CC BY
41
Аутотрансплантация околощитовидных желез в профилактике послеоперационного гипопаратиреоза
Попов О. С.1 Логвинов С.В.1, Лян Н.И.1, Ларионов М.М.1, Галян А.Н.1,
2 13 12
Гаспарян С.Н. , Гейдаров Р.Я. , Галян Е.В. , Байков А.Н. , Удут В. В.
Parathyroid glands autotransplantation in the postoperative hypoparathyroidism prevention
Popov O.S., Logvinov S.V., Lyan N.I., Larionov M.M., Galyan A.N., Gasparyan S.N.,
GeydarovR.Ya., Galyan Ye.V., BaikovA.N., Udut V.V.
1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
2 НИИ фармакологии СО РАМН, г. Томск
3 МЛПМУ «Межвузовская больница», г. Томск
© Попов О.С., Логвинов С.В., Лян Н.И. и др.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 615 пациентов с различной патологией щитовидной железы. Послеоперационный гипопаратиреоз развивался в 1,14% случаев. С целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза в эксперименте разработана методика эндовазальной аутотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения околощитовидных желез.
Ключевые слова: гипопаратиреоз, околощитовидные железы, аутотрансплантация, щитовидная железа.
The surgery results analysis of 615 patients with various thyroid disorders was carried out. The percentage of postoperative hypoparathyroidism amounted 1,14%. In order to prevent postoperative hypoparathyroidism in the course of experiment, the method of endovascular autotransplantation of accidentally removed or deprived of supply parathyroid glands was developed.
Key words: hypoparathyroidism, parathyroid glands, autotransplantation, thyroid gland.
УДК 616.447-089.844-089.168.1-008.6-039.71
Введение
В настоящее время наиболее эффективным и радикальным методом в лечении больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ) является хирургическая коррекция [3]. В то же время оперативное лечение нередко сопровождается развитием специфических осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Частота послеоперационных осложнений зависит как от нозологических вариантов тиреопатий, так и от объема хирургического вмешательства. Существующая тревожная статистика развития этих осложнений становится мотивацией к разработке или совершенствованию методов их профилактики и коррекции [1, 2].
Цель исследования — разработать новый метод профилактики послеоперационного гипопаратиреоза
путем эндовазальной аутотрансплантации случайно поврежденных околощитовидных желез (ОЩЖ).
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 615 пациентов (574 женщины и 41 мужчина) с различной патологией ЩЖ в возрасте от 14 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) в период с 2005 по 2009 г. Наиболее уязвимым для заболеваний ЩЖ оказался возрастной диапазон 45—55 лет. Распределение пациентов по нозологии заболеваний и степени зобной трансформации представлено в табл. 1. Объем хирургической коррекции проводился традиционно с учетом характера заболевания и степени зобной трансформации (табл. 2).
Таблица 1
Нозологческие варианты и степень зобной трансформации у оперированных пациентов, абс. (%)
Нозология Всего Степень зобной трансформации (по О.В. Николаеву)
I II III IV | V
Диффузно-токсический зоб 37 (6) 0 0 18 (48,7) 16 (43,2) 3 (8,1)
Многоузловой зоб 210 (34,3) 0 48 (22,9) 96 (45,7) 58 (27,6) 8 (3,8)
Узловой зоб 134 (21,8) 0 29 (21,6) 94 (70,2) 11 (8,2) 0
Аутоиммунный тиреоидит 144 (23,5) 0 0 132 (91,7) 12 (8,3) 0
Аденомы 36 (5,9) 7 (19,4) 9 (25) 20 (55,6) 0 0
Кисты 32 (5,3) 0 9 (28,1) 23 (71,9) 0 0
Рецидивный зоб 22 (3,6) 0 8 (36,4) 14 (63,6) 0 0
Таблица 2
Объем выполненных операций по нозологиям, абс. (%)
Объем операции Нозология
ДТЗ МУЗ УЗ АИТ Аденомы Кисты Рецидивный зоб
Тиреоидэктомия Гемитиреоидэктомия Варианты субтотальной резекции ЩЖ Субтотальная резекция доли ЩЖ 29 (78,4) 179 (85, 2) — 138 (95,8) — 25 (78,1) 18 (81,8) 0 0 113 (84,3) 0 31 (86,1) 0 0 8 (21,6) 31 (14,8) 0 6 (4,2) 0 7 (21,9) 4 (18,2) 0 0 21 (15,7) 0 5 (13,9) 0 0
Верификация диагноза осуществлялась общепринятыми методами диагностики: ультразвуковое исследование ЩЖ выполнялось на аппаратах Siemens Sonolin SI-450 (Германия), Shimadzu SDU-450 (Япония) с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 5—7,5 МГц (В-режим и режим цветного доплеровского картирования). Сцинтигра-фическое исследование проводилось на гамма-камерах Siemens DIACAM (Германия) и Searle LFOV (Великобритания) с использованием радиофармпрепарата 99тТс-пертехнетат. Применялись методы тонкоигольной аспирационной биопсии, интраопераци-онного экспресс-цитологического исследования и гистологического исследования операционного материала. Специфический гормональный статус включал исследование тиреотропного гормона, свободного тироксина, трийодтиронина, свободного трийодтиронина, паратгормона (ПТГ), исследовались АТ к ТП, АТ к ТГ. В крови определяли уровень общего кальция.
Экспериментальный раздел работы выполнен на 14 беспородных собаках обоего пола. Разработана экспериментальная модель методики эндоваскулярной аутотрансплантации ОЩЖ с последующим гистологическим исследованием аутотрансплантированной ткани в сроки 4, 8, 12 нед после операции и анализом уровня ПТГ, общего кальция в сыворотке крови животных.
Обработку полученных результатов выполняли при помощи методов вариационной статистики с ис-
пользованием стандартного набора статистических программ Statistica 6.0 для Windows. Для каждой выборки вычисляли среднее значение величины признака Хи ошибку средней величины т. Проверка гипотезы о равенстве средних проводилась с использованием /-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Из 615 оперированных пациентов общее количество осложнений, включая кровотечения, травматический парез гортанных нервов и гипопаратиреоз, составило 42 (6,9%). При этом на долю травматического гипопаратиреоза пришлось 17 (40,5%) случаев, что составило 2,8% от общего количества пациентов. Транзиторный гипо-паратиреоз с незначительными клиническими проявлениями и снижением уровня общего кальция в сыворотке до 2,0 ммоль/л отмечен у 10 (1,6% от общего числа оперированных) больных, более стойкий гипопаратиреоз, сопровождающийся снижением уровня общего кальция в сыворотке менее 1,8 ммоль/л отмечен у 7 (1,1%) оперированных больных.
Установлена зависимость развития послеоперационного гипопаратиреоза от нозологического варианта заболеваний и степени зобной трансформации. Наиболее часто (6 случаев) осложнение отмечено у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсиче-ского зоба (ДТЗ) III и IV степени зобной трансформации, затем у пациентов с многоузловым зобом (МУЗ) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) III и IV степени увеличения ЩЖ (по 4 случая) и у 3 пациентов, опери-
рованных по поводу рецидивной зобной трансформации, при этом у всех троих отмечался транзиторный гипопаратиреоз после первой операции. Всем пациентам выполнялись операции в объеме тиреоидэктомии. Не отмечалось явлений послеоперационного гипопа-ратиреоза у пациентов с узловым зобом (УЗ), с аденомами и кистами ЩЖ, которым выполнялись операции меньшего объема — варианты резекций, гемитиреои-дэктомия. Следует отметить, что в период, выбранный для анализа, операции выполнялись с приемами визуализации возвратных нервов и ОЩЖ. При этом четыре ОЩЖ в типичной локализации обнаружены в 197 (32,0%) случаях. От одного до трех ОЩЖ определялись у 283 (46,0%) пациентов. Интратиреоидная локализация одного или двух ОЩЖ (подтверждено гистологически) установлена у 6 (10%) больных. У 129 (21,0%) пациентов интраоперационно ОЩЖ достоверно не визуализированы. Интраоперационное установление факта случайного удаления ОЩЖ (обнаружены при исследовании препарата) имело место у 12 (1,9%) больных, частичное их повреждение — у 18 (2,9%) пациентов, установление признаков нарушения адекватного кровоснабжения или кровоизлияний в ОЩЖ — у 17 (2,8%) больных. В 3 (0,48%) случаях выявлена травматизация двух ОЩЖ. В 2 случаях произведена аутотрансплантация случайно удаленных ОЩЖ или их фрагментов в сформированный карман грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом у данных пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены клинические проявления транзитор-ного гипопаратиреоза и снижение концентрации общего кальция в сыворотке до 1,8 ммоль/л.
Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазальной ау-тотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения ОЩЖ с целью ее возможного применения при хирургическом лечении пациентов группы риска, к которой были отнесены больные ДТЗ, АИТ, МУЗ с III и IV степенью зобной трансформации. Эксперименты выполнены на 14 беспородных собаках обоего пола массой тела от 6 до 14 кг. Под эндотрахе-альным наркозом производились две операции: первоначально выделяли обе доли ЩЖ, визуализировали наружные (верхние) ОЩЖ, деликатно выделяли их из ткани ЩЖ и помещали в охлажденный до +4 °С 0,9%-й раствор хлорида натрия.
Затем выполняли вторую операцию — производили выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили поддерживающую лигатуру. Вторую поддерживающую лигатуру подводили под притоковую вену на 3—4 см дистальнее первой лигатуры. С помощью этих лигатур временно прекращали кровоток в выбранном сегменте притоко-вой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекались на два-три фрагмента, которые поочередно прошивались атравматичными иглами с нитью 6/0 и с помощью иглы заводились в просвет притоковой вены к проксимальной и дистальной поддерживающим лигатурам и фиксировались к интиме. Затем выполняли наложение сосудистых швов на произведенное «окно» в вене, при помощи проксимальной поддерживающей лигатуры уменьшали диаметр устья притоковой вены, а дистальную лигатуру-держалку удаляли, тем самым восстанавливали кровоток в притоковой вене.
Целью предлагаемого способа аутотранспланта-ции ОЩЖ являлось сохранение их жизнеспособности и функциональной активности при случайном удалении или повреждении во время операций на ЩЖ. Эффективность предлагаемого способа обеспечивается функциональной активностью интимы венозной стенки и другими эффектами. В частности, происходит выработка вазоактивных факторов — эндотелина, ан-гиотензина I, ангиотензина II и тромбоксана, осуществляющих гемостаз и формирование тромба. В ответ на это по принципу обратной связи в венозном сосуде в зоне трансплантации происходит выработка веществ, препятствующих коагуляции, способствующих фиб-ринолизу, а именно — простациклина и NO — естественных дезагрегантов, а также образование тканевого активатора плазминогена, тромбомодулина — белка, способного связывать тромбин и гепариноподобные гликозаминогликаны. Все это приводит к восстановлению кровотока в сосуде с имплантированными фрагментами ОЩЖ.
Существенное значение в формировании кровотока в трансплантате имеет система Vasa vasorum. Транспорт гормонов, кислорода, питательных и других биологически активных веществ, в том числе и полипатентных мезенхимальных стромальных клеток (стволовых клеток) с кровотоком обеспечивают условия для сохранения жизнеспособности и функцио-
нальной активности аутотрансплантата ОЩЖ. Вышеизложенное было подтверждено гистологическим исследованием аутотрансплантатов в сроки 4, 8, 12 нед и исследованием уровня общего кальция и ПТГ в крови экспериментальных животных. Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 мес второго этапа исследования — удаление оставшихся внутренних (нижних) ОЩЖ путем резекции средней и нижней трети долей ЩЖ, в которых и локализуются у собак эти ОЩЖ. Все животные после операции не имели клинических проявлений гипопа-ратиреоза. Анализ уровня ПТГ показал: при норме (по данным литературы) ПТГ 8,6 пг/мл, в данном исследовании до проведения аутотрансплантации уровень ПТГ составлял (8,0 ± 0,4) пг/мл, через 1 мес после эндова-зальной аутотрансплантации — (7,3 ± 0,6) пг/мл, после проведения второго этапа операции (удаление оставшихся нетрансплантированных ОЩЖ) уровень ПТГ был равен (5,8 ± 0,6) пг/мл. Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила (2,7 ± 0,3) ммоль/л, через 1 мес после аутотрансплантации — (2,3 ± 0,3) ммоль/л, а после второго этапа исследований — (2,0 ± 0,1) ммоль/л. Это указывает на сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотрансплантированных фрагментов ОЩЖ.
Гистологическое исследование материала через 1 мес после аутотрансплантации показало, что фрагменты зрелой, преимущественно волокнистой соединительной ткани с участками умеренно инфильтрированных лимфогистиоцитарных клеток с небольшим количеством
лейкоцитов содержат очаги со структурами ОЩЖ. Отмечены лимфогистиоцитарная инфильтрация и многочисленные сосуды капиллярного типа. В настоящее время начато клиническое применение предложенной методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ (пат. РФ 2393776 от 10.07.2010 г.).
Выводы
1. Развитие послеоперационного гипопаратиреоза составляет 2,8% после операций на ЩЖ в объеме ти-реоидэктомии и субтотальной резекции.
2. Группу риска развития послеоперационного ги-попаратиреоза составляют пациенты с ДТЗ, МУЗ и АИТ III и IV степени зобной трансформации.
3. Разработанная методика эндовазальной ауто-трансплантации ОЩЖ достаточно проста, доступна для широкого клинического применения, обеспечивает жизнеспособность и функциональную активность трансплантированной ткани и может быть заранее запланирована и согласована с пациентами группы риска перед операцией на ЩЖ.
Литература
1. Методы визуализации околощитовидных желез и пара-тиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.
2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез. СПб.: Вести, 2009. 647 с.
3. Хирургическая эндокринология / под ред. А.П. Калинина, М.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. 960 с.
Поступила в редакцию 17.12.2010 г. Утверждена к печати 01.04.2011 г.
Сведения об авторах
О. С. Попов — д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии СибГМУ, зав. клиникой общей хирургии СибГМУ (г. Томск).
С.В. Логвинов — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии СибГМУ (г. Томск).
Н.И. Лян — клинический ординатор кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).
М.М. Ларионов — аспирант кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).
А.Н. Галян — канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).
С.Н. Гаспарян — врач ультразвуковой диагностики НИИ фармакологии СО РАМН (г. Томск).
Р.Я. Гейдаров — заочный аспирант кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).
Е.В. Галян — врач-эндокринолог МЛПМУ «Межвузовская больница» (г. Томск).
А.Н. Байков — д-р мед. наук, профессор, директор ЦНИЛ СибГМУ (г. Томск).
В.В. Удут — заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ фармакологии СО РАМН (г. Томск).
Для корреспонденции
Галян Андрей Николаевич, тел.: 8 (3822) 53-31-82, 8-903-954-4222; e-mail: [email protected])
