CC BY
32Послеродовое кровотечение: определения и диагностики
Послеродовое кровотечение (ПРК) явилось причиной более 80 000 смертей в мире в 2015 году. Его частота варьируется от 1% до 10% от всех родов. Наиболее распространенное
определение ПРК основано на объеме кровопотери после родов. Всемирная организация здравоохранения дает определение ПРК, как кровопотерю объемом более 500 мл из половых путей после родов через естественные родовые пути. Это определение неадекватно. Более точное определение ПРК должно включать как кровопотерю, так и клинические признаки сердечно -сосудистых изменений после родов, что поможет врачам быстрее и точнее определить развитие ПРК.
Недавние исследования
подтвердили большую вариабельность объема кровопотери, которая варьируется от менее 150 мл до почти 700 мл при неосложненных родах через естественные родовые пути, что ставит под сомнение клиническую значимость определенного порога кровопотери. Нет качественных доказательств,
подтверждающих существующее
определение ПРК, основанное на объеме кровопотери. Кроме того, надежное измерение объема кровопотери представляет собой серьезную проблему для диагностики на основе определенного порога ПРК. Не существует метода оценки, который
новое понимание для
широко использовался бы для точного измерения кровопотери.
В чем же состоит новое понимание? Шоковый индекс
Использование обычных
показателей сердечно-сосудистой
системы роженицы (пульс и систолическое артериальное давление) может не обеспечивать точности в оценке артериальной гипотонии, простая их комбинация может преобразовать рутинные клинические параметры в более точный показатель гиповолемии, называемый индексом шока (ИШ). ИШ рассчитывается путем деления частоты сердечных сокращений (ЧСС) на систолическое артериальное давление (САД) и может улучшить способность отдельных клинических признаков в прогнозировании объема кровопотери, что помогает ранней идентификации рожениц с риском гиповолемии в результате ПРК.
Индекс шока был впервые использован в 1967 году для выявления гиповолемического шока у пациентов после острого желудочно-кишечного кровотечения. Существует обратная зависимость между ИШ и функцией левого желудочка, которая связана с со снижением системного кровообращения и транспортировки кислорода. В акушерстве и гинекологии ИШ впервые использовали для определения степени
кровопотери при внематочной беременности.
Исследования показали, что ИШ является достоверным показателем кровопотери в первом триместре беременности для пациенток с болями в животе и лучшим показателем разрыва трубы при внематочной беременности и гемоперитонеума, по сравнению с другими клиническими признаками. Тем не менее кровопотеря, которая возникает в первый триместр беременности может вызвать сердечно-сосудистую реакцию, отличную от кровопотери в послеродовом периоде.
Хотя ИШ не является новым показателем, отражающим тяжесть состояния у пациентов с политравмой, его использование в акушерской популяции является недавним. Это может быть связано с физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы во время беременности, которые снижают точность клинических признаков для выявления опасной для жизни послеродовой кровопотери.
Одно их последних исследований выявмло прямую связь между повышенным ИШ и потребностью в трансфузии при ПРК, что указывает на то, что ИШ может быть полезным инструментом для идентификация тяжелого ПРК. Le Bas et al также обнаружили, что ИШ > 0,9 указывает на необходимость массивной трансфузии у рожениц с ПРК. Предыдущие исследования выявили, что нормальные значения ИШ находятся в диапазоне 0,5 - 0,7 у небеременной популяции и 0,66 - 0,75 в раннем послеродовом
периоде. Недавнее исследование обнаружило, что средние значения ИШ были в пределах 0,75 - 0,83 во время беременности на всех сроках гестации.
Средние значения ИШ
уменьшались к концу беременности; при сроке > 37 недель среднее значение ИШ было 0,79. При доношенной беременности ИШ был равен 0,9, что представляло 82-й процентиль. Для родильниц ИШ может немного отличаться, находясь в диапазоне 0,52 - 0,89, и изменяться при использовании эпидуральной
анальгезии и метилэргометрина в третьем периоде родов. Этот факт указывает на то, что почти 20% пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний в доношенном дородовом или в послеродовом периоде имели бы ИШ > 0,9. Следовательно, даже одна изолированная оценка ИШ может быть важной, а изменения ИШ во время родов и в послеродовом периоде (т.е. тенденция к увеличению) могут стать лучшим индикатором изменений сердечно-сосудистой системы. Такие изменения ИШ могут быть отмечены даже до того, как произойдут значительные изменения клинической картины.
В ретроспективном анализе 958 рожениц, у которых был гиповолемический шок при развитии ПРК, авторы обнаружили, что ИШ является лучшим предиктором летального исхода и тяжелых осложнений, чем другие показатели витальных функций, и только 6,3% из
этих рожениц имели ИШ < 0,9 на момент включения в исследование.
Еще одно ретроспективное обсервационное исследование рожениц с ПРК показало, что среди оцениваемых показателей ИШ имел наивысшую точность для прогнозирования неблагоприятных исходов. Показатели ИШ > 0,9 показали высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность и были связаны с летальными исходами, развитием полиорганной
недостаточности, госпитализации в отделение интенсивной терапии и другими неблагоприятными исходами. Однако клиническая ценность этого порога ограничена его низкой специфичностью. Значения ИШ > 1,7 имели высокую специфичность и отрицательную прогностическую
ценность с лучшей клинической применимостью.
Учитывая изменения сердечнососудистой системы в доношенном сроке, ИШ, по-видимому, полезен для выявления критической ситуации. Основным моментом является то, что существуют клинические признаки, которые могут помочь в диагностике ПРК, и ИШ является одним из лучших признаков. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности ИШ в качестве раннего предиктора развития ПРК.
Borovac-Pinheiro, A. et al. Postpartum hemorrhage: new insights for definition and diagnosis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018; 2 (219): 162 - 168
Комментарий эксперта
Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь, Россия).
Кровотечение - это всегда риск для жизни, независимо от того, когда оно
происходит во время родов, будь то роды через естественные родовые пути или
кесарево сечение. Важно быть очень внимательным и следить за тем, чтобы роженица
оставалась гемодинамически стабильной. Лучше всего это достигается путем
постоянного наблюдения всей командой и оценки гемодинамического статуса
роженицы, чтобы не пропустить не диагностированную кровопотерю.
В недавнем ретроспективном исследовании 41 случая с развитием послеродового
кровотечения S. Meher и коллеги выявили, что ИШ < 1,1 является нормальным для
акушерской популяции [1]. Максимальный ИШ и дельта-ИШ, как правило, были
6
ранними предикторами кровотечения, по сравнению с ЧСС и САД в прогнозировании ПРК, трансфузии и хирургического вмешательства. ИШ > 1,143 и ИШ > 1,412 были сильными начальными и «критическими» порогами развития ПРК, соответственно. Дельта-ИШ был самым сильным показателем в целом.
ИШ представляет собой интересную концепцию, которая учитывает частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление, однако зависит от многих факторов. В моей практике были роженицы в условиях спинальной анестезии с ЧСС 120 уд/мин., САД 120 мм рт. ст. до разреза кожи, а при развитии послеродового кровотечения с ЧСС 65 уд/мин. и систолическим давлением 110 мм рт.ст. Поэтому важна не просто оценка ИШ, а именно его динамика, конечно же, с поправкой на клиническую картину.
1. S Meher, A Cuthbert, JJ Kirkham, et al. Core outcome sets for prevention and treatment of postpartum haemorrhage: an international Delphi consensus study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2019, 126:1, p 83-93.
