CC BY
17
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕПЛАНТАЦИЕЙ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Асамов Р.Э., Юлдашев А.А., Йулдашев М.Ж. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В послеоперационном периоде больной находится под пристальным вниманием как оператора, так и врача-реаниматолога: корригируются анемия, проявления реперфузионного синдрома, сдвиги кислотно-основного состояния, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, состояние свертывающей системы крови, контролируется деятельность жизненно важных органов, и в первую очередь легких, почек и печени. Постоянно осуществляется мониторирование кровотока в реплантированной конечности. Под особым контролем - количество выделяемой мочи и анализ ее состава на наличие белка, миоглобина, эритроцитов. Тяжелое и средней тяжести состояние обследованных нами больных в послеоперационном периоде усугубляется длительностью микрохирургической операции, нарушением метаболизма вследствие ишемии (аноксии), реперфузионного синдрома. Поэтому состояние восстанавливаемых функционально значимых структур конечности, а также органов и систем будет определяться коррекцией в послеоперационном периоде гипоксии, интоксикации, сдвигов рН и т.д., уровня ферментов, мочевины, креатинина.
Клинико-экспериментальные исследования отечественного полиионного раствора сукцинасола показали, что как антигипоксант, антиоксидант, корректор рН он уменьшает интоксикацию, восстанавливает метаболические сдвиги. Сукцинасол применен нами у 21 больного с реплантацией сегмента конечности. Сукцинасол вводился до 400,0 мл ежедневно 5 раз, медленно. Эффективность корригирующей традиционной терапии с сукцинасолом (п=21) и без него (п=48) оценивали по уровню креатинина, мочевины, активности АСТ, АЛТ, рН крови, частоте послеоперационных осложнений, температуре.
Нами изучена динамика 10 важнейших параметров периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, цветовой показатель, СОЭ) на протяжении 1 месяца после получения травмы и реплантации.
Количество эритроцитов достоверно на 123,5% становится меньше, чем в контроле уже через 1 сутки после операции. Максимально, до 2,91+ 0,19 (на 135,3% в среднем меньше чем в контроле) его количество снижается к 7 дню после операции. Лишь к 30 дню после операции его количество становится достоверно больше, чем через 7 дней после операции.
Уровень гемоглобина из-за кровопотери уже через 1 сутки снижается в среднем на 119%, и в дальнейшем, несмотря на проводимую инфузионную терапию, продолжает снижаться до 90 мг/л (7 сутки после травмы), что на 33% меньше, чем у практически здоровых людей. Этот уровень сохраняется в течение 2 недель после травмы и перенесенного шока. Лишь к 30 суткам появляется тенденция к его увеличению.
Число лейкоцитов увеличивается уже через 1 сутки после операции, достигая максимума на 7 сутки после травмы и операции (в среднем в 2 раза больше, чем
у практически здоровых контрольных обследуемых). В последующие сроки (14, 21 и 30 сутки после травмы и операции) количество лейкоцитов не уменьшается до его уровня у контрольной группы.
СОЭ увеличивается с 1 дня после травмы и операции, достигая максимума на 7 день. В дальнейшем стабилизируется на этом уровне до конца 3 недели после травмы и операции, несколько снижаясь к концу 1 месяца после воздействия. Как универсальная реакция организма на повреждение, СОЭ характеризует активное течение воспалительной реакции, участие структур внутренней среды в воспалительном процессе.
Таким образом, состояние периферической крови при травматической болезни и реплантации крупного сегмента конечности свидетельствует о том, что адаптивные сдвиги ее параметров максимально выражены к 7 дню; в последующем они имеют положительную динамику, однако даже через месяц большинство параметров отличается от контроля.
Через 1 сутки после операции уровень мочевины в 1-й и 2-й группах оперированных равен 6,62+0,15 и 7,29+0,19. В последующие сроки (3, 5, 7 сутки после операции) уровень мочевины в обеих группах различается недостоверно. Если сравнить концентрацию креатинина в сыворотке крови, то при инфузии сукцинасола он в динамике послеоперационного периода (1, 3, 5, 7 сутки) достоверно ниже, чем при традиционной терапии. Если сравнить уровень активности АЛТ и АСТ, то при инфузии сукцинасола они меняются неоднозначно: АЛТ начинает достоверно снижаться с 3 суток после восстановления сегмента конечности; АСТ - достоверно лишь с 5 суток после операции. На 7 день восстановления сегмента конечности АЛТ у больных, находящихся на традиционной терапии, больше, чем в сравниваемой группе с сукцинасолом в 1,3 раза. АСТ в 1-й и 2-й группах в послеоперационном периоде составляет соответственно 14,1+0,5 и 18,9+0,8 ммоль/л. Таким образом, ежедневные инфузии сукцинасола больным с реплантацией, наряду с общепринятой традиционной терапией, уменьшают в послеоперационном периоде выраженность метаболических нарушений, что выражается в снижении концентрации мочевины, креатинина, АЛТ и АСТ.
Через сутки общее состояние оперированных больных тяжелое, средняя температура тела колебалась от 37,5 до 38,5ОС. Однако через 2 суток у больных, которые наряду с общепринятой терапией получают по 400,0 мл сукцинасола, температура начинает постепенно снижаться, общее самочувствие становится заметно лучше, боли в конечности ослабевают, появляется аппетит. Ежедневная инфузия сукцинасола в объеме до 400,0 мл приводит к тому, что на 6-7 дни после реплантации конечности температура тела почти всех больных нормализуется, в среднем у 40% из них общее состояние улучшается. При традиционной терапии к этому же сроку после операции температура тела остается высокой - 37,5-38,0 ОС; общее состояние
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
57
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
заметно улучшается лишь у 25% пациентов.
Сравнительный анализ осложнений в послеоперационном периоде показал, что из 15 пациентов с краевым некрозом 10 сукцинасол, не получали. У 6 больных некроз реплантата также отмечался при традиционной корригирующей терапии. Таким образом, положительная динамика клинико-биохими-ческих параметров крови свидетельствует о патогенетической обоснованности инфузии сукцинасола в послеоперационном периоде для коррекции метаболических сдвигов, уменьшения последствий репер-
фузионного синдрома. Послеоперационное ведение больных является сложным и очень ответственным этапом. Постоянный мониторинг общего состояния больного, а также течения раневого процесса и состояния кровообращения в реплантированном сегменте являются естественным и неотъемлемым продолжением самого оперативного вмешательства. Только при строгом соблюдении всех правил и норм можно добиться не просто приживления конечности, но и получить в отдаленном периоде хорошие функциональные результаты.
АНАЛИЗ МУТАЦИИ АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА ГЕНА РА1 I У БОЛЬНЫХ
С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЗАМИ
гАсамов Р.Э., гМуминов Ш.М., гЙулдошев А.Х., гАбдуллаев Ш.М.,2 Содикова Ш.Э., 2Шамсутдинова Д.Б., 2Бобоев К.Т. 'Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, 2 НИИ гематологии и переливания крови
В настоящее время варианты полиморфизмов гена PAI-1 связывают с повышением концентрации PAI-1 в плазме. Белок PAI-1 ингибирует активность тканевого активатора плазминогена, отвечающего за образование плазмина, и подавляет фибринолиз кровяных сгустков. Описан ряд полиморфных маркеров гена PAI-1, ассоциированных с тромбофилией. Наиболее часто в исследованиях встречается, полиморфизм, расположенный в промоторной области гена PAI-1 в положении 675 (4G/5G). У носителей аллеля 4G, как в гетеро-, так и в гомозиготном состоянии отмечается и более высокий уровень PAI-1 в плазме и больший риск развития тромбоэмболических осложнений.
Цель исследования. Анализ корреляционной связи различных генотипов полиморфизма 4G/5G гена PAI-1 с различными тромботическими осложнениями у больных тромбозом глубоких вен нижней конечности.
Материал и методы. Материалом для исследования явились образцы ДНК 71 пациента, у которых в анамнезе имелись различные тромбоэмболические осложнения. Контрольную группу составили 65 добровольцев (условно здоровые доноры) без каких-либо признаков тромбоза.
Образцы геномной ДНК выделяли из лейкоцитарной фракции в соответствии со стандартной методикой. Тестирование полиморфизма 4G/5G гена PA1-1 проводили методом стандартной ПЦР с помощью программируемого термоциклера фирмы Applied Biosistems-2720 (США). Визуализацию фрагментов ДНК
проводили в проходящем ультрафиолетовом свете после окрашивания геля бромистым этидием.
Результаты. В изученных группах данный маркер оказался полиморфным с высоким уровнем гетеро-зиготности 5G/4G. В обеих группах отмечалось увеличение частоты встречаемости дикого аллеля 5G и благоприятного генотипа 5G/5G с одновременным незначительным снижением частоты встречаемости му-тантного аллеля 4G.
Среди пациентов с венозными тромбозами статистически значимым оказалось преобладание носителей гомозиготного генотипа 4G/4G. В основной группе у 8 (11,3)% пациентов был обнаружен гомозиготный генотип данного полиморфизма, тогда как в контрольной группе данный генотип встречался лишь у 1 (4,6 %) донора. При наличии у пациентов данного варианта генотипа шанс развития болезни более чем в 8,1 раз достоверно выше, чем у пациентов без него (Х2=5,2; Р=0,02; OR=8,1; 95%С1 0,9876, 66,87). При этом гетерозиготные носители генотипа 4G/5G гена РА1-1 в группе больных встречались в 2,1 раза чаще, чем в контрольной. Однако такие различия были статистически недостоверными (Х2=2,5; Р=0,09; OR=2,1; 95%С1 0,6064,345). Вероятнее всего это связано с небольшим числом обследованных.
Таким образом, проведённое нами исследование подтвердило ассоциативную связь только гомозиготного генотипа 4G/4G гена РА1-1 с дисфункцией плазменного звена гемостаза.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ФИБРИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ ЗДОРОВЫХ ДОНОРОВ, ДИЛЮТИРОВАННОЙ РАСТВОРАМИ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ
(IN VITRO ИССЛЕДОВАНИЕ)
Афончиков В.С., Каськов А.Ю., Афанасьев А.А., Девотченко А.В. ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Широкое внедрение в клиническую практику синтетических коллоидных плазмозаменителей значительно расширило возможности интенсивной терапии шока и кровопотери. В то же время использование этой группы препаратов сопряжено с риском развития ряда побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются изменения гемокоагуляционного потенциала. Существует большое количество исследований, посвященных влиянию синтетических коллоидных
плазмозаменителей на тромбоцитарное звено гемостаза и на ряд гуморальных факторов свертывания, в частности- на VIII фактор и фактор Виллебранда. В то же время до настоящего момента не исследовалось влияние этого класса плазмозаменителей на посткоа-гуляционую фазу свертывания крови, в частности, на процесс полимеризации фибриногена. В силу того, что сам фибриноген также является биологическим коллоидом со структурой и размерами молекулы, сопо-
58
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
