CC BY
10
УДК 616.24:616.34 - 002.2
ЛЕГОЧНАЯ ФУНКЦИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
З.Ф. Михайлова1, Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев2, Л.И. Ефремов, А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина
Московский государственный медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Проведен сравнительный анализ нарушений функции внешнего дыхания у 17 пожилых больных (средний возраст 64,2 года) и у 70 пациентов моложе 60 лет (средний возраст 44,6 лет) с воспалительными заболеваниями кишечника неизвестной этиологии — язвенным колитом и болезнью Крона, находившихся на лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Функциональные легочные нарушения у пожилых больных отличались большей частотой смешанных (рестриктивно-обструктивных) расстройств вентиляции и значительной выраженностью обструктивной патологии мелких бронхов по сравнению с таковыми у более молодых пациентов.
Ключевые слова: легочная функция, воспалительные заболевания кишечника, пожилой возраст
Key words: lung function, inflammatory bowel disease, aged
Хронические воспалительные заболевания кишечника неизвестной этиологии, к которым относят болезнь Крона и язвенный колит, — это системные заболевания с многогранными клиническими проявлениями. В связи с этим больные с данной патологией обращаются за помощью не только к гастроэнтерологам, но и к врачам самых различных специальностей: дерматологам, офтальмологам, ревматологам, хирургам и др., особенно в тех случаях, когда эти болезни де-
1 Михайлова Зыфа Фясхетдиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии, гериатрии и апитерапии. Тел.: (495) 304-30-19, e-mail: [email protected].
2 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и апитерапии. Тел.: (495) 304-30-19, e-mail: [email protected].
бютируют не типичной кишечной симптоматикой, а неспецифическими внекишечными проявлениями. Последние создают существенные трудности в их диагностике, особенно у больных старших возрастных групп с характерной для них полиморбидностью, и в ряде случаев отодвигают время установления правильного диагноза и адекватного лечения на несколько лет, что негативно сказывается на прогнозе болезни. Кроме того, внекишечные поражения могут быть основными или единственными проявлениями воспалительных заболеваний кишечника и в ряде случаев способны снижать качество жизни пожилых больных значительно больше, чем кишечные симптомы [1].
Причину системных поражений при воспалительных заболеваниях кишечника объясняют выработкой антител к собственным клеточным
белкам, в том числе антилимфоцитарных антител и циркулирующих иммунных комплексов, с развитием гранулематозного воспаления и вас-кулитов, с метастатическим поражением органов [2]. Экспериментальные данные, полученные на ИЬЛ-Б27-трансгенных крысах, свидетельствуют о важной роли кишечных бактерий в патогенезе внекишечных проявлений этих болезней [3—5]. Отмечается влияние генетических факторов на их патогенез [6].
Частота внекишечных проявлений обсуждаемой патологии, по данным разных авторов, может достигать 20—40%. В настоящее время хорошо известными ее внекишечными проявлениями считается поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) [7—9], гепа-тобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит) [10] и поджелудочной железы [11,12], костно-суставного аппарата (артрит, спондилит, остеопороз) [13,14], слизистой оболочки полости рта (стоматит) [15] и глаз (склерит, эписклерит, увеит, блефарит) [16—18], нервной системы (головная боль, полинейропатия, эпилептические припадки) [19], почек (нефро-литиаз, нефротический синдром, обструктивная уропатия, амилоидоз), гематологические осложнения (анемия, гиперфибриногенемия, тромбоэмболия) [20,21]. Реже отмечаются изменения миокарда и перикарда, патология сосудов [22]. К наименее изученным внекишечным проявлениям воспалительных заболеваний кишечника относится также поражение легких, особенно у больных пожилого возраста. Данный вопрос представляется весьма актуальным, так как ранняя диагностика изменений бронхолегочного аппарата, чаще всего бессимптомных [23], и последующая коррекция терапии пожилых больных воспалительными кишечными заболеваниями могут предотвратить тяжелые осложнения, описанные в литературе [24,25], в том числе при использовании современных биологических методов лечения [26].
Цель — изучить частоту нарушений функции внешнего дыхания у больных воспалительными кишечными заболеваниями и особенности функциональной легочной патологии у больных пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 87 больных с воспалительными кишечными заболеваниями в возрасте 20—76 лет (средний возраст 64,2 года): 18 с болезнью Крона и 69 — с язвенным колитом, из них пожилых (старше 60 лет) — 17. Все обследованные больные находились на лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Женщин и мужчин было примерно поровну — 43 и 44 соответственно, курильщиков табака (как активных, так и в прошлом) — 35. Длительность заболеваний кишечника составила до 35 лет. В исследование не включались больные, имевшие в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму (за исключением легкого течения вне обострения), получавшие в-адреноблокато-ры, а также не сумевшие выполнить необходимый дыхательный маневр.
Всем больным, помимо клинического обследования, проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, активно расспрашивали о респираторных жалобах, исследовали функцию внешнего дыхания с помощью пневмотахометра «Этон-01» методом регистрации спирографической кривой и петли поток-объем форсированного выдоха. Анализировали следующие функциональные параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха, максимальная объемная скорость (МОС) выдоха на уровне 25, 50 и 75% форсированной ЖЕЛ (соответственно МОС25, МОС50 и МОС75). За нижнюю границу нормы для ЖЕЛ и ОФВ1 принимались значения показателей, равные 80% должной величины, для ПОС, МОС25, МОС50 и МОС75 - 60% должной величины. Обработку и анализ данных исследования выполняли автоматически с помощью программ, предусмотренных методикой, в которых при расчете должных величин учитывались пол, возраст, рост и масса тела обследуемого. Исследование проводилось по стандартной методике в положении сидя до или через 2 ч после еды.
О нарушении вентиляционной способности легких судили по снижению показателя ОФВ1, о рест-риктивных нарушениях вентиляции — по снижению ЖЕЛ, об обструктивных — по снижению ОФВ1 и скоростных показателей петли поток-объем форсированного выдоха — ПОС, МОС25 МОСм и МОС75. По общепринятым критериям снижение всех скоростных показателей свидетельствует о генерализованной обструкции дыхательных путей, снижение МОС25, МОС5о и МОС75 — об обструкции мелких и средних бронхов, снижение МОСм и МОС75 или только МОС75 — об обструкции мелких бронхов.
Градация степени снижения вентиляционных показателей
Показатель Снижение, %
умеренное значительное резкое
ЖЕЛ, ОФВ1 79-60 59-40 ниже 40
ПОС, МОС25, 59-40 39-20 ниже 20
МОС50, МОС75
Примечание. ЖЕЛ — жизненная емкость легких, ПОС — пиковая объемная скорость, ОФВг — объем форсированного выдоха за первую секунду, МОС — максимальная объемная скорость.
По степени снижения показателей судили о степени вентиляционных нарушений: умеренно, значительно и резко выраженных (таблица).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не было. При аускультации в легких у 3 больных, у которых впоследствии были обнаружены рестриктивно-обструктивные нарушения вентиляции, выслушивались единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, в остальных случаях аускультативная картина была без особенностей. Эти же больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, еще 4 больных периодически беспокоил малопродуктивный кашель с отделением слизистой мокроты. Остальные больные респираторных жалоб не предъявляли.
Нарушения функции внешнего дыхания были отмечены у 45 (51,7%) больных. При язвенном колите они отмечались несколько чаще, чем при болезни Крона (у 53,6 против 44,4% соответственно), однако эта разница оказалась статистически незначимой (р = 0,67). Число курящих оказалось примерно одинаковым как в группе с нормальными показателями (40,5%), так и в группе с нарушенной функцией внешнего дыхания (42,2%). Статистически значимого влияния табакокурения на частоту функциональных расстройств не установлено.
Функциональные легочные нарушения у женщин отмечались чаще, чем у мужчин: у 59,1 против 38,6% (р < 0,05) (рис. 1).
Функциональные нарушения были представлены либо обструктивной патологией с преимущественным поражением мелких бронхов, либо
смешанными (рестриктивно-обструктивными) изменениями. В целом обструктивная патология наблюдалась в 4 раза чаще, чем смешанная (у 41,4 против 10,3% соответственно).
Сравнительный анализ частоты и выраженности легочных функциональных расстройств в группе пожилых больных (17) и у больных моложе 60 лет (70) позволил выявить некоторые различия (рис. 2).
При общей тенденции к возрастанию частоты нарушения функции внешнего дыхания в группе пожилых больных по сравнению с более молодыми (70,6 против 47,1% соответственно, р = 0,142) рестриктивно-обструктивные нарушения отмечались в 5 раз чаще у пожилых больных, чем у более молодых (29,4 против 5,7%, р = 0,015). При равной частоте (около 41%) обструктивных нарушений в обеих возрастных группах у пожилых в 4 раза чаще отмечалась значительно выраженная обструкция мелких бронхов (соответственно у 35,3 против 8,6%, р = 0,013), в то время как умеренно выраженная обструкция оказалась примерно одинаково частой (соответственно 35,3 и 31,4% больных).
% 100
38,6 59,1
61,4
40,9
мужчины □ нарушенная
женщины □ нормальная
Рис. 1. Нарушение функции внешнего дыхания в зависимости от пола.
□ старше 60 лет □ моложе 60 лет
1 1
рестриктивно-обструктивные
умеренная обструкция
значительная обструкция
Рис. 2. Вентиляционные расстройства у больных разного возраста.
ВЫВОДЫ
Функция внешнего дыхания нарушена практически у 50% больных с воспалительными заболеваниями кишечника с тенденцией к более частым вентиляционным расстройствам у пожилых. При этом у пожилых больных значимо чаще наблюдаются вентиляционные нарушения смешанного типа и значительная обструкция мелких бронхов, что свидетельствует о более выраженных функциональных легочных расстройствах у пожилых по сравнению с более молодыми пациентами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rogler G., Scholmerich J. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Med. Clin. 2004. Vol. 99. № 3. P. 123-30.
2. Парфенов А.И. Энтерология. M., 2009. С. 377-381.
3. Lichtman S.N., Wang J., Sartor R.B. et al. Reactivation of arthritis induced by small bowel bacterial overgrowth in rats: role of cytokines, bacteria, and bacterial polymers // Infect. Immun. 1995. № 63. P. 22952301.
4. Rath H.C., Herfarth H.H., Ikeda J.S. et al. Normal luminal bacteria, especially Bacteroides species, mediate chronic colitis, gastritis, and arthritis in HLA-B27 / human beta2 microglobulin transgenic rats // J. Clin. In-vestig. 1996. № 98. P. 945-953.
5. Satsangi J., Welsh K.L., Bunce M. et al. Contribution of genes of the major histocompatibility complex to susceptibility and disease phenotype in inflammatory bowel disease // Lancet. 1996. № 347. P. 1212-1217.
6. Williams H., Walker D., Orchard T.R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. Vol. 10. № 6. P. 597-605.
7. Weinstein M., Turner D., Avitzur Y. Erythema nodo-sum as a presentation of inflammatory bowel disease // CMAJ. 2005. Vol. 173. № 2. P. 145-146.
8. Bernstein C.N. Neoplastic and other complications of inflammatory bowel disease // Curr. Gastroenterol. Rep. 2000. Vol. 2. № 6. P. 451-459.
9. Mert A., Ozaras R., Tabak F. Erythema nodosum: an experience of 10 years // Scand. J. Infect. Dis. 2004. Vol. 36. № 6-7. P. 424-7.
10. Hendrickson B.A., Gokhale R., Cho J.H. Clinical Aspects and Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15. № 1. P. 79-94.
11. Herrlinger K.R, Stange E.F. The pancreas and inflammatory bowel diseases // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 27. № 3. P. 171-179.
12. Barthet M., Lesavre N., Desplats S. et al. Frequency and characteristics of pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease // Pancreatology. 2006. Vol. 6. № 5. P. 464-471.
13. Beslek A., Onen F., Birlik M. Prevalence of spondyloar-thritis in Turkish patients with inflammatory bowel disease // Rheumatol. Int. 2008.
14. Lichtenstein G.R., Sands B.E., Pazianis M. Prevention and treatment of osteoporosis in inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel. Dis. 2006. № 12. P. 797-813.
15. Brechmann T., Heyer C., Schmiegel W. Methotrexate-induced pneumonitis in a woman with Crohn's disease // Dtsch. Med. Wochenschr. 2007. Vol. 132. № 34-35. P. 1759-1762.
16. Mintz R., Feller E.R., Bahr R.L., Shah S.A. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel Dis. 2004. № 10. P. 135-139.
17. Eisner T. Symptoms Outside the GI Tract in Inflammatory Bowel Disease. 2008.
18. Agrawal D., Rukkannagari S., Kethu S. Pathogenesis and clinical approach to extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2007. Vol. 53. № 3. P. 233-248.
19. Elsehety A., Bertorini T. Neurologic and neuropsychiat-ric complications of Crohn s disease // South. Med. J. 1997. Vol. 90. № 6. P. 606-610.
20. Sethy P.K., Dutta U., Aggrawal A.N. Pulmonary and he-matological alterations in idiopathic ulcerative colitis // Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol. 22. № 5. P. 176-179.
21. Tsiolakidou G., Koutroubakis I.E. Thrombosis and inflammatory bowel disease-the role of genetic risk factors // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. № 28. P. 4440-4444.
22. Rellecke P., Strauer B.E. Chronic inflammatory bowel disease and cardiovascular complications // Med. Klin. (Munich). 2006. Vol. 101. Suppl 1. P. 56-60.
23. Михайлова З.Ф. Функция внешнего дыхания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 5. С. 13-16.
24. Camus P., Piard F., Ashcroft T. et al. The lung in inflammatory bowel disease // Medicine (Baltimore). 1993. Vol. 72. № 3. P. 151-183.
25. Sandborn WJ. New concepts in anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease // Rev. Gastroenterol. Disord. 2005. Vol. 5. № 1. P. 10-18.
26. Ljung T., Karlen P., Scmidt D. et al. Infliximab in inflammatory bowel disease: clinical outcome in a population based cohort from Stockholm County // Gut. 2004. Vol. 53. № 6. 780-782.
Поступила 17.11.2009
