CC BY
33
лой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет). 12 пациентов относятся к средней возрастной категории. Причем самому молодому пациенту 52 года, самому пожилому 78 лет. Среднее время операции для молодых пациентов составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Средний объем кровопотери для молодых пациентов составил 240,9 мл. против 277,5 мл для пожилых. Кривая обучения ЛРП в данном исследовании не оценивалась.
ВЫВОДЫ
В данное время не существует единого, стандартизированного критерия оценки опыта хирурга [10]. В мировой литературе наиболее часто используется термин «индивидуальная кривая обучения». Анализ кривой обучения ставит перед собой задачу улучшить качество лечения пациентов, путем оптимизации обучения новой хирургической методике. Существует необходимость стандартизации как статистических методов, используемых для оценки кривой обучения, так и показателей, по которым оценивается кривая обучения. Так же необходимо учитывать различные переменные, такие как предшествующий опыт хирурга, опыт клиники, уровень сложности операции и др. При сравнительном анализе результатов РАРП и ЛРП, для группы РАРП характерно: меньший объем кровопотери и необходимость в гемотрансфузии, меньший койкодень и меньше дней катетеризации мочевого пузыря, гораздо чаще выполнялось нервосбе-режение, при этом ниже число случаев положительного хирургического края. Это можно объяснить более коротким периодом обучения РАРП, в связи с лучшей визуализацией операционного поля, а также более удобной эргономикой инструментов. В группе ЛРП отмечено меньшее время операции. При сравнительном анализе результатов РАРП в группе пожилых пациентов и пациентов среднего возраста получены сопоставимые результаты в отношении осложнений, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo. Среднее время операции для молодых пациентов составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Данное обстоятельство объясняется увеличенным объемом предстательной железы в группе пожилых пациентов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Khan N., Abboudi H., Khan M.S., Dasgupta P., Ahmed K. Measuring the surgical 'learning curve': methods, variables and competency. BJU Int. 2014 Mar; 113 (3): 504-8. Doi: 10.1111 / bju.12197. Epub 2013 Jul 2. Review.
2. Finkelstein J., Eckersberger E., Sadri H., Taneja S.S., Lepor H., Djavan B. Open versus laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: the European and US experience. Rev. Urol. 2010; 12: 35-43. [PMC free article] [PubMed].
3. Duffey B., Varda B., Konety B. Quality of evidence to compare outcomes of open and robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Curr Urol Rep. 2011; 12: 229-236. [PubMed].
4. Schuessler W.W., Schulam P.G., Clayman R.V., Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997; 50: 854-857. [PubMed].
5. Curto F., Benijts J., Pansadoro A., Barmoshe S., Hoepffner J.L., Mugnier C., Piechaud T., Gaston R. Nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: our technique. Eur. Urol. 2006; 49: 344-352. [PubMed].
6. Guillonneau B., Cathelineau X., Barret E., Rozet F., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy. Preliminary evaluation after 28 interventions. Presse. Med. 1998; 27: 1570-1574. [PubMed].
7. Binder J., Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001; 87: 408-410. [PubMed].
8. Cook J.A., Ramsay C.R., Fayers P. Using the literature to quantify the Learning curve: a case study. Int. J. Technol. Assess. Health. Care 2007; 23: 255-60.
9. Subramonian K., Muir G. The 'learning curve' in surgery: what is it, how do we measure it and can we influence it? BJU Int. 2004; 93: 1173-4. 10. Darzi A., Mackay S. Assessment of surgical competence. Qual. Health. Care 2001; 10 (Suppl. 2): ii64-9.
Сведения об авторах:
Таукенов Малик Магомедович - аспирант. ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: + 7-495-305-30-16. E-mail: [email protected]
Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: + 7-495-304-31-13 E-mail: [email protected]
Павленко Кирилл Александрович - к. м. н. зав. лаборатории онкоурологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: + 7-495-305-30-16.
About the authors:
Taukenov Malik M. - the graduate student. GBUZ the mcrpc named after A.S. Loginov DZM, Moscow, sh Entuziastov, d. 86. Tel: + 7-495-305-30-16. E-mail: [email protected]
Zingerenko Maksim B. - Doctor of Medical Sciences., head of the urology department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: + 7-495-304-31-13. E-mail: [email protected]
Pavlenko Kirill A. - Candidate of Medical Sciences, head of oncourology laboratory at The Loginov Moscow Clinical Scientific Center. Tel. + 7 495 3053016
ПОСЛЕДСТВИЯ СТРЕССОВЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ КАК ПРЕДИКТОРЫ УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ
М.Н. Торгашов, В.С. Мякотных
Уральский государственный медицинский университет, Кафедра гериатрии, г. Екатеринбург, Россия
Цель исследования. Определение клинико-патогенетических взаимоотношений последствий боевого стресса, хронических болевых синдромов и феномена ускоренного старения у участников боевых действий.
Материал и методы. Наблюдались 156 ветеранов современных войн в возрасте от 24 до 69 лет. В определении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) применялся опросник травматического стресса И.О. Котенева.
Результаты. Хронические боли (ХБ) выявлены у 60,9% ветеранов. В 59,0% случаев ПТСР сочеталось с ХБ. Интенсивность ХБ оказывало влияние на биологический возраст (БВ), особенно в возрастной группе 41-50 лет.
Заключение. Стойкие патологические сдвиги показателей перекисного окисления липидов, содержащихся в крови, в совокупности с ускоренным старением организма можно считать стресс-индуцированными состояниями наряду с ПТСР и хроническими болями. Наиболее негативное влияние на процесс ускоренного старения оказывают интенсивность хронических болей и наличие сердечно-сосудистых заболеваний в комплексе стресс-индуцированной патологии.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, хронический болевой синдром, ускоренное старение
THE CONSEQUENCES OF STRESS EFFECTS AND CHRONIC PAIN AS PREDICTORS OF ACCELERATED AGING
M.N. Torgashov, V.S. Myakotnykh
Ural state medical University Department of geriatrics, Yekaterinburg, Russia
Objective. Determination of clinical and pathogenetic relationships between the effects of combat stress, chronic pain syndromes and the phenomenon of accelerated aging in the participants of the fighting.
Material and methods. There were 156 veterans of modern wars aged 24 to 69 years. In determining the post-traumatic stress disorder (PTSD), a questionnaire of traumatic stress I.O. Kotenyova was used.
XXIII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Results. Chronic pain (CP) was found in 60.9% of veterans. In 59.0% of cases, PTSD was combined with CP. The intensity of CP had an effect on biological age (BV), especially in the age group of 41-50 years.
Conclusion. Persistent pathological changes in the indicators of lipid peroxidation contained in the blood, together with accelerated aging of the body can be considered stress-induced conditions along with PTSD and chronic pain. The most negative impact on the process of accelerated aging is the intensity of chronic pain and the presence of cardiovascular diseases in the complex of stress-induced pathology.
Key words: post-traumatic stress disorder, chronic pain syndrome, accelerated aging
Известный феномен ускоренного старения ветеранов современных боевых действий связывается с полученными боевыми стрессами (БС), посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), последствиями боевых черепно-мозговых травм, патологическими сдвигами показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты (АОЗ) системы крови и некоторыми другими факторами [1,2]. В последние годы была показана отчетливая связь последствий БС и ПТСР с развитием хронических болевых синдромов (ХБС) разных локализаций, связанных, в свою очередь, с целым рядом стресс-индуцированных заболеваний — сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опорно-двигательного аппарата (ОДА) [3]. В связи с этим нам показалось интересным провести глубокий, детальный анализ взаимоотношений феномена ускоренного старения, изменений в системе ПОЛ и АОЗ при разного рода состояниях, запущенных боевым стрессом, в особенности ПТСР и ХБС.
Цель исследования: определение возможных клинико-патогенетических взаимоотношений последствий боевого стресса, хронических болевых синдромов и феномена ускоренного старения у участников боевых действий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наблюдались 156 ветеранов современных войн в возрасте от 24 до 69 лет. Все они перенесли воздействие разного рода боевых стресс-факторов: вооруженные столкновения (n = 128; 82,1%), гибель сослуживцев (n = 139; 89,1%), ранения сослуживцев (n = 111; 71,2%), собственные ранения и травмы (n = 55; 35,3%), пленение (n = 14; 9,0%). Показатели ПОЛ, АОЗ и биологического возраста (БВ) рассчитывались с помощью методик, разработанных в НИИ геронтологии АМН СССР (г. Киев) в модификации, предложенной в лаборатории патофизиологии старения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, при использовании референтных значений нормы, полученных в данной же лаборатории [4]. Результаты исследования состояния ПОЛ, АОЗ и БВ сопоставлялись с вариантами стрессового воздействия, клиническими проявлениями ПТСР, в определении которого применялся опросник травматического стресса И.О. Котенева [5], и разнообразными ХБС, которые могут быть результатом БС и ПТСР, а также с присутствием некоторых стресс-индуцированных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 145 (92,9%) наблюдениях диагностировано ПТСР различной интенсивности. У 152 (97,4%) ветеранов отмечались болевые синдромы. Преобладали боли со стороны ОДА (n = 144; 94,7%), чаще - боли в нижней части спины (БНЧС) (n = 133; 92,4%). Боли в области шеи отмечали 107 (74,3%) пациентов, головные боли - 114 (79,5%). Боли других локализаций, например, в грудной клетке и в области сердца, абдоминальные встречались реже. ХБС присутствовали у 95 (60,9%) пациентов, но их причинная связь с какой-либо отчетливо определенной нозологией представлялась неубедительной. Это было связано с тем, что высокая распространенность заболеваний ОДА (n = 95; 100%) определяла превалирование хронических суставных болей, БНЧС и болей в области шеи. У 92 (59,0%) наблюдавшихся лиц были диагностированы оба патологических состояния - ХБС и ПТСР. В спектре соматической патологии превалировали заболевания ОДА (n = 141; 90,4%); далее следовали заболевания ЖКТ (n = 79; 50,6%), сердечно-сосудистой системы (n = 75; 48,1%), последствия закрытых боевых черепно-мозговых травм (ЧМТ) (n = 38; 24,4%). У большей части обследуемых (n = 104; 66,7%) были выявлены два и более заболеваний, поражающих различные органы и системы.
При разной выраженности ПТСР среди лиц с отсутствием ХБС не выявлено отчетливых колебаний показателей ПОЛ и АОЗ, связанных исключительно сл степенью интенсивности клинической симптоматики ПТСР. А вот среди лиц с сочетанием ПТСР и ХБС изменения данных показателей представлялись более значительными у 22 (23,9%) пациентов с наиболее выраженными болевыми синдромами по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли (53,4 ± 4,6 баллов) по сравнению с 24 (26,1%) пациентами с наименьшей выраженностью ХБС по ВАШ (46,8 ± 1,9). Наиболее отчетливо (р < 0,05) на интенсивность ХБС реагировали средние значения диеновой конъюгации и пероксидазы, причем наибольшая интенсивность ХБС практически полностью совпадала с такими сенсорными и аффективными определениями боли, как «ноющая» и «изматывающая». Среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (n = 74), основу которых составляла артериальная гипертония (n = 62; 83,8%), сдвиги значений ПОЛ и АОЗ оказались наиболее значительными, Наибольшее влияние на повышение показателей БВ оказало сочетание ПТСР и ХБС, менее значимое - только ПТСР (таблица). И это при том, что с увеличением возраста, особенно у лиц старше 60 лет, интенсивность ПТСР снижается, и на первый план в качестве предиктора повышения БВ выступают ХБС и возрастзависимая соматическая патология, в первую очередь, сердечно-сосудистая [1-3].
Средние значения БВ у лиц разного возраста, страдающих разными вариантами стресс-индуцированных расстройств
КВ: (от—до); M ± m (лет) ДБВ: M ± m (лет) БВ: M ± m (лет)
ПТСР без ХБС (n = 50) ПТСР + ХБС (n = 92)
24—30 (n = 22); 27,7 ± 0,39 30,8 ± 0,44 36,7 ± 0,86 41,4 ± 0,47*
31—40 (n = 29); 34,5 ± 0,54 36,6 ± 0,59 41,4 ± 1,27 43,1 ± 0,64
41—50 (n = 80); 45,6 ± 0,29 46,2 ± 0,33 49,7 ± 0,93 51,2 ± 0,35
51—60 (n = 19); 54,2 ± 0,72 53,6 ± 0,68 56,7 ± 0,81 59,3 ± 0,57
61—69 (n = 6); 64,0 ± 1,29 62,1 ± 1,03 62,6 ± 0,63 67,5 ± 0,44*
Примечание: * р < 0,05 — достоверность различий между лицами, страдающими ПТСР, но без ХБС, и лицами с сочетаниями ПТСР и ХБС.
Не оказывали достоверного влияния на показатели БВ преобладавшие клинические варианты симптоматики ПТСР, и это совпадало с результатами исследования состояния ПОЛ и АОЗ.
Интенсивность ХБС имела определенное значение, и различия между показателями БВ при выраженных (п = 14) и незначительных (п = 17) болевых синдромах в группе лиц в возрасте 41-50 лет очевидны - соответственно 54,2 ± 1,36 и 47,9 ± 1,25 лет. Таким образом, обнаруженные стойкие патологические сдвиги показателей ПОЛ системы крови в совокупности с ускоренным старением также можно считать стресс-индуцированными состояниями наряду с ПТСР и хроническими болями. Это представляется весьма важным в разработке стратегии и тактики проведения лечебно-профилактических и геропротекторных мероприятий у лиц, переживших тяжелые стрессовые воздействия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Последствия стресса, хронический болевой сидром и ускоренное старение представляют собой цепь патологических изменений, триггерным механизмом которых является стресс, а основной «мишенью» его воздействия - центральная нервная система (ЦНС).
Хроническая боль, которую можно рассматривать в качестве следствия стойких дизрегуляционных изменений в ЦНС, представляет собой отчетливо специфический клинический компонент последствий тяжелого стресса и важную клиническую составляющую ПТСР.
Сочетание ПТСР и ХБС являются взаимно отягощающими друг друга вариантами патологии, что свидетельствует о выраженности инициированных стрессом изменений в ЦНС.
Запущенный стрессом патогенетический механизм в ЦНС приводит к формированию и развитию стресс-индуцированных заболеваний с определенными временными и возрастными характеристиками, что в итоге способствует ускоренному, патологическому старению организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мякотных В.С., Ямпольская В.В., Самойлова В.Н. и др. Ускоренное старение участников современных вооруженных конфликтов с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы и алкогольной зависимостью. Успехи геронтол. 2007; 20 (1): 112-117.
2. Мякотных В.С. Патология нервной системы у ветеранов современных военных конфликтов. Екатеринбург: Изд. УГМА; 2009: 322.
3. Мякотных В.С., Торгашов М.Н. Стресс-индуцированные расстройства. СПб: ЗАО «Моби Дик»; 2015: 216.
4. Ястребов А.П., Мещанинов В.Н. Старение, перекисное окисление липидов и биовозраст. Екатеринбург: ООО «Уральский следопыт»; 2005: 220.
5. Котенев И.О. Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками органов внутренних дел. М.: МВД; 1996: 42.
REFERENCES
1. Myakotnykh V.S., Jampolskaya V.V., Samojlova V.N. i dr. Uskorennoe starenie uchastnikov sovremennyh vooruzhennyh konfliktov s posledstvijami boevoj zakrytoj cherepno-mozgovoj travmy i alkogol'noj zavisimost'ju. Uspehi gerontol. 2007; 20 (1): 112-117. (In Russ.).
2. Myakotnykh V.S. Patologija nervnoj sistemy u veteranov sovremennyh voennyh konfliktov. Ekaterinburg: Izd. UGMA; 2009: 322. (In Russ.).
3. Myakotnykh V.S., Torgashov M.N. Stress-inducirovannye rasstrojstva. SPb: ZAO «Mobi Dik»; 2015: 216. (In Russ.).
4. Jastrebov A.P., Meshhaninov V.N. Starenie, perekisnoe okislenie lipidov i biovozrast. Ekaterinburg: OOO «Ural'skij sledopyt»; 2005: 220. (In Russ.).
5. Kotenjov I.O. Oprosnik travmaticheskogo stressa dlja diagnostiki psihologicheskih posledstvij nesenija sluzhby sotrudnikami organov vnutrennih del. M.: MVD; 1996: 42. (In Russ.).
Сведения об авторах:
Торгашов Михаил Николаевич — к. м. н., врач-невролог, заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «Новосибирский областной госпиталь № 2 ветеранов войн». г. Новосибирск, ул. Семьи Шамшиных, 95а. Тел. + 79137224384. Email: [email protected]
Мякотных Виктор Степанович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гериатрии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета. г. Екатеринбург, ул. Соболева, 25. Тел. + 79193990202. E-mail: [email protected]
About the authors:
Torgashov Mikhail Nikolaevich - Candidate of Medical Sciences, neurologist, head of the neurological Department of the Novosibirsk regional hospital №2 of war veterans. Novosibirsk, ul. Sem'i SHamshinyh, 95a. Tel. + 79137224384. E-mail: [email protected]
Myakotnykh Viktor Stepanovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, head of the Department of geriatrics of the Ural state medical University, Yekaterinburg, ul. Soboleva, 25. Tel. + 7-919-399-02-02. E-mail: [email protected]
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.А. Тучков 1, Н.Г. Гоголашвили1,2, Р.А. Яскевич1,2
1 Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера - обособленное подразделение ФИЦ КНЦ СО РАН,
г. Красноярск, Россия
2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора Ф.В. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ,
г. Красноярск, Россия
Цель исследования. Изучить гендерные особенности антитромботической терапии (АТТ) у пациентов с ФП старших возрастных групп на догоспитальном этапе.
Материал и методы. Обследован 471 пациент с ФП в возрасте 60 лет и старше. Для оценки риска тромбоэмболий и развития кровотечения использовались шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.
Результаты. Установлено что, среди обследованных женщин пожилого возраста чаще встречается персистирующая форма ФП, в то время как среди мужчин чаще встречалась перманентная форма ФП. Несмотря на то что среди обследованных пациентов с ФП, 98,9% имели абсолютные показания к терапии ОАК, так как относились к категории высокого риска тромбоэмболиз-ма по шкале CHA2DS2-VASc, ОАК принимали только 13,4% мужчин и 16,1 % женщин. Частота приема только дезагрегантной терапии была выше среди женщин.
Заключение. Большинство включенных в исследование пациентов обоего пола были классифицированы в группу высокого риска тромбоэмболических осложнений, при этом терапию антикоагулянтами получают только около трети больных, которым она показана.
Ключевые слова: пожилой возраст, фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, гендерные особенности
GENDER FEATURES ANTITHROMBOTIC THERAPY IN THE PREHOSPITAL PHASE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION ELDERLY
A.A. Tuchkov1, N.G. Gogolashvili1,2, R.A. Yaskevich1,2
1 Research Institute of medical problems of the North - a separate division of FITZ KSC SB RAS, Krasnoyarsk, Russia
2 Of the «Krasnoyarsk state medical University im. Professor V.F. Voyno-Yasenetsky» Ministry of health of the Russian Federation,
Krasnoyarsk, Russia
Objective. To study the gender features of antithrombotic therapy (ATT) in patients with AF of older age groups at the prehospital stage.
Material and methods. 471 patients with AF at the age of 60 years and older were examined. CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scales used to assess the risk of thromboembolism and the development of bleeding.
Results. It was established that among the elderly women surveyed the persistent form of AF is more common, while among men the permanent form of AF was more common. Despite the fact that among the examined patients with AF, 98.9% had absolute indications for UAC therapy, as they classified as a high risk of thromboembolism on the scale CHA2DS2-VASc, only 13.4% of men and 16.1% of women took OAB. The frequency of receiving only disaggregant therapy was higher among women.
