CC BY
83
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
INTERNAL DISEASES
УДК 616.12-008
doi:10.21685/2072-3032-2021-3-1
Коронавирусная инфекция и поражение сердечно-сосудистой системы: клинические и доклинические проявления (обзор литературы)
И. В. Авдеева
Пензенский государственный университет, Пенза, Россия [email protected]
Аннотация. Пандемия COVID-19 (COronaVIrus Disease-2019), которую вызывает новый штамм коронавируса, стала настоящим вызовом для системы здравоохранения во всем мире. Несмотря на высокий тропизм вируса к органам дыхательной системы (пневмония, респираторный дистресс-синдром), очень быстро стало понятно, что поражение не ограничивается только легкими, а возникает риск обострения всех хронических заболеваний и развития полиорганной недостаточности, в частности, на более поздних стадиях поражается вся сердечно-сосудистая система с прямым и косвенным повреждением других зависимых от нее органов. Большое значение в патогенезе заболевания имеет нарушение работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вовлечение в патологический процесс эндотелия, что, безусловно, повлияет на структурно-функциональные свойства артериальной стенки. Кроме того, немалый интерес представляет оценка биохимических маркеров для выявления степени поражения сердечно-сосудистой системы как в остром, так и в отсроченном периоде.
Ключевые слова: COVID-19, артериальная ригидность, сердечно-сосудистые заболевания, биомаркеры
Для цитирования: Авдеева И. В. Коронавирусная инфекция и поражение сердечнососудистой системы: клинические и доклинические проявления // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 3. С. 5-18. doi:10.21685/2072-3032-2021-3-1
Coronavirus infection and cardiovascular system damage: clinical and preclinical manifestations (a review of literature)
I.V. Avdeeva
Penza State University, Penza, Russia [email protected]
Abstract. The COVID-19 (COronaVIrus Disease-2019) pandemic caused by a new Coronavirus has become a real challenge for the healthcare system around the world. Despite the high tropism of the virus to the respiratory organs (pneumonia, respiratory distress syndrome), it quickly became clear that the lesion is not limited only to the lungs, but there is a risk of exacerbation of all chronic diseases and the development of polyorgan failure in lat-
© Авдеева И. В., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
er stages, the entire cardiovascular system is affected with direct and indirect damage to other organs dependent on it. The great importance in the pathogenesis of the disease is the renin-angiotensin-aldosterone system disruption, the endothelium involvement in the pathological process, which, of course, will affect the structural and functional properties of the arterial wall. In addition, the assessment of biochemical markers for identifying the degree of damage to the cardiovascular system both in the acute and in the delayed period is of considerable interest.
Keywords: COVID-19, arterial stiffness, cardiovascular diseases, biomarkers
For citation: Avdeeva I.V. Coronavirus infection and cardiovascular system damage: clinical and preclinical manifestations (a review of literature). Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;(3):5-18. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-3-1
Введение
Пандемия COVID-19, которую вызывает новый штамм коронавируса -SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2), стала настоящим вызовом для системы здравоохранения во всем мире. Несмотря на высокий тропизм вируса к органам дыхательной системы (пневмония, респираторный дистресс-синдром), очень быстро стало понятно, что поражение не ограничивается только легкими, а возникает риск обострения всех хронических заболеваний и развития полиорганной недостаточности, в частности, на более поздних стадиях поражается вся сердечно-сосудистая система с прямым и косвенным повреждением других зависимых от нее органов. Установлена тесная двусторонняя связь между COVID-19 и всеми сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) [1, 2]. Сочетание коронавирусной инфекции с ССЗ ведет к дополнительным трудностям в диагностике и определении приоритетной тактики, изменению порядков маршрутизации пациентов с неотложными состояниями, а также выбору терапии, увеличивая риск неблагоприятных исходов. Большое значение имеет также так называемая «непрямая» смертность от болезней системы кровообращения, которая вызвана не собственно инфекцией, а изменением принципов оказания медицинской помощи в условиях пандемии. Не стоит забывать и о противопоказаниях со стороны сердечно-сосудистой системы для использования ряда лекарственных препаратов, применяемых для лечения коронавирусной инфекции. В связи с высокой клинической и социальной значимостью SARS-CoV-2 опубликованные результаты клинических наблюдений с информацией об особенностях течения заболевания у отдельных групп пациентов становятся бесспорными помощниками в повседневной практике.
1. SARS-CoV-2 и артериальная ригидность
Поскольку сосуды являются «плацдармом и мишенью» практически при всех ССЗ, функциональные изменения артериальной стенки представляют несомненный интерес [3]. На каждой стадии заболевания COVID-19, которое приводит к поражению сердечно-сосудистой системы, наблюдается вовлечение артерий, в основном начиная с эндотелиальных клеток, причем от целостности и функционирования эндотелия во многом зависит развитие заболевания. Один из лучших способов оценить эндотелиальную функцию -исследовать ее клиническое проявление, в частности увеличение жесткости
артерий. Было проведено множество исследований in vitro и in vivo, которые показали, что эндотелий сосудов является важным фактором, определяющим сосудистый тонус, а эндотелиальная дисфункция приводит к возрастанию жесткости артерий. Артериальная ригидность и увеличение отраженной волны являются маркерами ССЗ и независимыми предикторами сердечнососудистого риска. Так, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) является хорошо зарекомендовавшим себя суррогатным маркером артериальной жесткости, и несколько исследований продемонстрировали, что нарастание СРПВ связано с повышенным риском будущих сердечнососудистых событий и смертности [4]. В значительной мере изменения свойств артериальной стенки можно связать с ролью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая не только непосредственно участвует в регуляции тонуса сосудистой стенки, но и активно вовлечена в патогенез новой коронавирусной инфекции.
Каскад РААС давно и хорошо известен: ангиотензиноген, непрерывно выделяемый печенью в кровоток, под действием ренина расщепляется до ан-гиотензина I, который в свою очередь превращается в ангиотензин II с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), расположенного в сосудистом эндотелии (в частности в легких). Однако в контексте коронавирус-ной инфекции особый интерес представляет взаимодействие SARS-CoV-2 и РААС через АПФ2-рецептор, используемый вирусом для получения доступа к клеткам. АПФ2 - это трансмембранный белок I типа, который экспрессиру-ется в легких (высокий уровень экспрессии АПФ2 на поверхности альвеолярных клеток II типа), сердце, почках, сосудистом эндотелии, печени, яичках и кишечнике, а также может в свободной форме выявляться в крови [5]. Это имеет существенное значение для рассмотрения патогенеза и клинической картины при инфицировании COVID-19. SARS-CoV-2 связывается с рецепторами к АПФ2 на поверхности клеток-мишеней посредством гликопротеина (пепломера), известного как шиповидный S-белок (spike protein) [6]. S-белок коронавируса по структуре имитирует АПФ2. Далее вирус и трансмембранный домен АПФ2 проникают внутрь клетки путем эндоцитоза. SARS-CoV-2 способен инфицировать эндотелиальные клетки через АПФ2, подавляя его экспрессию, так что фермент не может оказывать защитные эффекты, что приводит к повреждению органа в целом [7]. Нарушение активности АПФ2 усиливает воспаление сосудистой стенки, формирование бляшек, а также увеличивает жесткость сосудов у экспериментальных животных [8]. Ауто-псийный материал, полученный у инфицированных COVID-19, продемонстрировал инфицирование сердца, повреждение эндотелия и эндотелиит (с воспалительной инфильтрацией сосудистой стенки) в различных сосудистых бассейнах [9]. В итоге первоначально вызванное коронавирусом острое повреждение легких, миокарда, сосудов и других органов может усиливаться.
Учитывая все изложенное, ряд авторов предлагают использовать параметр артериальной ригидности, в основе которого лежит эндотелиит, в качестве неинвазивного маркера стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 (исследование COSEVAST) [10]. 64 пациента были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести течения инфекции -легкой, средней и тяжелой. Любая сердечно-сосудистая патология являлась критерием исключения из исследования. Наиболее очевидным было измене-
ние каротидно-феморальной СРПВ (кфСРПВ), которая возрастала при более тяжелом течении заболевания. При этом значения, выявленные у пациентов с тяжелой степенью коронавирусной инфекции (1416 ± 253,9 см/с), спустя менее 15 дней после начала болезни оказались сопоставимы с таковыми при уже верифицированной ишемической болезни сердца (1204 ± 301,8 см/с) [11].
Есть данные, описывающие потенциальную связь артериальной ригидности с клиническими исходами COVID-19. Хотя исследование было проведено на ограниченном количестве пациентов (22 человека с подтвержденным SARS-CoV-2 и 22 человека контрольной группы), показаны достоверно более высокие значения кфСРПВ и плече-лодыжечной СРПВ (плСРПВ) у лиц, перенесших коронавирусную инфекцию. При множественном регрессионном анализе COVID-19 также был независимо связан с более высокими кфСРПВ и плСРПВ. При этом показатели оказались выше у погибших, а у выживших коррелировали с продолжительностью пребывания в больнице [12].
Однако данные пилотных исследований, хоть и представляют несомненный интерес, не могут быть широко использованы в повседневной практике, поскольку не имеют должной доказательной базы. В связи с беспрецедентными последствиями пандемии COVID-19 ассоциацией по исследованию артериальной структуры и физиологии (Association for Research into Arterial Structure and Physiology, общество ARTERY) был предложен международный многоцентровой проспективный когортный трайл, дабы выявить влияние ко-ронавируса на артериальную ригидность и неинвазивные биомаркеры сосудистого старения (Covid-19 Effects on ARTErial Stlffness and Vascular AgeiNg: CARTESIAN Study) [13]. Основная его цель - оценить наличие раннего сосудистого старения (Early Vascular Ageing, EVA) через 6 и 12 месяцев после заражения SARS-CoV-2. Вторичные цели - изучить влияние тяжести заболевания на EVA, роль психосоциальных факторов в EVA, вызванном COVID-19, а также выявить потенциальный модифицирующий эффект сопутствующих заболеваний и длительного лечения. В исследовании CARTESIAN планируется проводить широкий спектр сердечно-сосудистых измерений, включая кфСРПВ, центральное артериальное давление (ЦАД), ультразвуковое исследование сонных артерий, плечевую потокзависимую дилатацию. Феномен EVA в настоящее время широко обсуждается в профессиональном сообществе, поскольку сосудистое старение, связанное с возрастом, ухудшение структуры и функции артерий являются интегральным маркером сердечно-сосудистого риска. В то время как признаки закономерного возрастного ремоделирования артерий обычно проявляются после 40 лет, в популяции существует значительная вариабельность, а у ряда лиц сосудистое старение нельзя объяснить только возрастной инволюцией [14]. При этом авторы концепции EVA считают, что риск кардиоваскулярных заболеваний определяется еще и внутриутробно заложенной программой, которая часто сопровождается вовлечением новых факторов, возникающих при жизни человека. Еще до возникновения клинически значимого атеросклероза, начинающегося с накопления в сосудистой интиме липопротеидов, развивается дегенерация эластических волокон и накопление коллагена в медии, что свидетельствует об артериосклеротическом процессе [15].
Старение, обусловленное хронологическими процессами и ускоренное артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД), происходит как
в микро-, так и в макрососудистой сети: перекрестное взаимодействие между ними поддерживает порочный круг, еще более усугубляя СД и АГ, что в конечном счете приводит к сердечно-сосудистым событиям. Такое воздействие на протяжении всей жизни способствует развитию и накоплению субклинических сосудистых изменений. В итоге суммирование этих факторов риска будет способствовать развитию EVA [15]. Понимание данных патофизиологических изменений привело к мнению, что сосудистый возраст может в большей степени влиять на кардиоваскулярные исходы, чем хронологический. Поскольку на данный момент в исследование активно включаются новые центры, проходит его одобрение на уровне локальных этических комитетов, а также из-за планируемого 10-летнего периода последующего наблюдения, не опубликовано никаких результатов, но работа представляется очень перспективной не только для оценки поражения при SARS-CoV-2, но и для получения большей информации о EVA.
Такая тесная связь между COVID-19 и ригидностью артерий может быть объяснена различными патофизиологическими механизмами, помимо нарушения функционирования каскада РААС. Так, артериальная жесткость увеличивается как следствие эндотелиального повреждения: целостность сосудистого эндотелия, вероятно, будет нарушена системным гипервоспалением и высвобождением цитокинов, вызванным SARS-CoV-2 [16]. Само по себе повреждение эндотелиальных клеток потенциально препятствует регуляции сосудистого тонуса. Поскольку эндотелий служит критическим регулятором сосудистого гомеостаза, эндотелиальные изменения, несомненно, будут вызывать дисбаланс вазоконстрикции и вазодилатации. При остром системном воспалении каскад цитокинов снижает биодоступность оксида азота (NO), увеличивая жесткость артерий [17]. Кроме того, многие исследователи описывали Кавасаки как подобный воспалительный синдром при доказанном инфицировании COVID-19 (при этом болезнь Кавасаки - наиболее частый первичный васкулит у детей, который, как известно, связан с повышенной ригидностью аорты) [18]. Так, группа итальянских авторов описала 30-кратное увеличение заболеваемости с синдромом Кавасаки за месяц на фоне подтвержденного COVID-19. У пострадавших детей были обнаружены признаки иммунного ответа на вирус, они имели более тяжелое поражение сердца и признаки синдрома активации макрофагов.
Подобные данные еще раз доказывают, что воспаление, связанное с SARS-CoV-2, может вызывать повреждение сосудов, как уже было продемонстрировано на примере большого количества первичных воспалительных заболеваний [19]. Нарушение регуляции иммунного ответа и «цитокиновый шторм» из-за сверхактивации врожденного иммунитета, характерного для тяжелой формы COVID-19, могут привести к косвенному, иммуноопосредо-ванному повреждению системной сосудистой сети и к повышенному риску сердечно-сосудистых событий [17]. Например, у лиц, которые госпитализировались по поводу пневмонии (не связанной с коронавирусной инфекцией), повышен риск ССЗ в течение периода наблюдения до 10 лет, и вполне вероятно, что случаи инфицирования в результате поражения респираторными вирусами будут иметь аналогичные неблагоприятные исходы [20]. Тяжелое системное воспаление, связанное с SARS-CoV-2, может вызывать иммунно-опосредованное повреждение артериального русла, тем самым увеличивая долгосрочный риск сердечно-сосудистых событий. Есть большое количество
доказательств, что ускоренное старение сосудов (с возросшей артериальной жесткостью и повышенным риском ССЗ) происходит при хронических воспалительных заболеваниях [21]. Ряд исследований показывает, что артериальная ригидность также может провоцироваться сепсисом [22]. Тяжелое системное воспаление приводит к гипореактивности сосудистых адренорецеп-торов, низкому уровню эндогенного вазопрессина и недостаточности корти-костероидов, что одновременно снижает сосудистый тонус и может, таким образом, влиять на показатели артериальной жесткости [23].
Не очень широко обсуждаемые в нашей стране психосоциальные факторы также могут играть роль в EVA, связанном с коронавирусной инфекцией. Таковые все чаще признаются актуальными факторами риска, которые необходимо учитывать при профилактике ССЗ [24]. У значительной части пациентов, переживших COVID-19, наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревога, депрессия и бессонница; причем эти феномены могут быть более выраженными, если пациенту потребовалась интенсивная терапия. По многочисленным данным, у лиц, переживших госпитализацию в отделения реанимации, ухудшилось качество жизни, а примерно у половины из них развивались симптомы депрессии, тревоги и посттравматического стресса, связанные с повышенной смертностью во время последующего наблюдения [25]. Прямая корреляция между симптомами ПТСР и ригидностью артерий была продемонстрирована у польских лиц, переживших депортацию в Сибирь в детстве: аортальная СРПВ была достоверно выше, а ее значения возрастали в зависимости от выраженности ПТСР [26].
2. SARS-CoV-2 и кардиологические проявления
Уже в первые месяцы пандемии стало очевидным негативное влияние коронавирусной инфекции на развитие сердечно-сосудистой патологии de novo. Было предложено новое понятие для обозначения кардиологических проявлений SARS-CoV-2: острый COVID-19-ассоциированный сердечнососудистый синдром (acute COVID-19 cardiovascular syndrome, ACovCS), включающий широкий спектр сердечно-сосудистых и тромботических осложнений инфекции [27]. Данный синдром может манифестировать различными клиническими формами, но чаще проявляется как острое повреждение миокарда с кардиомиопатией или фульминантным миокардитом, возникновением аритмий (фибрилляцией предсердий, желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков), инфарктом миокарда (ИМ) 2-го типа (без окклюзии коронарных артерий), выпотным перикардитом, артериальными и венозными тромбозами в виде острого коронарного синдрома (ОКС) (в том числе ИМ 1-го типа), инсульта, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбоза глубоких вен, сердечной недостаточностью (острой или декомпенсацией хронической), а у подавляющего большинства больных выявляются признаки легочной гипертензии. Подобные проявления могут стать первичным феноменом при COVID-19 («кардиальный фенотип» заболевания), но также возможен их вторичный характер по отношению к повреждению легких (смешанный «пульмонокардиальный» фенотип) [28]. Безусловно, симптомы ССЗ встречаются в любой период госпитализации пациента, но, как правило, риск их возникновения возрастает с 15-го дня от начала лихорадки (или появления других симптомов вирусной инфекции). Развитие сердечно-сосудистых
осложнений часто происходит уже после стабилизации и/или улучшения респираторного статуса больного.
Подобное влияние SARS-CoV-2 на сердечно-сосудистую систему в целом имеет несколько объяснений. Вирус может напрямую реплицироваться в кардиомиоцитах, фибробластах и перицитах (которые имеют на своей поверхности высокий уровень экспрессии АПФ2), что приводит к вирусному миокардиту. Так, еще в 2008 г. в Канаде в период вспышки атипичной пневмонии в 35 % образцов аутопсийных материалов сердца, взятых на фоне поражения SARS-CoV, была обнаружена вирусная РНК возбудителя, а также установлено, что подобные кардиотропные вирусы могут сохраняться в тканях миокарда в течение нескольких недель и даже месяцев [29, 30]. Кроме того, один из возможных механизмов - это опосредованное влияние вируса в условиях «цитокинового шторма», при котором происходит выброс избыточного количества воспалительных медиаторов, цитокинов/хемокинов (которые известны как кардиотоксичные), на фоне чего развиваются тромбоэм-болические осложнения, миокардит, острая сердечная и полиорганная недостаточность. Не стоит забывать о прямом повреждающем действии SARSCoV-2 на сосудистый эндотелий (о чем было подробно написано ранее), приводящем к его дисфункции с последующей гиперкоагуляцией, в результате чего нарушается кровоток и формируются микро- и макротромбозы [31]. В данном контексте немаловажным является вовлечение тромбоцитарного звена гемостаза. Так, по некоторым аутопсийным данным, в 71,4 % случаев выявлялись критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развившегося на фоне COVID-19 [32]. Кроме того, нарушениями в микроцир-куляторном звене ряд авторов объясняет возникающую при инфицировании диастолическую дисфункцию (также возможна связь с миокардитом) [33]. И конечно, как любое острое воспалительное заболевание, SARS-CoV-2 может провоцировать дестабилизацию уже имеющейся атеросклеротической бляшки (особенно на фоне гипоксии, усиления анаэробных процессов, внутриклеточного ацидоза, оксидативного стресса, эндотелиального повреждения и гиперкоагуляции) и реализацию атеротромботического варианта ОКС. При этом нарушения гемодинамики, свойственные любой тяжелой интоксикации (тахикардия, гипо- или гипертония), способны привести к развитию ИМ по 2-му типу. На этом фоне возможно усугубление активации симпатической нервной системы со стресс-индуцированным выбросом катехоламинов, которые приведут к вазоспазму, гипоперфузии / ишемии миокарда и жизнеугро-жающим аритмиям [34].
3. SARS-CoV-2 и биомаркеры поражения сердечно-сосудистой системы
Указанные патологические процессы, несомненно, находят свое отражение в возрастающем уровне маркеров как воспаления в целом, так и мио-кардиального поражения, роль которых в диагностике особенно возрастает при бессимптомном повреждении. Например, уровни сердечного тропонина были выше 99 перцентиля у 8-12 % пациентов с COVID-19, а у пациентов в критическом состоянии, особенно у пациентов с сопутствующими ССЗ, -в 23-33 % случаев [35]. При этом даже стойкое повышение маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, ферритин, Д-димер, ассоциировано с серьезными осложнениями, высокой смертностью и повреждением миокар-
да. Экспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1в, интерлей-кин-6, интерферон-у, хемоаттрактантный белок-1, колониестимулирующий фактор гранулоцитов, воспалительный белок макрофагов 1а, фактор некроза опухоли-а) значительно повышена у пациентов с СОУГО-19, что связано с прогрессированием заболевания [36].
Учитывая роль гиперкоагуляции при SARS-CoV-2, измерение уровня Д-димера и других параметров коагуляции необходимо уже на ранней стадии заболевания. Многочисленные публикации на эту тему демонстрируют нарастание значений Д-димера у пациентов с COVID-19, причем у лиц с тяжелым течением заболевания в большей степени, чем при легкой форме, а у умерших пациентов показатели значительно превышали таковые у выживших. Количественно показатель мог оставаться на одном уровне у выживших, в то время как у умерших пациентов наблюдался его рост в геометрической прогрессии за неделю до наступления летального исхода [36]. Высокий уровень Д-димера при поступлении был независимым предиктором смертности у пациентов с COVID-19 из Уханя. Так, по данным ROC-анализа лабораторных параметров 1114 госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19, риск смерти возрастал при значении 2,025 мг/л [37].
В самом начале пандемии начали появляться публикации о выраженном увеличении уровня тропонина Т у пациентов с SARS-CoV-2 без установленного анамнеза ССЗ и клинических признаков ИМ [38]. Этот эффект объяснялся феноменом вирус-индуцированного повреждения миокарда. При этом вероятность летального исхода при высоких значениях тропонина Т была повышена как у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью, так и без отягощенного анамнеза. Исследование Н. Нш et а1. продемонстрировало значительное повышение сердечного тропонина I у пациентов в тяжелом (33,3 %) и критическом (100,0 %) состоянии [39]. По данным Т. Guo et а1., смертность пациентов с нормальным уровнем тропонина и отсутствием ССЗ в анамнезе составила 7,62 %, а у пациентов с наличием ССЗ и высоким уровнем кардиофермента - 69,44 % [38]. Уровень тропонина в плазме крови продемонстрировал высокую положительную корреляцию с уровнем С-реак-тивного белка, что свидетельствует о связи его с воспалительным процессом: у пациентов с более высоким уровнем заболевание протекало в более тяжелой форме, чаще наблюдались аритмии и требовалась искусственная вентиляция легких. Авторы пришли к выводу, что повреждение миокарда достоверно ассоциировано с летальным исходом SARS-CoV-2, в то время как прогноз у пациентов с основным ССЗ, но без повреждения миокарда, был относительно благоприятен, поэтому определение биомаркеров некроза кардио-миоцитов у пациентов с COVID-19 может дать прогностическую информацию для оценки заболевания и предотвращения развития нежелательных явлений. В связи с этим становится еще более актуальной дифференциальная диагностика вирус-индуцированного повреждения миокарда и истинного ИМ (1-го или 2-го типов).
Также при развитии повреждения миокарда происходит увеличение уровня ^терминального проВ-типа натрийуретического пептида ^Т-proBNP). Несмотря на то, что он хорошо известен как маркер сердечной недостаточности, при исследовании 102 пациентов с тяжелой формой COVID-19 было показано, что повышение уровня NT-proBNP ассоциируется с увели-
чением риска смерти (связь сохранялась после проведения многофакторного анализа с учетом известных предикторов смерти): значения выше 88,64 пг/мл коррелировали с более высоким риском смерти во время госпитализации, чувствительность для данного маркера составила 100 %, специфичность -66,7 % [40]. По итогам еще одного наблюдения, 192 (48,5 %) пациента показали уровни NT-proBNP выше рекомендованного порогового значения для идентификации сердечной недостаточности, однако только 47 человек соответствовали клиническим критериям диагностики таковой. У пациентов с более высоким показателем при поступлении чаще наблюдались кровотечения, аритмии и декомпенсация уже имеющийся сердечной недостаточности. NT-proBNP был связан со смертностью как во всей исследуемой популяции, так и после исключения пациентов с сердечной недостаточностью. Многопараметрическая модель Кокса подтвердила, что пептид был независимо связан со смертностью после поправки на все соответствующие факторы [41].
Таким образом, пандемия COVID-19 показала необходимость изучения влияния коронавирусной инфекции на различные сегменты сердечнососудистой системы как в период заболевания, так и в отдаленный период. Очевидно, что далее будет появляться все больше информации, соответствующей принципам доказательной медицины, на основании чего будут обновляться уже существующие рекомендации по ведению пациентов.
Список литературы
1. Шляхто Е. В., Конради А. О., Арутюнов Г. П. [и др.] Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 3. С. 1-20.
2. Guzik T. J., Mohiddin S. A., Dimarco A. [et al.]. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovascular Research. 2020. Vol. 116 (10). P. 1666-1687.
3. Williams B., Mancia G., Spiering W. [et al.]. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) // European Heart Journal. 2018. Vol. 39 (33). P. 3021-3104.
4. Бойцов С. А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2006. Т. 1, № 3. С. 35-40.
5. Tipnis S. R., Hooper N. M., Hyde R. [et al.]. A human homolog of angiotensin-converting enzyme. Cloning and functional expression as a captoprilin sensitive car-boxypeptidase // Journal of Biological Chemistry. 2000. Vol. 275 (43). P. 33238-33243.
6. Zhang H., Penninger J. M., Li Y. [et al.]. Angiotensinconverting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target // Intensive Care Medicine. 2020. Vol. 46 (4). P. 586-590.
7. Monteil V., Kwon H., Prado P. [et al.]. Inhibition of SARS-CoV-2 Infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2 // Cell. 2020. Vol. 181 (4). P. 905-913.
8. Thomas M. C., Pickering R. J., Tsorotes D. [et al.]. Genetic Ace2 deficiency accentuates vascular inflammation and atherosclerosis in the ApoE knockout mouse // Circulation Research. 2010. Vol. 107 (7). P. 888-897.
9. Wu C., Chen X., Cai Y. [et al.]. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China // JAMA Internal Medicine. 2020. Vol. 180 (7). P. 934-943.
10. Kumar S., Kumar N., Kumar A. [et al.] The COSEVAST Study: Unravelling the role of Arterial Stiffness in COVID-19 Disease severity // British Medical Journal Yele. URL: http://
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.18.20248317v1.full-text (дата обращения: 01.04.2021).
11. Shridhar Y., Naidu M. U., Usharani P., Raju Y. S. Non- invasive evaluation of arterial stiffness in patients with increased risk of cardiovascular morbidity: A cross sectional study // Indian Journal of Pharmacology. 2007. Vol. 39. P. 294-298.
12. Schnaubelt S., Oppenauer J., Tihanyi D. [et al.]. Arterial stiffness in acute COVID-19 and potential associations with clinical outcome // Journal of internal Medicine. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13275 (дата обращения: 01.04.2021).
13. Bruno R. M., Spronck B., Hametner B. [et. al.]. Covid-19 Effects on ARTErial Stiffness and Vascular AgeiNg: CARTESIAN Study Rationale and Protocol // URL: http://www. arterysociety.org/our-activities-2/cartesian-2 (дата обращения: 01.04.2021).
14. Авдеева И. В., Бурко Н. В., Квасова О. Г., Арясова Т. А. Синдром раннего сосудистого старения: патогенез и возможности медикаментозной коррекции // Врач. 2019. T. 30, № 12. C. 10-13.
15. Laurent S., Boutouyrie P., Cunha P. G. [et al.]. Concept of extremes in vascular aging // Hypertension. 2019. Vol. 74. P. 218-28.
16. Varga Z., Flammer A. J., Steiger P. [et al.]. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 // The Lancet. 2020. Vol. 395. P. 1417-1418.
17. Mehta P., McAuley D. F., Brown M. [et al.]. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression // The Lancet. 2020. Vol. 395. P. 1033-1034.
18. Verdoni L., Mazza A., Gervasoni A. [et al.]. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study // The Lancet. 2020. Vol. 395. P. 1771-1778.
19. Zanoli L., Briet M., Empana J. P. [et al.]. Vascular consequences of inflammation: a position statement from the ESH Working Group on Vascular Structure and Function and the ARTERY Society // Journal of Hypertension. 2020. Vol. 38. P. 1682-1698.
20. Corrales-Medina V. F., Alvarez K. N., Weissfeld L. A. [et al.]. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease // JAMA. 2015. Vol. 313 (3). P. 264-274.
21. Roman M. J., Devereux R. B., Schwartz J. E. [et al.]. Arterial stiffness in chronic inflammatory diseases // Hypertension. 2005. Vol. 46 (1). P. 194-199.
22. Nagayama D., Imamura H., Endo K. [et al.]. Marker of sepsis severity is associated with the variation in cardio-ankle vascular index (CAVI) during sepsis treatment // Vascular Health and Risk Management. 2019. Vol. 15. P. 509-5016.
23. Pleiner J., Heere-Ress E., Langenberger H. [et al.]. Adrenoceptor hyporeactivity is responsible for Escherichia coli endotoxin-induced acute vascular dysfunction in humans // Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2002. Vol. 22 (1). P. 95-100.
24. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S. [et al.]. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) // European Heart Journal. 2016. Vol. 37 (29). P. 2315-2381.
25. Gennaro Mazza M., De Lorenzo R., Conte C. [et al.]. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: role of inflammatory and clinical predictors // Brain Behaviour and Immunity. 2020. Vol. 89. P. 594-600.
26. Walczewska J., Rutkowski K., Wizner B. [et al.]. Stiffness of large arteries and cardiovascular risk in patients with post-traumatic stress disorder // European Heart Journal. 2011. Vol. 32 (6). P. 730-736.
27. Hendren N. S., Drazner M. H., Bozkurt B., Cooper L. T. Description and proposed management of the acute COVID19 cardiovascular syndrome // Circulation. 2020. Vol. 141 (23). P. 1903-1914.
28. Hendren N. S., Grodin J. L., Drazner M. H. Unique patterns of cardiovascular involvement in COVID-19 // Journal of Cardiac Failure. 2020. Vol. 26 (6). P. 466-469.
29. Oudit G. Y., Kassiri Z., Jiang C. [et al.]. SARS-coronavirus Modulation of Myocardial ACE2 Expression and Inflammation in Patients With SARS // European Journal of Clinical Investion. 2009. Vol. 39 (7). P. 618-25.
30. Cooper L. T. Jr. Myocarditis // New England Journal of Medicine. 2009. Vol. 360 (15). P. 1526-1538.
31. Sardu C., Gambardella J., Morelli M. B. [et al.]. Hypertension, thrombosis, kidney failure, and diabetes: Is COVID-19 an endothelial disease? A comprehensive evaluation of clinical and basic evidence // Journal of Clinical Medicine. 2020. Vol. 9 (5). P. 1417.
32. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020. Vol. 18 (4). P. 844-847.
33. Grimaud M., Starck J., Levy M. [et al.]. Acute myocarditis and multisystem inflammatory emerging disease following SARS-CoV-2 infection in critically ill children // Annals of Intensive Care. 2020. Vol. 10 (69). P. 69-72.
34. Барбараш О. Л., Каретникова В. Н., Кашталап В. В. [и др.]. Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) и сердечно-сосудистые заболевания // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2020. Т. 9, № 2. С. 17-28.
35. Huang C., Wang Y., Li X. [et al.]. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // The Lancet. 2020. Vol. 395. P. 497-506.
36. Полонская Я. В., Каштанова Е. В., Стахнева Е. М. [и др.]. COVID-19 и сердечнососудистые заболевания // Атеросклероз. 2020. Т. 16, № 2. С. 73-79.
37. He X., Yao F., Chen J. [et al.]. The poor prognosis and influencing factors of high D-dimer levels for COVID-19 patients // Scientific reports. URL: https://www.nature. com/articles/s41598-021-81300-w (дата обращения: 01.04.2021).
38. Guo T., Fan Y., Chen M. [et al.]. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiology. 2020. Vol. 5 (7). P. 811-818.
39. Hui H., Zhang Y., Yang X. [et al.]. Clinical and radiographic features of cardiac injury in patients with 2019 novel coronavirus pneumonia // British Medical Journal Yele. URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.24.20027052v1 (дата обращения: 01.04.2021).
40. Gao L., Jiang D., Wen X.-S. [et al.]. Prognostic value of NT-proBNP in patients with severe COVID-19 // Respiratory Research. 2020. Vol. 21 (1). P. 83.
41. Caro-Codon J., Rey J. R., Buno A. [et al.]. Characterization of NT-proBNP in a large cohort of COVID-19 patients. Electronic text // European Journal of Heart Failure. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2095 (дата обращения: 01.04.2021).
References
1. Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Arutyunov G.P. [et al.] Guidelines for the diagnosis and treatment of the circulatory system's diseases during the COVID-19 pandemic. Ros-siyskiy kardiologicheskiy zhurnal = The Russian cardiological journal. 2020;25(3): 1-20. (In Russ.)
2. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A. [et al.]. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovascular Research. 2020;116(10):1666-1687.
3. Williams B., Mancia G., Spiering W. [et al.]. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39(33):3021-3104.
4. Boytsov S.A. Vessels as a springboard and target of arterial hypertension. Aktual'nye voprosy bolezney serdtsa i sosudov = Actual issues of heart and vascular diseases. 2006;1(3):35-40. (In Russ.)
5. Tipnis S.R., Hooper N.M., Hyde R. [et al.]. A human homolog of angiotensin-converting enzyme. Cloning and functional expression as a captoprilin sensitive car-boxypeptidase. Journal of Biological Chemistry. 2000;275(43):33238-33243.
6. Zhang H., Penninger J.M., Li Y. [et al.]. Angiotensinconverting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Medicine. 2020;46(4):586-590.
7. Monteil V., Kwon H., Prado P. [et al.]. Inhibition of SARS-CoV-2 Infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2. Cell. 2020;181(4):905-913.
8. Thomas M.C., Pickering R.J., Tsorotes D. [et al.]. Genetic Ace2 deficiency accentuates vascular inflammation and atherosclerosis in the ApoE knockout mouse. Circulation Research. 2010;107(7):888-897.
9. Wu C., Chen X., Cai Y. [et al.]. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 2020;180(7):934-943.
10. Kumar S., Kumar N., Kumar A. [et al.] The COSEVAST Study: Unravelling the role of Arterial Stiffness in COVID-19 Disease severity. British Medical Journal Yele. Available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.18.20248317v1.full-text (accessed 01.04.2021).
11. Shridhar Y., Naidu M.U., Usharani P., Raju Y.S. Non- invasive evaluation of arterial stiffness in patients with increased risk of cardiovascular morbidity: A cross sectional study. Indian Journal of Pharmacology. 2007;39:294-298.
12. Schnaubelt S., Oppenauer J., Tihanyi D. [et al.]. Arterial stiffness in acute COVID-19 and potential associations with clinical outcome. Journal of internal Medicine. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13275 (accessed 01.04.2021).
13. Bruno R.M., Spronck B., Hametner B. [et. al.]. Covid-19 Effects on ARTErial Stiffness and Vascular AgeiNg: CARTESIAN Study Rationale and Protocol. Available at: http://www.arterysociety.org/our-activities-2/cartesian-2 (accessed 01.04.2021).
14. Avdeeva I.V., Burko N.V., Kvasova O.G., Aryasova T.A. Early vascular aging syndrome: pathogenesis and possibilities of drug correction. Vrach = The Doctor. 2019;30(12):10-13. (In Russ.)
15. Laurent S., Boutouyrie P., Cunha P.G. [et al.]. Concept of extremes in vascular aging. Hypertension. 2019;74:218-28.
16. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. [et al.]. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. The Lancet. 2020;395:1417-1418.
17. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. [et al.]. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395:1033-1034.
18. Verdoni L., Mazza A., Gervasoni A. [et al.]. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. The Lancet. 2020;395:1771-1778.
19. Zanoli L., Briet M., Empana J.P. [et al.]. Vascular consequences of inflammation: a position statement from the ESH Working Group on Vascular Structure and Function and the ARTERY Society. Journal of Hypertension. 2020;38:1682-1698.
20. Corrales-Medina V.F., Alvarez K.N., Weissfeld L.A. [et al.]. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA. 2015;313(3):264-274.
21. Roman M.J., Devereux R.B., Schwartz J.E. [et al.]. Arterial stiffness in chronic inflammatory diseases. Hypertension. 2005;46(1):194-199.
22. Nagayama D., Imamura H., Endo K. [et al.]. Marker of sepsis severity is associated with the variation in cardio-ankle vascular index (CAVI) during sepsis treatment. Vascular Health and Risk Management. 2019;15:509-5016.
23. Pleiner J., Heere-Ress E., Langenberger H. [et al.]. Adrenoceptor hyporeactivity is responsible for Escherichia coli endotoxin-induced acute vascular dysfunction in humans. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2002;22(1):95-100.
24. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S. [et al.]. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. 2016;37(29):2315-2381.
25. Gennaro Mazza M., De Lorenzo R., Conte C. [et al.]. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: role of inflammatory and clinical predictors. Brain Behaviour and Immunity. 2020;89:594-600.
26. Walczewska J., Rutkowski K., Wizner B. [et al.]. Stiffness of large arteries and cardiovascular risk in patients with post-traumatic stress disorder. European Heart Journal. 2011;32(6):730-736.
27. Hendren N.S., Drazner M.H., Bozkurt B., Cooper L.T. Description and proposed management of the acute COVID19 cardiovascular syndrome. Circulation. 2020;141(23):1903-1914.
28. Hendren N.S., Grodin J.L., Drazner M.H. Unique patterns of cardiovascular involvement in COVID-19. Journal of Cardiac Failure. 2020;26(6):466-469.
29. Oudit G.Y., Kassiri Z., Jiang C. [et al.]. SARS-coronavirus Modulation of Myocardial ACE2 Expression and Inflammation in Patients With SARS. European Journal of Clinical Investion. 2009;39(7):618-25.
30. Cooper L.T.Jr. Myocarditis. New England Journal of Medicine. 2009;360(15):1526-1538.
31. Sardu C., Gambardella J., Morelli M.B. [et al.]. Hypertension, thrombosis, kidney failure, and diabetes: Is COVID-19 an endothelial disease? A comprehensive evaluation of clinical and basic evidence. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(5):1417.
32. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis andHaemostasis. 2020;18(4):844-847.
33. Grimaud M., Starck J., Levy M. [et al.]. Acute myocarditis and multisystem inflammatory emerging disease following SARS-CoV-2 infection in critically ill children. Annals of Intensive Care. 2020;10(69):69-72.
34. Barbarash O.L., Karetnikova V.N., Kashtalap V.V. [et al.]. New coronavirus disease (COVID-19) and cardiovascular disease. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy = Complex problems of cardiovascular diseases. 2020;9(2):17-28. (In Russ.)
35. Huang C., Wang Y., Li X. [et al.]. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395:497-506.
36. Polonskaya Ya.V., Kashtanova E.V., Stakhneva E.M. [et al.]. COVID-19 and cardiovascular diseases. Ateroskleroz = Atherosclerosis. 2020;16(2):73-79. (In Russ.)
37. He X., Yao F., Chen J. [et al.]. The poor prognosis and influencing factors of high D-dimer levels for COVID-19 patients. Scientific reports. Available at: https://www. nature.com/articles/s41598-021-81300-w (accessed 01.04.2021).
38. Guo T., Fan Y., Chen M. [et al.]. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology. 2020;5(7):811-818.
39. Hui H., Zhang Y., Yang X. [et al.]. Clinical and radiographic features of cardiac injury in patients with 2019 novel coronavirus pneumonia. British Medical Journal Y ele. Available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.24.20027052v1 (accessed 01.04.2021).
40. Gao L., Jiang D., Wen X.-S. [et al.]. Prognostic value of NT-proBNP in patients with se-vere COVID-19. Respiratory Research. 2020;21(1):83.
41. Caro-Codon J., Rey J. R., Buno A. [et al.]. Characterization of NT-proBNP in a large cohort of COVID-19 patients. Electronic text. European Journal of Heart Failure. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2095 (accessed 01.04.2021).
Информация об авторах / Information about the authors
Ирина Владимировна Авдеева кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Irina V. Avdeeva
Candidate of medical sciences, associate professor of the sub-departmen of therapy, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.
Поступила в редакцию / Received 06.04.2021
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 15.06.2021 Принята к публикации / Accepted 10.07.2021
