CC BY
39
УДК 616-005.6
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кузьмичев Д.Е,.
заведующий Восточным отделом, врач — судебно-медицинский эксперт секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В., начальник
врач — судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе», врач — судебно-медицинский эксперт член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Мисников П.В., заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье приведены наблюдения из практики врача - судебно-медицинского эксперта заболеваний тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии, резвившиеся на фоне оперативного лечения.
Ключевые слова: тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
Актуальность
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Коды по МБК-10: 126 легочная эмболия; 126.0 легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце; 126.9 легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.
Источником более 95% случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей. В результате полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии в зоне поражения развиваются нарушения вентиляционно-перфузи-онных отношений, бронхиальная обструкция, снижается синтез сурфактанта. Через 24-48 часов в пораженном участке легких формируется ателектаз. Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого сопротивления, развитию гипертен-зии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности.
Сегодня тромбоэмболия считается осложнением некоторых соматических заболева-
нии, послеоперационных и послеродовых состояний. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — относительно распространенная сердечно-сосудистая патология, остается одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных, занимая третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, второе — в ряду причин внезапной смерти и является наиболее частой причиной госпитальной летальности. По данным исследований, заболеваемость венозным тромбоэмболиз-мом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 71 до 117 случаев на 100000. В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии — 60000 пациентов ежегодно. В США в год выявляют более 250000 больных, переносящих венозный тромбоэмболизм. По данным, приведенным в руководстве «Флебология» под редакцией академика В. Савельева, в 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240000 тромбозов глубоких вен (ТГВ) и 100000 ТЭЛА. Учитывая, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно, истинное число ТГВ, вероят-
но, составляет не менее 1 млн случаев в год. Существенное влияние на распространённость ТЭЛА оказывают такие факторы, как этническая принадлежность, возраст, пол, наличие факторов риска. Как видно из приведенных статистических данных проблема тромбоэмболии легочной артерии является актуальной. ТЭЛА — очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12-15% по данным аутопсий.
Случай из практики. Клинические сведения. У мужчины трудоспособного возраста, выявлена «Множественная миелома, с поражением грудного отдела позвоночника и ребер», из сопутствующей патологии — «Стеноз аорты и аортальная недостаточность. Артериальная гипертензия 2 ст,. риск 3. ХОБЛ». Проведено лечение: малоинвазивная трансмускулярная транспедикулярная фиксация 5,6,7,8,9-го грудных позвонков сегментов системой Mantis; ляминэктомия 7-го позвонка; малоинвазивная транспедикулярная корпэктомия 7-го позвонка справа; межтеловой спондилодез 6,7,8-го грудных позвонков сегментов кейджем VLIFT. Гистологическое заключение: мягкие ткани инфильтрированы миеломными клетками; костная ткань с очагами инфильтрации миелоид-ными клетками (атипичные плазмоциты). Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром в грудном отделе позвоночника и грудной клетке значительно уменьшился. Показатели коагулограмма в пределах нормы. До и после оперативного вмешательства проведено УЗИ вен нижних конечностей: на момент исследования данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен нет; клапанной венозной недостаточности БПВ нет; варикозное расширение в/кожных сегментов на голенях с обеих сторон. Из стационара выписывался в удовлетворительном состоянии. Миелограмма: апи-тичных комплексов не обнаружено. Через 1 месяца после выписки из лечебного учреждения
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2020
мужчина внезапно скончался. Морфология. В просветах основного ствола и главных ветвях легочной артерии и далее в просветах долевых и сегментарных артерий тромботические не-правильно-жгутообразные массы, с красно-сероватыми, частично гладкими, частично «матовыми» поверхностями, частично плотно прилегающие к внутренней оболочке артерий, отделяемые от них в области главных и частично долевых артериях с незначительным усилием. Послеоперационные изменения в соответствующих костях. Исследованы сосудисто-нервные пучки нижних конечностей, крупные артерии бедер, подколенные и голеней неравномерно уплотнены с атеросклеротическими бляшками, пересекающимися с хрустом, на площади около 10%, суживающими просвет сосудов на 10%. Вены нижних конечностей неравномерно плотноватые. В просвете глубоких вен правой и левой голени плотноватые тромботические массы неравномерно темно-красно-коричневого цвета до уровня подколенного сегмента. Морфологическая картина в срезах легких соответствовала тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, кроме того установлены признаки хронического тромбофлебита. Новообразование в органах и системах обнаружено не было.
Результаты
Анамнез жизни и заболевания, клини-ко-морфологические особенности, установленные в ходе экспертного исследования, позволили установить причину смерти «Хронический тромбофлебит глубоких вен правой и левой голени на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей и хирургического лечения», осложнение «Тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечно-легочная недостаточность».
Выводы
1. Экспертный случай, изложенный нами, имеет прикладное значение для врачей клинического профиля, и должен послужить напоминанием для проведения своевременного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на исключение послеоперационных осложнений в виде тромбоэмболии легочной артерии.
2. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.
Литература
1. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Чирков, С.В. Тромбоэмболия в хирургической практике. / Профессиональная газета «ВЕСТНИК» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2014. - № 18. - С. 8-9.
2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Никулина, Л.Р., Вотинцев, А.А. Проблема ятрогений в медици-
не. / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 2015. — выпуск 21. — С. 179-184.
3. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Диордица, Д.В. Тромбофлебит. / Профессиональная газета «ВЕСТНИК» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2015. — № 20-21. — С. 5-6.
4. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Чирков С.В. Ошибка или дело случая одного человека. / Профессиональная газета «ВЕСТНИК» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2015. — № 22-24. — С. 18-19;
5. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Елькина, В.Г. Морфологическая находка. Тромбоз. / Здравоохранение Югры: опыт и инновации. - Ханты-Мансийск, 2017. - выпуск № 4/13/. - С. 54-56;
6. https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/636. html.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Вильцев И.М.,
Мисников П.В., 2020
УДК 616.89
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. СПОСОБЫ БОРЬБЫ СО СТИГМАТИЗАЦИЕЙ
Жевелик О.Д.,
главный врач БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»,
врач психиатр, заслуженный врач РФ Гринченко О.Н.,
заместитель главного врача по медицинской части, врач психиатр БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Колодченко Е.Н.,
врач психиатр, заведующая психиатрическим отделением БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Чернышкова Е.А.,
врач психиатр психиатрического отделения БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
В данной статье освещаются инновационные подходы психосоциальной реабилитации и современные способы борьбы со стигматизацией пациентов с психическими расстройствами в психиатрическом отделении БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница». Целью психосоциальной реабилитации психически больных является улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, стигма, полипрофессиональная бригада
«Психосоциальная реабилитация — это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам
в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе»
