CC BY
76
© В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова, 2017
УДК 616.447-006-089.87
ОПУХОЛИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, А.Л. Косова, Г.А. Усманова
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
PARATHYROID TUMORS IN ONKOLOGY CLINICS
У.А. Chernyshev, P.G. Khamidullin, А.Ы. Rudyk, М.А. Busygin, А.1. Kosova, в.А. Usmanova
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru
Chernyshev V.A. — Cand. Med. Sc., cancer surgeon at Department of head and neck tumors in Tatarstan Cancer Center 29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru
Реферат
Цель исследования — анализ сложностей диагностики и оперативного лечения больных с опухолями околощитовидных желез (ОЩЖ) при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ).
Материал и методы. Представлен опыт и ретроспективная оценка лечения 115 больных опухолями ОЩЖ при ПГПТ в одной из крупных онкологических клиник России на протяжении последних 16 лет. Женщин было 107 (93%), мужчин — 8 (7%). Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6±3.1 г. На основании выраженности клинических проявлений ПГПТ эти пациенты были разделены на три группы: больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента, с умеренно выраженными проявлениями ПГПТ — 45 пациентов, и с гормонально-неактивными, случайно выявленными в ходе операций на ЩЖ опухолями (инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов. Топическая диагностика опухолей ОЩЖ строилась в основном на данных УЗИ (у 84 больных), сцинтиграфии с технетрилом (у 53 больных), РКТ шеи и средостения при эктопическом расположении аденом ОЩЖ — у 10 больных. 44 пациентам произведено удаление одиночных аденом ОЩЖ, 71 — вместе с удалением опухоли выполнена резекция щитовидной железы в связи с ее опухолевой или узловой патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия, у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоидэктомия). Эктопированные в средостение опухоли ОЩЖ у 14 больных удалены из шейного доступа, у одного пациента выполнена торакотомия, и у одного — видеоторакоскопия.
Выводы. 1) Клиническое течение ПГПТ у большинства больных (68 из 115) отличается большим числом осложненных форм (костной, почечной и смешанной). 2) В последние годы, ввиду внедрения скрининга гиперкальциемии у больных с узловой и опухолевой патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло число больных с лабораторным ПГПТ и инцеденталомами ОЩЖ (47 из 115). 3) Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно выполняться опытным хирургом в специализированном отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным хирургом с минимальными осложнениями. 4) Успех лечения опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит от высокопрофессиональной команды врачей: лучевой и лабораторной диагностики, патогистолога и хирурга. 5) У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные метастазы необходимо включать в алгоритм обследования исследование паратгормона и Са крови
Ключевые слова: аденома околощитовидной железы, рак околощитовидной железы, первичный гиперпаратиреоз, диагностика гиперкальциемии, оперативное лечение.
Abstract
Goal of the study. The aim is to show the complexity of diagnosis and surgical treatment of patients with tumors of the parathyroid glands (PTG) in primary hyperparathyroidism (PHPT).
Material and methods. The experience and retrospective evaluation of the treatment of 115 patients with tumors of PTG in PHPT in one of the major oncological clinics in Russia during the past 16 years is described in this article. There were 107 women (93%) and 8 men (7%). The age of the patients varied between 18 and 82 years and the average was 56.6±3.1 years. Based on the clinical manifestations of PHPT, these patients were divided into three groups: patients with severe PHPT (23 patients), with moderate to severe PHPT manifestations (45 patients) and with hormonally inactive tumors of PTG, which were accidentally revealed during the thyroid tumors operations (incidentalomas) (47 patients). The topical diagnostics of PTG tumors was mainly based on ultrasound
data (64 patients), sestamibi scanning (in 53 patients), and less often (in 10 patients) — on the data from CT of the neck and mediastinum (ectopic location of PTG adenomas). The removal of single PTG adenomas was performed in 44 patients, in 71 patients together with the removal of single adenomas or PTG cancer a thyroid resection was performed in connection with its tumor or nodal pathology (in 35 — hemithyroidectomy, in 5 — subtotal thyroidectomy, in 33 — thyroidectomy). Ectopic mediastinal PTG tumors were removed from the cervical access in 14 patients, in one case a thoracotomy was performed, in the other — vide-othoracoscopy.
Conclusions. 1) The clinical course of PHPT by over a half of the patients (68 of 115) is characterized by a large number of complicated forms (bone, kidney, and mixed). 2) In the recent years, due to the introduction of screening for hypercalcemia in patients with nodular thyroid pathology and tumor at TCC, the number of patients with laboratory PHPT and PTG incidentalomas (47 of 115) increased significantly. 3) Operational allowance for PGT tumors must be performed by an experienced surgeon in specialized head and neck tumors department, and/or by an endocrine surgeon with minimal complications (<1%). 4) The success of the PGT tumors and PHPT treatment depends on the highly professional team of physicians: X-ray and laboratory diagnostics physician, histopathologist and surgeon. 5) In patients with multiple foci of skeletal system destruction and suspicion of bone metastases, the inspection of parathyroid hormone and blood calcium shall be included in the algorithm of the examination. Key words: parathyroid adenoma, parathyroid cancer, primary hyperparathyroidism, hypercalcemia diagnostics, surgical treatment.
Причиной первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является опухолевое поражение околощитовидных желез: аденома — 80-85%, карцинома — 1-2%, и их гиперплазия — 10-15% [3-6] Частота диагностики ПГПТ в России в десятки раз ниже по сравнению с данными зарубежных авторов Европы и Америки [10, 11]. По данным отечественных авторов, у 85-95% пациентов с ПГПТ наблюдались его осложнения [1, 8, 11]. Большинство же зарубежных авторов указывает на то, что в последние десятилетия после введение скрининга Са крови всех амбулаторных и стационарных пациентов клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой [15-17]. Основной проблемой выявления ПГПТ является своевременность заподозрить это заболевание, распознать тех пациентов, которые нуждаются в лабораторном определении уровня Са и ПТГ в крови [1, 6, 14]. Наиболее частой причиной повышения Са в крови являются некоторые онкологические заболевания, в том числе рак бронха, молочной железы, почек, пищевода, яичников и ряда других органов, а также литические метастазы рака в кости, миеломная болезнь и лимфома [1, 10, 11]. Некоторые авторы полагают, что среди амбулаторных больных ПГПТ является более частой причиной гиперкальциемии, чем онкологические заболевания. В эндокринологической практике ПГПТ занимает 3 место после сахарного диабета и узлового зоба [12, 16].
В онкологической клинике и в практике врача-онколога можно встретить больных с клиникой ПГПТ, вызванной опухолями ОЩЖ [2, 4, 7, 10]: 1. При диагностике узловой патологии щитовидной железы. 2. Во время операции на щитовидной железе по поводу рака щитовидной железы или узлового/многоузлового зоба. 3. При диагностике опухолей костей позвоночника, таза, конечностей, ребер, челюстей и/ или при их патологических переломах. 4. При упорно
рецидивирующей язвенной болезни желудка и 12 п.к. 5. При выраженном астеническом синдроме, болевом синдроме в костях и кахексии. 6. При опухолевой патологии средостения.
Своевременное выявление ПГПТ является сложной и пока нерешенной проблемой клинической медицины. По мнению некоторых ученых, не менее 90% случаев ПГПТ остаются нераспознанными врачами [8, 11, 12]. В то же время, если заподозрен диагноз ПГПТ, выявление у больного гиперкальциемии в сочетании с гиперпаратиренемией не представляет сложностей. Использование же современных методов диагностики: лабораторной, иммунологической, лучевой (УЗИ, РКТ и сцинтиграфии с технетриллом) позволяет почти у всех больных выявить и локализовать опухоль ОЩЖ, как причину ПГПТ [5, 10, 15, 16].
Оперативное лечение — удаление патологически измененных ОЩЖ, порой весьма сложно. По данным многих хирургов, почти в 20% случаев поиск аденом ОЩЖ имеет реальные сложности из-за их атипичной локализации [8, 15, 17, 18]. Они могут располагаться в переднем или заднем средостении, позади трахеи и пищевода, в фасциальных оболочках сонных артерий, в толще щитовидной или вилочковой железы [10, 16-18]. Как правило, они могут быть обнаружены при ревизии из шейного доступа. В менее доступных отделах средостения: кпереди от восходящей аорты, аорто-пульмональном окне, на перикарде располага-ются1-3% аденом ОЩЖ. Для их удаления выполняют стернотомию, торакотомию и в последнее время — видеоторакоскопию [7, 18].
При выполнении самого оперативного пособия необходимо операционные критерии [3, 9, 10, 15, 16]:
1. Доступ на шее должен позволять свободно мобилизовать долю/доли ЩЖ без пересечения передних мышц шеи с лигированием средних вен ЩЖ.
2. Тщательный гемостаз с сохранением основных щитовидных сосудов.
3. Визуализация и сохранение возвратного (нижнего) гортанного нерва.
4. При отсутствии патологически измененной ОЩЖ показана ревизия мест атипического расположения. При нижних ОЩЖ — передне-верхнее средостение, отроги вилочковой железы, область дуги аорты. При верхних ОЩЖ — фасциальные оболочки сонных сосудов, параэзофагеальное и паравертебральное про-станство с возможной мобилизацией и/или лигирова-нием нижней щитовидной артерии.
5. Осмотр и ревизия типичных мест других ОЩЖ, т.к. возможно поражение не одной ОЩЖ.
6. Проведение интраоперационного срочного гистологического исследования удаленной опухоли ОЩЖ.
7. Выполнение интраоперационного анализа на ПТГ после удаления измененной ОЩЖ.
Целью нашего исследования является анализ сложностей диагностики и оперативного лечения больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ.
Мы располагаем опытом лечения 115 пациентов, оперированных в ОГШ РКОД МЗ РТ, за последние 16 лет. В Казани отсутствует центр эндокринной хирургии, и большое количество пациентов с узловой патологией ЩЖ и ОЩЖ обращаются в РКОД МЗ РТ. В это исследование не включены данные хирургического лечения более 30 больных с вторичным/третичным ГПТ, которое во многом отличается от диагностики и оперативного лечения больных с ПГПТ.
Материал и методы
Ретроспективно были изучены результаты хирургического лечения 115 больных с опухолями ОЩЖ при ПГПТ с 2000 по 2016 гг. В первые 10 лет количество ежегодно оперированных больных составляло в среднем 4-5, в последующие годы число пациентов заметно увеличилось с 15 (2013 г.) до 25 (2016 г.) в год. Это во многом связано с улучшающейся диагностикой гиперкальциемии как в поликлинике, так и в нашем отделении при проведении дооперационного скрининга на Са крови всем больным с узловой и опухолевой патологией ЩЖ, что позволило диагностировать ПГПТ в бессимптомной форме.
Оперированные пациенты с новообразованиями ОЩЖ были с различными клиническими формами ПГПТ — от инцеденталом до тяжелых форм
заболевания, сопровождающихся множественными осложнениями, в том числе и патологическими переломами костей. У 47 (48.9%) пациентов была бессимптомная форма ПГПТ, а у 68 (59.1%) больных с клинической картиной гиперпаратиреоза костная форма диагностирована у 23 (20%), висцеропатическая — у 26 (22,3%), и смешанная — у 19 (16.5%) пациентов.
Большую часть больных составили женщины — 107 (93%), мужчин было 8 (7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:12,2. Возраст больных варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 56.6 ±3.1 г.
Сочетаниегиперпаратиреозасзаболеваниями щитовидной железы (ШЖ) имелось у 71 (62%) больных. У 41 из них был диагностирован узловой и многоузловой эутиреоидный зоб, у 10 пациентов — аденома ЩЖ, у 9 — многоузловая форма АИТ, у 11 пациентов — папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ).
У одной пациентки диагностированы множественные аденомы околоушной слюнной железы, щитовидной железы и околощитовидной железы.
Гиперкальциемия в пределах 2.6-3.9 ммоль/л была выявлена у 84 больных, гипофосфатемия (0.7-0.8 ммоль/л) диагностирована у 30 больных. Повышенное содержание щелочной фосфатазы было отмечено у всех больных с костной формой ПГПТ. Концентрация паратгормона была увеличенной в несколько раз у 96 больных (от 133 до 3000 пг/мл), причем у большинства из них (у 75 пациентов) — в 2-5 раза.
Топическая диагностика опухолей ОЩЖ строилась в основном на данных УЗИ (у 84 больных), реже (у 11 больных) — на данных РКТ шеи и средостения (при эктопическом расположении аденом ОЩЖ). В последние 5 лет всем больным с подозрением на гормонально-активную опухоль ОЩЖ проводится 2-х фазная сцинтиграфия с технетрилом (99тТс-технетрил), а некоторым больным — однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
При физикальном обследовании больных с опухолями ОЩЖ только у 45 (39%) пациентов удалось про-пальпировать узел в проекции одной из долей ЩЖ.
У всех оперированных больных было выявлено поражение одной ОЩЖ. Поражение левой нижней ОЩЖ наблюдалось у 34 больных, правой нижней — у 32, левой верхней — у 26, правой верхней — у 23 больных. Расположение опухоли ОЩЖ в типичном месте наблюдалось у 99 (86%) пациентов, эктопическое расположение в передне-верхнем средостении — у 10 (8.7%) пациентов, задне-верхнем — у 6 (5.3%).
Макроскопически измененные ОЩЖ, как правило, были овоидной формы, мягкоэластичной консистен-
ции, имели капсулу. На разрезе ткань опухоли была желтоватого цвета, у некоторых с полостями, содержащими коричневатую жидкость. Четыре опухоли представляли собой кисту с плотной волокнистой стенкой, полость которой была заполнена коричнево-бурой массой. Размеры опухолей ОЩЖ составляли от 1 до 10 см, в среднем — 2.7 см.
После гистологического исследования удаленной опухоли ОЩЖ выявлена аденома ОЩЖ из главных клеток у 94 пациентов, светлоклеточная — у 4, атипическая — у 5, ацидофильная — у 2, киста — у 4, рак ОЩЖ — у 6.
Объем оперативного вмешательства был следующим: у 44 пациентов произведено удаление одиночных аденом ОЩЖ, у 71 пациента вместе с удалением одиночных аденом или рака ОЩЖ выполнена резекция щитовидной железы в связи с ее опухолевой или узловой патологией (у 33 — гемитиреоидэктомия, у 5 — субтотальная тиреоидэктомия, у 33 — тиреоид-эктомия).
В послеоперационном периоде у большинства пациентов имел место послеоперационный гипо-паратиреоз разной степени выраженности к концу первых суток после операции. Послеоперационный гипопаратиреоз удалось компенсировать к выписке из стационара назначением препаратов кальция и витамина Д3.
Результаты и их обсуждение
На основании выраженности клинических проявления ПГПТ мы разделили 115 пациентов на три группы:
1. Больные с тяжелым течением ПГПТ — 23 пациента.
2. Больные с умеренно выраженными проявлениями ПГПТ — 45 пациентов.
3. Больные с гормонально-неактивными, лабораторными изменениями (повышение Са крови) и случайно выявленными в ходе операций на ЩЖ опухолями (инцеденталомами) ОЩЖ — 47 пациентов.
Больные с тяжелым течением ПГПТ поступали в клинику через 1-5 лет с момента появления первых симптомов, и у большинства из них на первый план выступали костные проявления гиперпаратиреоза (паратиреоидной остеодистрофии). У 14 диагностированы патологические переломы костей. Изменения в почках у 8 оперированных больных проявлялись нефрокалькулезом, уролитиазом, приступами почечных колик. Клиническая картина и развитие болезни
у большинства больных были достаточно типичными, но, тем не менее, проходил не один год до момента установления диагноза и операции. Мы подтвердили вывод многих врачей, что основной причиной поздней диагностики явилось недостаточное знание врачами клинической картины ПГПТ.
Один больной направлен из нейрохирургического отделения, где ему по поводу эпидуральной гематомы была выполнена краниотомия, при которой кости черепа свободно резались ножницами.
Даже при возникновении патологических переломов пациенты длительно наблюдались в поликлиниках и лечились у травматологов. Двум больным была выполнена фиксация перелома бедренной кости металлическим стержнем, один из них оперирован дважды. Один больной перенес 4 операции по удалению множественных остеобластокластом челюстей.
Клинический случай 1
Больной Г., 18 лет. За 1.5 года до поступления в ОГШ появились боли в в/челюсти, перенес экстракцию зуба. Далее в течение 6 месяцев трижды оперирован в отделении ЧЛХ РКБ, были удалены 4 опухоли костей нижней и верхней челюсти. Гистологическое заключение — остеобластокластома. При этом наблюдалось значительное повышение Са крови — до 3.67 ммоль/л. За 4 месяца до поступления в ОГШ получил травму позвоночника, выявлен компрессионный перелом поясничного позвонка. При обследовании ПТГ превышал 3000 пг/мл, Са — 3.48 ммоль/л, уровень фосфора был 0.7 ммоль/л, щелочной фосфатазы — 2292. При УЗИ по задней поверхности правой доли ЩЖ гипоэхогенное образование 21 мм. Во время операции за правой долей паратрахеально и позади ВН обнаружена и удалена опухоль 2х1 см. При гистологии — аденома ОЩЖ трабекулярного строения. После операции ПТГ снизился до 117 пг/мл, Са — до 1.91 ммоль/л. Была клиника гипокальциемии, которая купирована приемом препаратов кальция и витамина Д3 (рис. 1, 2).
Трое больных перенесли протезирование крупных суставов (тазобедренного и коленного) за 1-2 года до установления диагноза и были обследованы в связи с нестабильностью суставных алллотрансплантатов.
Клинический случай 2
Больной П., 31 год. Страдал около 10 лет МКБ с приступами почечной колики. За 2 года до поступления в
и иьшем мш- Р» 32 еЯ2 е* ЯВД *» "1 ш XV1205 254* «авв* А52 СЬка! ОПСА О^допдо, к»мл САРА ЕУ Р: ^ мэйулал 1«1зэ2 : 10Л17Ж2 : . Моу 222010 ! ^^ Я 59 А И : 512X511 \
- 1.Н к " ЯОТ
^РЕЗ —
; 2 /У' / - 1: 1 *
\ \ ф / - 11
—
■мио • шАШ И 1~ • (1№1А я—
Рис. 3. Рентгенограмма костей правого коленного сустава больного П. до протезирования
Рис. 5. Рентгенограмма правого коленного сустава больного П. после протезирования
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больного П.
клинику случился патологический перелом н/3 правой бедренной кости. Оперирован в РКОД, произведена резекция дистального отрезка бедренной кости с тотальным эндопротезированием коленного сустава модульным протезом. При гистологии — гиганто-клеточная опухоль бедренной кости. Спустя 1.5 года наблюдалось ухудшение состояния, появились боли в костях грудной клетки, при сцинтиграфии выявлены множественные очаги накопления рфп в ребрах и костях тела. При сцинтиграфии с технетриллом -очаг фиксации рфп в проекции н/полюса правой доли ЩЖ. При УЗИ — по задней поверхности правой доли ЩЖ гипоэхогенное образование 35 мм, которое определялось при пальпации. ПТГ — 2124 пг/мл, Са — 3.2 ммоль/л, фосфор — 0.7 ммоль/л, щелочная фосфа-таза — 532 пг/мл. Во время операции за правой долей ЩЖ обнаружена опухоль до 3.5 см вдоль пищевода и позвоночника, спаянная с ЩЖ, ВН оттеснен медиально.
Рис. 6. Рентгенография правой бедренной кости больной Ж., 57 лет
Рис. 8. Рентгенограмма костей таза больной У.
При гистологии — Рак ОЩЖ, в ЩЖ опухолевого роста нет. После операции — ПТГ — 14.9 пг/мл, Са — 2.0 ммоль/л (рис. 3-5).
Тяжелое течение болезни и выраженное истощение приводили к тому, что изменения в костях трактовались либо как метастазы опухоли, либо как остео-бластокластомы, либо как миеломная болезнь. Девять больных в онкологическом учреждении перенесли открытую биопсию патологического перелома (ребра и б/берцовой кости, плечевой кости, подвздошной кости и др.) с диагнозом «Метастаз в кости без первичного очага». В литературе приводятся случаи выполнения ампутации и экзартикуляции нижней конечности у больных с аденомами ОЩЖ при ПГПТ [8]. В свое время [13] мы уже приводили историю болезни пациентки Ж., 57 лет, у которой удалось избежать тра-
Рис. 7. Рентгенограмма костей челюсти больной У.
Рис. 9. Рентгенограмма костей правой нижней конечности больной У.
гических последствий благодаря высокому профессионализму патогистолога и хирурга (рис. 6).
Клинический случай 3
Больная У., 62 года. За 2 года до обращения в РКОД с интервалом в 4 месяца перенесла 2 операции по поводу гигантоклеточных опухолей нижней и верхней челюсти в отделении ЧЛХ. В то же время появились боли в костях и т/бедренных суставах. Спустя 1.5 года консультирована неврологом и травматологом, и по рентгеновским данным поставлен диагноз «Аневриз-матическая костная киста правой берцовой кости». Через 3 месяца после контрольной рентгенографии костей направлена к онкологу с диагнозом — Мтс процесс в костях таза и правой бедренной и б/берцовой кости.
При обследовании обнаружено повышение ПТГ до 1401 пмл, Са — 2.41 ммоль/л, уровень фосфора — 0.6 ммоль/л. При сцинтиграфии с технетрилом в проекции н/полюса правой доли ЩЖ очаг гиперфикса-
Рис. 10. 2 фаза сцинтигра- Рис. 11. Вид операционной раны больной У., ВН взят на фии с технетрилом (99тТс- держалку, опухоль ОЩЖ темного цвета в средостении технетрил) больной У.
Рис. 12. Макропрепарат удаленной опухоли ОЩЖ больной У.
Рис. 13. Рентгенография костей левого плечевого сустава больной З., 68 лет
Рис. 14. Рентгеновская компьютерная томография средостения больной З., 68 лет
ции рфп. Во время операции и при ревизии в типичных местах опухоли ОЩЖ не обнаружено. Но при дальнейшей ревизии за ОСА и кзади от ВН вдоль пищевода обнаружена и удалена опухоль до 4-х см желто-коричневого цвета. Гистологическое заключение — аденома из главных клеток ОЩЖ. После операции ПТГ снизился до 107 пг/мл и была умеренная гипо-кальциемия (рис. 7-12).
Ниже мы представляем наблюдение, демонстрирующее сложности в топической диагностике аденом ОЩЖ ввиду их эктопического расположения в средостении, описанное нами ранее [13] и возникшего рецидива ПГПТ у этой больной спустя 12 лет после первой операции.
Клинический случай 4
Больная З., 80 лет, перенесшая 12 лет назад 2 операции по поводу эктопированной аденомы ОЩЖ в средостение, поступила вновь с жалобами на силь-
ные боли в левом плечевом суставе. За месяц до поступления перенесла биопсию левой плечевой кости ввиду подозрения на опухоль (метастаз?). При гистологическом исследовании — гигантоклеточная опухоль и подозрение на гиперпаратиреоидную осте-дистрофию. При лабораторных исследованиях отмечено значительный рост ПТГ до 619 пг/мл, общий Са крови составил 2.73 ммоль/л, фосфор — 0.8 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 155. При сцинтиграфии ОЩЖ с технетрилом ниже ложа удаленной левой доли ЩЖ выявлен очаг накопления рфп средней интенсивности, а при РКТ на уровне медиального края левой ключицы претрахеально гиперваскуляризированный очаг 9х6 мм. Во время операции (повторной шейной цервикотомии) претрахеально у яремной вырезки обнаружена и удалена опухоль 2х1 см в капсуле, желтоватого цвета. При гистологическом исследовании — аденома ОЩЖ из главных клеток. После операции ПТГ снизился до 40 пг/мл, а общий Са крови — до 2.26 ммоль/л. В настоящее время больная себя чув-
Рис. 17. Макропрепарат удаленной опухоли ОЩЖ эктопи-рованной в средостение, больной К., 29 лет
ствует хорошо и в возрасте 82 лет выполняет домашнюю работу (рис. 13, 14).
Представляем еще одно наблюдение, демонстрирующее интраоперационные трудности в поиске эк-топированной в средостение опухоли ОЩЖ.
Клинический случай 5
Больная К., 29 лет, обследовалась в поликлинике по поводу суставных болей. При лабораторных исследованиях выявлено повышение общего Са крови до 3.03 ммоль/л, снижение фосфора крови до 0.7 ммоль/л, увеличение ПТГ до 241 пг/мл. УЗИ ЩЖ и
Рис. 16. Сцинтиграфия ОЩЖ (99тТс-технетрил) больной К., 29 лет
ОЩЖ не выявили патологии. При РКТ в передне-верхнем средостении по верхнему краю тимуса обнаружено дополнительное образование с четкими ровными контурами 1.2х1.6 см с кровотоком. При сцинтиграфии ОЩЖ (99тТс-технетрил) за грудиной ниже правой доли ЩЖ выявлен очаг умеренной фиксации рфп без четких границ, сохраняющийся через 2 часа (рис. 15, 16).
Больной выполнена шейная медиастинотомия и ревизия передне-верхнего средостения, фасциаль-ных оболочек общей сонной артерии, плече-головно-го ствола и дуги аорты, удаление проксимальной части вилочковой железы. При этом опухолей ОЩЖ не обнаружено. Спустя 10 дней совместно с торакальным хирургом выполнена видеоторакоскопия справа. При ревизии переднего средостения на уровне отхожде-ния внутренних грудных сосудов над плечеголовной веной обнаружена опухоль до 1.5 см, которая была удалена. При гистологическом и имунногистохими-ческим исследовании — аденома ОЩЖ с участком высокодифференцированного нейроэндокринно-го рака. После операции ПТГ снизился до 55 пг/мл, а Са крови — до 2.23 ммоль/л (общий) и 1.26 ммоль/л (ионизированный). Спустя год сохранялась полная клиническая и лабораторная ремиссия (рис. 17).
Во второй группе, включающих 45 пациентов с умеренно-выраженной клиникой ПГПТ, обращало внимание то, что многие из них также длительное время наблюдались и лечились у различных врачей: урологов, травматологов, неврологов и эндокринологов. У некоторых из них даже повышение Са крови осталось без внимания врачей, не были проведены обследования для исключения патологии ОЩЖ.
Оперативное лечение в ОГШ проводилось по стандартной методике, как принято при операции на щитовидной железе, и заключалось в мобилизации доли ЩЖ с лигированием средних вен и осмотром типичных мест расположения ОЩЖ. Как правило, увеличенную и опухолево измененную ОЩЖ легко было выделить и удалить. Некоторые сложности были при мобилизации больших (более 3-х см) опухолей ОЩЖ из-за близкого прохождения возвратного нерва и смещения большей части опухоли в клетчатку средостения. Особую категорию составили 4 пациента с кистами ОЩЖ. Все они исходили из верхних ОЩЖ, были более 5 см, спускались в заднее средостение вдоль пищевода и фасциальных оболочек общих сонных сосудов и сопровождались перипроцессом. Это требовало широкой мобилизации паратрахеальной области, лигирования нижней щитовидной артерии, визуализации и сохранения возвратного гортанного нерва на протяжении. У одного пациента из-за тесного прилегания стенок кисты к оболочкам общей сонной артерии пришлось оставить часть кистозной стенки на артериальном сосуде в средостении.
Рис. 18. Рентгеновская компьютерная томография шеи больного К. с кистой ОЩЖ (уровень яремной вырезки)
Клинический случай 6
Больной К., 69 лет, поступил после плановой флюорографии и РКТ легких и средостения. При РКТ — между оттесненными влево и сдавленными долями ЩЖ и левой КМ тонкостенное кистозное образование 48х101 мм с жидкостным содержимым, распространяется от уровня подъязычной кости до дуги аорты, оттесняя трахею и пищевод вправо, сосудистый пучок кпереди. При физикальном обследовании слева от трахеи и за КМ туго-элластичное узловое образование до 5 см, уходящее в средостение, малоподвижное. При операции обнаружено тонкостенное кистозное образование, уходящее за грудину в средостение, размерами 15х10 см, связанное с перешейком ЩЖ. ВН лежал сзади и шел вдоль стенки кисты, мобилизован и сохранен. Опухоль удалена вместе с левой долей ЩЖ. При гистологическом и ИГХ исследовании — опухоль ОЩЖ с образованием кисты и неясным потенциалом злокачественности (рис. 18, 19).
Третья группа, состоящая из 47 пациентов, имела ту или иную сопутствующую узловую или опухолевую патологию ЩЖ и была сформирована после предоперационного скрининга на Са крови и/или после интра-операционных находок опухолевого увеличения одной ОЩЖ. Выполняя операцию по поводу узловой или опухолевой патологии ЩЖ, мы обязательно обращаем внимание на оставляемые ОЩЖ. При их увеличении (более 1 см) и опухолевом изменении эти ОЩЖ удаляем и проводим срочное гистологическое исследование.
Рис. 19. Рентгеновская компьютерная томография шеи больного К. с кистой ОЩЖ (уровень в/3 щитовидного хряща)
В послеоперационном периоде почти у половины пациентов (47 (41%)) развилась гипокальциемия, а у 25 (22%) из них с клиническими проявлениями тетании. Следует отметить, что все эти больные были с костными формами ПГПТ и выраженным остеопорозом. Проводимая послеоперационная терапия препаратами Са и витамином Д3 позволила довольно быстро нормализовать концентрацию Са в крови. У больных с множественными проявлениями гиперпаратире-оидной остеодистрофии приходилось длительно (6 и более месяцев) продолжать терапию этими препаратами для восстановления трудоспособности.
Из других послеоперационных осложнений следует отметить парез гортани у 4 (3.5%) пациентов. Ней-ротропная терапия на протяжении нескольких месяцев позволила восстановить голос у 2-х пациентов.
У одной больной с контралатеральным парезом гортани центрального происхождения пришлось удалить опухоль ОЩЖ с мобилизацией возвратного гортанного нерва на большом протяжении. В послеоперационном периоде возник стеноз гортани из-за 2-х стороннего пареза голосовых связок, что потребовало наложения трахеостомы по жизненным показаниям. Спустя 3 недели парез гортани разрешился, и больная была деканюлирована, а спустя еще 3 месяца трахеостома закрылась без повторной операции.
Послеоперационное кровотечение возникло у 2-х больных (1.7%), что потребовало выполнения реопе-рации — ревизии раны и остановки кровотечения из мелких сосудов.
Послеоперационной летальности не было.
Заключение
В практике онколога довольно часто встречаются больные, требующие проведения диагностических мероприятий для исключения опухолей ОЩЖ при ПГПТ. В первую очередь, это больные с узловыми и/ или опухолевыми образованиями ШЖ, с патологическими переломами костей, метастазами в кости без первичного очага, с выраженным болевым синдромом в костях и суставах, кахексией, опухолями средостения. Длительное симптоматическое лечение приводит к запоздалой диагностике и более тяжелому течению заболевания. Проведение скрининга гипер-кальциемии в амбулаторных и стационарных условиях позволит своевременно диагностировать ПГПТ и выполнить оперативное лечение.
Диагностика и лечение ПГПТ является одной из междисциплинарных проблем, в которой должны
быть заинтересованы врачи разных специальностей: эндокринолог, онколог, травматолог, невролог, уролог, челюстно-лицевой хирург, врач лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, сцинтиграфии). Успех самой операции зависит от опыта и квалификации хирурга, от умения обнаружить и удалить патологически измененную ОЩЖ без серьезных осложнений (ранения ВН и кровотечения), провести тщательные поиски эктопически распложенных ОЩЖ в заднем и переднем верхнем средостении. В последних случаях возможно привлечение торакального хирурга и выполнение видеоторакоскопии.
Выводы
1. Клиническое течение ПГПТ у половины больных (68 из 115) отличается большим числом осложненных форм (костной, почечной и смешанной).
2. В последние годы, вследствие внедрения скрининга гиперкальциемии у больных с узловой и опухолевой патологией ЩЖ в РКОД, значительно возросло число больных с лабораторным ПГПТ и инцедентало-мами ОЩЖ (47 из 115).
3. Операционное пособие при опухолях ОЩЖ должно выполняться опытным хирургом в специализированном отделении опухолей головы и шеи и/или эндокринным хирургом с минимальными осложнениями.
4. Успех лечения опухолей ОЩЖ при ПГПТ зависит от высопрофессиональной команды врачей: лучевой и лабораторной диагностики, патогистолога и хирурга.
5. У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные метастазы необходимо включать в алгоритм обследования исследование ПТГ и Са крови
Литература
1. Голохвастов Н.Н. Гиперкальциемия. Первичный ги-перпаратиреоз. — СПб: Гиппократ, 2003. — 136 с
2. Заривчатский М.Ф., Денисов С.А., Блинов С.А. и др. Диагностика и лечение первичного и вторичного гиперпаратиреоза // Вестник хирургии. — 2013. — Т. 172, №6. — С. 56-58.
3. Калинин А.А., Котова И.В., Богатырев О.П. и др. Хирургическое лечение первичного гиперпаратире-оза. Пособие для врачей. — М., 2003. — 46 с.
4. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощитовидных желез // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т. 7, №3. — С. 22-29.
5. Котова И.В., Калинин А.П. Современные методы диагностики первичного гиперпаратиреоза // Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49, №6. — С. 46-49.
6. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз. В кн.: Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 817-828.
7. Новожилова Е.Н., Щупак М.Ю., Главацкий С.В., Жуков А.Г. Первичный гиперпаратиреоз в онкологической клинике // Российский онкологический журнал. — 2011. — №4. — С. 30-32.
8. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Хирургическое лечение заболеваний околощитовидных желез. В кн.: «Хирургия щитовидной и околощитовидных желез». ИПУ «Вести», С-Петербург, 2009. — С. 385-433.
9. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А. и др. Модифицированная интраоперационная методика измерения уровня паратгормона крови при лечении первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. — 2015. — Т. 9, №4. — DOI: 10.14341/ serg2015412 21.
10. Торринг У. Гиперкальциемия при злокачественной опухоли и других состояниях. Патофизиология, ди-
агностика и лечение. — Уппсала, Швеция. — 2005.
11. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина и др. — СПб: Питер, 2004. — 960 с.
12. Черноусов А.Ф., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., и др. Роль своевременности хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза как самостоятельной меры профилактики специфических осложнений // Фарматека. — 2012. — №8. — С. 82-87.
13. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Зинченко С.В. и др. Сложности диагностики паратиреоидной остеоди-строфии у больных с первичным гиперпаратирео-изом // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2012. — №4. — С. 18-23.
14. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 1128 с., илл.
15. Clark O.H., Duh Q-Y., Kebebew E. Textbook of endocrine surgery. — 2nd ed. — 2005 Elsevier Saunders. — P. 828.
16. Randolf G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. — Philadelphia: Saunders, 2003. — P. 620.
17. Shah J.P., Patel S.G. Head and neck surgery and oncology // Mosby. — 2003. — P. 732.
18. Shields T.W. Mediastinal surgery // Lea & Febiger. — 1991. — P. 400.
