CC BY
80
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ТРАХЕИ
Карпов О.Э., Аблицов Ю.А., Осипов А.С., Аблицов А.Ю., Василашко В.И. УДК 616.231-007.271-072.1-089
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Представлены результаты лечения 70 пациентов с рубцовым стенозом трахеи с помощью эндоскопических методик бужирования и стентирования трахеи, в том числе с применением полимерных и металлических покрытых саморасширяющихся стентов. Бужирование оказалось эффективным у 14,3% пациентов, стентирование - у 29,3%. Технологии являются эффективными в лечении ограниченных по протяженности рубцовых стенозов трахеи.
При стентирования трахеи наиболее частыми осложнениями являются миграция стента и развитие грануляций трахеи, которые возникают в 27,7% и 31,9% наблюдений соответственно при наличии трахеостомы, и в 22,2% и 30,6% - при ее отсутствии. Применение полимерных стентов показано пациентам с рубцовым стенозом трахеи в качестве самостоятельного метода при необходимости длительной экспозиции (от 5 до 12 месяцев), а использование металлических покрытых саморасширяющихся стентов целесообразно с целью ликвидации трахеостомы и подготовки пациента к плановой радикальной операции, на срок до 3 месяцев.
Ключевые слова: рубцовый стеноз трахеи, бужирование трахеи, стентирование трахеи, саморасширяющиеся стенты, эндотрахеальные вмешательства.
ENDOSCOPIC TECHNOLOGIES IN TREATMENT PATIENTS WITH CICATRICIAL STENOSIS OF TRACHEA
Karpov O.E., Ablicov Yu.A., Osipov A.S., Ablicov A.Yu., Vasilashko V.I.
In this article, the results of treatment of 70 patients with tracheal cicatricial stenosis using endoscopic bougienage and stenting with polymer and self-expanding metal stents are present. Bougienage was effective in 14.3% of patients, stenting - at 29.3%. Both technologies were effective in the treatment of simple cicatricial stenosis of the trachea. The most frequent complications were stent migration and tracheal granulation, that occur in 27.7% and 31.9% of cases in patient with tracheostomy, and 22.2% and 30.6% - without one, respectively. Polymer stent insertion is indicate as an independent method in patients with tracheal stenosis for long exposure (from 5 to 12 months). Self-expanding metal stent using is indicate for short exposure (up to 3 months) by tracheostomy eliminating and elective radical surgery preparing.
Keywords: stenosis of the trachea, bougienage, stenting, self-expanding stents, endoscopic surgery.
«Тяжелые, долгие страдания принуждают самого сильного и упорного человека довольствоваться малым».
Теодор Бильрот
Рубцовый стеноз трахеи (РСТ) - опасное для жизни заболевание, характеризующееся замещением нормальных структур стенки трахеи грубой рубцовой тканью, приводящее к сужению ее просвета и прогрессирующему удушью. В большинстве наблюдений причиной рубцо-вого стеноза трахеи является длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубку, применяемая для лечения дыхательной недостаточности [7, 8, 9]. Частота РСТ вследствие длительной ИВЛ варьирует от 0,2 до 25% и в среднем составляет 2-3% [1, 3, 6, 13, 15]. При этом число пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи и длительной респираторной поддержке, не только не уменьшается, но и ежегодно увеличивается на 3-5%. Это связано как с возросшей возможностью выполнения сложных хирургических операций у тяжелых больных, так и ростом пострадавших при различных авариях [2, 4, 5, 8].
Радикальным и высокоэффективным методом лечения пациентов с РСТ является циркулярная резекция стенозированого участка трахеи с наложением анастомоза «конец в конец», выполнение которой сопряжено с потенциальным риском несостоятельности швов анастомоза, аррозивного кровотечения, медиастинита, паралича гортани, рубцового стеноза трахеального анастомоза. Осложнения такого вмешательства достигают 5,3-35,3%,
а послеоперационная летальность варьирует от 1,5 до 10% [6, 8, 10, 11, 12, 13].
Благодаря развитию медицинских технологий все чаще в лечении пациентов с РСТ применяют эндоскопический метод. Он позволяет разрешить экстренную ситуацию и подготовить больного к радикальной операции с меньшими рисками. При невозможности выполнения циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) метод применяют как самостоятельный инструмент для длительного поддержания проходимости дыхательного пути за счет установки в просвет суженного участка трахеи трубчатой конструкции - стента [5, 8, 14, 15].
Появление новых конструкций стентов и материалов для их изготовления, реализация принципов минимальной инвазии и щадящего подхода сделали эндоскопический метод более востребованным в лечении пациентов с РСТ. В то же время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, а противоречивые результаты длительного поддержания просвета трахеи в зоне рубцового стеноза при помощи стентов различных конструкций требуют их более детального изучения.
Материалы и методы
В Пироговском Центре с 2007 по 2015 год эндоскопическое лечение проведено 70 пациентам с РСТ. Из них: 38 (54,3%) мужчин и 32 (45,7%) женщин в возрасте от 17 до 75 лет. Посттрахеостомический стеноз был у 43 (61,4%) больных, постинтубацион-ный - у 22 (31,4%), посттравматический - у 3 (4,3%)
и идиопатический - у 2 (2,9%). Степень стеноза оценивали с помощью компьютерной томографии и трахеоброн-хоскопии в соответствии с классификацией В.Д. Паршина (2003). У большинства больных - 56 (80%) была II и III степень РСТ.
Более чем в половине наблюдений - 39 (55,7%) РСТ определялся в шейном отделе. Протяженность поражения рубцовым процессом стенки трахеи варьировала в широких пределах - от 0,5 до 6,0 см. Ограниченные (до 2,0 см) по протяженности рубцовые стенозы были у 40 (57,1%) пациентов, протяженные (более 2,0 см) - у 30 (42,9%) больных
Эндоскопическое лечение включало эндоскопическую механическую реканализацию просвета трахеи с помощью тубусов ригидного бронхоскопа и стентиро-вание трахеи. Оба вмешательства выполняли в условиях общей анестезии. Механическая реканализация просвета трахеи с помощью методики бужирования выполнена всем пациентам, из них 21 пациенту с последующей продленной дилатацией на интубационной трубке в течение 20-24 часов, остальным пациентам с одномоментной установкой внутрипросветного стента.
Стентирование выполнено 58 пациентам (29 - без трахеостомы и 29 - с трахеостомой), 9-м из них вследствие рестеноза трахеи после ее бужирования с продленной ди-латацией. Всего выполнено 83 операции стентирования,
во время которых 37 больным проводили однократную установку стента, 21 пациенту стент устанавливали от 2 до 4 раз. У 10 больных использовали два и более типа стента.
Эндоскопическим методом устанавливали стенты четырех модификаций (типов): металлические покрытые саморасширяющиеся, полимерные самофиксирующиеся из силикона, полимерные саморасширяющиеся из силикона с полиэфирной сеткой и стенты из термопластичной интубационной трубки (рис. 1).
Показаниями к стентированию были:
- временное восстановление рубцово-суженного просвета трахеи в качестве предоперационной подготовки к циркулярной резекции трахеи;
- устранение трахеостомы (во время трахеопластики с иссечением рубцов из просвета трахеи и закрытием трахеофиссуры «на стенте»);
- длительное поддержание просвета с целью формирования рубцового каркаса у декомпенсированных больных с тяжелым общесоматическим статусом;
- стеноз трахео-трахеального анастомоза после циркулярной резекции трахеи.
Эндоскопическое лечение пациентов с РСТ и трахе-остомой расценивали как этапное с целью ликвидации трахеостомы и восстановления целостности просвета трахеи, что являлось условием выполнения радикальной
металлическии покрытый
саморасширяющийся стент
полимерный самофиксирующийся стент из силикона
полимерный саморасширяющийся стент из силикона с полиэфирной сеткой
стент из термопластичной интубационной трубки
Рис. 1. Внутрипросветные трахеальные стенты, внешний вид (вверху) и в просвете трахеи (внизу)
операции. К особенностям эндоскопического лечения пациентов с трахеостомой следует отнести сочетание методов: эндоскопического бужирования и хирургического воздействия при формировании просвета в зоне облитерации (атрезии) проксимального отдела трахеи над установленной трахеостомической трубкой.
Выбор стента определялся задачей стентирования и характером стеноза. При наличии трахеомаляции применяли металлические покрытые саморасширяющиеся стенты и полимерные саморасширяющиеся стенты из силикона с полиэфирной сеткой, а в случае ригидного стеноза - полимерные самофиксирующиеся стенты. Под трахеомаляцией, как и S.D. Murgu и H.G. Colt, 2007, мы понимаем спадение стенок трахеи более чем наполовину от нормального просвета. С целью ликвидации трахеостомы и предоперационной подготовки к ЦРТ чаще применяли металлические покрытые саморасширяющиеся стенты, учитывая их удобство и простоту при установке, а также возможность коррекции положения стента во время диагностической трахеобронхоскопии.
В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали муколитическую терапию в виде ингаляций, физиопроцедур, медикаментозной коррекции сопутствующей патологии. Контрольную рентгенографию органов грудной клетки выполняли в первые сутки после операции. При отсутствии осложнений стентирования плановые контрольные трахеобронхоскопии выполняли на 3-и, 7-е сут и перед выпиской из стационара с рекомендациями последующего контроля через 1 и 3 месяца, далее - по необходимости (но не реже чем раз в 6 месяцев). Удаляли стенты с использованием ригидного бронхо-скопа и жестких захватов типа «крокодил». Извлечение стентов независимо от их модификаций сложностей не вызывало. При этом следует отметить удобство удаления металлического покрытого саморасширяющегося стента за устройство типа «лассо».
Результаты исследования и их обсуждение
Эндоскопическое бужирование с продленной дилата-цией на интубационной трубке выполнено 21 пациенту. Всем пациентам после бужирования в течение 20-24 часов проводили продленную ИВЛ. Клинически значимых ин-траопрерационных осложнений не было, у всех пациентов отмечено незначительное кратковременное кровотечение, вследствие разрыва рубцовой ткани или механического удаления грануляций тубусом ригидного бронхоскопа, которое останавливалась самостоятельно.
В ближайшем послеоперационном периоде, в сроки от 1 до 27 сут после экстубации, у 15 (71,4%) больных сформировался рецидив РСТ, что потребовало повторного бужирования с одномоментной установкой стента 9 из них, 4 пациентам при первых признаках рестеноза трахеи выполнена ЦРТ, 2 - первый этап реконструктив-но-пластической операции. У 3 (14,3%) пациентов в отдаленном периоде, со сроками наблюдения более 1 года, рестеноза трахеи не отмечено, просвет в зоне реканали-
зированного участка более 1 см, затруднения дыхания нет, отдаленный результат расценен как хороший. Сроки наблюдения составили от 1 года до 6 лет. У 3 (14,3%) пациентов отдаленный результат оценить не удалось в силу разных причин.
При анализе зависимости результатов бужирования с продленной дилатацией на интубационной трубке от причин стеноза, срока его развития, локализации, протяженности и степени оказалось, что значение имеет только протяженность РСТ. Так, у всех 3-х пациентов с хорошим отдаленным результатом протяженность стено-зированного участка трахеи была 0,5-1 см, а у пациентов с рестенозом в ближайшем послеоперационном периоде больше. Примером успешного лечения больной с РСТ является следующее клиническое наблюдение.
Пациентка К., 57 лет, переведена в Пироговский Центр из другого лечебного учреждения 20.04.2015 г., где находилась на лечении по поводу эмпиемы плевры, рубцового стеноза трахеи. Больная предъявляла жалобы на одышку, приступы кашля с отхождением слизисто-гнойной мокроты, слабость, боль в грудной клетке. Из анамнеза известно, что 08.12.2014 г. выполнена лапароскопическая нефрэктомия слева по поводу рака почки. Послеоперационный период осложнился перфорацией дивертикула нисходящего отдела толстой кишки, сепсисом, двухсторонней пневмонией. Выполнена релапаротомия, колостомия, дренирование правой плевральной полости. Проводилась длительная ИВЛ через трахеостому.
При объективном обследовании состояние больной тяжелое. Кахексия. Правая плевральная полость дренирована. По дренажу поступает гнойное отделяемое. При кашле - сброс воздуха. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) имеется рентгенологическая картина эмпиемы плевры справа с бронхо-плевральным свищем. Кроме того, на 2 см выше уровня бифуркации определяется концентрическое сужение просвета и утолщение стенки трахеи. Просвет трахеи на уровне сужения 4-5 мм (рис. 2).
По данным трахеобронхоскопии от 20.04.2015 г. - ограниченный рубцовый стеноз грудного отдела трахеи 2 ст. Гнойный бронхит.
Рис. 2. Данные МСКТ: концентрическое сужение просвета трахеи
Рис. 3. Эндофото тубуса ригидного бронхоскопа, проведенного через голосовую щель (слева), и этапов бужирования РСТ (кровоточивость обусловлена разрывом патологической ткани)
Рис. 4. Данные МСКТ через 10 месяцев после эндоскопического бужирования: диаметр просвета трахеи более 1 см
Рис. 5. Эндофото трахеи (через 14 месяцев после бужирования)
22.04.15 г. больная оперирована. Выполнена видеоторакоскопия справа, санация плевральной полости, декортикация лёгкого, бужирование рубцового сужения трахеи (рис.3).
В послеоперационном периоде проведена продленная дилатация трахеи на протяжении 24 часов. После экстубации дыхание адекватное.
27.05.2015 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей по месту жительства. За период наблюдения более 1 года, нарушения дыхания не отмечено, при контрольной МСКТ от 08.02.2016 г. признаков РСТ нет (рис. 4).
При трахеобронхоскопии от 09.06.2016 г. просвет трахеи более 1 см (рис. 5.)
Таким образом, эндоскопическое бужирование позволяет быстро и эффективно восстановить просвет трахеи при угрозе асфиксии. Технология является достаточно эффективной в лечении РСТ до 1 см, при которых стойкое восстановление просвета трахеи достигнуто в 60% наблюдений. При протяженности более 1 см эндоскопическое бужирование демонстрирует кратковременный эффект, что требует выполнение второго этапа - радикальной
операции, а при ее невозможности - эндоскопического стентирования трахеи.
Результаты эндоскопического стентирования у пациентов с РСТ без трахеостомы. Стентирование выполнено 29 пациентам без трахеостомы. Всего выполнено 36 операций стентирования, из них однократную установку стента провели 24 пациентам, остальным 5 - стент устанавливали от 2 до 4 раз. Осложнений при установке стентов не было.
Результаты стентирования у пациентов с РСТ без трахеостомы:
- 34,5% - сформирован стойкий просвет трахеи достаточный для адекватного дыхания (сроки наблюдения более 1 года);
- 10,3% - стент, установленный в просвет рубцово-суженной трахеи, обеспечивает дыхание длительный период их жизни;
- 27,6% - при однократном стентировании удалось временно сохранить просвет трахеи и подготовить пациента к радикальной успешной операции;
- 17,3% - в связи с тяжелой сопутствующей патологией сохранить просвет трахеи и подготовить пациентов к
радикальной операции не удалось, им выполнен первый этап реконструктивно-пластической операции;
- у одной больной (3,4%) в результате многократного эндоскопического стентирования сформировался трахео-пищеводный свищ;
- 6,9% умерли после удаления стента по причине, не связанной с РСТ, однако, на протяжении жизни стент обеспечивал адекватное дыхание.
При первичной установке стентов у 29 пациентов без трахеостомы формирования стойкого просвета трахеи удалось достигнуть у 16,7% больных с применением 18 металлических покрытых саморасширяющихся стентов, в 44,4% наблюдениях - применением 9 полимерных самофиксирующихся стентов. Сформировать просвет трахеи при первичном использовании полимерных саморасширяющихся стентов не удалось у 2 больных. Сроки стентирования металлическими покрытыми саморасширяющимися стентами составили от 10 до 395 суток, при этом срок формирования стойкого просвета трахеи такими стентами составил от 10 до 85 суток, применением полимерных самофиксирующихся стентов
- от 10 суток до 5 лет и от 10 до 395, суток соответственно. Формирования стойкого просвета трахеи удалось достичь только при протяженности РСТ до 3 см, из них в 85,7% случаев отмечен ограниченный по протяженности РСТ (до 2 см). Повторные установки стентов выполнены у 17,2% больных в связи с рестенозом трахеи и отказом от радикальной операции в силу тяжести их соматического статуса. В результате повторного стентирования удалось сформировать просвет трахеи у 60% пациентов без трахеостомы, из них у двух пациентов с повторным применением металлических покрытых саморасширяю-
щихся стентов, у одного пациента - полимерным самофиксирующимся стентом, со сроками стентирования от 10 до 377 суток.
Таким образом, предрасполагающими факторами успеха однократного эндоскопического стентирования у пациентов с РСТ без трахеостомы были: ограниченный по протяженности РСТ; применение полимерных самофиксирующихся стентов из силикона сроком стентирования от 5 месяцев до 1 года; применение металлических покрытых саморасширяющихся стентов до 3 месяцев, что подтверждает следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Ш., 57 лет, поступила 03.04.2014 г. с жалобами на одышку в покое, хрипы при дыхании. Из анамнеза известно, что 20.01.2014 г. была госпитализирована по месту жительства в реанимационное отделение стационара с гипертоническим кризом, остановкой сердечной деятельности, где выполнена оротрахеальная интубация, длительная ИВЛ. Через 7 дней после выписки пациентка впервые почувствовала одышку. При МСКТ 21.03.2014 г. по месту жительства установлен стеноз трахеи (рис. 6).
По данным трахеобронхоскопии от 04.04.2014 г.: у пациентки подтвержден ограниченный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи 3 ст. (рис. 7).
Диаметр просвета рубцово суженного отдела трахеи составил 0,3 см, протяженность - 2 см. По срочным показаниям 04.04.2014 г. выполнили бужирование трахеи и с целью подготовки к радикальной операции установили металлический покрытый саморасширяющийся стент (рис. 8).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3 сутки после стентирования выполнена
Рис. 9. Функционирующий металлический покрытый саморасширяющийся стент в зоне РСТ, по данным МСКТ (слева) и трахеобронхоскопии (справа)
трахеобронхоскопия, на 7 сутки - МСКТ, стент раскрыт, располагается в зоне стеноза, просвет трахеи сохранен (рис. 9).
Учитывая положительную динамику, 14.04.2014 г. выполнено удаление стента. При трахеобронхоскопии на 4 сутки после удаления стента - просвет трахеи сохранен, стенка ее эрозирована (рис. 10).
22.04.2014 г., учитывая удовлетворительное состояние, отсутствие нарушения дыхания пациентка выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендациями контроля (рентгенологического и эндоскопического) через 2-4 недели. По данным МСКТ в контрольном периоде рецидива РСТ нет.
Пациентка наблюдается более 2 лет. Трахеобронхоскопия 25.05.2016 г: - на 3 см ниже голосовых связок умеренная деформация с рубцово измененной стенкой на протяжении 2 см. Просвет трахеи более 1 см (рис. 11).
По данным МСКТ через 2 года после удаления стента нарушения проходимости трахеи нет (рис.12).
Результаты эндоскопического стентирования у пациентов с РСТ при наличии трахеостомы. Стентирование выполнено 29 пациентам. Всего выполнено 47 операций стентирования, из них однократную установку стента провели 13 пациентам, остальным 16 стент устанавливали от 2 до 3 раз. Осложнений при установке стентов не было.
Рис. 10. Эндофото трахеи на 4 сутки после удаления металлического покрытого саморасширяющегося стента, просвет трахеи сохранен более 1 см
Рис. 11. Эндофото сформированного просвета трахеи через 2 года после удаления стента
Рис. 12. Данные МСКТ через 2 года после удаления стента: рентгенологических признаков рестеноза просвета трахеи нет
Результаты стентирования у пациентов с РСТ без трахеостомы:
- 24,2% - сформирован стойкий просвет трахеи достаточный для адекватного дыхания (срок наблюдения более 1 года);
- 6,9% - стент, установленный в просвет рубцово суженной трахеи обеспечивает дыхание длительный период их жизни;
- 6,9% - умерли со стентами по причине, не связанной с РСТ, однако на протяжении жизни наличие стента обеспечивало адекватное дыхание;
- 27,6% - удалось подготовить к радикальной операции;
- один больной 3,4% - с РСТ и трахео-пищеводным свищем подготовлены к операции ЦРТ с одномоментным разобщением трахео-пищеводного свища;
- 17,3% - в связи с тяжелой сопутствующей патологией подготовить к радикальной операции не удалось, был осуществлен только первый этап реконструктивно-пластической операции;
- один больной (3,4%) - умер на 17-е сутки после повторного стентирования вследствие инфекционного эндокардита;
- 10,4% судьбу отследить по разным причинам не удалось.
У 29 пациентов с РСТ и трахеостомой формирование стойкого просвета трахеи при первичной установке металлических покрытых саморасширяющихся стентов удалось достигнуть в 11,5% наблюдений (сроки стенти-рования - от 7 до 195 суток). Полимерный самофиксирующийся стент при первичном стентировании пациентов с трахеостомой не применяли. У всех пациентов с РСТ и трахеостомой применение металлических покрытых саморасширяющихся стентов позволило ликвидировать трахеостому в сроки от 7 до 34 суток. Следует отметить удобство установки таких стентов, учитывая размер доставочного устройства и его самостоятельное раскрытие, а в случае миграции - возможность коррекции положения стента.
Сроки стентирования металлическими покрытыми саморасширяющимися стентами с формированием стойкого просвета трахеи составили от 51 до 85 суток. При этом формирования стойкого просвета удалось достичь только при протяженности РСТ до 2 см.
Повторные установки стентов выполнены 55,2% больных и связаны с рестенозом трахеи после удаления первого стента и отказом от радикальной операции в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В результате повторного стентирования удалось сформировать просвет у 25% пациентов с трахеостомой.
При сравнительном анализе эндоскопического стен-тирования у 58 пациентов с РСТ успех формирования стойкого просвета трахеи был выше у больных без тра-хеостомы - 34,5%, у пациентов с трахеостомой - 24,2%. Шансы подготовить к хирургической операции пациентов с повторным стентированием ниже и составляют 23,8% перед ЦРТ и 14,3% перед этапной реконструктив-но-пластической операцией. Это связано как с тяжелой соматической патологией данной группы больных, так и с увеличением протяженности РСТ вследствие повторных стентирований.
При оценке результатов эндоскопического стенти-рования в обеих группах (с трахеостомой и без нее) выявлены следующие стент-ассоциируемые осложнения:
- миграция стентов;
- травма трахеи краями стента с развитием грануляций;
- инфекционное осложнение (инфекционный эндокардит);
- продольный перелом стента;
- трахео-пищеводный свищ; (рис. 13).
Наиболее частыми осложнениями стентирования была миграция стента и развитие грануляций. У пациентов без трахеостомы в ближайшем периоде, который соответствовал времени госпитализации, выявлены 8 миграций стентов в сроки от 1 до 12 суток. При наличии функционирующей трахеостомы миграции стентов отмечены у 11 пациентов в сроки от 1 до 34 суток. Развитие
Рис. 13. Эндофото стент-ассоциируемых осложнений (слева направо): продольный перелом конструкции металлического покрытого саморасширяющегося стента; миграция полимерного самофиксирующегося стента из силикона с фиксацией в голосовой щели; миграция металлического покрытого саморасширяющегося стента; грануляции в области дистального края полимерного саморасширяющегося стента из силикона с полиэфирной сеткой
грануляций в ближайшем послеоперационном периоде отмечено у 1 больного без трахеостомы на 14 сутки и в 9 наблюдениях при наличии трахеостомы в сроки от 6 до 62 суток. В двух наблюдениях на 36-е и 41-е сутки выявили перелом стента. У одного больного на 17-е сутки после повторной установки металлического стента диагностирован инфекционный эндокардит.
Отдаленный период соответствовал всему сроку наблюдения после законченной госпитализации. Миграции за этот период выявлены у двух больных с трахеостомой. Грануляции развились в 10 наблюдениях у пациентов без трахеостомы и в 6 - при ее наличии, в сроки от 20 до 375 суток, трахео-пищеводный свищ - у одного больного после повторной установки металлического стента.
Частота миграций у пациентов с однократной и повторной установками стентов достоверно не различалась. Следует отметить, что наибольшая вероятность к миграции сохранялась в первые две недели после установки стента.
Повторные установки стентов позволяют длительно поддерживать просвет трахеи, однако имеется риск увеличения протяженности РСТ из-за развития грануляций, что в последующем может препятствовать выполнению радикальной хирургической операции.
Заключение
Таким образом, эндоскопическое бужирование трахеи с продленной дилатацией на интубационной трубке в течение 20-24 часов является эффективным и безопасным методом восстановления просвета трахеи при угрозе асфиксии. Технология является эффективной в лечении рубцовых стенозов трахеи до 1 см, при этом стойкое восстановление просвета трахеи достигается в 60% наблюдений. При протяженности рубцового стеноза трахеи более 1 см эффект эндоскопического бужирования с продленной дилатацией кратковременный.
При однократном стентировании формирование стойкого просвета трахеи возможно у 27,1% больных с РСТ, при повторном - у 33,3% пациентов. При этом наиболее частыми осложнениями стентирования трахеи являются миграция стента и развитие грануляций трахеи, которые возникают в 27,7% и 31,9% наблюдений соответственно, при наличии трахеостомы, и в 22,2% и 30,6% - при ее отсутствии.
Применение полимерных самофиксирующихся стентов показано пациентам с РСТ в качестве самостоятельного метода при необходимости длительной экспозиции (от 5 до 12 месяцев), а использование металлических покрытых саморасширяющихся стентов целесообразно с целью ликвидации трахеостомы и подготовки пациента к плановой радикальной операции, на срок до 3 месяцев.
Литература
1. Горохов А.А. Комплексное лечение рубцовых стенозов верхней трети трахеи [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А.А. Горохов. - СПб, 2009.
2. Деринг Е.В. Хирургическое лечение стенозов шейного отдела трахеи [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Деринг. - Красноярск, 2007. - 22 с.
3. Елезов А.А. Эндоскопическое эндопротезирование в лечении больных с рубцовым стенозом трахеи [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А.А. Елезов.-М., 2004.
- 142 с.
4. Зенгер В.Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи [Текст] / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, В.Д. Паршин. - М.: Медкнига, 2007. - 364 с.
5. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи [Текст] / В.Д. Паршин. - М.: РНЦХ РАМН, 2003. - 152 с.
6. Паршин В.Д. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии [Текст] / В.Д. Паршин, В.А. Порханов. - М.: Альди-Принт, 2010. - 480 с.
7. Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей ирубцовых стенозов трахеи и бронхов: Дисс.... д-ра мед. наук.- М., 1996. - 200 с.
8. Тришкин Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи: патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика [Текст] : дис. ... д-ра мед. наук / Д.В. Тришкин. - Пермь, 2007. - 205 с.
9. Ясногородский О.О. Хирургическая коррекция рубцовых стенозов трахеи [Текст] / О.О. Ясногородский // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
- 2004. - № 2. - C. 44-47.
10. Biodegradable polydioxanone stents in the treatment of adult patients with tracheal narrowing [Text] / L. Stehlik, V. Hytych, J. Letackova [et al.] // BMC Pulm. Med.
- 2015. - Vol. 15. - P. 164.
11. First-line tracheal resection and primary anastomosis for postintubationtracheal stenosis [Text] / H. Elsayed, A.M. Mostafa, S. Soliman [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2016. - Vol.98, N.6. - P. 425-430.
12. Freitag L. Endoscopic treatment of tracheal stenosis [Text] / L. Freitag, K. Darwiche // Thorac. Surg. Clin. - 2014. - Vol.24, N.1. - P.27-40.
13. Murgu S.D. Description of a multidimensional classification system for patients with expiratory central airway collapse [Text] / S.D. Murgu, H.G. Colt // Respirology.
- 2007. - Vol.12, N.4. - P. 543-550.
14. Stehlik L. [и др.]. Biodegradable polydioxanone stents in the treatment of adult patients with tracheal narrowing. // BMC pulmonary medicine. 2015. (15). 164 р.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
