CC BY
130
НЕВРОЛОГИЯ
УДК Б1Б.891-003.9Б-009.7
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ЛИЦ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ
Д.Н. Ястребов1, М.В. Шпагин1, А.А. Воропаев2-3, И.Ю. Макшенков1, А.В. Шпагина1,
1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Н. Новгород,
2ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 3Клиника «Сесиль +», г. Москва,
Шпагин Максим Владимирович - e-mail: [email protected]
Статья посвящена нейропсихологическим аспектам хронической боли у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Представлена клинико-нейропсихологическая характеристика больных с посттравматическим стрессовым расстройством с позиций аналитической психологии К.Г. Юнга. Установлена зависимость психологических нарушений у таких пациентов от психологического типа их личности.
Ключевые слова: хроническая боль, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР),
психологический тип личности.
The article deals with neuropsychological aspects of chronic pain in patients suffering from post-traumatic stress disorders (PTSD). It represents the neuropsychological profile of PTSD patients from the point of analytic psychology by K.G. Jung. Correlation between variants of psychological disorders and personality types has been discovered.
Key words: chronic pain, post-traumatic stress disorder (PTSD), personality type.
Введение
Особенности развития хронических болевых синдромов у лиц, участвовавших в вооруженных конфликтах, напрямую связаны с актуальнейшим в настоящее время понятием пост-травматического стрессового расстройства (ПТСР).
ПТСР - это «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая, в принципе, может вызвать дистресс практически у любого человека» (МКБ-10).
Посттравматический стресс - это не только наличие травмирующего события в прошлом. Такое событие - только часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе.
Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Реакция на стрессогенную ситуацию крайне вариабельна: трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному. Говоря о посттравматическом стрессе, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые повлияли на его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек ответил на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, в корне меняет свое отношение к окружающему миру, причем таким образом, чтобы жить стало хоть немного легче.
Процент распространенности ПТСР среди населения колеблется, по разным данным от 1 до 67% с вариативностью, связанной с методами обследования, особенностями популяции, а также, по мнению некоторых авторов, в связи с отсутствием единого четкого подхода к определению диагностических критериев данного расстройства [1].
Цель исследования: изучить влияние психологического типа личности на особенности переживания хронической боли лицами с ПТСР.
Материал и методы
Нами изучены особенности переживания больными с ПТСР хронической боли через призму дихотомий К.Г. Юнга [2] и теории информационного метаболизма А. Кемпинского.
Исследование проводилось на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн. В нем приняло участие 96 человек, все испытуемые в прошлом или настоящем военнослужащие или имеют специальное звание в МВД. Обязательными условиями включения пациентов в исследование были:
- наличие хронического болевого синдрома (на протяжении 3 месяцев и более);
- участие в боевых действиях.
В структуре болевых синдромов отмечались цефалгии (30,72%), дорсалгии (53,76%) и прозопалгии, связанные с невралгией тройничного нерва (7,68%).
Все пациенты проходили собеседование с врачом-психиатром, с целью выявления:
- эндогенных психических расстройств - шизофрении, биполярного аффективного расстройства, эпилепсии. В случае обнаружения данных расстройств эти больные не вошли бы в исследование;
- нарушений сна, которые косвенно свидетельствуют о реактивной депрессии;
- алкоголизации, как проявления аддиктивного поведения;
- невротических расстройств истерического, обсессивно-компульсивного, фобического и ипохондрического уровней.
В качестве инструментария исследования использовали тест Горенко для определения типа информационного метаболизма [3] и опросник Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности. Для объективизации методов клинического опроса был использован опросник мини-мульт.
Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ БТДИБИСЛ 6.0.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследований представлены в таблице. Представители не всех психологических типов оказались охвачены исследованием, среди обследованных преобладают экстраверты, что, с одной стороны, может указывать на преобладание экстравертных типов среди военнослужащих, с другой, на большую подверженность экстравертов развитию психологических нарушений при хронической боли на фоне ПТСР. Данные предположения заслуживают дальнейшего изучения.
Из данных, содержащихся в таблице, нами сделаны следующие выводы:
1. В результате исследования выявлено, что типы, имеющие сочетание сильных этической и интуитивной функций, более склонны к невротизации в результате воздействия длительного дистресса, вызванного хроническим болевым синдромом. Типы, имеющие среди основных сенсорную функцию, также склонны к реагированию на невротическом уровне, однако, значительно меньше, чем этические и интуитивные типы.
2. Нарушения сна, которые могут служить косвенным признаком реактивной депрессии, чаще возникают у логических типов, как экстравертных, так и интровертных. Это свидетельствует о большей склонности таких типов личности к реагированию на уровне реактивных аффективных расстройств.
3. К аддиктивному поведению, в данном случае алкоголизации, также более склонны типы личности с преобладанием этики и интуиции.
4. При анализе результатов опросника мини-мульт выявлено: у экстравертных интуитов-этиков пики пришлись на шкалы 3, 4, 9, что отображает склонность к аддиктивному поведению; у интровертных интуитов-этиков пики пришлись на шкалы 1, 3, 8, что соответствует невротизации личности; у экстравертных логиков пик на 3 шкале, что свидетельствует об аффективных нарушениях.
Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический невролог в своей деятельности, является так называемая внутренняя (субъективная) картина болезни (ВКБ).
В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно ВКБ «стоит за теми жалобами», с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.
По определению, внутренняя (или аутопластическая) картина болезни есть картина субъективного восприятия болезни больным.
Одной из самых подробных и удобных в практическом смысле является концепция чешских врачей Р. Конечного и М. Боухала (2003). Согласно этой концепции, аутопластическая картина болезни с точки зрения её содержания состоит из четырех сторон: сенситивная сторона - это совокупность локальных болей и расстройств, эмоциональная - переживания, связанные с болезнью, волевая - усилие справиться с болезнью (или, напротив, согласие на её присутствие в жизни, «опущение рук»), рационально-информативная -знания о болезни и ее оценка.
Другим важным для практики членением ВКБ является восходящее к М. Балинту различение в ней так называемой ятроген-ной и аутогенной составляющих. Как видно из названия, ятро-
генная составляющая своим происхождением обязана влиянию лечащего врача, тому, что и как он сообщает больному о его заболевании. Аутогенная же составляющая ВКБ включает в себя те представления о болезни, которые сформировались у больного «самодеятельно», до и помимо влияния лечащего врача.
ТАБЛИЦА.
Распределение пациентов в группах исследования
Тип личности Нарушения сна Алкоголизация я и ц а з 1- о р т е Н Личностная тревожность Ситуативная тревожность
+ - - I II II- III + -
Интуитивно- этический экстраверт 3 11 2 7 4 2 14 0 42,6±1,72 44,4±1,38
Логико- сенсорный экстраверт 14 2 12 2 0 0 2 14 44,8±1,6 43,4±1,12
Этико- сенсорный экстраверт 2 17 9 6 4 0 12 7 45,3±0,88 43,8±1,23
Сенсорно- логический экстраверт 12 4 10 4 2 0 1 15 42,8±1,85 42,34±0,97
Логико- сенсорный интроверт 11 1 8 3 1 0 3 9 44,6±1,93 43,8±1,34
Интуитивно- этический интроверт 0 9 3 4 2 0 9 0 43,1±1,5 42,9±1,88
Интуитивно- логический интроверт 5 0 4 1 0 0 0 5 44,2±1,57 44,6±0,86
Логико- интуитивный интроверт 5 0 5 0 0 0 0 5 44,4±1,28 43,9±1,48
Сензитивная компонента
ятрогения аутогения
аутогения ятрогения
Рациональноинформативная
компонента
РИС. 1.
Схема внутренней картины болезни по Конечному - Боухалу -Балинту. Рационально-информативн. = Рационально-информативная
Очевидно, что в каждой из сторон, выделяемых концепцией Конечного - Боухала в содержании ВКБ, следует различать аутогенную и ятрогенную составляющие. Иначе говоря, две описанные концепции в сочетании дают двумерную
структуру ВКБ, позволяющую наглядно представить себе роль и значимость психотерапевтического воздействия лечащего врача на ВКБ: ятрогенные «половины» каждого из четырёх аспектов по Конечному - Боухалу могут и должны
НЕВРОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
компенсировать недостатки соответствующих им аутогенных «половин» в случае их дезадаптивности.
Сензитивная компонента
тип неассоциированная
типнеассоцииро-
ванная
Рационально-информативная
компонента
РИС. 2.
Схема внутренней картины боли.
Рационально-информативн. = Рационально-информативная
В схематическом варианте внутренняя картина болезни по Конечному - Боухалу - Балинту может быть представлена следующим образом (рис. 1).
Учитывая концепция Конечного - Боухала - Балинта о внутренней картине болезни и результаты собственных исследований, мы предлагаем схему внутренней картины боли (рис. 2).
Схема иллюстрирует тот факт, что болевой синдром, как закономерное и наиболее частое проявление болезни, имеет те же структурные элементы, что и само заболевание, то есть, сензитивную, эмоциональную, волевую и рациональноинформативную компоненты. При этом типнеассоциирован-ная составляющая выражается в том, что каждая из отмеченных компонент может быть выявлена у любого пациента, поскольку очевидно, что каждый человек обладает ощущениями и схемой тела, способен эмоционально реагировать
на боль, включает волевые механизмы для ее преодоления и вырабатывает определенное отношение к боли на основе имеющейся в его распоряжении информации. В свою очередь, психологический тип личности определяет количественные проявления каждой из компонент, а также их качественную окраску у конкретного пациента.
Данное положение имеет, на наш взгляд, весьма существенное значение при разработке психотерапевтических программ для конкретных пациентов. Знание психологического типа личности позволяет, во-первых, определенным образом сузить круг его ожидаемых психогенных реакций на хроническую боль и за счет этого усовершенствовать диагностические подходы у пациентов соответствующей группы. Во-вторых, это знание дает возможность весьма гибко и высоко индивидуально подобрать методику психотерапии у больных ПТСР.
Заключение
Таким образом, по результатам исследования выявлено два типа нарушений психики, связанных с хроническим болевым синдромом. Одна группа нарушений, с повышенным уровнем личностной и ситуационной тревожности, свойственной всем типам личности, была обозначена нами как типнеассоцииро-ванные нарушения. Другая группа - нарушения психики, связанные с типными качествами - была названа типассоцииро-ванные нарушения, к ним относятся: нарушения сна, аддик-тивное поведение и невротизация. Разработана схема внутренней картины боли у пациентов с ПТСР.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Погодина Т.Г. Нервно-психические расстройства участников боевых действий. Вопросы диагностики, клиники и лечения. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004. 192 с.
2. Юнг К.Г. Психологические типы. СПб.: Питер, 2003. 175 с.
3.Горенко Е.А. Природа собственного Я. М.: Армада - пресс, 2001. с.18.
