CC BY
16Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Кочорова Л.В., Колесникова Н.Ю. Организация медицинской помощи студентам - механизм охраны здоровья будущих поколений //Вестн. СПб. Ун-та. 2008. №11, вып. 1. С. 138-144.
2. Чоговадзе А.В. Физическое воспитание и формирование здорового образа жизни студентов //Теория и практика физической культуры. 1993. № 7. С. 8 -10.
3. Богданов А.Н. Депрессивные, тревожные расстройства и стресс в студенческой среде //Материалы VIII Межд. научн.- практ. конфер. «Актуальные вопросы современной науки». - М.: Спутник. 2010. С. 250-253.
4. Вайнер Э.Н. Социальные аспекты здоровья и здорового образа жизни //Теория и практика физической культуры. 1993. № 3. С. 17 - 23.
5. Скрябин Л.В. К вопросу о социальных фобиях в студенческой среде //Развитие биопсихологического подхода в сфере охраны психического здоровья. Томск. 2005. Вып. 1. С. 132 - 134.
6. Брагина К.Р. Тревожная и депрессивная симптоматика в рамках невротических и адаптационных расстройств у студентов //Вкник Винницкого МУ. 2003. Т.7, вып. 2/2. С. 849 - 851.
7. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Синдром хронической усталости //Русский медицинский журнал. 2002. №2. С. 56-61.
8. PaganiM., L.Ospedale. Chronicfatiguesyndrome: ahy pothesisfocusingontheautonomicnervoussystem // Clin. Sci (Colch). 1999. Jan 1.96(1). P. 117 - 125.
9. Fukuda K., S.E.Straus, I.Hickie. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study // Ann. Intern Med. 1994.121 .P. 953 - 959.
10. Tumbuli N., EJ.Shaw, R.Baker,S.Dunsdon,etal.Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: diagnosis and management of chronic fatigue syndrome in adalts and children. London: Royal College of General Practitioners. 2007.
11. Арцимович H.Г. Синдром хронической усталости. М.: Научный мир. 2002.146 с.
12. Кудин А.П. Острая ВЭБ-инфекция: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение //Медицинские новости. 2006. № 8. С. 2 - 11.
13. Bates D.W., W.Schmitt, D.Buchwald. Prevalense of Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome in a Primary Care Practice //Arch. Intern Med. 1993.153. P. 2759 -2765.
14. Синдром хронической усталости: диагностика и лечение / Под ред. Ю.ВЛобзина. СПб.: СпецЛит. 2005.160 с.
15. Логинов С.И. Системный анализ и управление физической активностью человека в условиях ХМА-О-Югры: автореф. дис.... доктора биол. наук. Сургут. 2008.47 с.
16. Сорокун И.В. Системный анализ влияния фактического рациона питания на динамику поведения вектора состояния организма студентов северного вуза: автореф. дисс. канд. биол. наук. Сургут, 2009.26 с.
46
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Богданов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 763051; e-mail: Bogdanov52@mail.ru
Смертина Любовь Порфирьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 763051, e-mail: Smertina@ yandex.ru
ABOUT AUTHORS
Bogdanov Alexandr Nikolaevich - doctor of medical sciences, professor of cardiology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 763051; e-mail: Bogdanov52@mail.ru
Smertina LyubovPorfiryevna - candidate of medical sciences, Associate professor of cardiology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 763051; e-mail: Smertina@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 20.11.2013, принята в печать 17.12.2013.
УДК 616.2(063!
ПОСТ-РЕЛИЗ И МАТЕРИАЛЫ ОКРУЖНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ»
ПОСТ-РЕЛИЗ:
12-13 декабря 2013 года в Сургуте, в Гуманитарном корпусе Сургутского государственного университета прошла очередная окружная научно-практическая конференция, посвященная актуальным вопросам акушерства, гинекологии и перинатологии.
Это событие привлекло ведущих специалистов акушерско-гинекологической службы во главе с академиком, профессором, д.м.н. А.Н. Стрижаковым, профессором, д.м.н. Л.Д. Белоцерковцевой. Количество участников мероприятия составило более 350 человек.
В дни проведения конференции прошла выставка последних достижений производителей медицинских изделий, где были продемонстрированы современные лекарственные препараты, новейшее оборудование и многое другое.
НАУЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ СЕМИНАРА
В настоящем пост-релизе Вашему вниманию будет предоставлена краткая информация о самых интересных и важных пленарных выступлениях.
Первый день - 12 декабря 2013 года, был посвящен проблемам акушерства и перинатологии.
Открытие конференции началось с приветственного слова Пелевина Александра Рудольфовича, заместителя главы Администрации города Сургута. В приветственном слове Александр Рудольфович отметил, что конференции такого уровня способствуют повышению качества оказания медицинской помощи, пожелал всем участникам плодотворной работы и дальнейших успехов.
Затем приветственное слово взял Косенок Сергей Михайлович, ректор Сургутского государственного университета. В своем выступлении Сергей Михайлович подчеркнул необходимость ежегодного проведения конференций такого уровня в г. Сургуте.
В самом начале заседания академик, профессор, д.м.н. Стрижаков Александр Николаевич поблагодарил Ларису Дмитриевну Белоцерковцеву за колоссальный вклад в развитие акушерско-гинекологиче-ской помощи в г. Сургуте, отметил научный потенциал молодых ученых, работающих на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института СурГУ.
Тему предстоящих докладов определил заслуженный врач РФ, главный врач Сургутского клинического перинатального центра, профессор, д.м.н., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии МИ СурГУ, Белоцерковцева Лариса Дмитриевна.
47
Доклад «Результаты деятельности службы акушерства и гинекологии на территории ХМАО-Югры» (Овечкина Т.Д., заместитель директора департамента Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, г. Ханты-Мансийск)
Тамара Давидовна в своем выступлении подвела итоги уходящего года. В ХМАО-Югре сохраняются положительные демографические показатели. Показатели младенческой и перинатальной смертности в нашем округе ниже, чем по РФ и составляют соответственно
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
5% и 4,6%. В отличие от предыдущего года, в начале 2013 года зафиксирован 1 случай материнской смертности (по причине обострения экстрагенитального заболевания во время беременности), показатель материнской смертности составил 3,9 на 100 ООО женщин. Показатели медицинских абортов в округе по-прежне-му остаются на высоком уровне и в среднем выше, чем по РФ. Заместитель директора рассказала о регионализации перинатальной помощи, заострила внимание на применении высокотехнологичной медицинской помощи в округе: хирургическое лечение с использованием робототехники, ВРТ и др. Тамара Давидовна отметила важность предгравидарной подготовки для рождения здорового поколения, поделилась приоритетами направления развития медицинской отрасли: совершенствование регионализации медицинской помощи, строительство новых перинатальных центров, развитие высоких технологий, международное сотрудничество, информатизация системы здравоохранения.
48
Доклад «Дифференциальный подход к выбору хирургической тактики при акушерском перитоните после кесарева сечения» (Давыдов А.И., д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, г. Москва)
Александр Ильгизирович начал с призыва к тому, что в современных условиях при необычных ситуациях мы должны приложить максимум усилий для органосохраняющих операций. В последнее время частота кесаревых сечений увеличивается. По рекомендациям же ВОЗ оптимальная частота кесаревых сечений для получения благоприятных перинатальных исходов должна составлять 5-10%. Частота акушерского перитонита после кесарева сечения в РФ составляет 0,09%. Предрасполагающими факторами являются экстренность операции, расширение объема операции, технические погрешности, патологическая кровопотеря, использование реак-тогенного шовного материала, предлежание плаценты в рану, неадекватная санация матки, отсутствие интра-операционной антибактериальной терапии. Профессор Давыдов А.И. наглядно продемонстрировал технику ор-
ганосохраняющей операции: I этап - релапаротомия, иссечение пораженного миометрия, восстановление целостности матки, дренирование брюшной полости; II этап - санационная гистероскопия, программированная лапароскопия. С целью ускорения репарации органов брюшной полости рекомендуется использовать экзогенный монооксид азота. Решая вопрос об объеме операции, необходимо учитывать тяжесть воспалительного процесса, репродуктивный анамнез и только на последнем месте - желание пациентки.
Антенатальная гибель плода: тактика ведения последующей беременности (Стрижаков А.Н., академик РАМН, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, г.Москва)
Согласно ВОЗ мертворождение - это гибель плода после 20 нед. беременности или, если гестационный возраст не определен, то гибель плода массой более 500г, который соответствует гестационному возрасту 22 недели при нормально развивающейся беременности. Сегодня во всем мире нет единой классификации причин мертворождения. Ежегодно во всем мире фиксируется более 3,2% миллионов мертворождений, при этом 80% приходится на антенатальную гибель плода. До 98% мертворождений приходится на развивающиеся страны Южной Азии и Африки, причем пик антенатальной гибели плодов приходится на сроки 34-35 нед. Александр Николаевич подчеркнул, что в России с 1991 по 2010 годы мертворождаемость снизилась вдвое и составляет 4,71 на 1000 р.ж.м, однако в 2011 году наблюдалось увеличение этого показателя до 6,34. Рассказал о причинах антенатальной гибели плодов в зависимости от срока беременности. Так, в 24-27 нед. это - инфекции (9%), отслойка плаценты (14%), хромосомные аномалии и пороки развития (14%). В 28-36 нед. в 26% причина остается невыясненной, в 19% - СЗРП, в 18% - отслойка плаценты. В 37 нед. неясный ген ез увеличивается до 40%, СЗРП - 14%, отслойка плаценты - 12%. Акад. А.Н.Стрижаков подробно изложил вопросы предгравидарной подготовки женщин с
антенатальной гибелью плода в анамнезе: на 1 этапе -реабилитация женщин после родов, анализ возможной причины гибели плода, интервал последующей беременности не менее 6-12 мес; 2 этап - максимально возможное предгравидарное обследование; 3 этап -предгравидарная коррекция выявленных нарушений. Профессор Стрижаков А.Н. заострил внимание на том, что решение вопроса о сроке и методе родоразреше-ния у таких женщин должен выноситься на перинатальный консилиум.
ПЦР-диагностике в реальном времени, диагностике ВПЧ» - констатировал докладчик. Лариса Дмитриевна положительно отозвалась о внедрении в практическую деятельность врача клинических протоколов, рассказала о положительных результатах применения управляемой гипотермии при асфиксиях средней и тяжелой степени. Огромная работа проводится по решению проблемы ранних преждевременных родов. Она обратила внимание на успехи работы выездной реанимационной бригады, поделилась опытом решения проблемы многоплодной беременности. В конце своего выступления Лариса Дмитриевна заострила внимание на проблеме предгравидарной подготовки, совершенствования высокотехнологичной помощи, правильной маршрутизации беременной, регионализации перинатальной помощи, качественной подготовки специалистов.
49
Региональные особенности функционирования Перинатального центра (Белоцерковцева Л .Д., профессор, д.м.н., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии МИ Сургутского государственного университета, г. Сургут)
В нашем перинатальном центре за 2013 год прошло практически 9000 родов, т. е. 1/3 родов всего округа приходится на город Сургут. 62,5% всех родов составляют жители г. Сургута, 23% - жители Сургутского района, жители других регионов - 10%, иностранные жители - 4,5%. Нормальных родов в нашем перинатальном центре всего лишь 30%. Особое внимание уделила проблеме «near miss» - женщинам с высоким риском летального исхода, которые благодаря современным технологиям и высококвалифицированным специалистам остались живыми. В качестве основных причин «near miss» выделяют следующие: преэ-клампсии, эклампсии различной степени тяжести, массивные акушерские кровотечения, сахарный диабет и синдром полиорганной недостаточности. Количество женщин «near miss» выросло на 84%.
«Большое внимание мы уделяем антенатальной диагностике состояния плода» - сказала профессор Белоцерковцева Л.Д., в качестве доказательства -это пример своевременной диагностики пороков развития плода, внутриутробной диагностики резус-конфликта. «Определенных успехов мы достигли в исследованиях на носительство генов тромбофилии,
Малоинвазивная хирургия в лечении доброкачественных заболевания матки (Панкратов В.В., д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Сургут)
Сегодня проблема доброкачественных заболеваний шейки матки является одной из самых актуальных тем в современной гинекологии. Актуальность обусловлена как распространенностью заболеваний, высокой онкологической настороженностью, так и значительным снижением качества жизни больных. При лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки главной целью лечения является восстановление и сохранение качества жизни пациенток. Валерий Валентинович в своем докладе поделился результатами своей научной работы. Сегодня методы малоинвазивной хирургии по-прежнему остаются высокоэффективными, малотравматичными, органосберегающими, высокоэкономичными методами лечения. Так, эффективность ВЧ-гистерорезектоскопии при подслизистой миоме составила 98,5%. При выборе метода абдоминального малоинвазивного доступа консервативной миомэктомии необходимо учитывать количество и характер роста миоматозных узлов. ВЧ-гистерорезек-тоскопия является высокоэффективным методом хирургического лечения полипов эндометрия в 100% и гиперплазии эндометрия, в том числе атипического - в 94,7%. Эффективность органосберегающего эндохирургического лечения (лапароскопический электромиолизис в комплексе с глубокой резекцией эндомиометрия) составляет 95,5%. В конце своего доклада Панкратов В.В. подчеркнул, что хирургические методы в лечении доброкачественных заболеваний матки с каждым днем занимают все более прочное положение среди других методов лечения.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
| ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СООБЩЕСТВА
Инфекционный синдром потери беременности (Буданов П.В., д.м.н., доцент Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва)
В 50% всех случаев внутриутробного инфицирования источник располагается экстрагенитально; ге-50 нитальные инфекции и ТОРСН-инфекции составляют в свою очередь 42%. Во время беременности среди генитальных инфекций чаще всего встречаются генитальный кандидоз и бактериальный вагиноз. В основе инфекционного синдрома потери беременности лежит не факт попадания микроорганизмов к плоду, а непосредственно воспалительная реакция на уровне трофобласта. Во второй половине беременности частота инфекционного компонента потери возрастает. К сожалению, на сегодняшний день нет специфических клинических признаков ВУИ. Определенную роль в реализации ВУИ играет снижение местного и общего иммунитета. Единственный маркер, позволяющий заподозрить ВУИ - длительно протекающая угроза прерывания беременности, плохо поддающаяся то-колитической терапии. Эхографические маркеры никогда не должны являться единственной основой для постановки диагноза ВУИ. Факт внутриутробного инфицирования сложно диагностируется в течение беременности, обычно этот диагноз ставят неонатологи в течение 48 часов после рождения ребенка. Частота преждевременных родов в 7 раз выше при инфицировании ФПК. Неонатальная заболеваемость после перенесенного ВУИ увеличивается в 4 раза, это связано с гипотрофией, гипоксическим поражением ЦНС, с РДС, т. е. с аспектами преждевременных родов. Очень часто наблюдается фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся нарушениями преимущественно в плодовом кровотоке, в отличие от гестозов, когда страдает маточный кровоток. В 32,4% случаев ВУИ диагностируется СЗРП. В конце Павел Валерьевич озвучил основные проблемы, связанные с ВУИ: трудности идентификации возбудителя, особенно при микст-ин-фекциях, антибиотикорезистентность современных микроорганизмов.
Новый взгляд на проблему кесарева сечения с позиции перинатологии (Стрижаков А.Н., академик РАМН, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва)
Александр Николаевич отметил, что в последнее время наблюдается увеличение частоты кесарева сечения. Причин увеличения оперативного родоразрешения множество: рост числа первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше, увеличение числа женщин, страдающих соматической патологией, повышение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения и операций по поводу миомэктомии, совершенствование методов диагностики состояния плода, более активное использование вспомогательных репродуктивных технологий. Показания к плановой операции: нарушение плацента-ции, рубец на матке, анатомически узкий таз 2 ст. и более, опухоли матки, яичников, вывихи тазобедренного сустава, коксартроз, ЭГЗ, крупный плод, неправильные положения плода, многоплодная беременность, ВРТ и многое др. Группу экстренных показаний составляют кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, симптом угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу, острая гипоксия плода, декомпенсация фето-плацен-тарной недостаточности и многое др. Показаниями во время родов являются не поддающиеся проводимой терапии нарушения сократительной функции матки, клинически узкий таз, неправильные вставления и пред-лежания плода, выпадения петель пуповины или мелких частей плода, угрожающий, начавшийся, свершившейся разрыв матки, преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях. На каждом показании к операции профессор Стрижаков А.Н. останавливался подробно. В конце своего доклада он обратил внимание на то, что по частоте операция кесарева сечения в г. Москве занимает прочно первое место, второе место - ап-пендэктомия, третье место - холецистэктомия. Призвал врачей выполнять операцию строго по показаниям.
Преэклампсия и состояние плода (Белоцерков-цева Л.Д., профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии МИ Сургутского государственного университета, г. Сургут)
Лариса Дмитриевна сделала очередной доклад, посвященный проблеме комплексной оценке состояния плода на фоне преэклампсии. Чаще всего гестоз развивается в возрастной группе до 30 лет у первородящих и многорожавших женщин, с длительным интергенеративным периодом, с экстрагенитальной патологией (чаще сердечно-сосудистой системы, а также эндокринологическими заболеваниями). В 50% наблюдается
фетоплацентарная недостаточность. У таких женщин частота хронической гипоксии встречается в 2 раза чаще, а частота СЗРП - в 3 раза чаще. В свою очередь ро-доразрешение путем кесарева сечения чаще в 3,5 раза. Перинатальная смертность в этой группе в 2,5 раза выше. Такие новорожденные составляют группу риска по формированию повышенной нервной возбудимости, нарушению механизмов адаптации, соматической патологии, социальной дезадаптации. При гестозах никогда не происходит повышения объемных показателей центральной материнской гемодинамики, это в свою очередь создает условия для формирования ФПН. Риск преэклампсии увеличивается у женщин, которые являются носителями генов тромбофилии. Сейчас ведется огромная работа по внедрению прогностических маркеров гестоза таких, как эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты. Для компенсированной ФПН характерны благоприятные перинатальные исходы, которые наблюдаются в 70% случаев. В сроки 30 нед. и больше при декомпенсации ФПН на фоне гестоза при нормальных показателях венозного кровотока беременность может быть пролонгирована с целью улучшения прогноза для плода. Показаниями к срочному оперативному родоразрешению являются СЗРП 2-3 ст. с явными признаками централизации материнского кровотока, нарушением внутрисердечного кровотока у плода, признаками среднетяжелой гипоксии по данным КТГ. Показаниями же к экстренному кесареву сечению является нарушение венозного кровотока у плода, возрастание реверсного потока крови в нижней половой вене плода, наличие пульсации в вене пуповины. Понятно, что во время беременности наше лечение является симптоматическим, но мы можем пролонгировать беременность, улучшить условия родоразрешения, улучшить условия внеутробной жизни плода.
Доброкачественные заболевания шейки матки: терминология, диагностика, лечение (Давыдов А.И., профессор, д.м.н., Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва)
Александр Ильгизирович начал свой доклад с гистологической классификации опухолей половых органов, рассказал о классификации С11\1, которая была принята еще в 1965 году Ральфом Ричартсом. Сложность этой проблемы заключается в том, что нет специфических клинических проявлений, поэтому врач акушер-гинеко-лог должен знать морфологические особенности изменений шейки матки. Основным методом диагностики патологии шейки матки до сих пор остается кольпоскопия, главной задачей которой является обоснование показания для биопсии шейки матки. Кольпоскопия оценивает сосудистый рисунок, межкапиллярное пространство, высоту стояния эпителия, состояние стыка между плоским и цилиндрическим эпителием. Основным патологическим маркером является атипическая васкуляриза-ция. Проф. Давыдов А.И. заострил внимание на тактике ведения женщин с заболеваниями шейки матки. Эктопия небольших размеров, диаметр пятна менее 10 мм, при отсутствии инфекционного процесса, подтвержденные ПЦР - диагностикой, отсутствие клеточного атипизма, подтвержденное гистологическим исследовании рассматривается как преходящий процесс и не требует специфического лечения. Продолжительность консервативного лечения при отсутствии эффекта составляет максимум 4 недели. Тактика лечения основывается на следующих факторах: результаты кольпоскопической картины, возраст пациентки, состояние репродуктивной системы, результаты морфологического исследования, сопутствующие генитальные, экстрагенитальные заболевания. С1Ы 1 ст. - показание к хирургическому лечению, но с использованием бесконтактных вапоризирующих методов. С1Ы 2 ст. - обязательное использование электро-конизации. С1Ы 3 ст. - в большинстве случаев показание для гистерэктомии. Условия для широкой конизации -молодой возраст женщины, отсутствие инвазии уже в изученном биопсийном материале, возможность динамического наблюдения этой женщины.
Преждевременные роды - важнейшая проблема современного акушерства (Стрижаков А.Н., академик РАМН, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва)
По данным ВОЗ, преждевременными родами называются роды, наступившие в сроке 22-37 недель. Проблема очень сложная, т.к. этиология, патогенез этого явления недостаточно изучены. Роды в сроке 22-27 нед., когда масса плода 500-1000 г, имеют неблагоприятный перинатальный прогноз. Роды в сроке 28-33 нед., когда масса плода 1000-1800 г, имеют сомнительный перинатальный прогноз. Роды в сроке 34-37 нед., при этом масса плода 1900-2500 г, имеют достаточно благоприятный перинатальный прогноз. Ранняя неонатальная смертность в группе преждевременных родов в Москве составляет 63,2%, а мертворождение 58,5%. В сроке 22-27 нед. живыми рождаются 24,8%, только 13% проживают более 168 часов. До 26 нед. 90% рождённых погибают в течение первого месяца, после 26 нед. 90,9% проживают более 168 часов и 70,9% более одного месяца. Основные причины летальности у недоношенных детей: внутриже-лудочковые кровоизлияния, ВУИ, асфиксия, РДС. Неонатальная заболеваемость у детей, рожденных до 27 нед. -88 %, 27-28 нед. - 80%, 29-30 нед. - 70%, 31-32 нед. - 55%, 33-34 нед. - 20%, 35-36 нед. - 5%, свыше 37 нед. - 1%. Александр Николаевич обратил внимание на факторы риска преждевременных родов: социальные, инфекционные, эндокринные, иммунные, ВРТ, структурные изменение шейки матки, тромбофилии различного генеза.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
Тактика ведения преждевременных родов определяется сроком гестации, состоянием матери и плода, наличием целого плодного пузыря, характером сократительной деятельности матки, степенью изменения шейки матки, наличием кровотечения или его тяжестью. Прогноз наступления преждевременных родов определяется целым комплексом исследований, как клинических, так лабораторно-инструментальных: определение длины шейки матки путем гинекологического исследования и УЗИ, исследование фибронекти-на в шеечной слизи, ПАМП, ПСИФР.
Преждевременные роды должны осуществляться исключительно в учреждениях 3 уровня. Александр Николаевич указал на распространенные ошибки ведения преждевременных родов: неправильная токолитиче-ская терапия, отсутствие профилактики РДС, необоснованное родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности при ПИОВ без достаточных показаний, отсутствие токолиза в первом периоде родов, низкая частота эффективного обезболивания, низкая частота кесарева сечения в интересах плода. Меры, направленные на снижение неонатальной заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных: применение ГКС, введение препаратов САК в течение первых двух часов после рождения, антибактериальная терапия, внедрение современных методов респираторной поддержки, улучшение неонатального ухода.
Методы ранней профилактики массивной акушерской кровопотери в условиях перинатального центра (Киличева И.И., заместитель главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры «Сургутский 52 клинический перинатальный центр», г. Сургут)
Согласно данным статистики материнская смертность от кровотечений стабильно занимает первое место в мире и возглавляет так называемую «большую пятерку» причин материнской смертности. За единичными случаями материнской смертности стоят сотни выживших после массивного кровотечения женщин, поэтому сегодня более актуально говорить о «near miss» - «едва не погибших», или severe acute maternal morbidity, или о тяжелой острой материнской заболеваемости от массивных акушерских кровотечений. Инна Ивановна в своем выступлении поделилась статистическими данными СКПЦ.Так, абсолютное количество женщин «near miss» за 2006 год составило 47, за первые 6 мес. 2013 года всего 18; количество женщин выживших, но оставшихся без матки в 2006 году было 16, а в первые 6 мес. 2013 года -
2. Такого положительного результата СКПЦ удалось добиться благодаря правильной организации процесса, который включает следующие мероприятия:
1) Контроль знаний персонала на месте, так называемый «тонус персонала».
2) Формирование состава отделений и формирование дежурных бригад (врач-акушер-гинеколог - 4, из них 1- лидер; врач анестезиолог-реаниматолог - 2, из них 1 - опытный; врач-трансфузиолог, круглосуточная лабораторная диагностика).
3) Активное ведение третьего периода родов (10 ЕД в/м окситоцина в область бедра сразу после рождения головки плода, контролируемая тракция пуповины, повторное введение окситоцина 10 ЕД в/в кап., наружный массаж матки каждые 15 мин. в течение 2 часов).
4) Применение современных гемостатических лекарственных препаратов (транексамовая кислота, кар-бетоцин, протромплекс, новосэвен).
5) Применение препаратов крови.
6) Аутоплазмодонорство, реинфузия аутокрови.
7) Управляемая балонная тампонада матки.
8) Компрессионные швы по В-1_упсЬ.
9) Перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки.
10) Организация рабочего места.
Состояние детей первого года жизни при развитии фетоплацентарной и кардиоплацентарной недостаточности у беременных высокого риска патологии (Каспарова А.Э., к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Сургут)
Вопросам прогнозирования будущего здоровья человека в зависимости от реализации различных факторов риска у беременной при формировании тяжелых форм ФПН были посвящены фундаментальные исследования группы авторов - А.Э. Каспаровой, Л.Д. Белоцерковцевой и Л.В. Коваленко.
В своем докладе Анжелика Эдуардовна представила результаты слепого проспективного рандомизированного исследования беременных высокого риска с выделением женщин без ФПН и с развитием ФПН тяжелых форм на фоне внутриутробного инфицирования (ВУИ) и преэклампсии (ПЭ). В исследовании получены доказательства того, что беременные с ФПН имели высокий уровень заболеваний мочевыделительной системы (38,89% и 27,27%), в группе без ФПН - 33,33%, анемии средней и тяжелой степени (77,78% и 63,64%) в 1,7 и 1,4 раза чаще, чем у беременных без ФПН (46,67%). В ранние сроки беременности практически у всех пациенток выявлялась инфекция половых путей (77,78% и 100%) и показатели инфицирования превышали в 2,3 и 3,0 раза группу беременных без ФПН (33,33%).
На фоне восходящего инфицирования в группах с тяжелой ФПН развивались гемодинамические нарушения маточного кровотока и централизация кровообращения у плода со снижением конечной скорости кровотока в
венозном протоке. При этом, при антенатальной эхо-кардиографии плода в 20 недель беременности были выявлены увеличение конечного систолического объема в левых отделах сердца, уменьшение фракции укорочения, фракции выброса, ударного объема и минутного объема крови по отношению к группам без ФПН с сохранением данных тенденций в 30 недель беременности. На патологический процесс ФПК развивалось увеличение размеров надпочечников плода и повышение уровня кортикостероидов в крови у беременной. В 30 недель данные тенденции сохранялись.
Проведенные исследования позволили установить, что у женщин с ФПН на фоне ВУИ и ПЭ развивается дисфункция эндотелиальной и иммунной системы. У беременных с суб- и декомпенсацией ФПН на фоне ВУИ и при ПЭ выявлено уменьшение коэффициентов проста цикл и н/тромбоксан в 12 недель и 16 недель гестации, что указывало на повышение тонуса сосудов при развитии ФПН. В группах с ФПН отмечено увеличение уровня провоспалительных цитокинов с уменьшением коэффициентов ИЛ 10/ИЛ 6 в 12 и 16 недель беременности.
При морфологическом исследовании последа были подтверждены механизмы формирования КПН. Так в группах с суб- и декомпенсацией ФПН на фоне ВУИ и ПЭ выявлялось преобладание ангиоспастической формы плацентарной недостаточности, варикозного расширения вен стволовых ворсин, облитерационной ангиопатии, признаков плацентарной гипертензии.
Результаты научного исследования, освещенные в докладе, подтвердили, что централизация кровообращения с увеличением нагрузки на сердце плода сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы и способствуют развитию у него КПН и, как следствие, кардиомиопатии у ребенка в первые годы жизни. Представленные данные расширяют наши знания о формировании патологии человека в антенатальный период и позволят улучшить пренатальную диагностику КПН и диспансеризацию детей в отдаленный перинатальный период.
Второй день конференции, 13 декабря 2013 года, был посвящен актуальной проблеме современной гинекологии - современным методам диагностики и возможностям профилактики рака шейки матки и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний. В рамках данной тематики были представлены следующие доклады.
Вирус папилломы человека: вакцинация против ВПЧ, современная стратегия и тактика, эффективность и безопасность. (Минкина Г.Н., д.м.н., профес-
сор, Московского Государственного Медико-стома-тологического университета, г. Москва)
Галина Николаевна озвучила данные Всемирной организации здравоохранения: ежегодно в мире вирусы папилломы человека вызывают до 500 000 новых случаев рака шейки матки (РШМ) и ежегодно 270 000 умирают от цервикального рака. В мировом масштабе каждые 2 минуты женщина погибает от цервикального рака. Расчеты показывают, что заболеваемость РШМ удвоится к 2050 году и достигнет более 1 миллиона новых случаев в год. Несмотря на внедрение скрининговых программ в большом числе стран, сохраняется значительная степень риска РШМ для женской популяции. Этот факт обусловил острую необходимость в новых профилактических технологиях.
Известно, что в 93% случаев цервикальный рак вызывается ВПЧ, из них в 70% случаев 16 и 18 типа, в 90% случаев типами 16,18, 31,45. Большинство случаев ВПЧ-инфекции транзиторны, однако, с возрастом вероятность самопроизвольного клиренса снижается. Кумулятивный риск цервикальной ВПЧ-инфекции в течение 5-летнего периода после сексуального дебюта у женщины возрастает от 0 до 60%. Для всех возрастных групп количество случаев и распространенность он-когенных типов ВПЧ сходны, при этом основное количество новых случаев ВПЧ-инфекции регистрируется в возрасте до 20 лет. ВПЧ вызывает широкий спектр заболеваний как у мужчин, так и у женщин: рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи, а также аногенитальные (венерические) бородавки и респираторный рецидивирующий папил-ломатоз. Международная организация по исследова- 53 ниям в области рака 1АРС декларировала: «Предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой рака шейки матки». Другими словами, вакцинация против ВПЧ признана вакцинацией против РШМ и единственным возможным методом профилактики.
Вакцины призваны помогать иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ на ранней стадии контакта с возбудителем, тем самым предотвратить развитие клинических симптомов при инфицировании и обеспечить элиминацию из организма клеток, пораженных вирусом. Сильный иммунный ответ на вакцинные генотипы против ВПЧ может привести к перекрестной эффективности в отношении инфицирования генотипами ВПЧ, не входящими в состав вакцины. Это чрезвычайно важно для предотвращения РШМ, в связи с тем, что более 90% случаев РШМ обусловлено именно этими 4 генотипами ВПЧ.
Профессор Минкина Г.Н. обратила внимание аудитории на следующий факт - поскольку вакцины против ВПЧ являются профилактическими, наибольший эффект от вакцинации ожидается при обеспечении высокого уровня охвата прививками среди де-вочек-подростков младшего возраста до начала ими половой жизни. Международная оценка эффективности вакцинации против ВПЧ показала, что программы вакцинации девочек-подростков существенно снижают заболеваемость раком шейки матки, связанным с вакцинными типами ВПЧ на 35-80% при обеспечении высокого уровня охвата прививками (>70%), и что защита, полученная в результате вакцинации, продолжается 10 и более лет. Снижение заболеваемости аногенитальными бородавками общей популяции было зарегистрировано в США, Австралии, Новой Зеландии,
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
Бельгии, Швеции, Германии. Например, в Австралии через 4 года после внедрения вакцинации отмечалось практически полное исчезновение аногенитальных бородавок в популяции молодых женщин, и 40%-ное снижение у них предраковых поражений шейки матки. Степень снижения заболеваемости четко коррелировала с охватом вакцинацией.
В России реализуется 27 региональных программ ВПЧ-вакцинации. Самые крупные из них - в Санкт-Пе-тербурге, Московской и Смоленской областях. Опыт реализации национальных программ ВПЧ-вакцинации показал, что максимального охвата можно добиться при вакцинации на базе школ, как рекомендует ВОЗ, а не на базе ЛПУ.
54
Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в ХМАО-Югре. (Майер Ю.И., к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии МИ СурГУ (г. Сургут)
Юлия Игоревна подчеркнула, что биологическая восприимчивость к ВПЧ и структурная незрелость шейки матки в подростковом периоде, высокая частота эктопии цилиндрического эпителия, активация процессов плоскоклеточной метаплазии создают оптимальные условия для внедрения и репликации ВПЧ, что делает подростковую популяцию чрезвычайно уязвимой в отношении развития СИМ.
Основное значение в раннем инфицировании ВПЧ и повышенном риске СИМ имеет промискуитет и неу-стоявшиеся партнерские отношения на фоне высокой инфицированности подростков ИППП. Исследования, проведенные с 2005 по 2013 гг. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института СурГУ показали, что средний возраст начала половой жизни у современных подростков составляет 15,8 лет. Средний возраст сексуального дебюта по возрастам: 13 лет - 17%, 14 лет - 19%, 15 лет - 20%, 16 лет - 21 %, 17 лет - 23%, таким образом, к 14 годам сексуальные отношения имеют 11,3% девушек, к 15 годам - 28,3%, к 16
годам - 35,8%, к 17 - 44,5%. На одну девушку в среднем приходится по 2,4 половых партнера. Несмотря на то, что с целью контрацепции только 75% подростков используют презервативы, барьерные методы контрацепции подростки используют нерегулярно. Только 44% в возрасте 15-17 лет использовали какие-либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте. У сексуально активных девочек воспаление гениталий выявляется в 45,2% случаев, тогда как у их сверстниц, не живущих половой жизнью - в 15,1% случаев. Патология шейки матки в возрасте до 18 лет зарегистрирована уже у 33,4% девушек. По результатам обследования сексу-ально-активных подростков на генитальные инфекции, явившихся на прием к ювенологу для дообследования, ИППП выявлено в 77,8%, микст-инфекции в 51,4% (Mycoplasma genitalium - 18,4%; Chlamydia trahomatis -6,2%; ВПЧ - 52,7%, из них 34,7% случаев инфицированы онкогенными типами ВПЧ).
Майер Ю.И. отметила, что возникновение рака шейки матки у молодых женщин является серьезной социальной проблемой, обусловливающей ухудшение качества здоровья, инвалидизацию и снижение фертильной функции. ВПЧ-ассоциированные заболевания влекут за собой значительное бремя на здравоохранение Югры. Инфици-рованность ВПЧ девушек в возрасте 14-18 лет составляет 40%, а среди девушек в возрасте 17-18 лет достигает 60%. Показатель заболеваемости РШМ в ХМАО-Югре выше, чем в среднем по РФ, и составил в 2012 году 21,0 на 100 тыс. населения. Ежегодно в Югре регистрируется около 150-165 впервые выявленных случаев РШМ, при этом каждая третья пациентка имеет ЗА стадию заболевания, 22 случая рака вульвы и влагалища, 30 случаев анального рака. Смертность от РШМ в ХМАО в 2012 г. составила 6,0 на 100 тыс. населения. В среднем ежегодно от РШМ в ХМАО умирает более 40 женщин. Рак шейки матки занимает 2-е место в структуре новообразований женщин и 1-е место в возрастной категории до 30 лет. Предраковых поражений шейки матки выявляется более 2 тысяч, а дисплазий - более 6 тыс. в год. Заболеваемость раком вульвы в 2012 году составила 2,2 на 100 тыс. женского населения. До 15% молодых женщин ХМАО-Югры имеют аногенитальные кондиломы. Экономический ущерб от заболеваний, связанных с ВПЧ, в ХМАО-Югре велик. Затраты на рак шейки матки в округе (прямые и непрямые) превышают 28 млн. рублей, затраты на предраковые поражения составляют более 120 млн. рублей, а на диспла-зиии шейки матки - 154 млн. рублей.
Стандартной скрининговой процедурой в ХМАО-Югре, как и во всем мире, является Pap-тест, эффективность которого не превышает 30-40%. В СКПЦ внедрены современные методы скрининга: тестирование на ВПЧ с определением вирусной нагрузки, жидкостная цитология, оценка пролиферативной активности эпителио-цитов шейки матки иммуногистохимическим методом CINtec. В отличие от других злокачественных новообразований, только для PLUM доказана вирусная этиология всех случаев заболевания. Это обстоятельство создает уникальные возможности для профилактики этой локализации рака путем вакцинации против ВПЧ. В условиях недостаточного количества программ скрининга РШМ вакцинация против ВПЧ имеет принципиальное значение. Внедрение профилактической вакцинации женского населения против ВПЧ-инфекции в повседневную клиническую практику снизит популяционный онкологический риск и уменьшит вероятность раннего возникновения РШМ и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
По итогам выступлений состоялся Круглый стол с участием СМИ, посвященный старту региональной школьной программы ВПЧ-вакцинации в округе «Программа ВПЧ-вакцинации в ХМАО-Югре: план и особенности реализации в 2014 году, мнения экспертов», в которой приняли участие заместитель директора, начальник управления развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Департамента здравоохранения ХМАО-Югры Т.Д. Овечкина, Заместитель главы Администрации г. Сургута А.Р. Пелевин; медицинский советник по вакцинам фармацевтической компании МБЭ М. Домрачева; профессор, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института СурГУ, главный врач Сургутского клинического перинатального центра Л.Д. Белоцерковцева, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института СурГУ, главный специалист Комитета по здравоохранению г. Сургута А.Э. Каспарова, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, член «Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии» Г.Н. Минкина, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института СурГУ, главный детский гинеколог ХМАО-Югры Ю.И. Майер, профессор, зав. кафедрой детских болезней медицинского института СурГУ В.В. Мещеряков.
Участники круглого стола отметили, что применение четырехвалентной вакцины помимо защиты от широкого спектра заболеваний позволит рано и достоверно организовать эпидемиологический надзор эффективности вакцинации путем ранней (уже через 1,5-2 года после вакцинации) и объективной регистрации снижения заболеваемости аногенитальными бородавками. Снижение частоты предраковых поражений можно ожидать в популяции через 5 лет после внедрения массовой вакцинации, а снижение раковыми заболеваниями - через 10-15 лет. Вакцинация является самой эффективной инвестицией в здравоохранение и значительно снижает экономическое бремя по лечению ВПЧ-ассоциирован-ных заболеваний, в том числе рака шейки матки.
Пост-релиз подготовили: доцент Майер Ю.И. и клинический ординатор Захаров АС.
Вестник СурГУ. Медицина. № 4 (18), 2013 г.
