CC BY
228
6. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2015.
7. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2013.
R E F E R E N C E S
1. [Rukovodstvo po khirurgii tazobedrennogo sustava] / Eds R.M. Tikhi-lov, I.I. Shubnyakov. St. Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena; 2015; Vol. 2. (in Russian)
2. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J., Peelen L.M., Kalk-man C.J., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013; 118 (4): 934-44.
3. Johnson R.L., Kopp S.L., Burkle C.M., Duncan C.M., Jacob A.K., Erwin P.J. et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness research. Br. J. Anaesth. 2016; 116 (2): 163-76.
4. Zagrekov V.I. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2013; 7 (4): 5-13. (in Russian)
5. Kustov V.M. [Regionarnaya anesteziya pri ortopedicheskikh vmeshatel'stvakh]. St. Petersburg: RosNIITO; 2006. (in Russian)
6. Strashnov V.I., Zabrodin O.N., Mamedov A.D., Strashnov A.V., Ko-ryachkin V.A. [Preduprezhdenie intraoperatsionnogo stressa i ego posledstviy]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2015. (in Russian)
7. Koryachkin V.A. [Neyroaksial'nye blokady]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2013. (in Russian)
8. Capdevila X., Macaire P., Dadure C., Choquet O., Biboulet P., Ryckwaert Y., D'Athis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth. Analg. 2002; 94 (6): 1606-13.
9. Wardhan R., Auroux A.S., Ben-David B., Chelly J.E. Is L2 paraverte-bral block comparable to lumbar plexus block for postoperative analge-
sia after total hip arthroplasty? Clin. Orthop. Relat. Res. 2014; 472 (5): 1475-81.
10. Ilkhchoui Y., Arndt C.D., Koshkin E., Vagh F. Preoperative L1 and L2 paravertebral block is an effective postoperative analgesia for hip arthroscopy in a multimodal analgesic regimen. BMJ Case Rep. 2013, bcr2013010496. http: //doi.org/10.1136/bcr-2013-010496.
11. Moreno M., Casalia A.G. Lumbar plexus anesthesia: Psoas compartment block. Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. 2006; 10: 145-9.
12. Farny J., Drolet P., Girard M. Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Can. J. Anaesth. 1994; 41 (6): 480-5.
13. Kirchmair L., Lirk P., Colvin J. Mitterschiffthaler G, Moriggl B. Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. Reg. Anesth. Pain Med. 2008; 33 (2): 109-14.
14. Marhofer P. Ultrasound Guidance in Regional Anaesthesia. Principles and Practical Implementation. 2-nd Ed. Oxford University Press; 2010.
15. de Leeuw M.A., Zuurmond W.W.A., Perez R.S.G.M. The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthe-siol. Res. Pract. 2011; 2011: Article ID 159541. Available at: http: // dx.doi.org/10.1155/2011/159541.
16. Surange P.N., Venkata Rama Mohan BC. Comparative evaluation of continuous lumbar paravertebral versus continuous epidural block for post-operative pain relief in hip surgeries. Anesth. Pain Med. 2012; 1 (3): 178-83.
17. Johnson R.L., Kopp S.L., Hebl J.R., Erwin P. J., Mantilla C.B. Falls_and major orthopaedic surgery with peripheral nerve blockade: a systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2013; 110 (4): 518-28.
18. Jones E.L., Wainwright T.W., Foster J.D., Smith J.R., Middleton R.G., Francis N.K. A systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced recovery after orthopaedic surgery. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. 2014; 96 (2): 89-94.
19. Machin J.T., Phillips S., Parker M., Carrannante J., Hearth M.W. Patient satisfaction with the use of an enhanced recovery programme for primary arthroplasty. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. 2013; 95 (8): 577-81.
Поступила 15.03.16 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.231-007.271-02:616-08-039.72
Паршин В.Д.1, Выжигина М.А.12, Русаков М.А.1, Паршин В.В.1, Титов В.А.1, Старостин А.В.1
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ - УСПЕХИ, НАДЕЖДЫ И РАЗОЧАРОВАНИЯ
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва; 2ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
В настоящее время сохраняется тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ). В этой связи актуальными остаются профилактика и лечение данного заболевания. Основной причиной РСТ в настоящее время является повреждение трахеальной стенки при проведении ИВЛ. Разработанная схема профилактики заболевания в России не принесла желаемых результатов.
Цель исследования: уточнить современную этиологию РСТ, выявить тенденцию в частоте заболеваемости, определить, есть ли оптимальный безопасный вариант трахеостомии, в том числе с использованием мини-инвазивных технологий, усовершенствовать диагностический и лечебный алгоритм на различных этапах оказания помощи, а также изучить результаты инновационных операций и новых способов поддержания газообмена.
Материал и методы. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и Первом МГМУ им. И.М. Сеченова с 1963 по 2015 г. были пролечены 1128 пациентов с рубцовым стенозом трахеи. С течением времени менялись методы диагностики, способы анестезии и варианты операций. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от периода времени - с 1963 по 2000 гг. (297 больных) и с 2001 по 2015 гг. (831 человек). Так, если в первой группе в течение года в среднем оперативное лечение по поводу РСТ перенесли 8 пациентов, то во второй - 55,4. У 1025 (90,9%) больных рубцовый стеноз возник после ИВЛ. Им проводили как радикальное одномоментное лечение, так и многоэтапные последовательные и внутрипросветные вмешательства. В целом отмечается отчетливая тенденция к более агрессивной хирургической тактике. Так, если в первой группе резекцию трахеи с анастомозом выполнили только у 59 пациенток, то во второй - у 330. Частота послеоперационных осложнений и летальность во второй группе пациентов составили 12,9 и 0,7% соответственно.
Заключение. Профилактика РСТ в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время недостаточна. Для ее решения требуется принципиально новых подходов, но проводимая реформа все еще не принесла желаемых результатов. Диагностика РСТ на ранней стадии позволяет своевременно начать лечение и избежать сложных и рискованных операций. Все большую актуальность, кроме трахеоскопии, при диагностике трахеомаляции приобретают динамические КТ и МРТ. Лечение пациентов с РСТ требует мультидисциплинарного подхода, индивидуального выбора варианта операций для конкретного пациента. Общая тенденция дальнейшего развития трахеальной хирургии связана с увеличением количества одномоментных резекционных операций, в том числе при протяженных, двухуровневом стенозе, а также при его рецидиве. Стали возможными операции у пациентов, которым ранее от-
360
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366 Оригинальная статья
казывали в лечении или избирали его паллиативные варианты. Частота послеоперационных осложнений и летальность существенно снизились, в том числе после обширных и травматичных операций на трахее. Ключевые слова: посттрахеостомический рубцовый стеноз трахеи; трахеомаляция; резекция трахеи; анестезия в трахеобронхиальной хирургии.
Для цитирования: Паршин В.Д., Выжигина М.А., Русаков М.А., Паршин В.В., Титов В.А., Старостин А.В. Постреанимационный рубцовый стеноз трахеи. Современное состояние проблемы - успехи, надежды и разочарования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 360-366. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366
Parshin V.D.1, Vyzhigina M.A,12, RusakovM.A.1, Parshin V.V.1, Titov V.A.1, Starostin A.V.1 POSTRESUSCITATION CICATRICIAL TRACHEAL STENOSIS.
CURRENT STATE OF THE PROBLEM - THE SUCCESSES, THE HOPES AND DISAPPOINTMENTS
'LM.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation 2Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435, Moscow, Russian Federation Background. Currently, the trend continues to increase the number of patients with cicatricial tracheal stenosis (CTS). Therefore, prevention and treatment ofthis disease remains topical. The main cause of cicatricial tracheal stenosis is damaging the trachea during mechanical ventilation. The scheme of prevention of this disease in Russia hasn t brought the desired results. The aim: to clarify the modern etiology of cicatricial tracheal stenosis, to identify the trend in incidence rates, to determine whether there is an optimal safe alternative to tracheostomy including the use of minimally invasive techniques, to improve diagnostic and therapeutic algorithm at various stages of assistance, and also to study the results of innovative operations and new ways of maintaining gas exchange.
Materials and methods. 1128 patients with cicatricial tracheal stenosis was treated from 1963 to 2015 in Petrovsky National Research Centre of Surgery and I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. Over time methods of diagnosis, methods of anesthesia and operations have been varied. In this regard all patients were divided into two groups depending on the period of time from 1963 to 2000 (297patients) and from 2001 to 2015 (831 patients). In recent decades there is a steady increase in the number of treated patients. So, if in the first group during the year operational treatment about the CTS 8,0 patients were underwent, in the second - to 55.4. Cicatricial tracheal stenosis appeared after lung mechanical ventilation at 1025 (for 90.9%) patients. They have undergone both radical one-stage treatment and multi-stage and sequential intraluminal procedures. In general there is a clear trend towards more aggressive surgical tactics. So, if in the first group, the tracheal resection with anastomosis was performed in 59 patients only, the second - 330. The frequency of postoperative complications and mortality in the second group of patients was 12.9 and 0.7 %, respectively. Results. Only a reasonable combination of all treatment methods, the principle of "every patient his own version of operation" allows to minimize the risk of treatment and to get a good lasting result. Proof of such provision may be the fact that the frequency of complications and postoperative mortality at our patients have had a tendency to decrease and currently stands at 12.9 and 0.7 %, respectively for many years. It is 2.3 and 9.6 times less, respectively, than in the periodfrom 1963 to 2000. It appears that further reduction of these indicators will be at a slower pace, a further solution of the CTS problem will be based on the prevention of disease.
Conclusion. Prevention of cicatricial tracheal stenosis in the departments of reanimation and intensive care is currently inadequate. It requires fundamentally new approaches, but reform still has not brought the desired results. Diagnosis of the CTS at an early stage allows early treatment and to avoid complex and risky operations. Increasingly important, apart tracheoscopy for diagnosis of tracheomalacia purchase dynamic computed tomography and magnetic resonance tomography. Treatment of patients with CTS requires a multidisciplinary approach, individual selection operations for a particular patient. The general trend of the further development of tracheal surgery is associated with an increase in the number of simultaneous resections, including at the long, two-level stenosis, as well as at relapse. The patients who had refused treatment or have elected him palliative options made possible surgery. The frequency ofpostoperative complications and mortality decreased significantly, including after extensive and traumatic operations on the trachea. Keywords: Cicatricial tracheal stenosis; tracheomalacia; tracheal resection; anesthesia in tracheobronchial surgery.
For citation: Parshin V.D., Vyzhigina M.A., Rusakov M.A., Parshin V.V, Titov V.A., Starostin A.V. Postresuscitation cicatricial tracheal
stenosis. Current state of the problem - the successes, the hopes and disappointments. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of
Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 360-366. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 12.05.2016
Accepted: 25.05.2016
Введение. Внедрение в широкую медицинскую практику методов длительного поддержания жизнедеятельности, в том числе ИВЛ, позволило спасать тяжелобольных пациентов и пострадавших или выполнять обширные операции на жизненно важных органах. Обратной стороной медали оказалось увеличение числа больных с постреанимаци-
Для корреспонденции:
Паршин Владимир Дмитриевич, руководитель отд. торакальной хирургии Университетской клинической больницы № 1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 119435, Москва. E-mail: [email protected] For correspondence:
Vladimir Parshin, head of the department of thoracic surgery of Univercity clinical hospital №1 of I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119435, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
онным рубцовым стенозом трахеи (РСТ). Это вынудило разработать методы диагностики, варианты операций для устранения сужения дыхательного пути и способов анестезиологического обеспечения, в чем был достигнут существенный прогресс [2, 3, 9, 15, 17, 18, 21]. В странах с хорошо развитой системой здравоохранения это происходило параллельно с разработкой профилактики повреждения трахеи интубационной или трахеостомической трубками в отделениях реанимации и интенсивной терапии [6, 11, 13, 20]. Предложенные новые термопластичные трубки, алгоритм профилактики травмы трахеальной стенки, ишемии слизистой оболочки, своевременного выявления и лечения последних принесли ожидаемые результаты. Этого нельзя сказать о Российской Федерации и государствах на территории бывшего Советского Союза. Число пациентов с
361
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
Т а б л и ц а 1
Этиология рубцового стеноза трахеи
Этиология РСТ Число больных Всего
1963-2000 гг. 2001-2015 гг. абс. число %
Посттрахеостомиче- 186 558 744 66
скии
Постинтубационный 75 206 281 24,9
Посттравматический 23 18 41 3,6
Послеоперационный - 15 15 1,3
Посттуберкулезный - 1 1 0,1
Идиопатический 13 33 46 4,1
Итого... 297 831 1128 100,0
постреанимационным РСТ не только не уменьшилось, но в настоящее время сохраняет устойчивую тенденцию к увеличению. Это имеет не только сугубо медицинский аспект, но и большое социальное и экономическое значение. Приход в здравоохранение секвестрированных принципов страховой медицины в ближайшее время лишь усугубит ситуацию. Очень хочется верить, что разрабатываемые стандарты, клинические рекомендации и различные протоколы помогут существенно улучшить профилактику РСТ у реанимационного пациента. Однако существующие организационные и экономические проблемы могут свести на нет все благие попытки. Так, уже сегодня можно констатировать тот факт, что имеет место чрезмерная загруженность медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии, когда часто ни у врача, ни у среднего и младшего персонала не остается времени даже на строгое выполнения текущих, спасающих жизнь процедур, не говоря о мероприятиях по профилактике повреждения трахеи. Это может усугубляться недостаточным финансированием, отсутствием необходимого оборудования и расходных материалов в отделениях, что вынуждает персонал избирать не самый оптимальный вариант лечения. Все чаще следует отказ родственникам от их предложений в помощи приобретения медикаментов и расходных материалов из-за опасения быть подвергнутыми штрафным санкциям со стороны страховых компаний при проверке последними так называемого качества оказания медицинской помощи. Следует вспомнить и о таком синдроме, как синдром "выгорания" у медицинских работников. Авторы статьи не являются представителями профилактической медицины или организации здравоохранения. Однако на протяжении многих лет они занимаются лечением пациентов с постреанимационным РСТ и на сегодняшний день в этом имеют самый большой опыт - 1128 больных. В течение последних 15 лет ими пролечено большинство из них - 831 (73,7%) пациентов. При этом была возможность проанализировать обстоятельства возникновения РСТ у большой группы больных или пострадавших.
Цель исследования - уточнить современную этиологию рубцового стеноза трахеи, выявить тенденцию в частоте заболеваемости, определить, есть ли оптимальный безопасный вариант трахеостомии, в том числе с использованием мини-инвазивных технологий, усовершенствовать диагностический и лечебный алгоритм на различных этапах оказания помощи, а также изучить результаты инновационных операций и новых способов поддержания газообмена.
Материал и методы. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и Первом МГМУ им. И.М. Сеченова с 1963 по 2015 гг. были пролечены 1128 пациентов с РСТ. Мужчин было 683 человека, женщин - 445. С течением времени менялись методы диагностики, способы анестезии и варианты операций. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от периода времени - с 1963 по 2000 г. (297 больных) и с 2001 по 2015 г. (831
362
Т а б л и ц а 2
Характер патологии, потребовавшей дыхательную реанимацию
Патология Число больных Всего
1963-2000 гг. 2001-2015 гг. абс. %
Черепно-мозговая травма, 100 302 402 40,9
операции на мозге
Операция на сердце 42 97 139 14,2
или внутренних органах
Травма груди и живота 25 33 58 5,9
Отравление химическими 16 37 53 5,4
веществами
Двусторонняя пневмония 4 41 45 4,6
ОНМК (инсульт) 37 37 3,8
Закрытая травма шеи 17 13 30 3,1
Ожог верхних 10 18 28 2,9
дыхательных путей
Операция на лице, шее 15 11 26 2,6
Дыхательная 23 23 2,3
недостаточность при обострении ХОБЛ
Менингоэнцефалит 8 11 19 1,9
Отек гортани 15 15 1,5
Асфиксия (отек, суицид) 8 6 14 1,4
Травма скелета 11 11 1,1
Бутулизм 5 5 10 1,0
Гипергликемическая кома 10 10 1,0
Инфаркт миокарда 4 6 10 1,0
Бронхиальный статус 9 9 0,9
ТЭЛА 6 6 0,6
Жировая эмболия 4 4 0,4
Сепсис 4 4 0,4
Эклампсия 4 4 0,4
Прочие 6 19 25 2,5
Итого 284 698 982
человек). Большинство пациентов (684 (60,6%) человека) были молодого и наиболее трудоспособного возраста - от 21 года до 50 лет. В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пролеченных больных. Так, если в первой группе в течение года в среднем оперативное лечение по поводу РСТ перенесли 8 пациентов, то во второй - 55,4. Столь значительный рост связан прежде всего с широким внедрением методов дыхательной реанимации в клиническую практику и дефектами в профилактике повреждения трахеи. В большинстве случаев этиология заболевания носила ятрогенный характер. У 1025 (90,9%) больных рубцовый стеноз возник после ИВЛ (табл. 1). В 2,7 раза чаще он носил посттрахеостомический генез, чем постинтубационный.
Ретроспективно удалось выяснить заболевания или травму, потребовавшие ИВЛ, у 982 (87,1%) из 1128 наших пациентов. В табл. 2 представлены данные о причинах проведения ИВЛ. К прочим причинам (в 2001-2015 гг.) отнесли по 3 случая миа-стенического криза, синдрома Гийене-Барре, эпилепсии; по 2 -полиорганной недостаточности, ложного крупа, одонтогенного медиастинита и по 1 - дифтерии, некротического эзофагита, комы неясной этиологии, электротравмы.
Мы смогли получить данные о длительности предшествующей ИВЛ лишь у 338 пациентов и только во второй группе больных. Она варьировала от нескольких дней до нескольких месяцев. Более 60 дней ИВЛ проводилась у 21 (6,3%) пациента. Мы не выявили четкой прямо пропорциональной зависимости длительности ИВЛ и возникновения РСТ. Это связано с тем, что мы не имеем сведений об общем числе больных, находившихся на ИВЛ и у которых не возникло РСТ. ИВЛ в течение нескольких недель и даже месяцев не такая редкость и паци-АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 3 Локализация рубцового стеноза трахеи
Локализация стеноза Число больных Всего
1963-2000 гг. 2001-2015 гг. абс. %
Шейный отдел трахеи 108 (36,4) 231 (27,8) 339 30,1
Шейный отдел трахеи + 65 (21,9) 194 (23,3) 259 23,0
подскладочный отдел
гортани
Шейно-верхнегрудной 49 (19,9) 157 (18,9) 206 18,3
отдел трахеи
Шейно-верхнегрудной 6 (2,0) 42 (5,1) 48 4,3
отдел трахеи + подскладоч-
ный отдел гортани
Грудной отдел трахеи 63 (4,5) 148 (17,8) 211 18,7
Тотальный 6 (2,0) 2 (0,2) 8 0,7
Надбифуркационный - 18 (2,2) 18 1,6
Субтотальный - 7 (0,8) 7 0,6
Двухуровневый - 28 (3,4) 28 2,5
Гортань - 4(0,5) 4 0,4
Итого... 297(100) 831(100) 1128 100
Т а б л и ц а 4
Варианты операций при рубцовом стенозе трахеи (среднее число в год)
Примечание. В скобках процент.
енты выживают после подобных тяжелых нарушений функции жизненно важных органов.
Локализация РСТ зависела от этиологической причины. В этой связи процесс чаще локализовался в верхних отделах трахеи и в гортани (табл. 3). В этом вопросе существенных различий в группах не выявлено.
Степень сужения дыхательного пути при первом обращении в клинику достаточно широко варьировала - от 1-й до 4-й степени, полной атрезии. Мы придерживаемся классификации степени сужения и распространенности стеноза, предложенной В.Д. Паршиным [9]. Большинство (813 (72,1%)) больных имели сужение 2-3-й степени. В предшествующие годы недостаточно внимания уделяли такому важному компоненту, как трахеома-ляция. Размягчение хрящевой части трахеи всегда присутствует при РСТ. Однако клинические проявления этого состояния встречаются все еще редко. Во второй группе пациентов клинически значимую трахеомаляцию диагностировали лишь у 17 больных. У них выбор хирургической тактики осуществляли с учетом этого компонента.
Сроки возникновения клинических проявлений заболеваний варьировали от нескольких минут после удаления трубки из трахеи до нескольких лет, но у 72,6% пациентов нарушение дыхания диагностировали в течение 1-го месяца после экстуба-ции или деканюляции. Именно в течение этого периода времени показано активное наблюдение за подобными больными с целью раннего выявления сужения дыхательного пути.
Основным методом диагностики остается ларинготрахео-бронхоскопия, которая позволяет оценить локализацию, степень сужения, выявить выраженность воспалительных проявлений со стороны слизистой трахеобронхиального дерева. Эндоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру, направленную на расширение и поддержание просвета дыхательного пути. Практически все пациенты на том или ином этапе лечения получали эндоскопическую помощь (табл. 4, 5). В этой связи количество произведенных эндоскопических операций остается большим.
Все пациенты были оперированы. Им проводили как радикальное одномоментное лечение, так и многоэтапные последовательные и внутрипросветные вмешательства. В целом отмечается отчетливая тенденция к более агрессивной хирургической тактике. Так, если в первой группе резекцию трахеи с анастомозом выполнили только у 59 пациентов, то во второй -у 330. Более наглядно это видно при анализе хирургической работы в течение года (см. табл. 4, 5). Частота одномоментного радикального лечения выросла в 20 раз. Первая группа пациентов охватывает достаточно большой интервал времени (1963-2000 гг.). На первых этапах подобные операции были крайне редкими. Сравнение данных последнего временного интервала первой группы больных и второй группы представ-
Вид операции Среднее число операций в год Всего
1963-2000 гг. 2001-2015 гг.
Циркулярная резекция трахеи 1,6 22 7,5
Окончатая резекция трахеи 0,02 - 0,04
ЭРПО 5,2 64,3 22,3
Устранение дефекта трахеи без коррекции стеноза 2,8 - 2,0
Эндоскопическая операция 7,6 26,3+14,1 (цито) 17,0
Итого... 17,2 126,7 48,8
лены в табл. 5. Даже за относительно короткий период времени четко видны изменения в хирургическом лечении РСТ за счет увеличения числа радикальных резекционных операций. Это тенденция нарастает в последние годы. Так, в 2014 г. резекцию трахеи с анастомозом произвели у 30 пациентов, в 2015 г. - у 24.
У некоторых пациентов приходится подготавливать циркулярную резекцию трахеи с анастомозом другими промежуточными этапными вмешательствами. Таким образом, удается получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Частота послеоперационных осложнений и летальность во второй группе пациентов составили 12,9 и 0,7% соответственно. В то же время в первом группе эти показатели составляли 30,3 и 6,7% соответственно.
Обсуждение. Этиология РСТ на протяжении многих лет претерпела существенные изменения. Так, если в начале указанного срока отмечался воспалительных характер пускового механизма и последствия травмы шеи в годы Второй мировой войны [11], то на протяжении многих последних десятилетий преимущественно диагностируют постреанимационный генез заболевания. У 1025 (90,9%) наших больных РСТ возник после ИВЛ (см. табл. 1). В 2,7 раза чаще он носил посттрахеостомический генез, чем постинту-бационный.
Были периоды, когда казалось, что проблема РСТ будет решена за счет разработанных профилактических мероприятий при осуществлении ИВЛ, что произошло в развитых в медицинской точке зрения странах. Проведенные в свое время многочисленные исследования по определению наиболее безопасного метода трахеостомии дали определенный эффект [3, 6, 10, 12, 23]. Лоскутные способы вскрытия просвета трахеи, в том числе трахеостомия по Бьерку, а также различные способы фенестрации с иссечением того или иного фрагмента трахеальной стенки были признаны большинством специалистов порочными. Они призывали полностью от них отказаться. Однако статистически суще-
Т а б л и ц а 5
Число различных вариантов операций при рубцовом стенозе трахеи в течение года (сравнение 1991-1999 и 2001-2015 гг.)
Число операций
Вид операции 1991-1999 гг. (9 лет) 2001-2015 гг. (15 лет) Всего
Циркулярная резекция трахеи 27 330 357
ЭРПО 106 965 1071
Устранение дефекта трахеи без коррекции стеноза 54 - 54
Эндоскопическая операция 181 394+211 (цито) 786
Итого... 368 1900 2268
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
363
ственного влияния на общую ситуацию с частотой РСТ в абсолютных цифрах это концепция не имела, что закономерно при возрастающем количестве пациентов, перенесших ИВЛ через трахеостомическую трубку. Появление инновационных мини-инвазивных технологий трахеостомии повторяют подобную ситуацию. Сегодня они прочно вошли в практику отделений реанимации и интенсивной терапии и частота применения подобной трахеостомии сохраняется. Следует признать, что наряду с безусловными преимуществами ми-ни-инвазивной трахеостомии она не может считаться полностью безопасной и расцениваться как профилактика РСТ. После пункционных способов трахеостомии также возможно развитие стенотического процесса и подобных пациентов мы неоднократно оперировали. В настоящее время большинство исследований, посвященных изучению частоты осложнений после различных вариантов трахеостомии, проводятся различными фирмами, производящие те или иные наборы для трахеостомии. Часто при этом публикуют разноречивые данные, что связано с желанием продвижения своего товара на рынке. Проведение статистических исследований частоты РСТ после различных вариантов трахеостомий также сопряжено с трудностями, связанными с тем что, как правило, в медицинских документах, сопровождающих больных, нет указаний на вариант трахеостомии.
Техническое обеспечение при проведении ИВЛ должно быть на самом современном уровне. Отказ от какого-либо компонента повышает риск развития ятрогенных заболеваний, в том числе РСТ. Возможность использования одноразовых термопластичных трубок с низким давлением в манжетках, двухманжеточных канюль, трахеостомических трубок с возможностью санации надманжеточного пространства должно быть обязательным условием ИВЛ, независимо от сроков ее проведения. Определенный эффект использования современных канюль имел место в клинической практике. Практически полностью исчезли пациенты, у которых РСТ локализовался у дистального конца твердой металлической или пластмассовой трахеостомических трубок в месте их контакта с передней стенкой трахеи. Это положительный момент в том аспекте, что именно в этой зоне артериальный брахиоцефальный ствол прилежит к стенке трахеи. Транс-муральное повреждение последней опасно возникновением фатальной артериотрахеальной фистулы.
Важным преимуществом мини-инвазивной пункцион-но-дилатационной трахеостомии является минимальный риск нагноения послеоперационной раны, поскольку ее практически нет. Сегодня крайне редко поступают пациенты с обширными рубцами, дефектами мягких тканей после нагноения раны на шее. Последнее осложнение крайне неблагоприятно для РСТ. У этих больных всегда имеет место протяженное рубцовое поражение, выраженная трахеома-ляция, которые существенно утяжеляют последующее лечение. Кроме использования мини-инвазивных технологий, профилактикой нагноения раны при трахеостомии являются завершающие кожно-трахеальные швы, которые позволяют изолировать просвет трахеи от мягких тканей шеи и минимизировать инфицирование последних в послеоперационном периоде. Однако далеко не всегда это входит в обязательный протокол открытой трахеостомии, даже в крупных медицинских центрах.
Очень сложно ответить на простой, казалось бы, вопрос, как осуществлять продленную ИВЛ - через интубационную или через трахеостомическую трубки и когда лучше перейти на второй вариант. Доступ к трахее, минуя гортань, имеет много преимуществ - отсутствует контакт с рефлексогенной зоной ротоглотки, облегчен туалет трахеобронхиального дерева, возможна более ранняя активизация пациента, исключение инфицирования основания головного мозга, особенно при его травме и др. Однако частота посттрахеосто-мического РСТ выше, чем при постинтубационном генезе заболевания. У наших пациентов это происходило в 2,7 раза чаще. Это является основанием для отказа некоторыми специалистами от ранней трахеостомии. Существуют примеры
364
предельно длительной ИВЛ через интубационную трубку, особенно в педиатрической практике, без серьезных последствий. Есть и обратные ситуации, когда стеноз возникал через несколько часов интубации. Так, у одной нашей пациентки было достаточно 2 часовой интубации трахеи для выполнения холецистэктомии, чтобы в дальнейшем развился трахеальный стеноз. Это говорит о том, что профилактика РСТ - многокомпонентный фактор и не следует надеяться на эффективность только одного из них.
Сегодня нет серьезных исследований, направленных на изучения оптимальных сроков перехода ИВЛ с интубацион-ной на трахеостомическую трубки. Это трудноосуществимая задача по аналогичной причине - многофакторности процесса. В разных странах ее решают по-разному: Согласительная конференция (ACCP Consensus Conference on Artificial Airways in Patients Receiving Mechanical Ventilation) рекомендовала выполнять трахеостомию на 21-е сутки и более, или у тех больных, которые не были экстубированы в течение двух недель [22]. Американская ассоциация анестезиологов и реаниматологов полагает, что нет жестких сроков, а решать этот вопрос следует на ежедневном консилиуме; Совет по экстренной помощи Американской коллегии грудных хирургов рекомендует переходить на трахеостому через 7 сут и более; прошло 50 лет после Всесоюзного симпозиума (1976 г), посвященного разнообразным аспектам трахеотомии и трахеостомии, на котором рекомендовали, что при определении срока перехода ИВЛ с интубационной на трахеостомическую трубки не может быть строгих рекомендаций, жестких сроков. Предлагали обсуждать этот вопрос ежедневно, индивидуально относительно конкретного пациента. Раннюю трахеостомию следует выполнять, когда нет возможности восстановления самостоятельного дыхания более чем через 7 сут. Назрела настоятельная необходимость вновь обсудить накопившиеся вопросы с привлечением анестезиологов, реаниматологов, ЛОР-специалистов, торакальных хирургов и организаторов здравоохранения. На этом форуме могли бы быть приняты стандарты, клинические рекомендации по проведению ИВЛ, трахеостомии, что в конечном итоге повлияло бы на профилактику такого грозного осложнения, как травма трахеи с последующим ее стенозированием.
В клинической практике продолжает сохраняться тенденция к увеличению операций, выполняемых под эндо-трахеальной интубацией, а длительность ИВЛ варьирует не только в течение нескольких дней, но и многих недель или даже месяцев. Данный факт уже не вызывает удивления. По понятным причинам при этом повышается и вероятность повреждения трахеальной стенки с последующим развитием в ней стенотического процесса [8].
Отечественные отделения реанимации и интенсивной терапии в настоящее время достаточно хорошо технически оснащены. Неплохо обстоит дело с современной дыхательной аппаратурой, а для интубации используют только современные термопластические трахеальные трубки. Однако полностью решить вопрос профилактики РСТ не удалось. Это связано с тем, что крайне важным, если не определяющим, является ишемия слизистой оболочки трахеи и даже более глубоко расположенных тканей. Большинство известных противоишемических мероприятий зависят от организации работы, культуры и добросовестности медицинского персонала. В последние годы проводимая реформа здравоохранения была не лишена отрицательных моментов, что отразилось на многих моментах работы. При этом профилактика рубцового постреанимационного стеноза не является исключением. Сокращение числа специализированных отделений реанимации, уменьшение в них необходимого количества врачей, медсестер и санитарок, значительное повышение нагрузок на оставшихся медицинских работников - негативные факторы в работе. Синдром «выгарания» в коллективах отделений реанимаций сохраняется, усугубляется и часто приобретает решающее значение. Широко предлагаемые карающие меры, включающие увольнения и материальную ответ-АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366 Оригинальная статья
ственность перед медицинским учреждением и пациентами, не решают эту проблему, а лишь маскируют ее.
Диагностика РСТ достаточно хорошо разработана и не вызывает затруднений [4, 7, 14, 16]. Однако это относится к уже сформированному сужению. Выявление РСТ на ранней стадии, так называемого рубцово-грануляционного стеноза, вызывает значительные затруднения. Это актуально, так как только ранняя диагностика позволяет своевременно предпринять меры и избежать в дальнейшем формирования сужения, требующего сложных оперативных вмешательств. Выявление при трахеоскопии картины трахеита, включая его фибринозный характер, не является абсолютным симптомом развития стеноза трахеи. Косвенным признаком развития гнойно-некротического воспаления с последующим рубцеванием можно считать обильный рост грануляций. Прогресс в этом вопросе уже сегодня имеет место. Так, раньше крайне редко ставили показания к лечению у пациентов с РСТ 1-й степени сужения (см. табл. 5). В первой группе их было всего 3 (1,0%), а во второй - уже 79 (9,5%) оперированных больных. Речь идет о ранней стадии сужения, когда эндоскопическое лечение позволяет устранить рубцово-грануля-ционный стеноз, предотвратить усугубление течения патологического процесса и избежать сложных, травматичных операций. Кроме этого, своевременная ранняя диагностика РСТ еще на реанимационном этапе позволяет избежать неоправданной деканюляции и ненужной последующей ретра-хеостомии. Своевременное стентирование участка трахеи с рубцово-грануляционным стенозом в сочетании с длительной антибактериальной, противовоспалительной терапией, а порой эндоскопическое обкалывание стенки митомицином позволяют сохранить удовлетворительный диаметр дыхательного пути, сформировать в перитрахеальном пространстве рубцовый каркас, который препятствует спаданию стенок трахеи и нарушению дыхания. Ретрахеостомия не может считаться адекватным методом лечения. Она не позволяет надеяться на излечение, а может только обеспечить безопасное дыхание при критическом сужении. Одной нашей пациентке ретрахеостомию выполняли пять раз. Методом выбора при критическом сужении следует считать эндоскопические варианты расширения и поддержания трахеального просвета. Во второй группе больных в ближайшие часы и сутки после поступления в клинику бужирование с продленной дила-тацией трахеи перенесли 211 пациентов. При этом следует сказать о практически полном отсутствии соответственно подготовленных врачей-эндоскопистов в сети практического здравоохранения. Нельзя не сказать и об объективных затруднениях при раннем лечении РСТ. В момент диагностики повреждения трахеальной стенки и начала развития стено-тического процесса больному может продолжаться ИВЛ, а его состояние быть нестабильным. По понятным причинам стентирование в этих случаях невозможно либо крайне затруднительно. Однако в качестве стента могут быть использованы интубационная и трахеостомическая трубки. Их расположение, своевременная замена и мазевые аппликации стероидов требуют дополнительных усилий и изменений организации работы с конкретным пациентом. В настоящее время каких-либо протоколов, рекомендаций по подобному лечению не существуют. В последние годы много внимания мы стали уделять диагностике трахеомаляции, значение которой все еще недостаточно оценено. Выявление этого фактора на ранних этапах диагностики свидетельствует о интрамуральном разрушении трахеи и является признаком стеноза (см. табл. 5). С выраженной трахеомаляцей оперировали 17 (2,0%) пациентов второй группы. Наличие этого фактора вынудило у них изменить тактику лечения, выбрав альтернативную операцию, или расширить протяженность удаляемого сегмента трахеи. Внедрение в клиническую практику динамических методов компьютерной томографии и МРТ расширило наши диагностические возможности выявления трахеомаляции [14, 16].
Развития трахеальной хирургии шло параллельно с прогрессом анестезиологии. Внедрение в клиническую прак-
тику безопасных методов анестезии и поддержания газообмена на этапе открытого просвета трахеобронхиального дерева принесли существенный прогресс в трахеальной хирургии. Исторически отрабатывались различные способы поддержания газообмена. Причем порой это основывалось на эмпирическом опыте, было связано с риском развития тяжелых осложнений. Так, в период становления трахеаль-ной хирургии в 2 случаях были эпизоды тяжелой гипоксии во время операции, когда анастомоз осуществляли во время апноэ без достаточного мониторинга. В ближайшем послеоперационном периоде развился отек головного мозга и больные умерли. Дальнейший прогресс шел по двум направлениям. Предлагались новые, порой достаточно сложные методы поддержания газообмена в период открытого просвета трахеобронхиального дерева - система шунт-дыхание, высокочастотная ИВЛ, операции в условиях гипербарической оксигенации, искусственного кровообращения, экстракорпоральной оксигенации. В настоящее время предложена технически простая, но безопасная, слабопоточная оксигенация. Другое направление прогресса анестезиологии в трахеальной хирургии было связано с адекватным контролем оксигенации, в чем в настоящее время есть существенные успехи, и в руках опытного анестезиолога оказывается вполне достаточным в клинической практике.
Общая тенденция дальнейшего развития трахеальной хирургии связана с более агрессивной хирургической тактикой и увеличением количества одномоментных резекционных операций, в том числе при протяженных стенозах, их сочетании с трахеопищеводным свищом [1, 5, 19, 20]. Стали возможными операции у пациентов, которым ранее отказывали в лечении или избирали его паллиативные варианты. Так, в течение 37 лет, с 1963 по 2000 г., резекцию трахеи с анастомозом произвели у 59 пациентов, а с 2001 по 2015 г (15 лет) аналогичную операцию произвели 330 раз. Таким образом, в первой группе ее выполняли 1,6 раза в год, а во второй - 22. Данная тенденция сохранится в дальнейшем. Это не должно свидетельствовать о полном отказе от этапных реконструк-тивно-пластических операций, когда формируют просвет на Т-образной трубке. В последние десятилетия нами выполнены 6 симультанных двухуровневых резекций при мульти-фокальной стенозе трахеи, когда целостность дыхательного пути восстановили при помощи 2-х межтрахеальных анастомозов. Послеоперационных осложнений не было, а в отдаленном периоде дыхание у пациентов остается свободным как в покое, так и при физической нагрузке. В этом варианте резекций трахеи наша страна имеет приоритет. Анестезиологическое обеспечение этих операций не отличается от стандартных резекций с анастомозом, даже с учетом малых размеров остающейся трахеи и выполнения двух анастомозов. Сочетание различных вариантов поддержания газообмена позволяет безопасно для пациента оперировать при комфортных условиях для хирурга. Резекционные операции на трахее с анастомозом вышли за пределы узкоспециализированных медицинских учреждений. Их стали производить в больницах широкой сети практического здравоохранения. Однако при этом частота послеоперационных осложнений выше, чем в руках более опытных специалистов. Чаще приходится оказывать лечение больным с послеоперационным рецидивом РСТ, в том числе после циркулярной резекции. При этом в большинстве случаев избирают этапные рекон-структивно-пластические операции или эндоскопическое лечение. Однако у 6 пациентов нам удалось произвести повторную резекцию трахеи с формированием нового анастомоза с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. Эти операции возможны и безопасны. Эндоскопическое внутрипросветное лечение РСТ еще несколько десятилетий назад представлялось крайне эффективным способом. Для восстановления просвета дыхательного пути использовали механическое расширение просвета дыхательного пути при помощи бужирования и/или дилатации, электрорассечение рубцов, лазерное воздействие на них, криодеструкцию. Для длительного поддержания диаметра трахеи применяли
365
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
различные стенты. Однако эффективность окончательного излечения оказалась небольшой, что не позволяет рекомендовать эндоскопический вариант лечения как основной. В настоящее время мы рассматриваем внутрипросветное устранение сформировавшегося рубцового препятствия как вспомогательный вариант, который позволяет выполнять последующие операции в более благоприятных условиях. Эндоскопическое расширение и поддержание просвета дыхательного пути является методом выбора в экстренной хирургии РСТ, когда необходимо срочно устранить угрозу асфиксии.
Только разумное сочетание всех методов лечения, соблюдение принципа «каждому пациенту свой вариант операции» позволяет минимизировать риск лечения и получить хороший отдаленный результат. Доказательством подобного положения может служить тот факт, что частота осложнений и послеоперационная летальность на протяжении многих лет у наших пациентов имела тенденцию к снижению и в настоящее время она составляет 12,9 и 0,7% соответственно. Это в 2,3 и 9,6 раза меньше соответственно, чем в период с 1963 по 2000 г. Представляется, что дальнейшее снижение этих показателей будет осуществляться более медленными темпами, а дальнейшее решение проблемы РСТ будет основано на профилактике заболевания.
ВЫВОДЫ
1. Профилактика рубцового стеноза трахеи в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время недостаточна. Для ее решения требуется принципиально новые подходы, но проводимая реформа все еще не принесла желаемых результатов.
2. Диагностика РСТ на ранней стадии позволяет своевременно начать лечение и избежать сложных и рискованных операций. Все большую актуальность, кроме трахеоскопии, при диагностике трахеомаляции приобретают динамические КТ и МРТ.
3. Лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи требует мультидисциплинарного подхода, индивидуального выбора варианта операций для конкретного пациента.
4. Общая тенденция дальнейшего развития трахеальной хирургии связана с увеличением количества одномоментных резекционных операций, в том числе при протяженных, двухуровневом стенозе, а также при его рецидиве. Стали возможными операции у пациентов, которым ранее отказывали в лечении или избирали его паллиативные варианты.
5. Частота послеоперационных осложнений и летальность существенно снизились, в том числе после обширных и травматичных операций на трахее.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 18-23 см. R Е F Е R Е N С Е S)
1. Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., Котив Б.Н., Попов И.Б. Сложные и нерешенные вопросы резекции и пластики трахеи при рубцовых стенозах. Вестник российской военно-медицинской академии. 2012; 1 (37): 36-40.
2. Выжигина М.А., Паршин В.Д., Мизиков В.М.,Титов В.А., Жукова С.Г., Рябова О.С., Бунятян А.А. К вопросу о стенозах трахеи. Анестезиол. иреаниматол. 2005; (6): 70-5.
3. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.; 2007.
4. Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Мультиспиральная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и трахеи. Медицинский совет. 2013; (2): 60-2.
5. Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А. Комплексное лечение протяженных рубцовых стенозов верхней трети трахеи. Хирургия. 2011; (2): 37-9.
6. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
7. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. М.; 2003.
8. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Вишневская Г.А., Левицкая Н.Н. Трахеопищеводные свищи в анестезиолого-реанимационной практике. Анестезиол. и реаниматол. 2008; (4): 13-8.
9. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: Альди-принт; 2010.
10. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972.
11. Тарасов Д.И., Фоломеев В.Н. Этиология и результаты лечения больных стенозами гортани и трахеи. Вестн. оторинолар. 1995; (1): 21-3.
12. Татур А.А. Профилактика развития рубцовых стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей. Военная медицина. 2014; (1): 128-32.
13. Трубушкина Е.М., Кошель В.И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
Современные проблемы науки и образования. 2012; (6):
14. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки. СПб.; 2003.
15. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Брюсов П.Г. Реконструкция и пластика трахеи после обширных резекций. Хирургия. 1983; (4): 19-23.
16. Чернова Е.А., Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д. Обзор возможностей лучевых методов исследования рубцовых стенозов трахеи. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012; 2 (2): 647-9.
17. Юнина А.И., Рябина В.П. Одномоментная пластика дефекта переднебоковых стенок гортани: Методические рекомендации. М.; 1965.
R E F E R E N C E S
1. Bisenkov L.N., Shalaev S.A., Kotiv B.N., Popov I.B. Cicatrical stenoses of trachea: difficult and unresolved issues in resection and reconstructive plastic processes. Vestnik rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2012; 1 (37): 36-40. (in Russian)
2. Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Mizikov V.M., Titov V.A., Zhukov S.G., Ryabova O.S., Bunatyan A.A. To tracheal stenosis. Anesteziol. i reani-matol. 2005; (6): 70-5. (in Russian)
3. Zenger V.G., Nasedkin A.N., Parshin V.D. Surgery of the Larynx and Trachea Injuries. Moscow; 2007. (in Russian)
4. Kryukov A.I., Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedov R.F., Gogor-eva N.R., Ekaterinchev V.A., Rezakov R.A. Multislice computed-aided tomography of the larynx and trachea cicatricial stenosis. Meditsinskiy sovet. 2013; (2): 60-2. (in Russian)
5. Mosin I.V., Sanginov A.B., Bazhanov A.A. Treatment of the extensive cicatricial stenoses of the upper third of trachea. Khirurgiya. 2011; (2): 37-9. (in Russian)
6. Parshin V.D. Tracheostomy. Indications, Technique, Complications and their Treatment. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (in Russian)
7. Parshin V.D. Surgery of the Trachea Cicatrial Stenoses. Moscow; 2003. (in Russian)
8. Parshin V.D., Vyzhigina M.A., Vishnevskaya G.A., Levitskiy N.N. Tracheoesophageal fistulas in anesthetic and intensive care practice. Anesteziol. i reanimatol. 2008; (4): 13-8. (in Russian)
9. Parshin V.D., Porkhanov V.A. Surgery of the Trachea with an Atlas of Operative Surgery. Moscow: Aldi-print; 2010. (in Russian)
10. Perel'man M.I. Surgery of the Trachea. Moscow: Meditsina; 1972. (in Russian)
11. Tarasov D.I., Folomeev V.N. Etiology and treatment results of laryngeal and tracheal stenosis. Vestn. otorinolar. 1995; (1): 21-3. (in Russian)
12. Tatur A.A. Prevention of the trachea cicatricial stenosis and tracheo-esophageal fistula development. Voennaya meditsina. 2014; (1): 12832. (in Russian)
13. Trubushkina E.M., Koshel' V.I. Early diagnosis and treatment of patients with postreanimation laryngotracheal stenosis. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012; (6): (in Russian)
14. Tyurin I.E. Computed-aided Tomography of the Chest Organs. St. Petersburg; 2003. (in Russian)
15. Kharchenko V.P., Chkhikvadze V.D., Bryusov P.G. Reconstructive and plastic surgery of the trachea after extensive resection. Khirurgiya. 1983; (4): 19-23. (in Russian)
16. Chernov E.A., Kim S.Yu., Khovrin V.V., Sandrikov V.A., Parshin V.D. The review of possibilities of radiological methods of cicatricial trachea stenosis ecamination. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2012; 2 (2): 647-9. (in Russian)
17. Yunina A.I., Ryabina V.P. Simultaneous Plastic of the Larynx Anterolateral Wall Defect: Guidelines. Moscow; 1965. (in Russian)
18. Grillo H. Surgery of the Trachea and Bronchi. London; 2004.
19. Macchiarini P., Verhoye J-P., Chapelier A. et al. Evaluation and outcome of different surgical techniques for postintubation tracheoesophageal fistula. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 268-76.
20. Massard G., Rouge C., Dabbagh A. et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 51 483-7.
21. Pearson F.G., Andrews M.J. Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy. Ann. Thorac. Surg. 1971; 12: 359-74.
22. Plummer A.L., Gracey D.R. Consensus conference on artificial airways in patients requiring mechanical ventilation. Chest. 1989; 96: 178-80.
23. Sarper А., Ayten А., Eser I., Ozbudak O., Demircan F. Tracheal stenosis after tracheostomy or intubation. Tex. Heart Inst. J. 2005; 32 (2): 154-8.
Поступила 12.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
366
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366 Оригинальная статья
