CC BY
15Anesthetic and Obstetric Management of Placenta Accreta: Clinical Experience and Available Evidence
предыдущее КС, особенно в сочетании с предлежанием плаценты в области рубца на матке, многорожавшие женщины, возраст матери, аномалии развития матки и предыдущие выскабливания. Из-за
многообразия факторов риска наиболее актуальным является комбинация предлежания плаценты и предшествующей операции КС. Сильвер и соавторы обнаружили, что частота ППП увеличивается с 3% у рожениц с предлежанием плаценты и одной предшествующей операцией КС до 67% у рожениц с предлежанием плаценты и с пятью предшествующими КС.
Антенатальная диагностика и междисциплинарное планирование
В нескольких исследованиях было продемонстрировано улучшение материнских и неонатальных исходов при антенатальной диагностике,
междисциплинарном планировании и запланированном досрочном родоразрешении. К сожалению, многие случаи диагностируются во время родоразрешения.
Оптимальное ведение рожениц с аномалией прикрепления плаценты (АПП) требует антенатальной диагностики и междисциплинарного планирования с индивидуальным подходом к сроку родоразрешения, органосохраняющей тактике и пожеланиям беременной в выборе анестезии. При АПП рекомендуется проводить плановое кесарево сечение (КС) с возможной гистерэктомией. В литературе обсуждаются различные подходы к сохранению матки, их эффективность и безопасность, а также оптимальный вид анестезии и трансфузионных стратегий для этих сложных акушерских случаев.
Выделяют три типа АПП в зависимости от глубины инвазии трофобласта в стенку матки: ворсины хориона прикрепляются к миометрию - accreta (81,6%), внедряются в миометрий в increta (11,8%) и проникают через миометрий в серозную оболочку, иногда в смежные органы (например: мочевой пузырь, мочеточники, кишечник) percreta (6,6%).
Частота и факторы риска
Исходя из данных когортного исследования 1982-2002 гг., 1 из 533 родов в США осложняется аномалией плацентации, что резко превосходит частоту 1 из 4027 случаев, о которых сообщал Read и соавторы в конце 1970-х годов. Исследование в Новой Зеландии и Австралии за период с 2010 по 2012 год выявило частоту аномалии прикрепления плаценты 1 случай на 2262 родов. Хотя точных данных не хватает, текущий показатель может достигать 3-х на 1000 родов и частота, скорее всего, будет только продолжать расти параллельно с ростом количества операций КС.
К факторам риска развития аномалии прикрепления плаценты относятся:
Диагностика
Аномалия прикрепления плаценты довольно часто диагностируется во втором и третьем триместрах беременности во время обычного ультразвукового обследования или при выявлении причин кровотечения, при предлежании плаценты. Трансвагинальное УЗИ имеет очень высокую специфичность для идентификации АПП (96-98%) с чувствительностью 77-87%, однако поскольку многое зависит от опыта врача функциональной диагностики, который выполняет процедуру и интерпретирует результаты, частота выявляемости может варьироваться. Магнитно-резонансная
томография (МРТ) может использоваться в качестве дополнения к УЗИ и может быть особенно полезна при расположении плаценты по задней стенке матки и в сомнительных случаях.
Сроки и место родоразрешения
Решение о сроках и идеальном месте родоразрешения должно быть рассмотрено при выявлении аномалии прикрепления плаценты. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проводить плановое досрочное родоразрешение путем операции КС с гистерэктомией для того, чтобы минимизировать риски, связанные с экстренным КС. Сроки родоразрешения определяются вместе с беременной, акушером-гинекологом и неонатологом на индивидуальной основе.
Плановое родоразрешение у стабильных беременных можно проводить на 34 неделе с подтверждением состояния зрелости плода или без такового, хотя в практике врачи могут выбрать выжидательную тактику до 36 недель или даже позже. Для каждой беременной должны быть предусмотрены планы действий на случай непредвиденных обстоятельств.
В медицинском учреждении, где проводится родоразрешение, должны дежурить круглосуточно акушеры-гинекологи,
акушерские анестезиологи, сердечнососудистые хирурги, урологи, рентген-хирурги, неонатологи и трансфузиологи. Необходимо также иметь на базе медицинского учреждения многофункциональную лабораторию и запас компонентов крови, аппарат для реинфузии крови и хорошо оснащенное отделение интенсивной терапии для матери и новорожденного.
Необходимо учитывать несколько факторов, связанных с пациентами и учреждениями. Индивидуальные особенности беременной включают: степень инвазии
плаценты в ткани, независимо от того, требуется ли сохранение матки, срочность операции, сложные дыхательные пути, ожирение или тяжелая сердечная патология, случаи, требующие координации нескольких хирургических команд (например, акушеры-гинекологи, урологи и сосудистые хирурги).
Акушерская тактика
Существуют противоречивые мнения в отношении нескольких аспектов акушерского ведения рожениц с аномалией прикрепления плаценты, включая гестационный срок для плановой операции КС, полезность рутинного стентирования мочеточников, чтобы помочь хирургам идентифицировать мочеточники, а также роль консервативного ведения.
Несколько консервативных тактик были описаны для рожениц с сильным желанием сохранить фертильность, при
неожиданной интраоперационной диагностике аномальной
плацентации и случаев, связанных с обширным внедрением плаценты в соседние органы, не поддающихся хирургическому лечению. В этом случае пуповина перевязывается рядом с плацентарной площадкой, а плацента остается на месте для спонтанного отделения, процесс, который может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Сообщается, что Метотрексат ускоряет этот процесс, хотя достоверные данные отсутствуют.
Утеротоники, компрессионные швы на матке, баллонная тампонада, эмболизация тазовой сосудистой сети и/или селективная артериальная перевязка могут помочь снизить кровопотерю в послеоперационном периоде. Послеродовое удаление плацентарных остатков с помощью гистероскопии может ускорить процесс отделения плаценты. Однако инфекция, коагулопатия, сепсис и массивное послеродовое кровотечение могут осложнить
эту консервативную тактику, и, в конечном счете, может потребоваться гистерэктомия.
Профилактическое использование интервенционной радиологии
Недавнее ретроспективное исследование показало, что аномалия прикрепления плаценты является фактором риска гистерэктомии, которая достигает 44%, в связи с развивающимся массивным акушерским кровотечением, поэтому предоперационная подготовка должна быть направлена на уменьшение объема кровопотери. Данные о роли профилактического применения процедур интервенционной радиологии (ИР-процедур) для беременных с аномалией прикрепления плаценты противоречивы. Некоторые исследования демонстрируют значительное уменьшение кровопотери, а другие сообщают о высоких показателях осложнений с отсутствием или небольшой выгодой. Окклюзионные баллонные катетеры могут быть заранее установлены через бедренные сегменты в маточные или внутренние подвздошные артерии до операции и раздуты после извлечения плода, чтобы уменьшить кровопотерю, с последующей селективной артериальной эмболизацией или без нее. Сообщалось о нескольких осложнениях с
периоперационными ИР-процедурами,
включая локальную гематому, вагинальный некроз, псевдоаневризму, разрыв артерии, массивное кровотечение, образование тромбов, аллергическую реакцию на контрастный краситель и неполадки с оборудованием.
Анестезиологические особенности
В литературе обсуждаются как метод анестезии, так и оптимальные стратегии трансфузии компонентов крови при операции КС с гистерэктомией у рожениц с аномалией прикрепления плаценты. Всем известные
особенности обеспечения, такие как профилактика аспирации, тщательная оценка кровопотери, готовность к массивной кровопотере и инфузионной терапии с помощью периферических венозных катетеров большого диаметра, использование устройства для быстрого инфузионного введения и наличия аппарата для реинфузии крови, аналогично другим сложным случаям.
Стратегия трансфузионной терапии
Трансфузионная терапия и объем кровопотери могут различаться при разных типах аномалии прикрепления плаценты. В обзоре 66 рожениц с приращением плаценты 65% потребовали более 10 единиц эритроцитов (т.е. массивную трансфузию). К сожалению, проспективные исследования, оценивающие оптимальные стратегии переливания крови в акушерстве, отсутствуют.
В настоящее время стратегии трансфузии при массивном акушерском кровотечении следуют тем же принципам, что и при обширных травмах, включая раннюю трансфузию
плазмы, тромбоцитов и эритроцитов. Хотя идеальное соотношение эритроцитов и плазмы к тромбоцитам для массивного акушерского кровотечения остается спорным вопросом, становится все более распространенной практика 1-2 единицы эритроцитов на 1 единицу плазмы. Клинические протоколы Министерства Здравоохранения РФ по ведению рожениц с массивным акушерским кровотечением рекомендуют соблюдать соотношение эритроциты: плазма:тромбоциты: криопреципитат, как 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы). Все родовые и операционные должны иметь
стандартизованный протокол массивной трансфузии для обеспечения своевременной доставки достаточного объема компонентов крови. Протоколы массивной трансфузии могут
быть местные, территориальные или государственные, но все они должны содержать логистическую цепочку действий персонала в случае возникновения массивного акушерского кровотечения.
За последнее десятилетие появилось несколько новых аспектов терапии массивного акушерского кровотечения.
Гипофибриногенемия была идентифицирована, как основной предиктор тяжести послеродового кровотечения в нескольких исследованиях, вот почему важно раннее, агрессивное восполнение уровня фибриногена либо с помощью
криопреципитата, либо с помощью концентрата
фибриногена. Использование тромбоэластографии или
тромбоэластометрии может помочь выявить родильниц со сниженным качеством
фибринового сгустка раньше и все чаще рекомендуется для
целенаправленного лечения коагулопатии, связанной с тяжелым акушерским кровотечением. Использование транексамовой кислоты достоверно снижает частоту тяжелых послеродовых кровотечений, трансфузии и уменьшает смертность. Наконец,
использование аппаратов для реинфузии крови, когда-то считавшееся сопряженным с риском эмболии амниотической жидкостью и резус иммунизацией, теперь считается безопасной и экономически эффективной стратегией для минимизации аллогенной трансфузии у рожениц и родильниц.
Центральный венозный доступ и инвазивный мониторинг гемодинамики
Медицинские учреждения по-разному относятся к использованию инвазивного мониторинга в случаях с аномалией прикрепления плаценты. Катетеризация лучевой артерии может быть проведена до начала анестезии или интраоперационно (для улучшения гемодинамического мониторинга и
для анализа газов крови или других тестов). Многие учреждения обычно не устанавливают центральные венозные катетеры, если адекватный венозный доступ обеспечивается периферическими катетерами больших размеров, однако установка центрального венозного катетера может быть необходима при использовании препаратов, которые вводятся только в центральную вену, например, вазопрессоров. Поскольку внутренняя яремная вена в большей степени располагается над сонной артерией у беременных с доношенным сроком по сравнению с небеременными, ее
II катетеризация имеет более высокий риск артериальной пункции при использовании только анатомических
— ориентиров при проведении пункции. Таким образом, использование аппарата УЗИ может улучшить результаты.
Анестезиологическая тактика
Оптимальный способ анестезии для операции КС с вероятной гистерэктомией у рожениц с риском массивного кровотечения является спорным вопросом. Проспективных исследований не хватает из-за низкой распространенности аномалии прикрепления плаценты, отсутствия стандартизованных критериев антенатальной диагностики, однако последние годы их количество увеличивается, что, скорее всего, со временем может привести к более четким критериям выбора анестезиологической тактики.
Стоит также разделять пациентов с высоким доказанным риском аномалии прикрепления плаценты и подозрением с низким риском.
Нейроаксиальная анестезия
В недавнем опросе, в случае аномалии плацентации, более 60% респондентов высказали предпочтение нейроаксиальной технике с переходом по необходимости на общую анестезию. В дополнение к обычным
преимуществам нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией в акушерстве (например, минимизация риска неудачной интубации, участие матери в рождении ребенка, непреднамеренное
интраоперационное пробуждение, улучшенная послеоперационная анальгезия и снижение риска атонии матки, связанного с летучими анестетиками), нейроаксиальные методы также дают больше времени от разреза кожи до извлечения плода, по сравнению с общей анестезией, без негативного влияния анестезиологических препаратов на плод.
В исследованиях не было доказано несколько потенциальных недостатков нейроаксиальных методик. Волнение роженицы под нейроаксиальной анестезией часто может быть скорректировано разумным использованием седативных препаратов. Добавление антимиметиков может снизить дискомфорт во время внутрибрюшинных манипуляций и тракций и улучшить хирургические условия. Использование эпидурального катетера (с или без низко-дозированной КСЭА) приводит к значительно меньшей частоте гипотонии, чем изолированная спинальная анестезия, и может уменьшить риски выраженной
нейроаксиальной симпатической блокады при развитии кровотечения. Предоперационная плановая установка внутриартериальных окклюзионных баллонных катетеров может снизить кровопотерю и привести к большей стабильности гемодинамики, что дает возможность более безопасно провести нейроаксиальную анестезию.
В нескольких описанных сериях случаев и ретроспективных когортных исследованиях было продемонстрировано успешное ведение таких пациенток с использованием эпидуральной анестезии. Фуллер и соавторы продемонстрировали, что эпидуральная анестезия может быть использована при операции КС с аномалией прикрепления плаценты у беременных с высоким риском кровотечения, которым предоперационно были
установлены внутриартериальные
окклюзионные баллонные катетеры. Из семи рожениц в серии случаев пятерым была проведена нейроаксиальная анестезия, а двоим была проведена интраоперационная конверсия в общую анестезию из-за отека дыхательных путей в связи с массивной инфузионной терапией. В серии случаев, описанных Лилкером и соавторами из 23 рожениц с предлежанием плаценты, КС которым была проведено с предоперационной установкой внутриартериальных окклюзионных
баллонных катетеров или эмболизации маточной артерии, 17-ти была проведена нейроаксиальная техника с эпидуральным катетером; из них 5 (29%) потребовали интраоперационной конверсии в общую анестезию без инцидентов. Исходя из этих данных, в литературе широко цитируется коэффициент конверсии 29% из нейроаксиальной в общую анестезию. За последние несколько лет все чаще появляются исследования, в которых нейроаксиальная анестезия является анестезией выбора. В ретроспективном когортном исследовании Нгуян-Лу и соавторы, провели анализ материнских, неонатальных и
анестезиологических исходов у 50 беременных с аномалией плацентации, которым была проведена либо операция КС, либо КС с гистерэктомией, 34 роженицам была проведена нейроаксиальная анестезия с использование эпидурального катетера, причем только 3 потребовали конверсию в общую анестезию из-за гемодинамической нестабильности, связанной с массивным кровотечением. По сравнению с оставшимися 16 роженицами в когорте, которые получали общую анестезию при операции КС / гистерэктомии, в группе с нейроаксиальной анестезий новорожденные имели значительно более высокие показатели Апгар в 1 и 5 мин и меньше респираторных осложнений. Тайлор и соавторы описали 40 случаев операции КС с аномалией прикрепления плаценты, 23 (58%) беременным
были проведены предоперационные ИР-процедуры. Двадцати четырем (60%) роженицам потребовалась гистерэктомия. Нейроаксиальная анестезия была проведена 38 роженицам, 17 (45%) роженицам была проведена конверсия в общую анестезию. Несмотря на то, что большинство случаев были начаты под нейроаксиальной анестезий, почти половине из них потребовалась конверсия в общую анестезию.
Общая анестезия
Существуют также несколько потенциальных преимуществ при проведении плановой общей анестезии у рожениц с уточненной или
предполагаемой аномалией плацентации. Общая
анестезия позволяет избежать излишнего беспокойства роженицы и обеспечивает больший комфорт во время длительной операции. С точки зрения врача, контролируемая ранняя индукция общей анестезии может быть предпочтительнее конверсии в общую анестезию во время массивного кровотечения или других интраоперационных осложнений. Благодаря широкой доступности
видеоларингоскопов и других средств обеспечения дыхательных путей и снижения смертности, связанной с общей анестезией в акушерской популяции, анестезиологи могут чувствовать себя более уверенно в обеспечении безопасности дыхательных путей, чтобы не проводить интубацию интраоперационно, когда возникает отек дыхательных путей от большой инфузионной терапии и длительного положения на спине. Начало операции под общей анестезией может также способствовать установке инвазивного мониторинга и способствовать более открытому общению между многопрофильной командой.
Отсроченная интубация
Альтернативный подход заключается в том, чтобы начать операцию КС с использованием нейроаксиальной анестезии и провести конверсию в общую анестезию после извлечения новорожденного. Этот подход сводит к минимуму потребность в быстром извлечении после разреза кожи, позволяет пациенту участвовать в родах и избежать риска депрессии плода летучими анестетиками. Более короткая продолжительность общей анестезии может также снизить кровопотерю и уменьшить частоту атонии матки. Кроме того, отек дыхательных путей с меньшей вероятностью развивается в короткий промежуток времени между началом операции и извлечением новорожденного. Риверос-Перез и соавторы в этом году опубликовали ретроспективный анализ 43 случаев с аномалией прикрепления плаценты, 33 из которых были с вращением плаценты. КСЭА с отсроченной интубацией была проведена 30 роженицам, не было ни одного случая с неблагоприятными материнскими или неонатальными исходами у этой группы рожениц. Однако стоит помнить, что такой подход подвергает беременную риску как общей, так и нейроаксиальной анестезии.
Применение рекомбинантного
активированного VII фактора
Массивное акушерское кровотечение является основной причиной осложнений и летальных исходов при операции КС с аномалией прикрепления плаценты, зачастую объем кровопотери составляет до 6000 мл, а иногда и более 10 литров. Конечно же при таком массивном и интенсивном кровотечении синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) разворачивается молниеносно. Основная задача врача в этой ситуации -контролировать трансфузионную стратегию и
О Generium
Ж ' Pharmaceutical
Рекомбинантные технологии для полноценнойх
Коа гил-VI I
Эптакогальфа (активированный)
Регистрационный номер: ЛСР-010225/09 от 15.12.2009,Торговое название препарата: Коагил-\Л1. МНН: эптаког альфа (активированный). Лекарственная форма: лиофилизатдля приготовления раствора для внутривенного введения.
1 ФЛАКОН С ПРЕПАРАТОМ СОДЕРЖИТ, МП
Эптаког альфа (активированный)
натрия хлорид (Eur. Ph.) 5.84 кальцин хлорида дигидрат (Eur. Ph.)
глицилглицин (Eur. Ph.) 2.64 полисорбат-00 (Eur. Ph.) 0,14
маннитал (Eur. Ph.) 60,00
234
11,68 23.36
5.88 11.76
5,28 10.56
0,28 0,56
120,00 240,00
1 КЕД соответствует 1000 ME. Растворитель - вода для инъекций, 1 мл приготовленного раствора содержит эптаког альфа (активированный) - 0,6 мг. Фармакотерапевтическая группа: ре средство. Код ATX: В02 BDD8.
Показания к применению:
Для остановки кровотечений и профилактики и* развития при проведении хирургических вмешательств и инвээивных процедур у пациентов с гемофилией (наследственной или приобретенной) с высоким титром ингибитора к факторам свертывания крови VIII или IX; врожденным дефицитом фактора свертывания крови \/11;тромбасгенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам llb-llla и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к белкам мышей, хомячков или коров, а также к актив ному компоненту препарата и вспомога-
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БОЛЕЕ ПОДРОБНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА. МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
АО «ГЕНЕРИУМ», г. Москва, ул. Тестовская, д. 10, офис 726 Тел./факс:+7(495) 988-47-94.
www.generium.ru
гемостаз. Но времени на восполнение факторов свертывания в такой сложной и порой экстренной ситуации, лишь одним объемом плазмы, может оказаться недостаточно. Необходимы дополнительные методы лечения, которые смогут ускорить процесс образования сгустка и не допустить развертывания коагулопатии или ДВС-синдрома. Применение рекомбинантного VII активированного фактора является наилучшей стратегией при таком массивном акушерском кровотечении и без побочных эффектов. Описанные случаи использования рекомбинантного VII активированного фактора и других методов хирургического гемостаза показывают хорошие результаты по уменьшению объема кровопотери при операции КС с аномалией прикрепления плаценты. Однако не стоит забывать, что эффективность действия рекомбинантного VII активированного фактора может быть снижена за счет ацидоза,
гипотермии и гипофибриногенемии, поэтому одновременная коррекция этих параметров необходима для
эффективности лечения. Недавний обзор рекомендаций различных стран мира и медицинских сообществ показал, что рекомбинантный VII активированный фактор входит почти во все протоколы лечения массивного акушерского кровотечения и является единственным препаратом на ряду с концентратом фибриногена, который рекомендуется использовать в протоколе массивного акушерского кровотечения. Клинические протоколы в Российской Федерации при массивной кровопотере и коагулопатии рекомендуют использование
рекомбинантного VII активированного фактора (rFVIIa).
Недавнее описательное
исследование серии случаев
продемонстрировало возможное местное применение рекомбинантного VII активированного фактора. Было выявлено, что местное применение рекомбинантного активированного фактора VII в месте предлежания плаценты уменьшает объем кровопотери и ускоряет гемостаз, не влияя на системную коагуляцию и без побочных эффектов.
Выводы
Аномалия
становится все материнской и Антенатальная
прикрепления плаценты более частой причиной неонатальной смертности. диагностика и
междисциплинарное планирование, когда это возможно, улучшают материнские и неонатальные исходы, но отсутствуют общие рекомендации по акушерскому и анестезиологическому ведению рожениц с этой патологией. Рекомендуется плановая операция КС с гистерэктомией в сроке 34-36 недель в случаях с диагностированной аномалией плацентации, предпочтительно в центре третьего уровня, хотя может быть выбрана и
выжидательная тактика до 37 недель беременности у стабильных беременных или попытка осуществить консервативный подход, оставляя плаценту на месте, размещая внутриартериальные окклюзионные баллонные катетеры или иссекая только часть миометрия с выращенным участком у рожениц с сильным желанием сохранить детородную функцию. Использование рекомбинантного VII активированного фактора может улучшить исходы и уменьшить объём и кровопотери.
Важно отметить, что в своей работе врач должен опираться на знания, возможности лечебного учреждения и самое главное -клинические рекомендации. Важно понимание того, что возможности медицинских учреждений могут отличаться друг от друга как в обеспечении постоянного доступа к компонентам крови, смежным специалистам (сердечно-сосудистым хирургам, урологам и т.д.), медицинским препаратам, так и в опыте самих врачей, участвующих в операции, поэтому очень важно планирование операции, подготовка к ней и проведение того анестезиологического пособия, которое будет максимально безопасно и комфортно пациенту,
с учетом развития массивного акушерского кровотечения.
Toledano R., Leffert L. Anesthetic and Obstetric Management of Placenta Accreta: Clinical Experience and Available Evidence. Current Anesthesiology Reports. 2G17, 7(1): 93-1G2
о
« о S °
с х
? -
2 i s s
4 Ы X a a P s и
U Ob I U
ei
1 * s 4
KB
5 R
a ж
Si il
S 0. s
2017
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АССОЦИАЦИЯ АКУШЕРСКИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ РЕАНИМАТОЛОГОВ
АНЕСТЕЗИЯ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Клинические рекомендации Протоколы лечения
Издание второе, пополненное и переработанное
Комментарий научного редактора Роненсон А.М.
Интубировотъ или нет, вот в чем вопрос?
Конечно, прочитав современные статьи на тему анестезиологического обеспечения при операции КС с аномалией прикрепления плаценты, может возникнуть много вопросов. Действительно, современные тренды — это проведение КСЭА с отсроченной интубацией или вовсе без нее. НО! Обратите внимание, что почти в половине случаев проводятся ИР-процедуры (эмболизация маточных артерий или установка окклюзионных баллонов в маточные артерии). Цель этих вмешательств - максимально уменьшить объем кровопотери и, конечно, в таких условиях работы возможно проведение нейроаксиальной анестезии. Но в большинстве клиник нашей огромной страны такие процедуры не проводятся и зачастую врачи сталкиваются с массивной кровопотерей, нестабильной гемодинамикой. И в таких условиях, когда нужно заниматься стабилизацией витальных функций и трансфузией, приходится проводить экстренную интубацию и перевод на ИВЛ. Не надо также забывать, что большинство статей описывают опыт университетских клиник, где проводятся исследовательские работы и выбор анестезии зачастую зависит именно от научной деятельности. Условия проведения таких операций очень сильно отличаются от нашей с вами действительности, узкие специалисты всегда могут прийти на помощь, а у нас в РФ до сих пор родильные дома находятся в обособленном состоянии от общепрофильных больниц. Помните, в нашей специальности мелочи играют важную роль.
Воспроизвести полностью условия работы операционной за рубежом в наших реалиях почти невозможно. У нас нет такого банка крови с запасом почти всех компонентов: плазмы, криопреципитата. Нет в операционной по экстренности 3-4 свободных анестезиологов, которые будут помогать. Следовательно, нужно очень внимательно и настороженно относиться к опыту зарубежных коллег и взвешивать свои силы и возможности.
В РФ действуют Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии, и только их четкое соблюдение позволит вам правильно и, самое главное, безопасно оказать медицинскую помощь!
Клинические рекомендации - ваша надежная защита!!!
Комментарий члена президиума Ассоциации ААР Шаповалова Константина Геннадьевича —
д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия», Председатель Совета НКО «Забайкальское общество анестезиологов -реаниматологов» (Чита)
В статье приводится безусловно интересная и актуальная проблема акушерской анестезиологии - ведение пациенток с аномалиями прикрепления плаценты. Такая ситуация является угрожающей в плане материнской смертности как в результате острой массивной кровопотери, так и вследствие сопутствующих ей факторов. Несмотря на небольшую распространенность, возрастание частоты оперативных родоразрешений повышает риск аномалии плацентации. В результате аномалии прикрепления плаценты неизбежно усложняют работу врача анестезиолога-реаниматолога.
Вопрос выбора оптимального метода обезболивания при операции КС по сути, идентичен давно известной и широко обсуждаемой проблеме целесообразности и безопасности применения региональных методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при прогнозируемой тяжелой гиповолемии или кровопотере, их преимуществ и недостатков. Достоинства нейроаксиальных методик при оперативном родоразрешении подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях. Однако симпатический блок при гиповолемии усугубляет несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла и может являться триггером декомпенсации функции кровообращения. Серьезные клинические исследования по данному вопросу затруднительны ввиду небольшого количества случаев, проблем их сопоставления, девиаций условий работы медицинских организаций и систем здравоохранения.
В контексте статьи прослеживается возможность выделения 2 групп условий оказания медицинской помощи при рассматриваемой патологии.
1. Стационары 3 уровня с возможностью применения современных кровесберегающих технологий, неограниченной доступностью трансфузионных сред, наличием сосудистого хирурга, расширенным мониторингом витальных функций и пр. В таких условиях, как правило, имеется возможность разделения ответственности и привлечения наиболее опытных специалистов. Реализация регионарных методов вполне оправдана. В статье приводятся убедительные доводы в пользу эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии относительно спинальной. Отдельный вопрос - переход с нейроаксиальной на общую анестезию на определенном этапе операции. В данном случае, понятно, повышается управляемость витальными функциями, но, тем не менее, остается проблема влияния симпатического блока на систему кровообращения.
2. Стационары низшего уровня с ограниченными лечебно-диагностическими ресурсами. Применение регионарных методик сопряжено с явным возрастанием риска неблагоприятного исхода и едва ли целесообразно.
Пожалуй, ключевым моментом ведения таких пациенток является возможность своевременного прогнозирования аномалий прикрепления плаценты. Это позволяет реализовать программу маршрутизации и адекватно подготовиться как акушерским, так и анестезиологическим бригадам. Наиболее проблемный вариант - интраоперационная диагностика аномалий прикрепления плаценты в условиях ЦРБ. Такая ситуация сопряжена с максимальным риском летальности ввиду нередкого несоответствия возможностей медорганизации объему необходимой помощи.
Насколько актуально создание клинических рекомендаций по обсуждаемой проблеме? С точки зрения регламентации действий врача подобный документ оправдан. Целесообразно в информированном согласии указывать возможность наличия аномалий прикрепления плаценты как фактора, существенно повышающего риск осложнений и неблагоприятного исхода. Необходимо нормативное описание условий, при которых возможно проведение оперативного вмешательства с применением регионарных методик обезболивания. Все это будет способствовать как улучшению качества оказания медицинской помощи, так и защите врача от необоснованного юридического преследования.
Комментарий Боженкова Константина Александроавича - к.м.н., заведующий отделением
анестезиологии-реанимации акушерского корпуса ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, врач трансфузиолог.
Проблема анестезиологической тактики у пациенток с аномалией прикрепления плаценты, безусловно, актуальна, а выбор оптимального метода анестезии является важной и непростой задачей. В связи с невысокой частотой встречаемости данной патологии, определить оптимальную методику обезболивания также непросто. И если еще десятилетие назад при оперативном родоразрешении пациенток с аномалией прикрепления плаценты нами проводилась бы исключительно общая анестезия с интубацией трахеи, то на сегодняшний день считаем возможным применение у них и регионарных методик обезболивания. На наш взгляд, при выборе варианта анестезии следует обращать внимание на:
1. Глубину врастания плаценты: если при placenta accreta регионарную анестезию мы рассматриваем как вариант обезболивания при плановом оперативном родоразрешении, то при placenta increta и, тем более, placenta percreta наш выбор - однозначно в сторону общей анестезии с интубацией трахеи.
Как вариант обезболивания таких пациенток - комбинированная анестезия: эпидуральная анестезия с последующей интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. На наш взгляд, эта методика в сравнении с общей или регионарной анестезией:
- позволит значительно уменьшить потребность в препаратах для общей или регионарной анестезии;
- уменьшит наркозную депрессию плода;
- позволит лучше управлять глубиной, продолжительностью анестезии в зависимости от этапа операции и величины кровопотери;
- при массивной кровопотере не будет необходимости в экстренной интубации трахеи;
- обеспечит адекватное обезболивание как во время операции, так и в послеоперационном периоде, что особенно важно, с учетом агрессии предполагаемого оперативного вмешательства;
- уменьшит эмоциональную составляющую как в операционной бригаде, так и у пациентки.
2. Опыт операционной бригады - акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, возможности стационара, мощность трансфузиологической службы, предпочтения пациентки.
3. На наш взгляд, независимо от выбранной методики обезболивания, таким пациенткам необходима предоперационная катетеризация двух периферических вен катетерами большого диаметра, что обеспечит скорейшее своевременное восполнение кровопотери, предупредит панику при массивном кровотечении.
