CC BY
51
УДК: 616.231-003.92-007.271-089.87
ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ ПРИ РУБЦОВЫХ ПОСТТРАХЕОСТОМИЧЕСКИХ И ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗАХ
Ш.Н. ХУДАЙБЕРГЕНОВ, О.Д. ЭШОНХОДЖАЕВ, О.Т. ИРИСОВ, Р.Я. ХАЯЛИЕВ, Н.Т. ТУРСУНОВ, С.А. АБДУСАЛОМОВ, М.М. МИРОЛИМОВ
АО «Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В. Вахидова»
TACTICAL ASPECTS OF THE IMPLEMENTATION OF THE CIRCULAR RESECTION OF THE TRACHEA IN PATIENTS WITH CICATRICAL POSTINTUBATION AND POSTTRACHEOSTOMY STENOSIS
SH.N. KHUDAYBERGENOV, O.D. ESHONKHODJAEV, O.T. IRISOV, R.YA KHAYALIEV, N.T. TURSUNOV, S.A. ABDUSALOMOV, M.M. MIROLIMOV
В статье представлены результаты выполнения циркулярной резекции трахеи в составе комплексного хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи. Из 112 пролеченных пациентов необходимость в проведении резекции трахеи возникла в 32 случаях. Проведение циркулярной резекции трахеи возможно на первичном этапе лечение при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, требующей длительной реабилитации, в других случаях показано проведение эндоскопических и этапных рекон-структивно-пластических операций.
Ключевые слова: интубация, трахеостомия, рубцовый стеноз трахеи, циркулярная резекция, анастомоз.
The article presents the results of the circular tracheal resection as part of complex surgical treatment of cicatrical stenosis of the trachea. Of the 112 treated patients with cicatricial stenosis the need for tracheal resection occurred in 32 cases. Conduct a circular tracheal resection is possible in the primary stage of treatment in the absence of severe concomitant diseases requiring long-term rehabilitation, in other cases, shown holding endoscopic landmark and reconstructive plastic surgery. Key-words: intubation, tracheostomy, cicatrical stenosis of trachea, sleeve resection, anastomosis.
В большинстве случаев в настоящее время травма-тизация трахеи носит ятрогенный характер и чаще всего происходит при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), еще с большей вероятностью при проведении продленной или длительной ИВЛ через интубаци-онную трубку или трахеостомическую канюлю, или же как осложнение во время наложения трахеостомы или в момент интубации трахеи [2, 4, 10].
Наиболее радикальным методом лечения рубцовых стенозов трахеи (РСТ) является циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза «конец в конец», позволяющая удалить пораженный сегмент, восстановить целостность воздухоносных путей и излечить пациента в один этап [1, 3, 5, 8, 11].
Грозные осложнения, которые могут возникнуть после резекции трахеи, такие как несостоятельность линии швов анастомоза, кровотечение, медиастинит, рестеноз, парез гортани, к сожалению, продолжают иметь место. Так, по сообщениям различных авторов, частота таких осложнений достигает 25%. Летальность, несмотря на снижение ее в последние годы, все же остается высокой - до 10% [6, 7, 9, 12].
Однако до сих пор не уточнены показания и противопоказания к циркулярной резекции трахеи, сроки ее выполнения после бронхоскопических методов лечения, не разработан алгоритм комбинированного лечения РСТ в зависимости от состояния больных, протяженности и локализации.
Целью настоящего исследования явился анализ результатов выполнения циркулярной резекции трахеи в лечении рубцовых стенозов трахеи в зависимости от протяженности и локализации сужения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты обследования и лечения 112 пациентов с РСТ в Республиканском специализированном центре хирургии имени академика В.Вахидова с марта 2008 г. по декабрь 2015 г. Возраст больных колебался от 8 до 67 лет. Средний возраст составил 30,4±5,39 лет. Среди них 66 лиц мужского пола (58,9%) и 46 женского (41,1%). Больные были подвергнуты комплексному обследованию, включающему как общеклинические, так и эндоскопические методы (фибробронхоскопия, ригидная бронхоскопия и комбинированная бронхоскопия), МРТ и МСКТ с ЗР-реконструкцией и виртуальной бронхоскопией.
Стенозы локализовались в шейном отделе трахеи в 42 (37,5±4,6%) случаях, у 24 (21,4±3,9%) больных имелось сужение грудного отдела трахеи. Трахеогортанная локализация встретилась у 28 (25,0±4,1%) больных, со-четанное поражение гортани и грудного отдела трахеи имелось у 5 (4,5±2,0%) больных, а у 13 больных были рубцово сужены шейный и грудной отделы трахеи (11,6±3,0%).
В том числе, РСТ был осложнен пищеводно-трахе-альным свищом у 3 (2,6±1,5%) больных. У 6 (5,4±2,1%) больных имелась полная рубцовая облитерация просвета трахеи надтрахеостомической канюлей. Из других медицинских центров 6 пациентов (5,4±2,1%) поступили с послеоперационными стенозами анастомозов трахеи после циркулярной резекции.
Протяженность стенозированного участка у больных варьировала от 3 мм до 7 см и составила в среднем 21,1 ± 2,3 мм.
В зависимости от протяженности и локализации рубцово-суженного участка трахеи, больные были разделены на четыре группы: 1-группу составили 35 (31,3%) больных с ограниченными или «короткими» РСТ с длиной рубцовой зоны трахеи до 2 см. Во 2 группу включены 25 (22,3%) пациентов с протяженными стенозами трахеи, у которых длина сужения составила 2 см и более
(рис. 1). В 3 группу вошли 28 (25%) пациентов с трахео-гортанными стенозами, т.е. с Рубцовым сужением дис-тального (подскладочного) отдела гортани с переходом на шейный отдел трахеи. В 4 группу включено 24 (21,4%) больных с мультифокальным поражением (сочетание стенозов шейного и внутригрудного отделов трахеи или гортани и внутригрудного отделов трахеи).
Рис. 1. Больной 3., 26 лет. МСИТ. Протяженный стеноз грудного отдела трахеи.
При циркулярной резекции трахеи (п=32) применялись следующие доступы: шейный (воротникообраз-ный), стернотомный, частичная продольно-поперечная стернотомия, а также комбинированный шейно-стерно-томный доступ (табл. 1).
Таблица 1. Виды использованных доступов при резекции трахеи, абс (%)
Оперативный доступ к трахее Количество
больных
Шейный (воротникообразный) 20 (62,5)
Шейно-стернотомный (Т-образный) 5 (15,6)
Продольная стернотомия 4 (12,5)
Продольно-поперечная стернотомия 3 (9,4)
ВСЕГО 32 (100,0)
Как видно из таблицы, наиболее часто нами применялся шейный доступ, параллельно кожной складке. Из данного вида доступа возможно выполнение резекции шейного отдела трахеи, выполнение трахеогортанной резекции, а при достаточной мобилизации также возможно проведение резекции средней трети трахеи. Данный доступ может быть продлен (или дополнен) в стернотомию. Для доступа к нижней трети трахеи, а также при обширных резекциях протяженного сегмента нами применялся стернотомный доступ (табл.2).
Проведение операции циркулярной резекции трахеи при РСТ требовало тщательной предоперационной подготовки, с проведением антибиотикотерапии по чувствительности, муколитиков, бронхолитиков, небулай-зерной терапии.
Таблица 2. Виды резекционных операций, абс (%)
Виды резекций трахеи Количество
больных
Резекция верхней трети трахеи 5 (15,6%)
Резекция средней трети трахеи 4 (12,5%)
Резекция нижней трети трахеи 5 (15,6%)
Трахеогортанная резекция 7 (21,9%)
Обширная (протяженная) резекция 10 (31,3%)
Ререзекция трахеи 1 (3,1%)
ВСЕГО 32 (100,0%)
Перевод больных на ИВЛ после традиционной пре-медикации и индукции в анестезию проводился установкой армированной интубационной трубки под контролем фибробронхоскопии. При наличии трахеостомы после удаления трахеостомической канюли проводилась интубация трахеи через трахеостомический канал трубками соответствующего диаметра (рис. 2).
Рис. 2. Пациент интубирован трубкой №6,5, проведенной через трахеостомический канал после удаления канюли.
Выбор места расположения интубационной трубки, ее качество и диаметр зависел от уровня и размеров стеноза трахеи. В большинстве случаев приходилось использовать трубки меньшего диаметра с установкой ее выше стенотической части трахеи и последующей индикацией границ стеноза с помощью бронхоскопа путем трансиллюминации (рис. 3), в случаях предварительно разбужированного сужения, интубационную трубку проводили ниже уровня стеноза трахеи.
После вскрытия трахеи в кратчайшие сроки налаживали систему шунт-дыхания (рис. 4), проводимого в операционной ране, а оротрахеальную трубку на этот период подтягивали в подсвязочное пространство для расширения хирургического доступа.
Во время выполнения основного этапа операции применялись альтернирующие методы ИВЛ, включающие в себя как инжекционную, высокочастотную, так и традиционную, основанную на контроле давления в дыхательных путях и подаваемого объема. Перед стягиванием швов передней стенки анастомоза удаляли шунт-дыхания и низводили под контролем фиброброн-хоскопа оротрахеальную трубку с обязательным исключением попадания раздувной манжетки в зону швов анастомоза.
Для успешного выполнения протяженной резекции трахеи обязательными условиями являются:
- достаточная мобилизация трахеи, а при трахео-гортанных резекциях мобилизация и подголосового отдела гортани. При этом гортань низводится после мобилизации от передней группы длинных мышц шеи.
Рис. 3. Больной X., 22 лет. Эндофото: при помощи трансиллюминации фибробронхоскопией зона резекции отмечена иглой.
Рис. 4. «Шунт-дыхания» - армированная интубационная трубка через вскрытый просвет проведена в нижнюю треть трахеи.
Рис. 5. Мобилизация трахеи на протяжении верхней и средней трети из шейного доступа.
Передняя и боковые поверхности трахеи мобилизиру-ются пальцем хирурга в ретростернальном пространстве в проекции средней и частично нижней трети трахеи (в зависимости от конституциональных особенностей пациента) (рис. 5);
- фибробронхоскопический до-, интра- и послеоперационный мониторинг. Дооперационная бронхоскопия позволяет провести санацию бронхиального дерева от вязкой трудно отделяемой мокроты. При декомпен-сированных стенозах возможно выполнить предоперационное бронхоскопическое бужирование просвета трахеи, а при необходимости по фибробронхоскопу возможно проведение интубационной трубки в трахею за зону стеноза. Интраоперационно проводится бронхоскопическая маркировка границ резекции, санация и контроль наложения швов анастомоза и сопоставления сшиваемых концов трахеи. В раннем послеоперационном периоде проводится оценка состоятельности и герметичности анастомоза;
- использование атравматичного шовного материала из монофиламентной нерассасывающейся нити (Biosin, PDS);
- использование системы шунт-дыхания посредством ИВЛ, проводимой через армированную интубационную трубку, проведенную в нижнюю треть трахеи сразу после вскрытия просвета трахеи с подключением ее к стерильным дыхательным контурам непосредственно из операционного до наркозно-дыхательного аппарата;
- исключить попадание раздувной манжетки интубационной трубки в проекцию наложенного анастомоза. Под контролем бронхоскопии дистальный конец трубки низводился в нижнюю треть трахеи над кариной, а при резекции нижней трети трахеи манжетка устанавливалась на границе подголосового отдела гортани и верхней трети трахеи; по возможности производилась ранняя экстубация,
- создание порочного положения головы при помощи фиксирующих подбородочных швов сроком на 14 дней с целью исключения натяжения в области швов анастомоза. При этом в момент стягивания швов анастомоза голова пациента приводилась в положение приведения к грудной клетке и с 2-х сторон накладывались парашютные швы между кожей подбородка и кожей передней поверхности грудной стенки в подключичной области.
Протяженность резецированных участков трахеи составила от 1,8 до 6 см. Применялось 2 методики наложе-
Рис. 6. Резецированный фрагмент трахеи. Поперечный вид. Толщина рубцово-измененной стенки трахеи в 2 раза превышает диаметр оставшегося просвета трахеи.
Рис. 7. Мобилизован протяженный участок трахеи, дисталь-ный конец трахеи отсечен.
ния циркулярного анастомоза по типу «конец в конец»: при первом комбинированном способе использовали непрерывный обвивной шов на мембранозную часть трахеи и узловые швы на боковые и переднюю стенки. При втором способе накладывали узловые швы цирку-лярно по всей стенке трахеи.
На фотоснимках резецированных фрагментов трахеи видна деформация трахеи по типу песочных часов в центре удаленного пораженного участка, а также толщина трахеи в зоне сужения, превышающая в два и более раз ширину оставшегося дыхательного просвета (рис. 6).
При протяженных резекциях трахеи, кроме планируемого объема резекции трахеи по данным доопера-ционного обследования, нами проводилась интраопе-рационное определение границ удаляемого сегмента трахеи по состоянию слизистой изнутри, а также по толщине стенки трахеи (рис. 7).
Резецировали пораженный участок до уровня здоровых полуколец. При этом в некоторых случаях выполнялась дополнительная резекция дистального или проксимальной зоны до достижения неизмененной трахеи (рис. 8).
Рис. 8. На макропрепарате видны зоны рассечения и дополнительной резекции с целью визуальной оценки просвета.
Рис. 9. Протяженная резекция стернотомным доступом. Диастаз после резекции составляет 7 см.
Рис. 10. Формирование анастомоза в средостении между магистральными сосудами.
При проведении протяженных резекций трахеи нижней трети или средне-нижней трети, т.е. надбифуркаци-онного отдела стернотомным доступом выделяли левую плечеголовную вены и брахиоцефальный артериальный ствол, брали на резиновые турникеты (рис. 9, 10).
Операция завершается водяной пробой для контроля герметичности анастомоза, дренированием области анастомоза и ушиванием послеоперационной раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего выполнено 32 циркулярных резекций трахеи. Из них циркулярная резекция суженного участка трахеи как первый этап лечения у больных без тяжелой сопутствующей патологии проведена 4 больным, среди них у 2 больных с ограниченным стенозом трахеи, у 1 больного с протяженным сужением трахеи и у 1 пациента с трахеогортанным стенозом.
Как следующий этап в составе комплексного лечения РСТ после повторного рестенозирования в результате проведенного эндоскопического лечения или после Т-образной пластики циркулярная резекция трахеи проведена у 28 больных. В 1 случае у больного, поступившего с Рубцовым стенозом анастомоза трахеи из другого лечебного учреждения, выполнена ререзекция трахеи с анастомозом конец в конец (табл. 3).
Таблица 3. Резекции трахеи при РСТ, абс. (%)
Вид операции Кол-во
больных
Резекция при коротких РСТ (1 гр.) 5 (15,6) Резекция при протяженных РСТ (2 гр.) 11 (34,4) Резекция при трахеогортанном стенозе (3 гр.) 7 (21,9) Резекция при мультифокальных РСТ (4 гр.) 9 (28,1) ВСЕГО_32 (100,0)
Циркулярная резекция осложнилась несостоятельностью анастомоза в раннем послеоперационном периоде у 2 больных (6,3%). Из них в одном случае удалось спасти больного, выполнив экстренную операцию, подтянув в шейную рану оторванные и сократившиеся проксимальный и дистальный и проксимальные концы анастомоза и сформировав просвет трахеи на Т-образном стенте. Во втором случае несостоятельность швов в результате чрезмерного натяжения швов анастомоза после протяженной циркулярной резекции осложнилась аррозионным кровотечением. Больной умер в реанимационном отделении через 5 часов после операции, не приходя в сознание.
Ни в одном случае после циркулярной резекции трахеи мы не наблюдали стенозов анастомоза (рис. 11, 12). Ни в одном случае не отмечено пареза возвратных гортанных нервов после резекции трахеи.
Рис. 11. Больной Э., 27 лет. Эндофото: анастомоз трахеи через 6 месяцев после циркулярной резекции.
Рис. 12. Больная Т., 19 лет. МСКТ в прямой проекции и боковой проекции при поступлении и отдаленный результат через 2 года после резекции
На основании ретроспективного и проспективного анализа результатов комплексного обследования и лечения больных с РСТ нами определены показания к проведению к циркулярной резекции трахеи:
- Ограниченный или «короткий» РСТ без тяжелой сопутствующей патологии;
- Рестеноз после проведенных этапов эндоскопического лечения;
- Трахеомаляция;
- Рестеноз после пластики на Т-образном эндопроте-
зе;
- Протяженные РСТ без тяжелой сопутствующей патологии или после реабилитации сопутствующей патологии;
- Мультифокальный (2-уровневый) стеноз трахеи после коррекции одного из уровней на фоне Т-образной пластики;
- Трахео-пищеводный свищ в сочетании с РСТ после неэффективных попыток ликвидации эндоскопическими и хирургическими методами;
- Дефект передней стенки трахеи после ларинготра-хеопластики с недостаточным просветом трахеи для закрытия (рестеноз+дефект).
Таким образом, выполнение циркулярной резекции позволяет радикально излечить пациента в один этап. Соблюдение всех правил, условий и техники выполнения вмешательства делают этот метод лечения эффективным и безопасным.
ВЫВОДЫ
1. Резекция трахеи в пределах здоровых полуколец с их анастомозированием при сохранении условий
для достаточной мобилизации на всех необходимых уровнях с целью исключения натяжения в области созданного анастомоза позволяют выполнять обширные резекции протяженных стенозов трахеи с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. 2. При отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний циркулярную резекцию можно выполнить на первом этапе лечения. 3. В случае противопоказаний к ее проведению необходимости в реабилитации больного возможно выполнение резекции трахеи на следующем этапе лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А. и др. Рекон-структивно-пластические операции при рубцовых стенозах трахеи. Матер. 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии. М., 2005; 50-52.
2. Новиков В.Н., Тришкин Д.В., Вотяков А.Л. Факторы, инициирующие постинтубационый хондропери-хондрит и рубцевание. Пермский медицинский журнал. 2006; 23(3):89-93.
3. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: 2010; 480.
4. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Антонова H.A. и др. Факторы, способствующие стенозированию трахеи. Эндоскоп. Хирургия 2001; 5: 42-45.
5. Хаджибаев A.M., Шаумаров З.Ф. Опыт лечения Рубцовых стенозов трахеи. Вестн. экстренной медицины 2008; 3:56-59.
6. Alain Wurtz, Lotfi Benhamed, Ilir Hysi, Massimo Conti. Endoscopic or Conservative Management of Postintubation Tracheal Membrane Laceration. The Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91(5): 654-1655.
7. Cameron Stock, Meena Nathan, Ryan Murray, Reza Rahbar et al. Modified End-to-End Anastomosis for the Treatment of Congenital Tracheal Stenosis With a Bridging Bronchus. The Annals of Thoracic Surgery 2015; 99(1): 346-348.
8. Hesham Negm, Mohamed Mosleh, Hesham Fathy. Circumferential tracheal resection with primary anastomosis for post-intubation tracheal stenosis: study of 24 cases. European Archives of Oto-Rhino-Laryngolo-gy. September 2013; 270(10) 2709-2717.
9. Martins Luis, Santos Cátia, Feijó Salvato, Monteiro Paula. Bronchoscopic management of post intubation tracheal stenosis. Abstracts of ERS International Congress, 2015; 4869.
10. Miñambres E., Burón J., Ballesteros M.A., Llorca J. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review. Eur. J. Cardiothorac. Surg., June 2009; 35: 1056-1062.
11. Konrad Hoetzenecker, Thomas Schweiger, Stefan Schwarz et al. Summarized institutional experience of paediatric airway surgery. Eur. J. Cardiothorac Surg first published online. 2015; 10:1093.
12. Yopp A.C., Eckstein J.G., Savel R.H., Abrol S. Tracheal Stenting of Iatrogenic Tracheal Injury: A Novel Management Approach. Ann. Thorac. Surg., May 2007; 83: 1897- 1899.
ЧАНДИ^ЛИ ПОСТТРАХЕОСТОМИК ВА ПОСТИНТУБАЦИОН СТЕНОЗЛАРДА ТРАХЕЯ АЙЛАНА РЕЗЕКЦИЯСИНИ АМАЛГА ОШИРИШ ТАКТИК ЖИХДТЛАРИ
Ш.Н. Худайбергенов, О.Д. Эшонходжаев, О.Т. Ирисов, Р.Я. Хаялиев, Н.Т. Турсунов, С.А. Абдусаломов, М.М. Миролимов Академик В. Вох,идов номидаги республика ихтисослаштирилган жаррох^ик маркази
Ушбу мацолада трахеянинг чандик;ли стенозларида комплекс жаррох,лик даволаш таркибида резекция куллаш натижалари тацдим этилган. Даволанган 112 бемордан 32 нафарида трахея резекциясига эх,тиёжбулган. Агар трахеяни чандицли торайиши билан огриган беморда узок; муддат даволашни талаб циладиган огир ёндош патология аницланмаса, бирламчи даволаш усули сифатида трахеяни айланма резекциясини амалга ошириш мумкин, бошца х,олатларда уз ичига эндоскопик ва погонама-погона реконструктив-пластикжаррох,ликусулла-ридан фойдаланиш тавсия этилади.
Контакт: Эшонходжаев Отабек Джураевич, г. Ташкент, 100115,ул. Фархадская, 10. E-mail: dr.otabek@mail/rumailto:asprogress@mail.ru Телефон:(0371) 2772754
