CC BY
75
№ 5 (135) июнь, 2015
РЕМШиУМ
привслжье
[ Главная тема]
РАДОМИР БОШКОВИЧ, ООО «Международный инновационный консалтинг», г. Москва
Построение результативной системы управления качеством на региональном уровне
В системе здравоохранения руководители всех уровней постоянно занимаются улучшением не только качества и безопасности медицинских услуг, но и системы управления медицинской деятельностью. Те же самые вопросы волнуют все страны мира - медицинские организации внедряют национальные или международные стандарты качества, проводится внешняя оценка в форме сертификации и/или аккредитации. Но управленческие задачи сложные, финансовые и человеческие ресурсы всегда ограничены, иногда не хватает знаний и опыта для построения системы, обеспечивающей качество и безопасность медицинских услуг. В таких условиях использование опыта других стран представляется самым логичным решением, но ряд примеров показывает, что некритическое применение чужого опыта в чистом виде или разрушит существующую систему, или окажется неэффективным.
Несмотря на эту опасность, невозможно не согласиться с тем, что адаптация лучшего мирового опыта на собственные условия позволит значительно сократить время и расходы, необходимые для внедрения улучшений. Такая адаптация должна учитывать не только доступность ресурсов, но и особенности национальной культуры.
Во всем мире проблема качества медицинских услуг рассматривается на двух уровнях:
♦ уровне национальной или региональной системы здравоохранения;
♦ уровне медицинской организации.
Существует множество рекомендаций и
руководств, которые объясняют, что надо сделать на каждом из уровней, чтобы качество медицинской услуги соответствовало требованиям, например:
♦ руководство ВОЗ для разработки национальной политики качества в области здравоохранения;
♦ различные руководства для управления качеством медицинских услуг на национальном уровне;
♦ руководства для ответственного управления медицинской организацией.
В развитых странах мира на национальном уровне обычно создается специализированное агентство или организация, которая занимается вопросами качества и безопасности: разрабатывает стандарты качества и безопасности, проводит внешнюю оценку, организует обучение в области качества и публикует материалы, которые помогают медицинским организациям улучшать качество предоставляемых услуг.
Внешняя оценка в виде обязательной сертификации или необязательной аккредитации медицинских организаций является важным механизмом улучшения качества. Она существует практически во всех европейских странах, в США, Австралии и в ряде стран Азии. В последнее время растет удельный вес обязатель-
ной сертификации - таким образом государства оказывают давление на медицинские организации в целях улучшения их деятельности.
На уровне медицинской организации два вопроса являются самими важными: а) управление рисками в процессе оказания медицинской помощи и б) экономическая эффективность медицинской организации. Исследования, проведенные в США, Великобритании, Австралии и других странах мира показывают, что в процессе оказания медицинских услуг часто случаются ошибки, которые приводят к нежелательным событиям или неблагоприятным исходам лечения.
Другой важный вопрос касается улучшения организации работы и уменьшения всех потерь в системе. Этого можно достичь через четкое распределение задач и ответственности, через упорядочение действий при их выполнении, через устранение «узких» мест, улучшение взаимодействия различных подразделений -одним словом, через применение методов современного менеджмента. Основой является улучшение менеджерских навыков руководителей высшего и среднего звеньев и измерение результативности и эффективности процессов, которыми они руководят.
Вопросам улучшения качества и безопасности медицинских услуг и улучшения медицинской деятельности в РФ уделяется большое внимание. Федеральная про-
PEMtOUUM
приволжье
№ 5 (135) июнь, 2015
ГЛАВНАЯ ТЕМА
грамма «Развитие здравоохранения» в целом нацелена на улучшение, а подпрограмма 11 «Управление развитием отрасли» требует к 2015 г. увеличить долю медицинских организаций, внедривших систему управления качеством медицинских услуг, до 95 процентов. Что понимается под этим, программа не уточняет. Также не упоминается, кто будет проводить внешнюю оценку внедренной системы и будет ли такая оценка обязательной.
Отвечая на требования федеральной программы, ряд организаций принимает решение внедрить систему менеджмента качества (СМК) на основании стандарта ИСО 9001 с последующей сертификацией. Получение сертификата воспринимается как достижение цели. Для реализации такого проекта обычно привлекают консультантов, которые, к сожалению, иногда не только не понимают специфику работы медицинских организаций, но и предлагают консалтинг и сертификацию «в одном флаконе», и к внедрению СМК подходят сугубо формально. Такая практика противоречит всем принципам внешней оценки, и пользы от такого «внедрения» и «сертификации» практически нет.
Необходимость реконструкции системы и внедрения новых механизмов обеспечения качества и безопасности в сфере здравоохранения не вызывает сомнений. Также ясно, что большинство законов и подзаконных актов, регулирующих национальную систему здравоохранения, надо согласовывать с общими тенденциями в мире. Неясно только, как это сделать. Доступны три варианта:
- использовать решения, которые применяются в других странах;
- разрабатывать свои собственные решения;
- адаптировать лучшую мировую практику под свои условия.
ПРОБЛЕМНЫЕ ТОЧКИ
♦ Раскрытие информации о нежелательных событиях в целях извлечения уроков и предупреждения повторения. Сертификационные или аккреди-тационные стандарты большинства стран требуют, чтобы медицинская организация внедрила систему управления нежелательными событиями. Эта система должна
обеспечить сбор данных о случившихся нежелательных событиях и о случаях, когда наступление такого события удалось избежать (near miss), изучение коренных причин и разработку действий, которые предупреждают повторение. Все заинтересованные стороны должны быть информированы о причинах такого события, последствиях и предпринятых действиях. Систему нельзя использовать для наказания сотрудников или поиска «козла отпущения», поскольку в таком случае утаивание неприятной информации станет общепринятой практикой.
Внедрение такой системы для нас очень проблематично. На протяжении десятилетий считалось, что система (т. е. государство, партия) безгрешна, ошибаются только недобросовестные индивидуумы. Поэтому не только закон, но и культура были более ориентированы на поиск виновных, чем на устранение причины проблемы. Следовательно, исследование коренных причин нежелательных событий и проведение корректирующих действий на уровне системы станет возможным только после внесения соответствующих поправок в законодательные акты. Кроме того, необходимо разобраться, какой процент нежелательных событий происходит по причинам, на которые медицинская организация повлиять вообще не может.
♦ Лидерство. Лидерство является одним из важнейших принципов результативного менеджмента. Лидеры определяют цели, мотивируют сотрудников, инициируют и возглавляют любое продвижение вперед. Поэтому требования к лидерству нашли место и в стандарте ИСО 9001, и в JCI, и в других аккредитацион-ных стандартах.
Принятие решений в связи со здоровьем пациентов ставит каждого врача в такую ситуацию, когда он просто обязан проявлять лидерские качества, иначе он ошибся в выборе профессии. Но с другой стороны, в нашем менталитете заложено повиновение иерархии и ожидание того, что кто-то придет и решит наши проблемы.
Принцип лидерства хорошо согласовывается с мировоззрением протестантизма, но с нашим - нет. Это ясно видно из пере-
вода стандарта ИСО 9000:2001 на русский язык, в котором этот термин переведен как «лидерство руководителя». Вероятно, переводчики не могли понять, что в организации могут существовать и другие лидеры, кроме руководителя.
Даже если бы все было понятно, в малых медицинских организациях принцип лидерства трудно реализовать на практике. В таких организациях персоналу куда более важна интеграция в коллектив и в окружение, чем личный прорыв.
♦ Лицензирование через профессиональные сообщества и внутреннее лицензирование.
Согласно западным принципам, профессия регулирует саму себя. Это хорошо видно на примере лицензирования, где лицензии врачам выдают сообщества коллег-профессионалов. Кроме того, некоторые стандарты, например JCI, предусматривают еще и внутреннее лицензирование медперсонала - авторизацию на применение специфических медицинских процедур.
Оба этих механизма логичны, но перенос полномочий с государства на профессиональные сообщества и с главврача на комиссии внутри медицинской организации требует создания структуры, которая на данный момент отсутствует. Вдобавок к этому внутреннее лицензирование довольно трудно проводить в малых медицинских организациях, особенно в условиях кадрового дефицита.
С другой стороны, существуют некоторые национальные принципы организации медицинской деятельности и особенности, которые надо иметь в виду при создании системы управления качеством, например:
♦ наличие большого количества законов, подзаконных актов и технических нормативов (СанПиНов и т. д.), которые регулируют охрану труда, охрану окружающей среды, безопасность пищевых продуктов, защиту персональных данных и т. д. Это упрощает ситуацию, поскольку отпадает потребность разработки требований в этих областях;
♦ сохранение веры в государство и в авторитет руководящей позиции. Это значит, что реализация решений может быть значительно ускорена - если
[ГЛАВНАЯ ТЕМА]
№ 5 (135) июнь, 2015
РЕМШиУМ
привслжье
решение принято на руководящем уровне, его будут исполнять. С другой стороны, это источник большого риска, поскольку в авторитарной культуре сотрудники будут выполнять приказ даже тогда, когда очевидно, что их руководитель ошибается;
♦ вовлечение семей пациентов в процесс лечения. Семейные связи у нас очень сильные. В отличие от западной культуры, наши дети очень поздно начинают жить самостоятельно, часто в одной квартире живут два или три поколения. К родителям относятся уважительно и очень редко передают их в дом для престарелых. Поэтому в процесс лечения нетрудно (и необходимо) вовлекать не только пациентов, но и их семьи. Требования сертификационных и аккре-дитационных стандартов должны быть к этому приспособлены;
♦ применение эвтаназии и прекращение лечения. В нашей культуре и согласно нашим законам применение эвтаназии запрещено, а лечение нельзя прекратить даже тогда, когда пациент заведомо умирает. Поэтому до того момента, пока не будут решены сложные вопросы медицинской этики и не будет узаконена такая практика, при анализе западных стандартов можно не рассматривать требования, которые относятся к политике прекращения реанимации;
♦ отношения «врач - пациент». Исторически наши пациенты доверяют врачам, вероятно, в значительно большей степени, чем на западе. Очень долго, особенно в малых городах, врачи принадлежали к небольшому кругу образованных людей, к ним относились с большим уважением. Поэтому в системе «врач - пациент» патерналистская модель взаимоотношений во многих случаях продолжает сохраняться.
На основании этих примеров очевидно, что применить чужие решения в чистом виде довольно затруднительно: приоритеты будут расставлены по-другому, некоторые механизмы просто не будут работать. Поэтому наиболее верным представляется третий вариант -создавать системы управления качеством, адаптируя лучшую мировую практику под свои условия.
«ДОРОЖНАЯ КАРТА» СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
а) на уровне министерства здравоохранения:
♦ утверждение стандартов качества (свода требований к качеству и безопасности процессов в медицинских органи-заццях). Хотя эти стандарты должны соответствовать национальным потребностям, они могут быть разработаны на основе иностранных. Например, можно адаптировать JCI стандарты ;
♦ утверждение показателей качества и создание процесса мониторинга и измерения качества;
♦ внедрение обязательного механизма внешней оценки в виде сертификации или аккредитации. Добровольная аккредитация, вероятнее всего, работать не будет;
♦ создание национального органа по сертификации или аккредитации;
♦ создание национальной системы управления рисками, включая систему оповещения о нежелательных событиях (аналогично системе фармаконадзора);
♦ содействие созданию благоприятных условий для внедрения СМК в медицинских организациях, для чего необходимо:
- разработать и утвердить методические инструкции и указания о порядке внедрения СМК;
- обучить руководство медицинских организаций и ответственных за качество специалистов методам современного менеджмента и методам менеджмента качества по планам и методическим материалам, разработанным в соответствии с мировой практикой;
- обеспечить мотивацию организаций, которые внедряют СМК и могут показать, что качество медицинских услуг улучшается;
- обеспечить финансовую поддержку организациям для покрытия затрат на внедрение СМК;
- ввести пункт о внедрении СМК в обязательную отчетность медицинских организаций перед вышестоящими органами;
- учитывать наличие СМК в организации при проведении аттестации руководителей медицинских организаций;
- обеспечить экспертную помощь организациям, внедряющим систему.
б) на уровне медицинской организации:
♦ определить команду проекта и назначить руководителя;
♦ определить цели проекта и свод требований, которым система управления качеством должна соответствовать (состояние «ТО ВЕ»);
♦ изучить все документы, содержащие требования;
♦ провести внутренний аудит на соответствие выбранным стандартам или регламентам (определение состояния «А8 18»);
♦ исходя из результатов аудита, определить расхождения между требованиями и существующим положением вещей (провести gap-анализ);
♦ разработать план перехода из состояния «А8 18» в состояние «ТО ВЕ»;
♦ провести обучение команды проекта;
♦ реализовать план перехода из состояния «А8 18» в состояние «ТО ВЕ»;
♦ разработать комплекс документов, необходимых для внедрения СМК;
♦ провести обучение персонала для работы в новых условиях;
♦ провести внутренний аудит в целях подтверждения, что система работает и что она результативна;
♦ подготовить отчет для руководства.
Для оптимизации расходов на внедрение системы менеджмента качества целесообразно использовать групповой подход для медицинских организаций одного уровня. Вместо того чтобы независимо от других внедрять систему управления качеством, организации могут объединяться, обмениваться опытом и не повторять работу, которую другие уже провели. Таким образом, можно использовать лучший опыт, учить других и учиться у других. Для использования группового подхода к внедрению СМК создается группа организаций, объединенных по определенному признаку (территория, тип учреждения). Представители организаций участвуют в совместной разработке документов и проходят совместное обучение. Они могут распределить работу и ресурсы между собой и тем самым оптимизировать нагрузку.
