CC BY
66
УДК 616.447-008.64-089.168.1 -06-08-039.74:001.894
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ И НОВЫЙ СПОСОБ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ
О.С. Попов, Н.И. Лян, М.М. Ларионов, А.Н. Галян,
В.Р. Патыпое, С.Н. Гаспарян, А.Н. Байков, В.В. Удут* Сибирский государственный медицинский университет, * Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения РАМН, г. Томск
Проведен анализ 615 пациентов с различной патологией щитовидной железы. Процент послеоперационного гипопаратиреоза составил 1,14 %. С целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза в эксперименте разработана методика эндовазальной аутотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения околощитовидных желез.
Ключевые слова: гипопаратиреоз, околощитовидные железы, аутотранстантация, щитовидная железа.
Возросшая хирургическая активность при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) объясняется высокой эффективностью этих методов лечения и неуклонным ростом частоты тиреопатий. В то же время это сопровождается и увеличением количества специфических и неспецифических осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, приводящих к их инвалидиза-ции в послеоперационном периоде.
Частота этих осложнений зависит как от нозологических вариантов тиреопатий, так и от объема хирургического вмешательства. Существующая тревожная статистика развития этих осложнений становится мотивацией к разработке или совершенствованию методов их профилактики и коррекции.
Цель нашего исследования - проанализировать собственный материал хирургического лечения больных различной патологией ЩЖ в аспекте развития послеоперационного гипопаратиреоза, а также разработать новый метод его профилактики путем эндовазальной аутотрансплантации случай-
но поврежденных околощитовидных желез (ОЩЖ).
Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 615 пациентов с различной патологией ЩЖ в возрасте от 14 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии СибГМУ с 2005 по 2009 годы. Женщин было 574 (93,3 %), мужчин - 41 (6,7 %). Наиболее уязвимым для заболеваний ЩЖ оказался возрастной диапазон 45-55 лет.
Распределение пациентов по нозологии заболеваний и степени зобной трансформации представлено в табл. 1.
Объем хирургической коррекции проводился традиционно с учетом характера заболевания и степени зобной трансформации (табл. 2).
Верификация диагноза осуществлялась общепринятыми методами диагностики: УЗИ ЩЖ выполнялось на аппаратах Siemens БопоМп 81-450, БЫтайш БВи-450 и В-К МесМса1-Рап1еь2002 с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 5-7,5 Мгц (В-режим и режим
Таблица 1
Представительство нозологческих вариантов и степень зобной трансформации
Нозология СЗТ*
Всего I II III IV V
ДТЗ** 37 (6,0 %) - - 18(48,7%) 16 (43,2 %) 3 (8,1 %)
МУЗ** 210 (34,3 %) - 48 (22,9 %) 96 (45,7 %) 58 (27,6 %) 8 (3,8 %)
УЗ** 134(21,8%) - 29(21,6%) 94 (70,2 %) 11 (8,2%) -
АИТ** 144 (23,5 %) - - 132(91,7%) 12 (8,3 %) -
Аденомы 36 (5,9 %) 7(19,4%) 9 (25,0 %) 20 (55,6 %) - -
Кисты 32 (5,3 %) - 9(28,1 %) 23 (71,9%) - -
Рец. зоб** 22 (3,6 %) - 8 (36,4 %) 14 (63,6 %) - -
* Степень зобной трансформации (по О.В. Николаеву); ** диффузный токсический зоб, многоузловой
зоб, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, рецидивный зоб.
Попов О. С., Лян Н.И., Ларионов М.М. и др.
Послеоперационный гипопаратиреоз и новый способ его профилактики
Таблица 2
Объем выполненных операций
Объем операции Нозология
ДТЗ МУЗ УЗ АИТ Аденомы Кисты Рец. зоб
Т иреоидэктомия 29 (78,4 %) 179 (85,2 %) - 138 (95,8 %) - 25 (78,1 %) 18 (81,8%)
Г емитиреоидэктомия - - 113 (84,3 %) - 31 (86,1 %) - -
Варианты субтотальной резекции ЩЖ 8 (21,6%) 31 (14,8%) - 6 (4,2 %) - 7 (21,9%) 4 (18,2%)
Субтотальная резекция доли ЩЖ - - 21 (15,7%) - 5 (13,9 %) - -
ЦДК). Сцинтиграфическое исследование проводилось на гамма-камерах Siemens 01АСАМ и БеаНе ЬБОУ с использованием радиофармпрепарата "“Тс -пертехнетат.
Применены методы тонкоигольной аспираци-онной биопсии, интраоперационного экспресс-цитологического исследования и гистологического исследования операционного материала. Специфический гормональный статус включал исследование ТТГ, Т4 (св.), ТЗ, ТЗ (св.), паратгормона (ПТГ), исследовались АТкТП, АТкТГ. В крови определяли уровень общего Са.
Экспериментальный раздел работы выполнен на 14 беспородных собаках обоего пола. Разработана экспериментальная модель методики эндова-скулярной аутотрансплантации ОЩЖ с последующим гистологическим исследованием аутотрансплантированной ткани в сроки 4, 8, 12 недель после операции и исследованием уровня ПТГ, общего Са в сыворотке крови животных.
Результаты исследований. Из 615 оперированных пациентов общее количество осложнений, включающих кровотечения, травматический парез гортанных нервов и гипопаратиреоз составляло 42 (6,9 %). При этом на долю травматического гипо-паратиреоза пришлось 17 (40,5 %) случаев, что составило 2,8 % от общего количества пациентов. При этом транзиторный гипопаратиреоз с незначительными клиническими проявлениями и снижением уровня общего кальция в сыворотке до 2,0 ммоль/л отмечен у 10 (1,6%) больных, более стойкий гипопаратиреоз, сопровождающийся снижением уровня общего кальция в сыворотке ниже
1,8 отмечен у 7 (1,14 %) больных.
Установлена зависимость развития послеоперационного гипопаратиреоза от нозологического варианта заболеваний и степени зобной трансформацией. Наиболее часто (6 случаев) осложнение отмечено у пациентов оперированных по поводу ДТЗ III и 1Уст., затем у пациентов с МУЗ и АИТ с III и IV ст. увеличения ЩЖ (по 4 случая) и у 3 пациентов, оперированных по поводу рецидивного зоба, при этом у всех 3 отмечался транзиторный гипопаратиреоз после первой операции. Всем пациентам выполнялись операции в объеме тиреои-дэктомии.
Мы не отметили явлений послеоперационного гипопаратиреоза у пациентов с УЗ, с аденомами и кистами ЩЖ, которым выполнялись операции меньшего объема - варианты резекций, гемити-реоидэктомия.
Следует отметить, что в период, выбранный нами для анализа, операции выполнялись с приемами визуализации возвратных нервов и ОЩЖ. При этом обнаружение 4 ОЩЖ в типичной локализации установлено в 197 (32 %) случаях, обнаружение от 1 до 3 ОЩЖ - в 283 (46 %). Интрати-реоидная локализация 1 или 2 ОЩЖ (подтверждено гистологически) установлено у 6 (0,97 %) больных. У 129 (20,97 %) пациентов интраоперационно ОЩЖ достоверно не визуализированы.
Интраоперационное установление факта случайного удаления ОЩЖ (найдены при исследовании препарата) обнаружено у 12 (1,95 %) больных, частичное их повреждение - у 18 (2,92%) больных, установление признаков нарушения адекватного кровоснабжения или кровоизлияний в ОЩЖ — у 17 (2,76 %) больных. В 3 (0,48 %) случаях выявлена травматизация двух ОЩЖ. В 2 случаях произведена аутотрансплантация случайно удаленных ОЩЖ или их фрагментов в сформированный карман грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены клинические проявления транзиторного гипопаратиреоза и снижение концентрации общего кальция в сыворотке до
1,8 ммоль/л.
Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазаль-ной аутотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения ОЩЖ с целью ее возможного применения при хирургическом лечении пациентов группы риска, к которой мы отнесли больных ДТЗ, АИТ, МУЗ с III и IV степенью зобной трансформации. Эксперименты выполнены на 14 беспородных собаках обоего пола массой от 6 до 14 кг. Под эндотрахеальным наркозом производилось 2 операции: первоначально выполняли выделение обеих долей ЩЖ, визуализировали наружные (верхние) ОЩЖ, деликатно выделяли их от ткани ЩЖ и помещали в охлажденный до +4 °С
0,9 %-ный раствор хлорида натрия. После этого
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 24
89
Проблемы здравоохранения
выполняли вторую операцию - производили выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили лигатуру-держалку. Вторую лигатуру-держалку подводили под притоковую вену на 3-4 см дистальнее первой лигатуры. С помощью этих лигатур временно прекращали кровоток в выбранном сегменте притоковой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекались острой бритвой на 2-3 фрагмента, которые поочередно прошивались атравматичными иглами с нитью 6/0 и с помощью иглы заводились в просвет притоковой вены к проксимальной и дистальной лигатурам-держалкам и фиксировались к интиме. Затем выполняли наложение сосудистых швов на произведенное «окно» в вене, проксимальной ли-гатурой-держалкой производили уменьшение диаметра устья притоковой вены, а дистальную лига-туру-держалку удаляли, тем самым восстанавливали кровоток в притоковой вене.
Целью предлагаемого способа аутотрансплантации ОЩЖ являлось сохранение их жизнеспособности и функциональной активности при случайном удалении или повреждении во время операций на ЩЖ, Эффективность предлагаемого способа обеспечивается функциональной активностью интимы венозной стенки и другими эффектами. В частности происходит выработка вазоактивных факторов - эндотелина, ангиотензина I, ангиотензина II и тромбоксана, осуществляющих гемостаз и формирование тромба. В ответ на это, по принципу обратной связи в венозном сосуде в зоне трансплантации происходит выработка веществ, препятствующих коагуляции, способствующих фибринолизу, а именно — простоциклина и NO — естественных дезагрегантов, образование тканевого активатора плазминогена, тромбомоду-лина - белка, способного связывать тромбин и гепариноподобные гликозаминогликаны. Все это приводит к восстановлению кровотока в сосуде с имплантированными фрагментами ОЩЖ. Существенное значение в формировании кровотока в трансплантате имеет система Vasa vasorum. Транспорт гормонов, кислорода, питательных и других биологически активных веществ, в том числе и полипатентных мезенхимальных стро-мальных клеток (стволовых клеток) с кровотоком обеспечивают условия для сохранения жизнеспособности и функциональной активности аутотрансплантата ОЩЖ. Выше изложенное было подтверждено гистологическим исследованием аутотрансплантатов в сроки 4, 8, 12 недель и исследо-
ванием уровня общего кальция и ПТГ в крови экспериментальных животных.
Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 месяц второго этапа исследования - удаление оставшихся внутренних (нижних) ОЩЖ, путем резекции средней и нижней трети долей ЩЖ, в которых и локализуются у собак эти ОЩЖ. Все животные после операции не имели клинических проявлений гипопаратиреоза. Исследования уровня ПТГ показало: при допустимой норме (по данным литературы) ПТГ 8,6 пг/мл, в наших исследованиях до проведения аутотрансплантации, уровень ПТГ соответствовал 8,0 ± 0,4 пг/мл, через 1 месяц после эн-довазальной аутотрансплантации - 7,3 ± 0,6 пг/мл, после проведения второго этапа операции (удаление оставшихся нетрансплантированных ОЩЖ) ПТГ составлял 5,8 ± 0,6 пг/мл.
Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила 2,7 ± 0,3 ммоль/л, через 1 месяц после аутотрансплантации 2,3 ± 0,3 ммоль/л, а после второго этапа исследований - 2,0 ± 0,1 ммоль/л.
Это указывает на сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотрансплантированных фрагментов ОЩЖ.
Гистологическое исследование материала через 1 месяц после аутотрансплантации установило: фрагменты зрелой преимущественно волокнистой соединительной ткани с участками, умерено инфильтрированными лимфогистиоцитарными клетками с небольшим количеством лейкоцитов содержат очаги со структурами ОЩЖ. Отмечена лимфогистиоцитарная инфильтрация и многочисленные сосуды капиллярного типа.
В настоящее время мы приступили к клиническому применению предложенной методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ (Патент РФ № 2009105306/14(007111) от 19.01.2010 г.).
Выводы
1. Развитие послеоперационного гипопаратиреоза составляет 2,8 % после операций на ЩЖ в объеме тиреоидэктомии и субтотальной резекции.
2. Группу риска развития послеоперационного гипопаратиреоза составляют пациенты с ДТЗ, МУЗ и АИТ с III и IV ст. зобной трансформации.
3. Разработанная методика эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ обеспечивает жизнеспособность и функциональную активность трансплантированной ткани, методика достаточно проста, доступна к широкому клиническому применению и может быть заранее запланирована и согласована с пациентами группы риска перед операцией на ЩЖ.
Поступила в редакцию 22 апреля 2010 г.
