CC BY
95
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ 5 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
о
0
5 2
1 Михайлова З.Ф.\Левченко С.В.1, Карагодина Ю.Я.2, Баринов В.В.
£ 1 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г.Москвы
| 2 Московская городская поликлиника № 210
Михайлова Зульфия Федоровна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 E-mail: gastroenter@rambler.ru
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена выявлению бронхолегочной патологии (БЛП) у больных ЯК и БК с помощью клинико-рентгенологического и функционального (функция внешнего дыхания — ФВД) методов исследования. Обследованы 220 больных ВЗК (164 — с ЯК и 56 — с БК) в возрасте 18-76 лет (средний возраст 40,6 года). ФВД изучалась спирографическим методом и регистрацией кривой поток — объем форсированного выдоха с помощью пневмотахографа «Этон-1» (РФ), 12 больным проведена КТВР на на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion-16 (Япония). В результате проведенного исследования было установлено, что БЛП чаще всего выявляется с помощью легочных функциональных тестов (44,1%), при целенаправленном выявлении респираторных симптомов (32,9%) и особенно при КТВР. Значительно реже отмечались физикальные (8,6%) и рентгенологические (12,3%) признаки легочной патологии, что свидетельствует о низкой чувствительности стандартного рентгенологического исследования ОГК. Нарушения ФВД у большинства (78,3%) больных были представлены обструкцией преимущественно мелких бронхов, при этом у 51,6% больных с нарушениями ФВД отсутствовали респираторные жалобы, а 79,4% больных не имели рентгенологических признаков БЛП. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника; бронхолегочная патология; диагностика.
SUMMARY
The article devoted to respiratory pathology (RP) in patients with UC and CD with clinical-radiological and functional (a function of external respiration — ERF) methods. The study included 220 patients with IBD (164 — with UC and 56 — with CD), aged 18-76 years (average age 40.6 years). ERF was studied by spirograph and recording flow-volume curve of forced expiration using pnevmotaograph «Eton-1» (Russia), 11 patients underwent HDCT at on multislice computer tomograph Toshiba Aquilion-16 (Japan). The study found that RP was most often detected by pulmonary function tests (44.1%), with a targeted detection of respiratory symptoms (32.9%), especially during HDCT. Much less marked physical (8.6%) and radiological (12,3%), signs of pulmonary disease, which indicates the low sensitivity of standard X-ray study of the CO. Airflow obstruction in the majority (78,3%) patients were represented mainly by obstruction of small bronchus, while in 51.6% of patients with impaired respiratory functions had no respiratory complaints, and 79.4% of patients had no radiographic signs of RP. Keywords: inflammatory bowel disease; bronchopulmonary pathology; diagnosis.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), являются, как известно, системными заболеваниями, при которых может поражаться практически любой орган [1; 2]. Среди внекишечных проявлений ВЗК хорошо известны изменения кожи и слизистых, костносуставной системы, глаз и пр. Степень участия
легких в системном воспалительном процессе при ВЗК остается малоизученной.
Недостаточное внимание специалистов к данной проблеме может объясняться прежде всего стертостью клинических проявлений бронхолегочной патологии (БЛП) при ВЗК [3; 4], малой чувствительностью рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК). По данным
Б >
а
So L 2
о і
Я--
Щ а
х с
mt:
о
а
і-
U
ID
L
Б
ID
s/
й
<и
т
S
X
S
<
Рис. 1. Разделение передней кишки на пищевод и дыхательный дивертикул (трахею) в течение третьей и четвертой недель беременности у человека: А — вид сбоку (конец третьей недели); Б, В — вид с брюшной стороны (четвертая неделя беременности) (Из: Гилберт С. Биологияразвития/Пер. с англ. д A. C. Гинзбург, Г. М. Игнатьевой.)
литературы, изменения легких чаще всего выявляются при КТ высокого разрешения, остающейся пока еще малодоступной для широкого клинического применения.
В книге известного американского анатома и эмбриолога Б. М. Пэттена «Эмбриология человека» (Human embriology), представляющей собой одно из наиболее полных руководств по эмбриологии человека, отмечено эмбриональное родство пищеварительной и дыхательной систем: «Органы дыхания закладываются в виде выростов первичной кишки» [5].
С. Гилберт [6] в своем фундаментальном труде «Биология развития» (Developmental Biology) приводит схему формирования дыхательной системы из пищеварительной трубки (рис. 1).
Наконец, в монографии «Иммунология легких» (Immunology of the lung) Маргарет Тернер-Уорвик отмечает, что легкие имеют общие признаки с желудочно-кишечным трактом, так как образуются из выроста передней кишки [7]. Известно, что кишечный и бронхиальный эпителий, имеющие единое происхождение из энтодермы, являются однослойным цилиндрическим эпителием, включающим слизистые (бокаловидные) клетки, и тот и другой контактируют с бактериями, вирусами и чужеродными антигенами и воспалительные изменения, обнаруживаемые под бронхиальным эпителием, имеют сходство с теми изменениями, которые происходят в кишечнике у больных ВЗК [8]. Следовательно, можно предположить однонаправленность патологических изменений в пищеварительной и дыхательной трубках при развитии воспаления в кишечнике, а патофизиологическим обоснованием вовлечения легких в воспалительный процесс при ВЗК является, по мнению ученых, занимающихся данной проблемой, общность
происхождения легких и желудочнокишечного тракта от примитивной передней кишки и сходство в структуре их ткани [9 - 12].
Патогенез бронхолегочных проявлений ВЗК до настоящего времени остается практически неизученным. «Перенос» воспалительного процесса из желудочно-кишечного тракта в легкие был предложен в качестве доказательства причинноследственной связи между этими двумя системами [13]. Существует мнение, что именно системный иммунологически опосредованный феномен может быть «перенесен» из кишки в бронхолегочную систему («перенос» воспалительных медиаторов, циркулирующих антигенов, активированных иммунных клеток) [8]. Предполагается, что определенную роль может играть и общий дефект регуляции локального иммунного ответа, а также генерализованное нарушение проницаемости слизистых оболочек [14].
В последних публикациях подтверждение тесной связи легких и кишечника отражено на молекулярном уровне трудами иммунологов Канзасского университета [15], обнаруживших иммуногистохи-мическим методом молекулы сурфактантного протеина А (8Р-А) в резецированных сегментах кишки у больных ЯК и БК, причем содержание 8Р-А в пораженных участках слизистой превосходило таковое в окружающей неповрежденной ткани. Учитывая, что 8Р-А является важной молекулой местной защиты легких от повреждающих факторов, авторы приходят к выводу о тесной взаимосвязи легких и кишечника, проявляющейся при иммунологической защите поврежденного органа.
С учетом вышеизложенного логически обоснованным является вовлечение легких в системный воспалительный процесс при ЯК и БК,
1-Л
1-Л
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
аутоиммунной природе которых отводится главенствующая роль [1].
Действительно, в зарубежной литературе имеются доказательства поражения легких при ВЗК, первые публикации о которых появились более 30 лет назад. В последующем было показано, что латентно протекающая БЛП у больных ВЗК при отсутствии клинических признаков респираторной патологии выявляется с помощью легочных функциональных тестов и изучения состава индуцированной мокроты или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) [16].
Применение компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) и исследование функционального состояния легких показали большую, чем следовало ожидать, частоту легочной патологии у больных ЯК и БК. Так, патологические значения легочных функциональных тестов (ЛФТ) были обнаружены К. R. Негг1т§ег и соавт. [17] у 40% больных ВЗК, бронхиальная гиперреактивность — у 45%. Кроме того, в обзоре по бронхолегочным проявлениям ВЗК Н. В1аск и соавт. [18] проанализировали 55 англоязычных источников литературы, содержащих сведения о респираторной патологии у больных с ВЗК. Авторы приходят к выводу, что при анализе респираторных симптомов, КТВР и ЛФТ у больных ВЗК выявляется высокая распространенность БЛП. При этом локальная «привязанность» респираторных расстройств была достаточно широкой — от гортани до плевры, однако наиболее частыми, по мнению авторов, являлись бронхоэкта-зы. Высокая частота бронхоэктазов у больных ВЗК была отмечена и учеными из Кембриджа [19], обнаружившими данную патологию с помощью КТВР у 13 из 17 обследованных больных ЯК и БК, а также другими исследователями [20; 21]. Бронхоэктазы, по наблюдениям, чаще выявляются при ЯК, у некурящих больных и у женщин [22].
Однако, несмотря на возросший в последнее время интерес исследователей к участию респираторной системы в патологическом процессе при ВЗК, сведения о частоте БЛП остаются противоречивыми, что может быть связано с относительно небольшим
числом обследованных больных, различными методическими подходами к изучению данной проблемы.
Цель данного исследования — выявить частоту БЛП у больных ВЗК по результатам, полученным при клинико-рентгенологическом исследовании и тестировании функции внешнего дыхания (ФВД).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 220 больных ВЗК (164 — с ЯК и 56 — с БК) в возрасте 18-76 лет (средний возраст 40,6 года). Для выявления БЛП подробно анализировали респираторные жалобы, физикальные данные, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) и ФВД («Этон-1», РФ). Последние сопоставляли с данными, полученными при исследовании лиц контрольной группы (60 условно здоровых добровольцев, не имевших бронхолегочных заболеваний и ВЗК и сопоставимых по возрасту, полу и статусу курения). Критериями исключения из исследования служили наличие ХОБЛ, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни до появления первых симптомов ВЗК, сердечной недостаточности, хирургических операций на легких, прием бета-блокаторов на период исследования; профессиональных вредностей в отношении заболеваний легких в анамнезе обследованные не имели. Анализировали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), скоростные показатели (СП) форсированного выдоха: пиковую объемную скорость (ПОС) и максимальные объемные скорости (МОС) выдоха на уровне 25, 50, 75% форсированной ЖЕЛ. Параметры ФВД соответственно общепринятой практике оценивали в должных величинах (д. в.), учитывающих пол, возраст, рост и вес обследуемого, получаемых в автоматическом режиме. Нижней границей нормы для ЖЕЛ и ОФВ1 считали 80% д. в., для СП — 60% д. в. [23]. КТВР выполнена на муль-тиспиральном компьютерном томографе Toshiba AqшHon-16 (Япония).
•О
1-Л
Рис. 2. Частота различных признаков БЛП у больных ВЗК
Рис. 3. Частота различных типов нарушений ФВД у больных ВЗК
Таблица 1
Б >
а
5 О
I- 2
О £ £
Щ а
Н £ х с
Шт:
О
а
н
и
га
ь
Б
га
ч/
й
<и
т
X
5
<
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ (М ± о, % Д. В.) СПИРОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ НАРУШЕНИЙ ФВД
Параметры ФВД Обструктивный тип (п = 76) Смешанный тип (п = 14) Рестриктивный тип (п = 7)
умеренная обструкция (п = 65) значительная обструкция (п = 11)
ЖЕЛ 89,2 ± 10,1 87,4 ± 3,9 67,5 ± 10,1 71,3 ± 6,4
ОФВ1 83,5 ± 10,3 72,7 ± 7,8 63,8 ± 10,6 73,4 ± 3,3
ПОС 83,6 ± 11,4 70,0 ± 9,7 72,2 ± 11,4 79,0 ± 8,3
МОС75 81,1 ± 9,8 58,2 ± 7,1 71,3 ± 10,0 81,7 ± 8,0
МОС50 54,2 ± 5,6 40,8 ± 7,1 55,2 ± 10,5 77,8 ± 8,0
МОС25 47,2 ± 8,5 33,0 ± 6,0 35,2 ± 9,2 76,0 ± 6,0
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что активные респираторные жалобы на сухой или малопродуктивный кашель и/или одышку при физической нагрузке (ОФН) при поступлении в стационар предъявляли 2,3% больных, однако при целенаправленном расспросе частота их достоверно возрастала до 32,9% (р < 0,05) (необходимо отметить, что больные, отмечавшие жалобы на кашель, ингибиторы АПФ не принимали, а у 5 из 35 больных с жалобами на ОФН имела место анемия, что не позволяет исключить смешанный характер одышки). Отмеченная разница объяснялась несколькими обстоятельствами: во-первых, больные с такой тяжелой патологией, как ВЗК, обычно сосредоточены на кишечных симптомах и других жалоб, как правило, при поступлении в гастроэнтерологический стационар не предъявляют; во-вторых, курящие больные имеющийся у них кашель обычно связывают с табакокурением; в-третьих, тяжелобольные ограничивают себя в физических нагрузках и поэтому скрытую одышку могут не ощущать.
Физикальные данные («коробочный» оттенок перкуторного звука, единичные сухие хрипы, жесткий оттенок дыхания) были также скудны и отмечались у 8,6% больных, рентгенологические признаки легочной патологии в виде эмфиземы,
пневмосклероза, усиления легочного и сосудистого рисунка выявлялись у небольшого (12,3%) числа больных (рис. 2).
Как видно на рис. 2, чаще всего отмечались нарушения ФВД, которые достоверно превышали частоту в группе сравнения (44,1% против 8,3% соответственно, р < 0,001). При этом у 51,6% больных с нарушениями ФВД отсутствовали респираторные жалобы, а у 79,4% больных не было рентгенологических признаков БЛП. На втором месте по частоте были респираторные жалобы (33,2%), выявленные при целенаправленном расспросе больных.
Нарушения легочной функции чаще всего (рис. 3) были представлены обструктивной патологией с преимущественным нарушением проходимости мелких бронхов (МОС50 и МОС75 или МОС75 ниже 60% д. в.).
Реже отмечались смешанные, рестриктивно-обструктивные, нарушения также с преимущественной обструкцией мелких бронхов (ЖЕЛ, ОФВ1 < 80% д. в. и МОС50, МОС75 или МОС75 < 60% д. в.). Изолированное снижение ЖЕЛ (< 80% д. в.), расцениваемое как рестриктивная патология, отмечалось у единичных больных. Средние величины анализируемых параметров при различных типах нарушений ФВД представлены в табл. 1.
1-Л
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Таблица 2
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ВЗК (n = 12)
Признаки n
Хронический бронхит 7
Бронхоэктазы 2
Очаговый пневмофиброз 5
Плевропульмональные уплотнения 2
Эмфизема 3
Интерстициальные изменения 3
Нормальная картина 3
Как следует из табл. 1, нарушения ФВД у больных ВЗК чаще всего (п = 65) были представлены умеренно выраженной обструктивной патологией мелких бронхов с колебанием МОС50 и МОС25 в пределах 54,2-47,2% д. в. соответственно, реже (п = 11) выявлялась значительная обструкция с колебанием тех же параметров в пределах 40,8-33,0% д. в. соответственно. Изолированное снижение ЖЕЛ было также умеренно выраженным (71,3 ± 6,4% д. в.), в то время как при смешанном типе нарушений ФВД отмечалось более выраженное снижение ЖЕЛ — до 67,5 ± 10,1% д. в.
Полученные нами данные о наиболее частой обструктивной патологии мелких бронхов у больных ЯК и БК согласуются с данными зарубежных авторов [24]. Отмеченные нарушения могут являться, в частности, отражением бронхиолита, о развитии которого при ВЗК сообщают другие исследователи [25; 26]. Обструкция дыхательных путей, приводящая к нарушению дренажной функции бронхов, как известно, является одним из предрасполагающих факторов к развитию вторичных бронхоэктазов.
При КТВР (табл. 2), выполненной 12 больным ВЗК, был выявлен очаговый пневмофиброз у 5 из них, расцененный специалистами как остаточные явления перенесенного бронхиолита. Кроме того, у 7 из 12 больных отмечались признаки хронического бронхита (ХБ) в виде утолщения стенок бронхов, при этом 5 из них никогда не курили
и других факторов риска (ФР) развития ХБ в анамнезе не имели, а 1 был курильщиком, прекратившим табакокурение 17 лет назад(индекс курения ИК — 7 пачка / лет), еще у 1 бывшего курильщика (ИК — 13 пачка/ лет) табакокурение могло быть дополнительным ФР развития ХБ [27; 28]. У 3 больных отмечались признаки умеренной эмфиземы и интерстициальных изменений легочной ткани, у 2 некурящих женщин — бронхоэктазы (у 42-летней больной с 10-летним анамнезом ЯК бронхоэктазы были описаны как «формирующиеся» на фоне хронического сухого кашля, у другой 50-летней больной с 34-летним анамнезом БК имелась ХОБЛ с частыми обострениями, сформировавшаяся на фоне БК), у 2 больных — плевропульмональные уплотнения. При этом отмечалась определенная взаимосвязь с длительностью ВЗК, которая составляла у данных больных от первой атаки болезни до 34 лет. Признаков БЛП при КТВР не было обнаружено у 3 больных: у 1 больного — с впервые диагностированным ЯК, у 1 больного — с 5-летним анамнезом ЯК (оба имели нормальную ФВД) и у 1 больной — с 1,5-летним анамнезом ЯК, имевшей снижение ЖЕЛ; у остальных больных с длительностью ВЗК от 5 лет и более имели место изменения в легких. При этом нарушения ФВД отмечались у 9 из 12 больных, у 3 больных нарушений легочной функции не было. При КТВР у одного из них отмечались очаговый пневмофиброз и умеренная эмфизема, у 2 других изменения в легких не обнаружены. Стандартное рентгенологическое исследование ОГК выявило умеренно выраженный пневмосклероз у 2 из 12 больных с КТ-изменениями, у остальных 10 больных рентгенологических признаков БЛП обнаружено не было.
Таким образом, бронхолегочная патология у больных ВЗК чаще всего диагностируется при целенаправленном анализе респираторных симптомов, исследовании ФВД и особенно при компьютерной томографии высокого разрешения. Нарушения легочной функции чаще всего проявляются обструктивной патологией мелких бронхов, которая может являться одним из факторов, предрасполагающих к развитию вторичных бронхоэктазов у кашляющих больных.
со
1-Л
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов А. И. Энтерология. — М., 2009. — С. 377-381.
2. Rogler G., Scholmerich J. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Med. Klin. (Munich). — 2004. — Vol.
99, № 3. — P. 123-130.
3. Vandenplas O, Casel S., DelosM. et al. Granulomatous bronchiolitis associated with Crohn’s disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 158, № 5, Pt. 1. — P. 1676-1679.
4. Songur N., Songur Y, TUzUn М. et al Pulmonary function tests and high-resolution CT in the detection of pulmonary involvement in inflammatory bowel disease // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol.
37, № 4. — P. 292-298.
5. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. — 1959. — 800 с.
6. Гилберт С. Биология развития. — М.: Мир, 1993.
7. Тернер-Уорвик М. Иммунология легких. — М.: Медицина. 1982.
8. Румянцев В. Г. Язвенный колит. — М.: МедИнформАгентство,
2009. — 420 с.
9. Faruqi S., Avery G., Morice A. H. Chronic cough associated with Crohn’s disease // Cough. — 2010. — 6:6doi: 10.1186/1745-9974-6-6.
10. Kinnear W., Higenbottam T. Pulmonary manifestations of in inflammatory bowel disease // IM. — 1983. — Vol. 4. — P. 104-111.
11. Wilcox P., Miller R., Miller G. Airway involvement in ulcerative colitis // Chest. — 1987. — Vol. 92. — P. 18-22.
12. Ceyhan B. Inflammatory bowel disease and lung // Tuberk Toraks. — 2006. — Vol. 54, № 3. — P. 292-298.
13. Higenbottam T., Cochrane G. M., Clark T. J. et al. Bronchial disease in ulcerative colitis // Thorax. — 1980. — Vol. 35. — P. 581-585.
14. Adenis A., Colombel J. F., Lecouffe P. et al. Increased pulmonary and intestinal permeability in Crohn's disease // Gut. — 1992. — Vol.
33. — P. 678-682.
15. Luo J. M., Liu Z. Q., Eugene C. Y. Overexpression of pulmonary surfactant protein A like molecules in inflammatory bowel disease tissues // PubMed. — 2008. — Vol. 33, № 11. — P. 979-986.
16. Bartholo R. M., Zaltman C., Elia C. et al. Bronchial hyperresponsiveness and analysis of induced sputum cells in Crohn's disease // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2005. — Vol. 38, № 2. — P. 197-203.
17. Herrlinger K. R., NoftzM. K., DalhoffK. et al. Alterations in pulmonary function in inflammatory bowel disease are frequent and persist during remission // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — P. 377-381.
18. Black H., Mendoza M., Murin S. Thoracic manifestations of inflammatory bowel disease // Chest. — 2007. — Vol. 131, № 2. — P. 524 - 532.
19. Mahadeva R., Walsh G., Flower C. D., Shneerson J. M. Clinical and radiological characteristics of lung disease in inflammatory bowel disease // Eur Respir J. — 2000. — Vol. 15, № 1. — P. 41 -48.
20. Camus P., Piard F., Ashcroft T. et al. The lung in inflammatory bowel disease // Medicine (Baltimore). — 1993. — Vol. 72, № 3. — P. 151-183.
21. Kelly M. G., Frizelle F. A., Thornley P. T. et al. Inflammatory bowel disease and the lung: is there a link between surgery and bronchiectasis? // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21, № 8. — P. 754-757.
22. Faruqi S., Avery G., Morice A. H. Chronic cough associated with Crohn’s disease // Cough. — 2010. — 6:6doi: 10.1186 /1745-9974-6-6.
23. Нефедов В. Б., Шергина Е. А., Попова Л. А., Постное С. А. Рабочая инструкция по проведению и интерпретации результатов исследования функции легких на аппаратах серии «Этон». — М., 2001.
24. Tzanakis N, Samiou M., Bouros D. et al. Small airways function in patients with inflammatory bowel disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 157, № 2. — P. 382 - 386.
25. Casey M. B., Tazelaar H. D., Myers J. L. et al. Noninfectious lung pathology in patients with Crohn’s disease // Am. J. Surg. Pathol. — 2003. — Vol. 27, № 2. — P. 213-219.
26. Gil-Simon P., Barrio Andres J., Atienza Sanchez R. et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and Crohn’s disease // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2008. — Vol. 100, № 3. — P. 175 - 177.
27. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. — 2-е изд., перераб. и доп./Под ред. А. Г. Чу-чалина. — М., 2004.
28. Цветкова О. Курение и хроническая обструктивная болезнь легких // Врач. — 2006. — № 4. — С. 31-33.
о
1-Л
Б >
а
So L 2
О £ £
Щ а h £ X с mt: о а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
