyhar@mail.ru
Цупрун Виталий Евсеевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: syicid@mail.ru
Рызова Светлана Владимировна - медицинский психолог ГКУЗ "Психиатрическая клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы". Адрес: г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 47. Телефон: (499) 193-05-66; электронный адрес: ryzovas@gmail.com
В настоящем исследовании применялся оригинальный рисуночный Пиктографический экспресс-тест по оценке суицидального риска. Исследование осуществлялось с применением рандомизации и являлось «слепым». В исследовании приняло участие 94 пациента с разными диагнозами, вне психотических переживаний. Все пациенты имели ту или иную суицидальную активность, определяемую по ступеням шкалы суицидального риска А.Г. Амбрумовой. Определено, что у пациентов, обдумывавших способы и методы суицида, выполнение экспресс теста после получения последней инструкции занимало в среднем 5,9 секунды, в то время как у пациентов, не имевших таких планов, 16,1 секунды при высоком уровне статистической достоверности результатов. Также среди пациентов, не имевших признаков удовлетворяющих критериям второй ступени шкалы суицидального риска, часто встречались отказы от выполнения задания.
Таким образом, наличие разработанных или разрабатываемых планов по реализации суицидального поведения способствует более быстрому и осмысленному выполнению инструкций теста, что представляется диагностически важным феноменом.
Ключевые слова: пиктографический, экспресс, тест, суицид, проективный, диагностика.
Проблема прогнозирования суицидального риска является одной из наиболее чувствительных областей психиатрии. С одной сторо-
ны, опросники и тесты разработаны и зарекомендовали себя неплохо в качестве вспомогательных средств диагностики. С другой сторо-
