CC BY
240
ПЕРЕДОВАЯ
DOI: 10.26347/1607-2502202105-06003-010
ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ: ОБРАЗ БОЛЕЗНИ, КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ
Актуальность. В первых описаниях клинического течения новой коронавирусной инфекции COV[D-19 уже были сообщения о частых поражениях нервной системы — от инсультов до некротической энцефалопатии и синдрома Гийена—Барре. Позже появились описания отсроченных нарушений: длительный ковид (англ. long-COVID), постковидный синдром. Общепризнанной клинической картины, классификации и эпидемиологии этого синдрома нет. Вместе с тем в Великобритании за 6 мес повторная госпитализация среди выписанных из больниц после перенесенной коронавирусной инфекции возросла в 4 раза, а смертность — в 8 раз.
Цель. Описать симптомы постковидного синдрома с формированием «образа болезни» и оценить возможные патогенетические механизмы развития этого состояния. Материалы и методы. Проанализированы симптомы, описываемые больными в социальных сетях и сформирован опросник, включающий наиболее часто встречающиеся жалобы. В октябре 2020 г. проведен опрос участников социальных сетей, (п = 1400). По результатам анализа в феврале-марте 2021 г. составлен второй уточненный опросник на платформе МЖЮаве, который был использован 194 респондентами. С 01.09.2020 г. заочное консультирование получили 292 больных с постковидным синдромом. Всем участникам были даны рекомендации по объему лабораторных исследований, включавших оценку воспалительного статуса и внутрисосудистой коагуляции крови. Результаты информационного сопровождения позволили авторам сформировать классификацию этого состояния. Результаты. «Образ болезни» включал 29 основных симптомов и признаков постковидного синдрома, что позволило обосновать гипотезу о связи основных симптомов постковидного синдрома с развитием менингоэнцефалита, обусловленного тромбоваскулитом. В классификации постковидного синдрома выделены постковидный менингоэнцефалит (тромбоваску-лит), ипохондрический вариант, постковидный васкулит микро- и макрососудов в бассейне кожи и ее придатков, вторичные, в том числе — ятрогенные, функционально-морфологические изменения тканей и систем, отдельные синдромы аутоиммунных реакций, поствакцинальный ковидоподобный синдром. Для подтверждения данной гипотезы следует направить научный поиск в сторону исследования морфологии нервной ткани, в том числе с использованием иммуногистохимических методик, оценки иммунологического статуса и процессов внутрисосудистой коагуляции крови.
Выводы. Сформирована группа из 29 наиболее часто встречающихся симптомов и признаков постковидного синдрома: 17 из них связаны с дисфункцией нервной системы, 8 признаков могут иметь нейрогенную природу, а 4 — относятся к проявлениям васкулита. В патогенезе постковидного синдрома, лежит менигоэнцефалит, связанный с тромбоваскулитом. Выделенные состояния в классификации постковидного синдрома требуют разработки комплексной патогенетической терапии.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, постковидный синдром, MeDiCase, SARS-CoV-2
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки. Для цитирования: Воробьев П.А., Воробьев А.П., Краснова Л.С. Постковидный синдром: образ болезни, концепция патогенеза и классификация. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 5-6: 3-10. DOI: 10.26347/1607-250220210506003-010.
П.А. Воробьев1, А.П. Воробьев2, Л.С. Краснова3
1 Московское городское научное общество терапевтов, Москва, Россия
2 МТП «Ньюдиамед», Москва, Россия
3 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России, Москва, Россия
Появление новой коронавирусной инфекции СОУГО-19, вызываемой вирусом 8ЛЯ8-СоУ-2, стимулировало активное научное изучение как этой инфекции, так и многих ассоциированных с
ней проблем. В первые месяцы существования СОУГО-19 обращали внимание почти исключительно на тяжелые осложнения легочного характера, патогенетические особенности иммуноло-
гических реакций (так называемый «цитокино-вый шторм») и активацию свертывания крови — синдром диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания крови — ДВС-синдром [1]. Однако уже в первых публикациях описания клинического течения болезни появились сообщения о частом поражении других органов и систем, среди которых надо выделить повреждения, связанные с патологией нервной системы — от инсультов, до некротической энцефалопатии и синдрома Гийена—Барре [2].
Через несколько месяцев от начала вспышки СОУГО-19 появились описания отсроченных нарушений, которые имеют несколько названий: длительный ковид (англ. ¡о^-СОУЮ), постко-видные состояния, посковидный синдром1. Эта гетерогенная группа состояний получила свое «место» в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) [3] с кодом и09.9 — Состояние после СОУГО-19. Однако нет общепризнанной клинической картины и однозначного понимая происходящих процессов, ведущих к развитию симптомов. Неясна и эпидемиология этого синдрома, что обусловлено, в том числе и различными трактовками синдрома. По данным [4], из 47 780 больных с острой фазой СОУГО-19, выписывавшихся из стационаров Великобритании до августа 2020 г., в течение ближайших 140 дней почти треть лиц были повторно госпитализированы (14 060), и более 1 из 10 (5875) умерли, что соответственно в 4 и 8 раз чаще чем в подобранной контрольной группе.
В связи с этим цель работы — описать симптомы постковидного синдрома с формированием «образа болезни» и оценить возможные патогенетические механизмы развития этого состояния.
Задачи:
1. Оценить симптомы заболевания и дать им количественную характеристику.
2. Разработать и научно обосновать схему патогенеза развития симптомов постковидного синдрома.
3. Представить клиническую классификацию постковидного синдрома.
1 Видеолекция: Постковидный синдром и вторая волна: готовим сани летом. Воробьев П.А. ШрБ:// www.youtube.com/watch?v=7INJnT_WXOY
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для формирования «образа болезни» на первом этапе Московским городским научным обществом терапевтов (МГНОТ) в июле—сентябре 2020 г. проанализированы сообщения больных в социальных сетях, в первую очередь, — в группе в БасеЬоок «Нетипичный коронавирус». Эта русскоязычная группа включает в себя более 40 тыс. пользователей2. По результатам качественного анализа предъявляемых жалоб сформирован первичный опросник, создана его автоматизированная версия, ссылка на которую рассылалась администраторами группы примерно 20 тыс. адресатам — участникам группы по электронной почте. Разработанный опросник имел 38 вопросов, включающих наиболее часто встречающиеся жалобы среди пациентов. Респондент должен был отметить наличие у него того или иного симптома из предложенного выбора. Кроме того, было включено дополнительное поле для свободного написания симптомов, которые не упомнались в опроснике. Выполнить статистическую обработку введенных вручную сведений о симптомах не представлялось возможным.
На втором этапе к анализу было принято 1400 ответов респондентов и проведена статистическая обработка полученной информации. Оценивалась частота ответа на вопрос и разработаны матрицы по частоте встречаемости симптомов. На третьем этапе в феврале—марте 2021 г. составлен второй уточненный опросник на платформе симптомчекера МеБЮаБе [5], и участники вышеуказанной группы2 приглашены к его прохождению. Симптомчекер позволяет отвечать «да» или «нет» на закрытые вопросы системы, имеет расширения для уточнения ситуации по типу «древа решения». Кроме того, по ряду вопросов были сделаны шкалы, позволяющие оценивать те или иные симптомы в градации от 0 (нет симптома) до 10 (максимальная выраженность симптома). По уникальным 1Р-адресам установлено отсутствие среди прошедших опрос с помощью симптомчекера лиц, проходивших первичный опрос.
Реализация второй задачи потребовала изучения литературы не только по проблемам СОУГО-19, но и по схожим по своим клиническим проявлениям постинфекционных осложнений.
В процессе работы авторы с сентября 2020 г. начали заочное консультирование больных с постко-видным синдромом в специально созданном для этого Медицинском Бюро Павла Воробьева. Заочное консультирование проходит в соответствии с законодательством Российской Федерации2 в рамках ответственного самолечения: сотрудники Бюро дают обратившемуся советы и информационную поддержку,
2 Нетипичный коронавирус (пост ковид). Группа в социальной сети БасеЬоок https://www.facebook.com/ ЯГоирз/1419040198282314
а решение принимает сам клиент. Все клиенты получили рекомендации по набору дополнительных лабораторных исследований, включавших оценку воспалительного статуса и внутрисосудистой коагуляции крови. Результаты информационного сопровождения 292 больных с постковидным синдромом позволили авторам сформировать классификацию этого состояния.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Опрос 1400 пациентов с постоковидным синдромом в социальных сетях показал, что проходили иммунологическое обследование на СОУГО-19 (ПЦР или наличие антител) 76% респондентов, а 24% тесты не сдавали. У 51,4% опрошенных диагноз коронавирусной инфекции был ранее подтвержден лабораторно, 24,6% имели отрицательный результат лабораторного анализа. Существенных различий по частоте симптомов у больных с подтвержденной инфекцией СОУГО-19 и ее отсутствием не было.
Длительность постковидного состояния менее 1 мес наблюдалась у 22,7%, 1—2 мес — у 19,5%, 2—3 мес — у 13,5%, более 3 мес — у 44,3% респондентов. У 74,1% отмечался волнообразный характер течения болезни, у 25,9% признаки болезни были постоянными.
Самым частым симптомом была слабость (80%). При этом 58,6% респондентов не могли выполнять обычную для себя физическую нагрузку.
Периодическое повышение температуры тела имели 50,8%, познабливания или ознобы — 47,1%, ночные поты или потливость днем — 44,9%. Связь между ознобами, потливостью и повышением температуры установить было невозможно.
Неврологическая симптоматика отмечена практически у всех респондентов: у 50,8% — бессоница, сонливость, нарушение смены дня и ночи, у 18,4% — появление необычных и ярких снов, у 45,2% — признаки депрессии и 43,6% — головная боль.
У 47,1% респондентов было чувство заложенности в груди и нехватки воздуха. 43,0% имели боль в области сердца нестенокардитического характера, 41,5% — приступы тахикардии, 30,4% отмечали повышение артериального давления (АД), а 14,9% — понижение АД (эти симптомы расценивались нами как нарушение нервной регуляции АД).
У большого числа больных имелись признаки кожных васкулитов и поражение венозной системы: больше трети (35,1%) жаловались на выпадение волос, у 19,6% были высыпания на коже, у 18,2% — «узлы» на венах, болезненность вен. Нередким «кожным» проявлением болезни было наличие мурашек, чувство жжения кожи (32,9%).
У 28,1% респондентов было нарушение зрения, 13,6% — нарушение слуха, 17,9% — нарушения походки, 25,4% — диарея.
Другие симптомы встречались реже (менее, чем у 10%) или мы не могли оценить их частоту: панические атаки, судороги, полиневропатия, ощущение вибрации в голове и в груди (некоторые образно называли это ощущением трансформатора), сложности с концентрированием внимания, рассеянность, забывчивость, появление «тумана в голове», гинекомастия, нарушения менструального цикла, либидо и других половых функций, головокружение, шум и звон в ушах, синячковость, кровотечения носовые, эмоциональная лабильность, патофагия и патоосмия (отсутствует обоняние или преследуют запахи, отвращение к мясу, шоколаду, алкоголю), зубная боль, проблемы с зубами (у некоторых кистозные изменения в костях челюсти), аллергические реакции, отеки, лимфостаз, лимфоаденопатия. Результаты этой работы частично опубликованы [7].
На третьем этапе, в процессе создания симп-томчекера на платформе MeDiCase, с учетом первой версии опросника и появления клинического опыта дистанционной работы с пациентами с постковидным синдромом, опросник был существенным образом переработан, в него добавились новые вопросы и уточнения по симптоматике. Общее число вопросов составило 137, из них базовых (обязательных для всех) вопросов было 36 и дополнительных вопросов 2 и 3 порядка 101. В опросник включались симптомы, часто встречающиеся при этой патологии или носящие специфический характер, что оценивалось эмпирически.
После созадния автоматизированного опросника в указанной выше группе несколько раз размещались приглашения пройти опрос. В результате в повторном опросе приняли участие 327 респондентов, обработаны 194 анкеты. Выбраковка была связана с отрицательным ответом на вопрос-дистрактор «Вы отвечали правдиво на поставленные вопросы?»
По результатм этого опроса давность заболевания составила 1—3 мес после перенесенного острого ковида у 44,3%, 3—5 мес — у 29,4%, и более 5 мес — у 26,3% респондентов. Женщины явно преобладали над мужчинами — 78,9%, в возрасте до 18 лет было 3,6%, в возрастной группе 18—55 — 82%, и старше 55 лет — 14,4%. Острый СОУГО-19 подтвержден врачом у 62,9%, сдавали «анализы на ковид» 82%, диагноз подтвержден иммунологически из них у 87,4% (у 71,7% от общей выборки).
По частоте симптомы располагались следующим образом (сгруппированы в порядке убывания):
— слабость, утомляемость имели 84,5%;
— бессонница, сонливость днем — 77,3%. Этот симптом оказался достаточно мучительным, подавляющее большинство имеет различные его проявления: плохо засыпают 71,3%, имеют поверхностный сон 70%, часто просыпаются по начам 78% (особенно следует отметить, что многие указывали на время просыпания 4 ч утра), 80% просыпаются невыспавишимися, разбитыми, дневная сонливость отмечена у 72%;
— различные проявления депрессии отметили 68,6%, столько же — тревоги, при этом ощущение своей вины было у 50,5%, гнетущее размышление о прошлых ошибках — у 51,5% и суицидальные мысли — у 35,5% общей выборки;
— боль в мышцах, костях и суставах — 63,9%;
— сердцебиение, нарушения ритма сердца — 63,4%;
— невозможность выполнения обычных нагрузок — 60,3%;
— нарушение регуляции АД отметили 55,2%, повышение АД — у 76,6% и понижение АД — у 37,4%; следует отметить, что небольшую часть респондентов беспокоило одновременно и повышение АД и его снижение;
— головокружение — 52,6% (приступы внезапного головокружения — у 67,6% и сопровождаются нарушениями походки — у 58,8%);
— познабливание отмечали 51,5%; этот признак не коррелирует с повышением температуры и является самостоятельным симптомом болезни: 34% имели повышенную температуру тела, 34% — пониженную температуру тела и 32% — нормальную температуру тела;
— нарушение регуляции температуры тела отметили 47,9%: из них повышение температуры отмечали 55,9% респондентов, причем субфиб-
рильная температура была у 90,4% (до 37°С — 42,3%, до 37,5°С 48,1%), фебрильная у 8,6% (до 38,5°С у 8% и свыше 38°С у 3,8%); одновременно понижение температуры тела отмечали 47,3%, из них до 36°С — у 52,3%, ниже 36°С — у 47,7% респондентов;
— потливость ночью или днем беспокоила 46,9% респондентов, не удалось установить корреляцию с гипертермией: из тех, кто отмечал потливость, температура была повышена у 35,2%, понижена — у 16,5 и 48,4% имели нормальную температуру;
— головную боль, которой ранее не было, отмечали у 43,8%, причем у 24,7% она была постоянной, а у 71,8% носила приступообразный характер (остальные не дали ответа о характере боли; следует отметить, что респондент мог указать и обе характеристики одновременно);
— выпадение волос — 41,2%;
— нарушение зрения — 40,7%. Больные описывают это состояние по-разному: 84,8% как нарушение фокусировки (что, возможно, отражает нарушения функции глазодвигательных нервов), субъективное снижение остроты зрения — 83,5%, мелькание перед глазами — 44,3%;
— боль в области сердца была у 43,3%. Этот признак весьма волнует больных и они дают красочные его описания, частота которых существенно превышает подобное в популяции: нестерпимая боль за грудиной — у 10,3%, пронзает спереди назад у 25,9%, сопровождается холодным потом, слабостью, перебоями, одышкой у 62,1%. Такие характеристики требуют предположения об остром коронарном синдроме, однако очевидно, что этого заболевания нет, респонденты долгое время сосуществуют с этой симптоматикой, многие выполняли ЭКГ и ЭхоКГ без обнаружения патологии, что говорит о псевкокоронаро-генной природе этой кардиалгии;
— шум в ушах, нарушение слуха имели 40,7%;
— похудение — 40,7% (до 5 кг — 58,2%, в пределах 5—10 кг — 34,2%, и более, чем на 10 кг — 7,6% респондентов);
— необычные яркие сны появились у 37,6%;
— мурашки на коже отметили 37,1%, жжение, стягивание кожи — 35,1%;
— заложенность в груди, проблемы с дыханием были у 36,6%. Чаще всего речь идет не об одышке, а о невозможности сделать вдох полной грудью;
— высыпания на коже заметили 25,3% (из них подобные высыпания бывали ранее у 28,6%, впервые появились — у 71,4%);
— нарушение аппетита — у 28,4%;
— нарушение половых функций: менструального цикла — у 27,7% от числа женщин, а потенции, либидо — у 7,2% от числа мужчин;
— учащенное мочеиспускание отмечалось у 24,2%;
— нарушение походки — 24,2%;
— жидкий стул — 22,7%;
— узлы на венах, напоминающие аневризмы, болезненность вен, изменный венозный рисунок отметили 22,7%. Этот несколько необычный признак, которому ранее не уделялось достаточного внимания. Венозную сеточку на ногах отметили 75% респондентов этой подгруппы, болезненность, жжение по ходу вен — 50%, узлы или выбухания на венах — 50% (последние хорошо видны на присылаемых в наш адрес фотографиях);
— увеличение и болезненность лимфоузлов были у 18,6% респондентов, что может свидетельствовать об иммунных процессах, из них увеличены лимфоузлы в подчелюстной области на шее у 77,8%, в подмышечной области — у 30,6%, в паховой области — у 19,4%; примерно у четверти респондентов увеличены лимфоузлы в различных регионах.
Итак, симптомы и проявления постковидного синдрома — «образ болезни» — многообразны и затрагивают практически все органы и системы органов. Вместе с тем очевидно, что они не являются проявлением интоксикации, распада тканей: скорее всего они отражают активно протекающий воспалительный процесс. Нам неплохо известны системные воспалительные, асептические, хронические процессы, которые объединяют в группу ревматических болезней. Однако в картину ни одной известной нозологической формы имеющаяся симптоматика не укладывается. Таким образом, мы, скорее всего, можем говорить об относительно новой постинфекционной патологии, которая, впрочем, была известна и ранее для многих инфекционных болезней, таких как чикунгуньи, Эбола, боррелиоз и т. д. [8, 9].
При анализе описанных выше симптомов обращает на себя внимание, что значительное их число связано с той или иной патологией нервной системы (центральной, периферической, симпатической и парасимпатической, метасим-
патической). К таким симптомам могут быть отнесены 17 из 29 признаков, перечисленных выше. Однозначно не связаны с нервной регуляцией 4 признака (увеличение лимфоузлов, аневризма-тические и другие изменения вен, высыпания на коже и выпадение волос). Однако оставшиеся 8 признаков (диарея, нарушения мочеиспускания, нарушения половых функций, похудание, кардиалгия, нарушения ритма сердца, миалгии и артралгии) также могут иметь нейрогенную природу. Как раз эти функции и регулируются симпатическим, парасимпатическим и метасимпати-ческим отделами нервной системы.
Однако возникает вопрос: а каков же механизм повреждения нервной системы? Известно, что тропность вируса 8ЛЯ8-СоУ-2 к нервной ткани невысока: обсуждается его проникновение в нервные окончания на слизистой носа, этим иногда объясняют аносмию и авгезию, миграция по «обонятельному тракту» или через блуждающий или тройничный пути [10], однако окончательных и убедительных доказательств этому нет. Белок 8ЛЯ8-СоУ-2 при гистохимическом исследовании обнаружен в эндотелии сосудов головного мозга, но не в нейронах или глии [11]. Авторы отмечают, что присутствие 8ЛЯ8-СоУ-2 в центральной нервной системе (ЦНС) приводит к локальному ответу ЦНС, опосредованному микроглией НЬЛГОЯ+ как эффекторами воспалительного ответа, вызванного миелоидом. Авторы корректно пишут, что, поскольку им удалось обнаружить РНК 8ЛЯ8-СоУ-2 в областях мозга, например мозжечке, который прямо не связан какими-либо «путями» с обонятельной слизистой оболочкой носа, то могут быть другие механизмы проникновения вируса в ЦНС, возможно, в дополнение или в сочетании с аксональ-ным транспортом. Например, нельзя исключить миграцию лейкоцитов, несущих 8ЛЯ8-СоУ-2, через гематоэнцефалический барьер или проникновение вируса вдоль эндотелия ЦНС. В подтверждение была обнаружена иммунореактив-ность к белку 8ЛЯ8-СоУ-2 в церебральных и лептоменингиальных эндотелиальных клетках.
Интересны два рассуждения авторов цитируемой работы, отчасти совпадающие с нашими предположениями:
1) обнаружение следов 8ЛЯ8-СоУ-2 в стволе мозга, который включает в себя основной центр контроля дыхания и сердечно-сосудистой системы, позволяет предположить, что инфицирова-
ние нервной ткани может усугубить или вызвать респираторную или сердечную недостаточность, опосредованную ЦНС;
2) 8ЛЯ8-СоУ-2 в эндотелии мозговой ткани может приводить к повреждению сосудов и более широкому распространению вируса в другие области мозга, что будет вызывать более тяжелое течение заболевания или переход его в хроническую форму.
Гистопатологический анализ мозговой ткани показал микроглиальные узелки и фагоцитоз нейронов (нейронофагию) в стволе головного мозга и реже в коре и лимбических структурах, связанные с лимфоцитарной инфильтрацией, и отсутствие корреляции между гистопатологи-ческими данными и уровнями вирусной информационной РНК в том же мозге [10]. Поражение ствола головного мозга может объяснить стойкие вегетативные аномалии и беспокойство (панические атаки). В поражении мозговых структур могут играть роль воспалительные реакции, свойственные инвазии 8ЛЯ8-СоУ-2. Именно воспаление играет ключевую роль в остром периоде болезни в развитии осложнений, запуская внутрисосу-дистую коагуляцию крови, оказывая непосредственное негативное влияние на многие функции, в том числе — мозговой ткани. Попадание вируса в эндотелиальные клетки сосудистой сети головного мозга активирует нейтрофилы, макрофаги, тромбин, способствует микротромбозам и нарушению сосудистой проницаемости. Фактор некроза опухоли (TNF-a), цитокины могут проходить через гематоэнцефалический барьер из-за повышенной его проницаемости. Цитокины активируют микроглию и астроциты. Макро- и особенно микро-гипоксическое ишемическое повреждение и инфаркты в мозговой ткани опосредуют патологическую «синаптическую обрезку» микроглией (клетки макрофагальной природы) — уменьшение числа синаптических связей. Мик-роглия секретирует специфические медиаторы воспаления, в том числе хинолиновую кислоту, которая приводит к повышению уровня глутама-та и усилению регуляции рецепторов NMDA, что может вызвать мнестические нарушения — обучения, памяти, нейропластичности, а также вызывать галлюцинации и кошмары, нарушить сон.
Если для острого периода болезни все приведенные рассуждения и находки выглядят достаточно убедительно, то подобной информации для постковидного синдрома нет. Более того, нет
и признаков вирусной инфекции. Следовательно, признавая повреждение мозговой ткани, нужно искать иные, неинфекционные причины ее повреждения. Такой причиной, скорее всего, является иммунное хроническое воспаление с вовлечением микрососудов, которое можно назвать имму-нотромбозом, тромбоваскулитом, эндотелиопа-тией. Ключевую роль в развитии процесса играет появление различных антител, образующих иммунные комплексы или оказывающих прямое повреждающее действие на структуры нервной ткани. Среди известных — антифосфолипидные антитела, антитела к антимиелин-олигодендро-цитарному гликопротеину [12].
Дополнительным фактором, позволяющим говорить об иммунотромбозе, являются многочисленные другие состояния — различные вас-кулиты кожи, видимые повреждения венозных сосудов, появление дистрофических изменений ногтей (поперечная исчерченность, линии Бо) [13], Кавасаки-подобный синдром с повреждением vasa vasorum и др.
Таким образом, мы предлагаем следующее определение «постковидного синдрома»: клиническое состояние, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением и характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой, связанной с менигоэнцефалитом, кожными васкулитами, иногда — психическими отклонениями и нарушениями функций отдельных органов и систем.
Исходя из вышесказанного, используя наш эмпирический опыт ведения больных с постко-видным синдромом, мы предлагаем следующую клиническую классификацию постковид-ного синдрома:
1) постковидный менингоэнцефалит (тром-боваскулит)
— с поражением центральной, периферической, вегетативной метасимпатической нервной системы (в том числе двигательные и чувствительные нарушения);
— с поражением кардиоваскулярного мета-симпатического отдела нервной системы (сердечно-сосудистые проявления, нарушение функции периферического сердца);
— с поражением энтерального метасимпати-ческого отдела нервной системы (регуляции пищеварительной системы);
— с дыхательной дисфункцией;
— с дисфункцией мочеотделения;
— с гормональной дисфункцией — щитовидная железа, нарушения цикла, нарушения половых функций;
— с дисфункцией высшей нервной деятельности (в том числе — депрессии, когнитивные расстройства, панические атаки, суицидальные мысли).
2) ипохондрический вариант постковидно-го синдрома;
3) постковидный васкулит микро- и макрососудов в бассейне кожи и ее придатков (кожные проявления, выпадение волос, линии Бо);
4) вторичные, в том числе — ятрогенные, функционально-морфологические изменения тканей и систем (легочная, почечная, печеночная недостаточность, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легких, нарушения микробиоты);
5) отдельные синдромы аутоиммунных реакций: синдром Гийена—Барре, синдром Миллера—Фишера, Кавасаки-подобный синдром и др.;
6) поствакцинальный ковидоподобный синдром.
Дополнительными признаками к каждой фасете классификации желательно указывать:
— наличие лабораторного или инструментального подтверждения эпизода острого СОУГО-19;
— наличие лабораторного подтверждения воспаления, внутрисосудистой коагуляции крови и иных маркеров, например изменений гормонального статуса;
— наличие инструментального подтверждения (морфологические и функциональные маркеры изменения мозговых тканей и функций);
— отсутствие лабораторного и инструментального подтверждения.
МКБ-10 не является клинической классификацией и служит для целей статистического анализа заболеваний и причин смерти. Прямое использование МКБ-10 в клинической практике не предусмотрено. Нужно отметить, что эта классификация меняется быстро, поэтому то, что было справедливо еще недавно, может оказаться уже отмененным или замененным. На январь 2021 г. в МКБ-10 имеется несколько кодов, имеющих отношение к постковидному синдрому:
и08.9 Личный анамнез СОУГО-19 неуточ-ненный. Этот дополнительный код используется для записи о наличии более раннего эпизода
COVID-19, подтвержденного или вероятного, который повлиял на состояние здоровья человека, но человек больше не болеет COVID-19.
U09.9 Состояние после COVID-19. Этот необязательный код позволяет установить связь с COVID-19. Его нельзя использовать в случаях, когда еще присутствуют признаки острой инфекции COVID-19.
U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный.
Имеющий связь по времени с COVID-19:
— цитокиновый шторм;
— синдром Кавасаки;
— мультисистемный воспалительный синдром у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C);
— детский воспалительный мультисистемный синдром (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, PIMS);
— исключено: слизисто-кожный лимфоноду-лярный синдром [Кавасаки] (М30.3).
U12.9 Побочные эффекты при терапевтическом применении вакцины против COVID-19 не-уточненные. Этот код должен использоваться в качестве кода внешней причины (то есть в качестве подкатегории в разделе (Y59) «Другие и не-уточненные вакцины и биологические вещества»). В дополнение к этому следует использовать код из другой главы классификации, указывающий на характер неблагоприятного воздействия. Правильное введение вакцины COVID-19 при профилактическом терапевтическом применении как причина любого неблагоприятного эффекта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Создание «образа болезни» с использованием автоматизированных систем опроса позволяет высказать и обосновать гипотезу о связи основных симптомов постковидного синдрома с развитием менингоэнцефалита, обусловленного, в свою очередь, тромбоваскулитом. Для подтверждения данной гипотезы следует направить научный поиск в сторону исследования морфологии нервной ткани, в том числе с использованием им-муногистохимических методик, оценки иммунологического статуса и процессов внутрисосудис-той коагуляции крови. Важным ограничением нашего исследования следует признать формирование выборки исключительно из лиц — пользователей социальных сетей в Интернете. Боль-
ные, ограниченные в использовании Интернета, не попали в выборку настоящего исследования: они, вполне закономерно, могут составлять ко -горту больных с другими, более тяжелыми пост-ковидными осложнениями, описанными в работе [4]. Для подобных больных в предлагаемой классификации выделена отдельная фасета.
ВЫВОДЫ
1. Проведенный двойной опрос больных с постковидным синдромом позволил сформировать группу из 29 наиболее часто встречающихся симптомов и признаков, причем 17 из них связано с дисфункцией нервной системы (центральной, периферической, симпатической и парасимпатической, метасимпатической), S признаков могут иметь нейрогенную природу, а 4 — относятся к проявлениям васкулита.
2. На основе анализа клинической картины и данных литературы сформулирована схема патогенеза постковидного синдрома, связанного с ме-нигоэнцефалитом на фоне тромбоваскулита
3. На основе смешанного фасеточно-иерархи-ческого подхода к классификации постковидного синдрома выделены несколько форм этого состояния, определены признаки, связанные с дополнительными методами обследования, приведены аналогичные подходы из актуальной версии МКБ-10, что позволяет разрабатывать патогенетическую терапию.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Рекомендации МГНОТ по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови при вирусном поражении легких. Под редакцией проф. Воробьева П.А. и проф. Елыкомова В.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 5-6: 71—94. https:IIdoi.orgI10.2634lI 1607-2502202005-06099-111
2. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020; ll (6): 6S3—690. doi:l0.l00l/jamaneurol.2020.ll2l
3. Всемирная организация здравоохранения. (1995). МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр: Том 1: Часть 2. Всемирная организация здравоохранения. Доступно по: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/87721. Ссылка активна на 24.04.2021.
4. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, Maddox T, Humber-stone B, Diamond I et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with COVID-19: retrospective cohort study. BMJ. 2021; 372: n693. doi:10.1136/bmj.n693
5. Воробьев А.П., Воробьев П.А., Муканин Д.А., Краснова Л.С. Эффективность системы искусственного интеллекта MeDiCase при диагностике инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 11-12: 27—36. DOI: https:// doi.org/10.26347/1607-2502202011-12027-036
6. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_121895/. Ссылка активна на 24.04.2021.
7. Vorobiev Pavel, Vorobiev Andrey, Darmodechina Daria, Report on postcovid syndrome in the cis and other countries with a russian-speaking population Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 11-12. https:// doi.org/10.26347/1607-2502202011-12080-091
8. Brodin P. Immune determinants of COVID-19 disease presentation and severity. Nat Med. 2021; 27: 28—33. doi: 10.1038/s41591-020-01202-8
9. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, Vollmer-Conna U, Cameron B, Vernon S D et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006; 333 (7568): 575 doi:10.1136/bmj.38933.585764.AE
10. Boldrini M, Canoll PD, Klein RS. How COVID-19 Affects the Brain. JAMA Psychiatry. 2021; 78 (6): 682—683. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.0500
11. Meinhardt J, Radke J, Dittmayer C. et al. Olfactory trans-mucosal SARS-CoV-2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID-19. Nat Neurosci. 2021; 24: 168—175. https://doi.org/10.1038/s41593-020-00758-5
12. Pinto AA, Carroll LS, Nar V, Varatharaj A, Galea I. CNS inflammatory vasculopathy with antimyelin oligodendro-cyte glycoprotein antibodies in COVID-19. Neurol Neu-roimmunolNeuroinflamm. 2020; 7 (5): e813. doi: 10.1212/ NXI.0000000000000813
13. Alobaida S, Lam JM. Beau lines associated with COVID-19, CMAJ Sep 2020; 192 (36): E1040. doi: 10.1503/ cmaj.201619
Поступила: 29.04.2021 Принята к опубликованию: 12.05.2021
Сведения об авторах:
Воробьев Андрей Павлович — канд. мед. наук, Президент МТП «Ньюдиамед», координатор проектов Высшей школы терапии МГНОТ. 121614, Москва, Крылатские холмы, 47. E-mail: a.vorobiev@newdiamed.ru.
Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, профессор, Председатель Правления Московского городского научного общества терапевтов. 121614, Москва, Крылатские холмы, 47.
Краснова Любовь Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики ФГАОУ В.О. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России. 119435, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: aelita8@yandex.ru.
