CC BY
30
Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19
Трисветова Е.Л.
доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета
Trisvetova E.L. Belarusian State Medical University, Minsk Damage to the cardiovascular system in COVID-19
Резюме. Коронавирусная инфекция протекает с симптомами поражения респираторной системы, признаками системного воспаления, органными проявлениями и вовлечением сердечно-сосудистой системы. Многие факторы участвуют в развитии поражения сердца и сосудов, вызывая разнообразные клинические и лабораторные признаки заболеваний, нередко протекающие неблагоприятно, ухудшающие состояние пациентов и прогноз жизни. Своевременная диагностика COVD-19-ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений с применением физикальных, инструментальных, лабораторных (с мониторированием кардиоспецифических ферментов) методов исследования и комплексная терапия позволяют улучшить прогноз пациентов.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, сердечно-сосудистые заболевания, повреждения миокарда, клинические симптомы, лечение.
Медицинские новости. - 2021. - №11. - С. 13-18.
Summary. Coronavirus infection occurs with symptoms of respiratory system damage, signs of systemic inflammation, organ manifestations and involvement of the cardiovascular system. Many factors are involved in the development of damage to the heart and blood vessels, causing a variety of clinical and laboratory signs of diseases, often unfavorable, worsening^ the condition of patients and the prognosis of life. Timely diagnosis of COVID-19 associated cardiovascular complications using physical, instrumental, laboratory (with monitoring of cardiospecific enzymes) research methods and complex therapy can improve the prognosis of patients. Keywords: coronavirus infection, COVID-19, cardiovascular diseases, myocardial damage, clinical symptoms, treatment.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N11. - P. 13-18.
Пандемия коронавирусной инфекции, вызванная SARS-CoV-2, продемонстрировала широкий спектр проявлений заболевания: от бессимптомного течения до тяжелого повреждения органов и систем организма, в том числе сердечно-сосудистой системы. Поражение миокарда, манифестирующее клиническими симптомами, изменениями кардиоспецифических маркеров, встречалось у 20-30% пациентов, госпитализированных с СОШ-19 [1, 2]. Многие факторы, среди которых тяжелое поражение легких с развитием гипоксии, сепсис, системное воспаление, прямая вирусная инвазия и стрессовое воздействие на миокард, эндотелиальная дисфункция, распространенная микроангиопатия с тромбозами, являются возможными причинами повреждения сердца.
Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется повреждением мышцы сердца, острым коронарным синдромом с развитием инфаркта миокарда типа 1 или 2, миокардитом, стрессовой кардиомиопатией, васкулитом, обусловливающими развитие сердечной недостаточности, аритмии, внезапной сердечной смерти. Доказательства поражения сердца выявляли в период выздоровления у людей с тяжелыми проявлениями и переживших мало- или бессимптомное течение коронавирусной инфекции. Сложные связи COVID-19 с сердечно-сосудистыми проявлениями необходимо изучать и
анализировать для разработки методов лечения и профилактики осложнений. Долгосрочные прогнозы о характере и длительности последствий повреждения миокарда при новом патогене SARS-Со^2 отсутствуют. В настоящее время назначение медикаментозного лечения при поражении сердечно-сосудистой системы осуществляется согласно рекомендациям по лечению заболеваний с применением симптоматической терапии.
Патогенез сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с ШУЮ-19
Коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, является заболеванием, поражающим нижние дыхательные пути, с системными проявлениями, обусловленными воспалительным процессом [1]. Исследования показали, что вирус, используя поверхностный S-гликопротеин, проникает в клетку, взаимодействуя с АПФ2 человека - трансмембранным белком, который экспрессируется многими тканями [2]. АПФ2 находят на мембранах пневмоцитов II типа, энтероцитах тонкого кишечника, миокарде, эндотелии артерий и вен, гладкомышечных клетках многих органов, в клетках коры головного мозга, гипоталамуса, ствола головного мозга [3]. Основное физиологическое значение АПФ2 - превращение ангио-тензина II в ангиотензин (1-7), участие в поддержании гомеостаза сердечно-сосудистой системы и функционировании различных органов, регуляции систоличе-
ского давления, осмотического и электролитного баланса [3]. Известно, что АПФ2 подавляет воспаление, главным образом в легочной ткани, участвует в транспорте аминокислот и поддерживает жизнедеятельность микробиома кишечника [4].
При внедрении вируса в легочную паренхиму появляются клинические симптомы: лихорадка, кашель, миалгии, слабость, респираторные симптомы от легких до развития острого респираторного дистресс-синдрома, приводящего к летальному исходу. В сыворотке крови обнаруживают удлинение протромбинового времени, повышение уровня D-димера, лактатдегидрогеназы и лимфопению [2]. При дальнейшем развитии патологического процесса с симптомами одышки и нарушения газообмена усиливается воспалительная реакция организма, отмечают поражение сердечно-сосудистой системы с возникновением новых осложнений или обострение и декомпенсацию имеющихся заболеваний. Активность воспалительного каскада приводит к «цитокиновому шторму», вызывающему значительные системные расстройства. В крови определяют высокий уровень ин-терлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-7), фактора некроза опухоли а, С-реактивного белка, прокальцитонина, лактатдегидрогеназы, D-димера, ферритина [3, 4].
Точные механизмы развития сердечнососудистых повреждений при COVID-19 не известны, исследователи предполагают
влияние многих факторов, вызывающих патологические процессы [1, 3, 4].
К одному из возможных механизмов, обусловливающих поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19, относится нарушение регуляции системы РААС/АПФ2 [5, 6]. SARS-CoV-2, попадая в клетку, снижает экспрессию АПФ2 и тем самым уменьшает его влияние на сердечно-сосудистую систему, что является причиной дисфункции миокарда. Частицы РНК SARS-CoV-2 идентифицированы в макрофагах миокарда некоторых пациентов с COVID-19, что свидетельствует о возможной прямой кардиотоксичности вируса [7].
Другим механизмом повреждения сердца при COVID-19 является гипервоспаление с высвобождением цитокинов, вызванное SARS-CoV-2, - «цитокиновый шторм», приводящий к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, характерного для тяжелого течения заболевания [8, 9]. В результате гипервоспаления развивается васкулит, миокардит, эндотелиальная дисфункция и состояние гиперкоагуляции, появляются осложнения в виде сепсиса, диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови [9], способствующих дальнейшему повреждению сердца и сосудов.
Системные нарушения - гипоксемия, тахикардия, снижение артериального давления, обусловленные поражением легких, системным воспалением и интоксикацией с нарушением эндотелиальной функции и вазоконстрикцией, - вызывают повреждение кардиомиоцитов и дисфункцию миокарда. Вследствие нарушений функционального состояния миокарда и неспособности сердца обеспечивать возросшие метаболические
потребности появляется несоответствие доставки кислорода потребностям миокарда [9]. Изменения в миокарде являются более выраженными в случае предшествующего заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатия).
Вследствие гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, прямого повреждающего действия вируса на эндотелий коронарных сосудов с развитием апоптоза и очагового некроза появляются микроваскулярные повреждения миокарда [8].
Побочные эффекты, проаритмиче-ский и кардиотоксический, противовирусных препаратов (лопинавир, ритонавир), хлорохина и гидроксихлорохина, применяемых при коронавирусной инфекции, повышают риск развития аритмий сердца и дисфункции миокарда [2, 8].
У пациентов с COVID-19 отмечают чрезмерное беспокойство, напряжение, сопровождающиеся большим выбросом катехоламинов, оказывающих повреждающее действие на миокард, микроциркуляцию, тонус артерий и электрическую стабильность миокарда, вследствие чего развивается аритмия, ишемия миокарда или стрессовая кардиомиопатия [8].
Основные сердечно-сосудистые поражения и механизмы их развития при COVID-19 представлены в таблице 1.
Таким образом, влияние многих факторов, вызванных коронавирусной инфекцией, предшествующие заболевания человека, иммунная реактивность организма, а также применение лекарственных препаратов, оказывающих кар-диотоксический эффект, обусловливают
многообразие поражений сердечно-сосудистой системы при COVID-19.
Клинические проявления
Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19 встречается в виде двух паттернов: смешанный «легочный и сердечный фенотип» или преобладающий «сердечный фенотип» [11]. Смешанный сердечно-легочный паттерн определяли в 10-25% случаев у госпитализированных с коронавирус-ной инфекцией пациентов, у которых заболевание начиналось с повышения температуры тела и легочной патологии, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы наблюдали с 12-15-го дня или позже при стабилизации респираторных симптомов. Сердечный фенотип встречался реже (<5%), симптомы поражения сердца возникали спустя 3-4 недели после мало- или бессимптомно протекавшего COVID-19, и побуждали пациента к обращению за медицинской помощью [11]. Обоснование избирательности поражения сердечно-сосудистой системы в настоящее время отсутствует.
N.S. Hendren и соавт. сопоставили клинические проявления при легочно-сердечном и сердечном фенотипах (табл. 2) [11]. Для одного и второго паттернов характерны повышенные уровни тропонинов и воспалительных маркеров.
Вероятно, многие факторы влияют на развитие одного или второго паттернов поражения сердечно-сосудистой системы, среди которых наблюдают мутацию циркулирующего вируса, пол и возраст пациента, курение, предшествующие заболевания легких и/ или сердечно-сосудистой системы,
ШЯД Сердечно-сосудистые проявления и механизмы их развития при коронавирусной инфекции [адапт. из 10]
Основные проявления поражения сердечно-сосудистой системы Механизмы развития
Острый коронарный синдром Повреждение миокарда/миокардит/перикардит выпотной Аритмии Сердечная недостаточность Тромбоэмболия/инсульт Внезапная сердечная смерть Другие мультисистемные воспалительные синдромы Гипервоспаление, вызывающее цитокиновый шторм (включая сепсис и синдром дис-семинированного внутрисосудистого свертывания)
Инфицирование SARS-CoV-2 клеток миокарда, что сопровождается прямой кардио-токсичностью
Подавление АПФ2-опосредованной кардиопротекции
Нарушения свертывания, повреждение эндотелия, микроваскулярные тромбозы
Дисбаланс между потребностью в кислороде и доставкой к миокарду в результате системных нарушений (гипоксемия, тахикардия, гипотензия, вазоконстрикция)
Физический или эмоциональный стресс, усиливающий симпатические влияния, стрессовая кардиомиопатия
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
Обострение ранее существовавших заболеваний сердечно-сосудистой системы
Медикаментозное лечение COVID-19, оказывающее проаритмический или кардиоток-сический эффект
ВаШИВЯЯ Клинические проявления легочно-сердечного фенотипа и сердечного фенотипа при коронавирусной инфекции
Показатель Легочно-сердечный фенотип Преимущественно сердечный фенотип
Частота 10-25% <5%
Время выявления При обращении за медицинской помощью или во время госпитализации При обращении за медицинской помощью
Общие клинические признаки Типичный COVID-19 с пневмонией Повышенный или повышающийся уровень тропо- нина Повышенный или повышающийся уровень воспалительных биомаркеров Ухудшение состояния до госпитализации из-за пневмонии Атипичный COVID-19 без пневмонии Боль в грудной клетке Аномальные воспалительные маркеры Сердцебиение/синкопе/аритмии
Синдромы и заболевания Острый инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий (тип 2 инфаркта миокарда) Предсердные или желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) Полная атриовентрикулярная блокада Перикардиальный выпот ± Острый коронарный синдром: инфаркт миокарда с/без подъема сегмента ST (тип 1 инфаркта миокарда) Инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий Миокардит/миоперикардит Предсердные или желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) Полная атриовентрикулярная блокада Острая или обострение хронической сердечной недостаточности
Лихорадка Присутствует Возможно, отсутствует
Аномальный уровень тропонина Легкое или умеренное повышение при поступлении, реже значительное повышение во время госпитализации Наличие и уровень зависят от клинических проявлений
Острые проявления Вариабельность, вместе с тем при появлении признаков необходимы неотложные мероприятия Высокая вариабельность
Шок Смешанный распределительный Кардиогенный
сахарный диабет, нарушения иммунного статуса [11, 12].
Наиболее частым сердечным осложнением COVID-19 является острое повреждение миокарда, о чем свидетельствуют повышенный уровень тропо-нина в плазме крови, результаты ЭКГ и ЭхоКГ-исследования с характерными изменениями. S. Shi и соавт., ретроспективно исследовав истории болезни 416 пациентов, госпитализированных в стационар с коронавирусной инфекцией, выявили в 19,7% случаев повреждение миокарда, определяемое по повышению уровня высокочувствительного тропонина I (hs-Tnl) выше 99-го перцентиля референсного значения. Смертность среди пациентов с повышенным уровнем hs-Tnl составила 51,2%, у лиц без повреждения миокарда с нормальным уровнем hs-Tnl - 4,5% [12].
H. Guo и соавт. отметили высокий риск смерти у пациентов с COVID-19 и повреждения миокарда при повышении не только hs-Tnl, а также креатинкиназы-МВ, мио-глобина, уровня NT-proBNP ИЛ-6. Плохой прогноз в исследуемой группе пациентов (n=74), по мнению авторов, обусловили возраст, длительность пребывания на ИВЛ, жизнеугрожающие аритмии [13].
При остром миокардите отмечают снижение артериального давления, тахикардию, одышку, признаки низкого сердечного выброса, появление третьего тона при выслушивании сердца. При исследовании крови - повышение уровня биомаркеров миокарда: Tnl/T и NT-proBNP отражающих повреждение миокарда. На ЭКГ - распространенное или локальное повышение сегмента ST [12]. Результаты трансторакального ЭхоКГ-исследования свидетельствуют об отеке стенок желудочков, зонах гипокинезии и снижении сократительной функции сердца. При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаруживают выраженный интерстициальный отек стенок обоих желудочков, диффузное позднее повышение гадолиния в стенках левого и правого желудочков, указывающее на обширное повреждение миокарда [14]. Признаки миокардита появляются во время заболевания, при снижении активности воспалительного процесса в легких или намного позже после исчезновения симптомов COVID-19, манифестируя как дилатационная кардиомиопатия [15]. В редких случаях признаки воспаления миокарда и геном SARS-CoV-2 под-
тверждены при биопсии или аутопсии. Вероятно, иммуноопосредованное воспаление имеет большее значение, чем репликация вируса в развитии острого миокардита [15].
Описаны случаи фульминантного миокардита, осложненного выпотным перикардитом с тампонадой сердца, у пациентов с положительным ПЦР-тестом без клинических респираторных признаков [16] и при значительной вирусной нагрузке с образованием мононуклеарных инфильтратов по результатам аутопсии [14].
Инфаркт миокарда выявляли нередко как начальное проявление COVID-19, он развивался из-за эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции вследствие разрыва атеросклеротической бляшки, спазма коронарной артерии, несоответствия метаболических потребностей возможностям миокарда и цитокинового шторма [13]. В диагностике инфаркта миокарда учитывали результаты комплексного исследования: повышение уровня тропонина с типичными клиническими симптомами, изменениями на ЭКГ, нарушениями локальной сократимости по результатам ЭхоКГ-исследования и МРТ характерными осложнениями
ВаШШВЛЯ Аритмии, ассоциированные с COVID-19 [из 24 с измен.]
Вид аритмии Клинические симптомы Патофизиологические механизмы
Фибрилляция/ трепетание предсердий Сердцебиение Одышка Дискомфорт в грудной клетке Усталость Инсульт/тромбоэмболии Сердечная недостаточность Системное воспаление Прогрессирование ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Сердцебиение Одышка Дискомфорт в грудной клетке Усталость Системное воспаление Прогрессирование ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания
Желудочковая тахикардия/ фибрилляция желудочков Синкопе Внезапная сердечная смерть Миокардит Острый инфаркт миокарда Системное воспаление Прогрессирование ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания Удлинение интервала QT
Атриовентрику-лярная блокада Одышка Усталость Полная атриовентрику-лярная блокада Асистолия Неясно, обратима ли блокада Неясно, связано ли нарушение проводимости с воспалением или прямым повреждением А^узла, либо проводящей системы системы, или с прогресси-рованием существующего сердечно-сосудистого заболевания
Постуральная ортостатическая тахикардия/чрезмерная синусовая тахикардия Сердцебиение Одышка Усталость Тахикардия в покое и при физической нагрузке Автономная дисфункция
Удлинение интервала QT Возможно развитие аритмии типа «пируэт» Лекарственное удлинение интервала QT Миокардиальное повреждение Структурное поражение сердца Электролитные нарушения Почечная дисфункция
(аритмия сердца, сердечная недостаточность) [14].
Известно, что повышение уровня тропонина у пациентов с COVID-19 объясняется многими механизмами, обусловленными тяжелой гипоксией, сепсисом, системным воспалением, тромбоэмболией легочной артерии, цитокиновым штормом, развитием стрессовой кар-диомиопатии и ишемическим повреждением миокарда, вызванным разрывом атеросклеротической бляшки, спазмом коронарных артерий, микротромбозами или прямым повреждением эндотелия сосудов. Почечная недостаточность, развивающаяся при коронавирусной
инфекции, также вызывает повышение уровня тропонина в крови [17].
При выполнении коронарной ангиографии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т отмечена высокая распространенность необструктивного поражения коронарных артерий, вариабельность клинической картины и плохой прогноз после реваскуляризации (13 пациентов - 72% исследованных умерли в стационаре) [18]. В исследовании итальянских авторов среди 28 лиц с ООУЮ-19 и инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т критическое поражение коронарных артерий при коронарной ангиографии обнаружили в 60,7% случаев,
необструктивное поражение - в 39,3% [19]. По мнению исследователей, острый коронарный синдром появляется отсрочено после COVID-19, инициирует развитие аритмий, кардиогенного шока, являющихся причиной смерти пациентов, не успевших обратиться за медицинской помощью [15, 17, 19].
Сердечная недостаточность у больных COVID-19 проявляется типичными симптомами: одышка, сердцебиение, слабость, утомляемость. В исследовании, выполненном в Китае, одышка при первичном обращении 1099 взрослых пациентов обнаружена в 18,7% случаев [20]. Выявление признаков острой сердечной недостаточности в других исследованиях варьировало от 4,1 до 23% [20, 21]. Появление острой сердечной недостаточности связывали с острым коронарным синдромом, миокардитом, тахиаритмиями, стрессовой кардиомиопатией. Острая правожелудочковая недостаточность как осложнение легочной гипертензии отмечена при распространенном поражении легких и гипоксии, остром респираторном дистресс-синдроме, тромбоэмболии легочной артерии [15]. Трудности диагностики острой сердечной недостаточности возникали в случае развития острого респираторного дистресс-синдрома. Повышение уровня NT-proBNP альвеолярный отек легких по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки или правожелудочковая недостаточность, расширение полости и снижение фракции выброса левого или правого желудочка при ЭхоКГ-исследо-вании являлись обоснованием диагноза острой сердечной недостаточности [15]. Риск развития сердечной недостаточности выше у пациентов с предшествующей до коронавирусной инфекции сердечнососудистой патологией [14].
Аритмии сердца, доброкачественные и жизнеугрожающие, развивались вследствие гипервоспаления, вызванного цитокиновым штормом, нарушений метаболизма, нейрогуморальной регуляции, электролитным дисбалансом (гипокалиемия) и миокардитом (табл. 3) [9, 15]. Жизнеугрожающие аритмии в одном из ранних исследований пациентов с COVID-19 в Китае встречались в 5,9% случаев, у лиц с повышенным уровнем тропонина - в 17,3% [20]. Аритмии часто диагностировали у больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (44,4%), по сравнению с другими стационарными пациентами (6,9%) [22]. Наиболее частой тахиаритмией явились синусовая тахикардия, фибрилля-
ция/трепетание предсердий, среди бради-аритмий - синусовая брадикардия [23].
Мета-анализ, проведенный по результатам наблюдения за 4526 пациентами с коронавирусной инфекцией в 12 странах мира, показал, что аритмия встречалась в 18,2% случаев. Среди больных с аритмиями в большинстве случаев обнаружены сопутствующие заболевания: у 69% - артериальная гипертензия, у 42% - сахарный диабет, у 30% - сердечная недостаточность, у 24% - ишемическая болезнь сердца. До появления симптомов COVID-19 у большинства на ЭКГ отмечали синусовый ритм. Среди тех пациентов, у которых аритмия появилась в связи с коронавирусной инфекцией, предсердные аритмии развились в 81,8%, желудочковые аритмии - в 20,7%, брадиаритмия - в 22,6% случаев. ИВЛ применяли у 43% лиц с аритмиями, из них 51% остались в живых и выписаны из стационара [25]. Авторы исследования отметили, что статистические данные по видам аритмий и частоте встречаемости значительно отличаются в разных странах мира.
Аритмии сердца при COVID-19 встречались часто при тяжелом течении корона-вирусной инфекции и сопутствующих заболеваниях и обусловливали более высокую заболеваемость и смертность. Риск развития аритмии повышался при применении препаратов (азитромицин, гидроксихлорохин, противовирусные) с проаритмическим действием, рекомендованных для лечения COVID-19 [25].
Легочная эмболия рассматривается как одно из латентно протекающих состояний при коронавирусной пневмонии, приводящих к смерти. Частота легочной эмболии, по данным двух итальянских исследований, составляла 20,6% и 23% [26, 27]. Средний возраст пациентов с легочной эмболией составил 59 лет (44-68 лет), в одной трети случаев до поступления в стационар с COVlD-19 отсутствовали предшествующие сердечнососудистые заболевания [28]. В большинстве случаев определяли двусторонние эмболы в сегментарных ветвях легочной артерии, в 80% - не обнаружили источник тромбоэмболии [29]. Эмболию, симптомы которой при пневмонии распознавали через несколько дней после развития (4-22 дня) по результатам дополнительных исследований, диагностировали у пациентов с гипервоспалением и гиперкоагуляцией, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации [29]. Клинические симптомы включали ухудшение состояния пациента, необъяснимое другими причинами,
сопровождающееся тахипноэ, тахикардией и гипотонией, усугубляющейся гипоксемией [27]. После получения ЭКГ- и ЭхоКГ-данных, характерных для легочной эмболии, выполняли компьютерную томографию с ангиографией, результаты которой соответствовали признакам легочной эмболии. На уровень D-димера в диагностике легочной эмболии при COVID-19 ориентироваться сложно, поскольку он повышается не только при тромбоэмболии, но и вследствие цито-кинового шторма, поражения эндотелия сосудов вирусами SARS-CoV-2 [29, 30].
Таким образом, многообразное поражение сердечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, возникает в период появления респираторных симптомов, развития цитокинового шторма и после стихания воспалительных проявлений у пациентов с тяжелым или малосимптомным течением заболевания. К факторам, обусловливающим сердечно-сосудистые проявления, относятся интоксикация, дыхательная недостаточность с развитием гипоксемии при поражении легких, прямая вирусная инвазия миокарда, повреждение сердца, вызванное избыточной продукцией провос-палительных цитокинов, гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция, неблагоприятное влияние лекарственных средств.
Принципы лекарственной терапии
В случае предшествующих коронави-русной инфекции сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность и др.) лечение продолжают лекарственными средствами по подобранной схеме, коррекция дозы или отмена препаратов проводится при появлении новых симптомов и/или лабораторных показателей либо при возникновении противопоказаний. В исследованиях показано, что к наиболее частым заболеваниям сердечно-сосудистой системы у пациентов с COVID-19 относились артериальная гипертензия (56,6%), ожирение (41,7%), диабет (33,8%), при этом отмечен более высокий риск смерти у лиц с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами без нее [31, 32].
Лечение известных нозологических форм заболеваний, обусловленных COVID-19 (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, стрессовая кардиомиопа-тия, венозная тромбоэмболия, миокардит и др.), проводят согласно разработанным для конкретной патологии рекомендациям.
Исследования по рациональной терапии COVID-19 продолжаются. Прин-
ципиально важным является применение препаратов, снижающих вирусную нагрузку, с этой целью используют лопинавир/ ритонавир, умифеновир, ремдесивир, фа-випиравир [33]. К основным нежелательным эффектам противовирусных препаратов относят кардиотоксичность, взаимодействие с антикоагулянтами и антиагреган-тами, проаритмический эффект.
В рекомендации по лечению COVID-19 включали хлорохин и гидроксихлорохин, которые являются противомалярийными препаратами с иммуносупрессивными и противовоспалительными свойствами, оказывающими противовирусное действие. Препараты связываются с рецепторами АПФ2, которые использует вирус SARS-CoV-2, препятствуют гликозилированию его клеточных рецепторов [34]. Вместе с тем назначают препараты с осторожностью с мониторированием ЭКГ поскольку хло-рохин и гидроксихлорохин могут вызвать удлинение интервала QT и повысить риск развития аритмий сердца, в том числе «torsade de pointes» - внезапной смерти, в редких случаях - кардиомиопатии.
Инибиторы АПФ и блокаторы рецепторов анпиотензина II (БРА) продолжают применять пациенты с COVID-19, которым показано лечение этими лекарственными средствами (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность), или их назначают по тем же показаниям. Результаты исследований использования ингибиторов АПФ/БРА у лиц с артериальной гипертензией и коронавирусной инфекцией показали более низкий риск смерти от всех причин у тех, кто применял препараты [35].
Статины в соответствии с современными рекомендациями назначают большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препараты улучшают функцию эндотелия (так же, как и ингибиторы АПФ и БРА), оказывают противовоспалительный эффект, предотвращают тромбообразование, проявляют множественные иммуномо-дулирующие свойства и способствуют повышению врожденного противовирусного иммунитета. Более высокая выживаемость отмечена у пациентов с ишемической болезнью сердца, получавших статины до и во время заболевания COVID-19 [36].
У пациентов с тяжелым течением COVID-19 с системным воспалительным ответом и полиорганными нарушениями противовоспалительные эффекты гпюкакоржосщкщов уменьшают патологические проявления. Исследование дексаметазона, применяемого в низких дозах в течение 10 дней у пациентов
с COVID-19, показало снижение смертности у трети больных, находившихся на ИВЛ [37, 38].
В связи с высокой частотой гиперкоагуляции, венозной тромбоэмболии большое значение при ведении больных COVID-19 имеет профилактическая анти-коагулянтная терапия. У госпитализированных пациентов с тяжелым течением заболевания применяют нефракциониро-ванный или низкомолекулярный гепарин в течение не менее 7 дней [39], при более легком течении назначают оральные антикоагулянты, контролируя взаимодействие с противовирусными препаратами [8].
Тоцилизумаб - рекомбинатное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6, применяют у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Результаты исследований, проведенных в больницах Италии, продемонстрировали значимое снижение риска инвазивной ИВЛ или смерти в случаях тяжелого течения коронавирусной пневмонии при применении тоцилизумаба по сравнению со стандартным лечением, несмотря на нежелательные эффекты препарата - эпизоды новой инфекции: сепсис, бактериальная пневмония, системный кандидоз, пневмо-цистная пневмония, аспергиллез и т.п. [40].
Заключение
Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 привело к рекордному количеству пациентов с COVID-19, высокой смертности и длительному периоду реабилитации. Поражение сердечно-сосудистой системы, возникающее под влиянием многих факторов, характеризующееся многообразной клинической картиной и худшим прогнозом, относится к распространенным осложнениям у пациентов без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ субъективных и объективных признаков заболевания, мониторирование биохимических показателей повреждения миокарда, выполнение рутинных исследований сердечно-сосудистой системы (ЭКГ ЭхоКГ) способствуют своевременной диагностике, лечению и улучшению прогноза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J.-Y, et al. COVID-19 and the cardiovascular system // Nat. Rev. Cardiol. -2020. - Vol.17, N5. - P.259-260. doi: 10.1038/ S41569-020-0360-5
2. Liu P.P., Blet A., Smyth D., et al. The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system // Circulation. - 2020. - Vol.142, N1. - P.68-78. doi: 10.1161/CIRCULATONAHA.120.047549
3. Lambert D.W., Yarski M., Warner FJ., et al. Tumor necrosis factor-alpha convertase (ADAM17) mediates regulated ectodomain shedding of the severe acute respiratory syndrome-coronavirus (SARS-CoV-2) receptor, angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2) // J. Biol. Chem. - 2005. - Vol.280, N34. -P.30113-30119. doi: 10.1074/jbc.M505111200
4. Hamming I., Timens W., Bulthuis M.L., et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis // J. Pathol. - 2004. - Vol.203, N2. - P.631-637. doi: 10.1002/path.1570
5. Jaffe A.S., Cleland J.G.F, Katus H.A. Myocardial injury in severe COVID-19 infection // Eur Heart J. - 2020. - Vol.41, N22. - P.2080-2082. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa447
6. Williams B., Zhang Y Hypertension, renin-angiotensin-aldosterone system inhibition, and COVID-19 // Lancet. - 2020. - Vol.395 (10238). -P.1671-1673. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31131-4
7. Yao X.H., Li TY, He Z.C., et al. A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. - 2020. - Vol.49, N5. - P.411-417. doi: 10.3760/ cma.j.cn112151-20200312-00193
8. Wu L., O'Kane A.M., Peng H., et al. SARS-CoV-2 and cardiovascular complications: from molecular mechanisms to pharmaceutical management // Biochem. Pharmacol. - 2020. - Vol.178. - P.114114. doi: 10.1016/j.bcp.2020.114114
9. Nishiga M., Wang DW., Han Y, et al. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives // Nat. Rev Cardiol. - 2020. - Vol.17, N9. - P.543-558. doi: 10.1038/s41569-020-0413-9
10. Sayre TJ., Sucher A.J. Cardiovascular Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // US Pharm. -2021. - Vol.46, N2. - P.17-20.
11. Hendren N.S., Grodin J.L., Drazner M.H. Unique patterns of cardiovascular involvement in COVID-i9 // J. Card. Fail. - 2020. - Vol.26, N6. - P.466-469. doi: 10.1016/j.cardfail.2020.05.006
12. Shi S., Qin M., Shen B., et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China // JAMA. - 2020. - N5 (7). -P.802-810. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950
13. Guo H., Shen Y, Wu N., et al. Myocardial injury in severe and critical coronavirus disease 2019 patients // J. Card. Surg. - 2021. - Vol.36, N1. -P.82-88. doi: 10.1111/jocs.15164
14. Inciardi R.M., Lupi L., Zaccone G., et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. - 2020. - N5 (7). -P.819-824. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096
15. Sharma YP., Agstam S., Yadav A., et al. Cardiovascular manifestations of COVID-19: An evidence-based narrative review // Indian J. Med. Res. - 2021. - Vol.153, N1. -P.7-16. doi: 10.4103/IJMR_2450_20
16. Hua A., O'Gallagher K., Sado D., et al. Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19 // Eur. Heart J. - 2020. - Vol.41, N22. - P.2130. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa253
17. Imazio M., Klingel K., Kindermann I., et al. COVID-19 pandemic and troponin: indirect myocardial injury, myocardial inflammation or myocarditis? // Heart. - 2020. - Vol.106, N15. - P.1127-1131. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317186
18. Bangalore S., Sharma A., Slotwiner A., et al. ST-segment elevation in patients with COVID-19. - A case series // N. Engl. J. Med. - 2020. - Vol.382, N25. - P.2478-2480. doi: 10.1056/NEJMc2009020
19. Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D., et al. ST-elevation myocardial infarction in patients with COVID-19: Clinical and angiographic outcomes // Circulation. - 2020. - Vol.141, N25. - P.2113-2116. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.120.047525
20. Guo T, Fan Y, Chen M., et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. - 2020. - N5(7). - P.811-818. doi: 10.1001/ jamacardio.2020.1017
21. Azevedo R.B., Botelho B.G., Gonqa lves de Hollanda J.V, et al. Covid-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review // J. Hum. Hypertens. - 2021. -N35. - P.4-11. doi: 10.1038/s41371-020-0387-4
22. Clerkin K.J., Fried J.A., Raikhelkar J., et al. COVID-19 and cardiovascular disease // Circulation. -2020. - Vol.141. - P.1648-1655. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.120.046941
23. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in
Wuhan, China // JAMA. - 2020. - Vol.323, N11. -P.1061-1069. doi: 10.1001/jama.2020.1585
24. Desai A.D., Boursiquot B.C., Melki L., et al. Management of Arrhythmias Associated with COVID-19 // Curr. Cardiol. Rep. - 2021. - Vol.23, N2. - P.1-9. doi: 10.1007/s11886-020-01434-7
25. Coromilas E., Kochav S., Goldenthal I., et al. Worldwide Survey of COVID-19-Associated Arrhythmias // Circulation: Arrhythmia Electrophysiolo. - 2021. - N14. - e009458. doi: 10.1161/CIRCER.120.009458
26. Grillet F, Behr J., Calame P., et al. Acute pulmonary embolism associated with COVID-19 pneumonia detected with pulmonary CT angiography // Radiol. - 2020. -Vol.296, N3. - P.E186-188. doi: 10.1148/radiol.2020201544
27. Poissy J., Goutay J., Caplan M., et al. Pulmonary embolism in patients with COVID-19: Awareness of an increased prevalence // Circulation. -2020. - Vol.142, N2. - P.184-186. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.120.047430
28. Cellina M., Oliva G. Acute pulmonary embolism in a patient with COVID-19 pneumonia // Diagn. Interv. Imaging. - 2020. - Vol.101, N5. - P.325-326. doi: 10.1016/j.diii.2020.04.001
29. Audo A., Bonato V, Cavozza C., et al. Acute pulmonary embolism in SARS-CoV-2 infection treated with surgical embolectomy // Ann. Thorac. Surg. -2020. - Vol.110, N5. - e403-e404. doi: 10.1016/j. athoracsur.2020.04.013.
30. Dou Q., Wei X., Zhou K., et al. Cardiovascular manifestations and mechanisms in Patients with COVID-19 // Trends Endocrinol. Metab. -2020. - Vol.31, N12. - P.893-904. doi: 10.1016/j. tem2020.10.001
31. Richardson S., Hirsch J.S., Narasimhan M., et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area // JAMA. -2020. - Vol.23, N20. - P.2052-2059. doi: 10.1001/ jama.2020.6775
32. Zuin M., Rigatelli G., Zuliani G., et al. Arterial hypertension and risk of death in patients with COVID-19 infection: systematic review and metaanalysis // J. Infect. - 2020. - Vol.81, N1. - e84-86. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.59
33. Zhai P., Ding Y, Wu X., et al. The epidemiology, diagnosis and treatment of COVID-19 // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2020. - Vol.55, N5. -P.105955. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105955
34. Rolain J.M., Colson P., Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl analogue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2007. - Vol.30, N4. - P.297-308. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2007.05.015
35. Zhang P., Zhu L., Cai J., et al. Association of inpatient use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers with mortality among patients with hypertension hospitalized with COVID-19 // Circ. Res. -2020. - Vol.12, N12. - P.1671-1681. doi: 10.1161/ CIRCRESAHA.120.317134
36. Ayman F, Ping W., Mahmoud A., et al. Identification of FDA approved drugs targeting COVID-19 virus by structure-based drug repositioning // ChemRxiv. -2020. doi: 10.26434/chemrxiv.12003930
37. RECOVERY Collaborative Group, Horby P., Lim W.S., et al. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19 // N. Engl. J. Med. - 2021. - Vol.384, N8. - P.693-704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436
38. Kupferschmidt K. A cheap steroid is the first drug shown to reduce death in COVID-19 patients. https://www. sciencemag.org/news/2020/06/cheap-steroid-first-drug-shown-reduce-de ath-covid-19-patients (16 June 2020)
39. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy // J. Thromb. Haemost. - 2020. -Vol.18, N5, - P.1094-1099. doi: 10.1111/jth.14817
40. Guaraldi G., Meschiari M., Cozzi-Lepri A., et al. Tocili-zumab in patients with severe COVID-i9: a retrospective cohort study // Lancet Rheumatol. - 2020. - N2 (8). -е474-484. doi: 10.1016/ S2665-9913(20)30173-9
Поступила 18.05.2021 г.
