CC BY
3818 East European Scientific Journal #9(73), 2021
Нугманова А.М.1,, Диканбаева С.А.1, Садвакасова С.М.1, Жумагулова З.Е. 2, Эшанкулов Х.С.1, Ауезханов Б.М. 2, Куандыкова А.А.1, Баякова К. Т.1, Ануарбек А. С.2
1 НУО «КазРосмедуниверситет», кафедра Детские болезни 2 УКНАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ПРИ COVID-19 (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
DOI: 10.31618/ESSA.2782-1994.2021.2.73.123 Резюме. В настоящее время в изучении вирусной инфекцией SARS-COV-2 (COVID-19) все большую актуальность приобретают вопросы течения и исхода заболевания. Благодаря внедрению Протоколов диагностики и лечения COVID-19, удалось установить контроль за своевременной диагностикой и оптимизацией неблагоприятного исхода новой вирусной инфекции.
Более низкая распространенность и тяжесть заболевания у детей может быть связана как с более низкой восприимчивостью к инфекции COVID-19, так и с меньшей вероятностью проявления симптомов. Нельзя исключить роль нейтропении, характерной для детского возраста.
Однако, последние исследования указывают на увеличение случаев заболеваний COVID-19 среди детей. Обращает внимание поражение почек при данном синдроме, где развитие острого почечного повреждения с последующим развитием полиорганного синдрома может влиять на исход COVID-19.
Ключевые слова: SARS-COV-2, COVID-19, пандемия, болезни почек, коронавирусная инфекция, хроническая болезнь почек, острая почечная недостаточность.
Актуальность. Особенностью вируса 8ЛЯ8-СОУ-2 (COVID-19) является его высокая контагиозность, вирулентность и тропизм ко многим клеткам органов человека. Специалисты США и Китая, исследующие коронавирусную инфекцию, бьют тревогу, что вместе с распространением заболевания растет и количество взрослых пациентов с почечной патологией [2,3].
Известно, что для проникновения в клетку, вирус СДУТО-19 использует рецептор ангиотензин-превращающего фермента типа 2 (АСЕ2). Доказано, что, АСЕ2 высоко экспрессируется в почках, что усугубляет клиническое течение поражения [1].
Специалисты предлагают несколько теорий, объясняющие возникновение патологии органов мочевой системы: прямое повреждение почечной ткани; гиперреакция иммунной системы, приводящая к повреждению почек, сердца и головного мозга. При этом, коронавирус в первую очередь поражает легкие, развивая дыхательную недостаточность, далее в крови растет уровень углекислого газа и снижается уровень кислорода, что приводит к ишемическому повреждению почек. Немаловажным механизмом повреждения является образование тромбов в почечных сосудах [3,4].
Авторы, при проведении электронной микроскопии аутопсийного материала, описывают выраженные нарушения в системе гемостаза с признаками гиперкоагуляции и образования микротромбов. В литературе дискутируется вопрос роли искусственной вентиляции легких, как фактора риска токсического и ишемического поражения почек. Кроме того, некоторые препараты, используемые в лечении коронавирусной инфекции, нефротоксичны.
В настоящее время в изучении вирусной инфекцией 8ЛЯ8-СОУ-2 (ТО\ТО-19) все большую актуальность приобретают вопросы течения и исхода заболевания. Мы не встретили работ, посвященных поражению почек при COVID-19 у
детей, что подтверждает мало изученность вопросов поражения почек при COVID-19 у детей. Связано это с редкостью описанных и изученных случаев данной инфекции у детей. Основное в диагностике и лечении COVID-19 направлено на взрослый контингент. Дети, живущие рядом с членами семьи переболевшими,
вакцинированными или носителями данного вируса, как правило, не подвергаются ПЦР диагностике. Поражение почек входит в синдром мультивалентности, при этом роль острого почечного повреждения, как фактора, влияющего на исход заболевания, не изучена. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и перспективность данных исследований.
Материалы и методы. За истекшие 9 месяцев нами зарегистрировано 5 случаев нефропатий у детей с подтвержденным диагнозом COVID-19. Возраст детей составил от 3 до 6 лет. В 3 случаях клинические проявления вирусной инфекции были в виде ОРВИ средней степени тяжести с фебрильной температурой в течение 2-5 суток с развитием полной ремиссии. В течение 7-10 дней при нормальной температуре отмечалась легкая пастозность лица, ОАК и биохимические острофазовые показатели оставались в пределах нормы.
В ОАМ транзиторная микрогематурия в пределах 5-15 измененных эритроцитов в поле зрения, протеинурия от 0,01 до 1 г/л белка по ОАМ с развитием полной ремиссии в течение 30-45 дней. При контрольных исследованиях сохраняются нормальные показатели анализов мочи и крови.
Учитывая развитие мочевого синдрома у детей, перенесших подтвержденную ПЦР тестом, СУГО-^ инфекцию, микрогематурию транзиторного генеза не исключался токсический характер острого нефрита в виде изолированной микрогематурии. В настоящее время дети находятся под наблюдением нефролога. Однако, мы наблюдали 2 случая развития ОПП у детей с
East European Scientific Journal #9(73), 2021 19
подтвержденной COVID-19 инфекцией и развитием нефропатии с дебюта заболевания.
Клинические проявления и возраст больных, и исход заболевания одинаков, что позволило нам рассмотреть данные случаи на одном клиническом примере.
Мальчик А. 14 лет, 10.06.2020 года экстренно переведен с ГДКБ №2 Алматы в отделение реанимации и интенсивной терапии УК НАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Цель госпитализации: верификация диагноза и проведение заместительной почечной терапии по жизненным показаниям.
Из анамнеза: Считает себя больным с февраля 2020 года когда на фоне вирусной инфекции стали беспокоить головные и боли в глазах, не обследован и не лечился. В конце июня 2020 года приступы головных болей усилились, в июле 2020 года, со слов мамы, появилась гематурическая сыпь на щеках, при обследовании выявлена протеинурия 1г/л, повышение АД до 140/110мм.рт.ст.
УЗИ почек от 10.06.20 г. - без структурных изменений, ЭхоКГ от 01.07.20 г. - признаки миокардита, ФВ снижена до 45-48%, регургитация на МК, АК, ТК 1 степени.
Ребенок 04.08.2020 доставлен по СМП в ЦДНМП в тяжелом состоянии - выраженный отечный синдром, одышка, гиперазотемия: мочевина 56,36 ммоль/л, креатинин 1083 мкмоль/л.
05.08.2020 переведен в ОРИТ ДГКБ №2, где состояние было расценено, как крайне тяжелое за счет уремической интоксикации, ХСН 11а ст., аритмии и расстройства гемодинамики, кардита, полисерозита, артериальной гипертензии, печеночной недостаточности, симптомов интоксикации, токсико-эксикоза, ОПП, артралгии, электролитных нарушений, анемии.
Аускультативно в легких дыхание ослаблено в нижних отделах, больше справа, влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца глухие, гемодинамика удерживается кардиотониками (дофамин, симдакс). Живот увеличен в объеме за счет гепатомегалии +10 см. Диурез 200 мл. 06.08.2020 начат перитонеальный диализ, катетер функционирует не адекватно.
Лабораторные исследования: ОАК: анемия 2-3
12
степени, после гемотрансфузии Эритр-4,3*10 /л, Нв-121 г/л, впервые дни пребывания в ОРИТ
9
отмечался лейкоцитоз (20,7-29,1*10 /л) с нейтрофиллезом (97,6-94,6%). Б/х крови: гиперазотемия (Cr - 829—636—468 мкмоль/л, мочевина - 48 —>32—^19 ммоль/л), повышение уровня печеночных проб с последующим снижением на фоне заместительной почечной терапии (АЛТ 322 —146—72,2—29 Ед/л, АСТ 127—47—28,7—25,4 Ед/л), высокий показатель воспалительного процесса (СРБ 43—82—163,49 мг/л, АСЛО 365,1 МЕ/мл., Прокальцитонин повышен до 26,5—24,6 нг/мл). Коагулограмма -признаки гипокоагуляции (ПТИ 39,5-60,2-65,672,2%). КОС - на момент поступления отмечался
компенсированный ацидоз (рН 7,26-7,36), который корригировался сеансами гемодиализа.
ИФА от 21.08.20г: иммуноглобулин Е-133,4МЕ/мл (К 0-100), иммуноглобулин G-22,9мг/мл (К 3-15), иммуноглобулин М-5,17мг/мл (К 0,48-2,2).
ИФА на антитела к коронавирусу от 21.08.20г: 5АН5-СоУ-2, 1иМ -сомнительный, 8ЛН8-СоУ-2, Г^С - антитела обнаружены (КП-5,51). ИФА от 27.08.20г: Тропонин-0,027 (норма-до 0,04), миоглобин-477,8 (норма-12,0-116,3), СК-МВ-3,7 (норма-до 10,4).
Инструментальные методы исследования: УЗИ ОБП и почек: Печень - 14,1 х 2,6 х 8,9см, лоцируется свободная жидкость-3,6см. Почки - 1111 11,19 х 4,65 см, П -1,8 см, ЧЛС-2,3 см, чашечки до 0,9 см. ЛП 11,58 х 4,86 см, П - 1,86 см, ЧЛС-2,5 см, чашечки расширены до 1,04 см. Закл.: Гепатомегалия. Асцит. Застой желчи в ж/пузыре. Гидрокаликоз обеих почек.
ЭхоКГ ФВ-30,7-42-43-40,3-37,9%. СДПЖ-30,7-28,2-29,3-37,6-39,4 мм.рт.ст.. Дилатация всех отделов сердца. Резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Диффузный гипокинез всех сегментов ЛЖ. ГМЛЖ (больше ЗСЛЖ). Свободная жидкость в перикарде (в динамике с нарастанием). Умеренная легочная гипертензия.
УЗИ плевральной полости: справа - справа б/о, слева - 615,64мл; после дренирования по Бюлау: справа - без особенностей, слева - незначительное количество жидкости.
ЭКГ от 18, 20, 26. 08.20г: умеренная синусовая тахикардия ЧСС 110-120-116 уд/мин. Выраженное нарушение процессов реполяризации в миокарде (субэндокардиальная ишемия). Гипертрофия ЛЖ с признаками систолической перегрузкой (нельзя исключить инфаркт перед.перегород.области).
Рентгенография ОГК от 07.08.20г (2 проекции): с обеих сторон определяются инфильтративные затемнения средней
интенсивности, без четких контуров: справа - в среднем и нижнем легочном поле, слева - в нижнем легочном поле. Легочный рисунок сгущен. Корни за тенью сердца. Сердце широко прилежит к диафрагме, расширено в обе стороны, талия подчеркнута. В левых реберно-диафрагмальных синусах - выпот. Заключение: Картина отека легких с выпотом в левых реберно-диафрагмальных синусах. Кардиопатия.
Кардиолог - Д/з: Миокардит, вирусно-бактериальной этиологией. ХСН 2 а-б ст. ДКМП. Вторичная кардиомиопатия. Экссудат в перикарде. НК 2 А-Б степени. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Пульмонолог - Полиорганная недостаточность с вовлечением внутренних органов - перикардит, плеврит, нефрит. Одышка компенсаторная, ЧД до 40 в мин. Ребенок на круглосуточной подаче кислорода, сатурация 96%, без оксигенации снижается до 70%. Аускультативно над легкими умеренно ослабленное дыхание, по всем полям выслушиваются сухие, крепитирующие хрипы.
20 East European Scientific Journal #9(73), 2021 Тоны сердца приглушены, тахикардия ЧСС до 130уд/мин. На момент осмотра со стороны легочной системы наблюдается клиника отека легких. Хирург - картина двухсторонней пневмонии, выпот в плевральных полостях. Проведена лечебно-диагностическая пункция - из плевральной полости дополнительно удалено 1л воздуха и 500мл серозно-геморрагической жидкости.
Таким образом, у ребенка 14 лет с подтвержденным диагнозом перенесенной коронавирусной инфекции отмечалось
прогрессирующее полиорганное нарушение в течение 5-6 месяцев с развитием полисерозита, двухсторонней очаговой пневмонии, ХСН 2а,б степени, НК 2а,б степени, отеком легких, нефропатией и ОПП стадия F. Повышение показателя миоглобина при нормальном уровне тропонина и креатининкиназы указывает на острое повреждение почечной ткани и развитие почечной недостаточности.
Проведена терапия: ЗПТ (сеансы ГД №15), 12.08.2020г начата активная иммунносупресивная терапия (Метипред по 1000мг в/в кап №5, Эндоксан 800мг в/в кап №1, Слидерон по 48мг х 1раз/сут); трансфузионная терапия: Альбумин 20% №1, отмытые эритроциты №1; коррекция анемии: рекомбинантные эритропоэтины (Эпосан, Рекормон); антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.
На фоне проводимой терапии состояние прогрессивно ухудшается: нарастает явления ССН, ДН, отек легких. При осмотре - положении ортопноэ, кашель малопродуктивный, снижение сатурации до 70%. Выраженная слабость, вялость, мышечные боли. Аускультативно над легкими умеренно ослабленное дыхание, по всем полям выслушиваются сухие, крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия ЧСС до 130уд/мин. На КТ ОГК: двухсторонняя очагово-сливная пневмония с нарастанием в динамике, с обструктивным компонентом в правом легком. Выпот в левой плевральной полости. Уремическая кардиопатия. Лечение продолжает, подключены иммуноглобулины: Октагам 10%, Панзига 10%.
Учитывая прогрессирование сердечно-легочной недостаточности, ОПН 25.08.2020г. проведена телемедицина - По данным жалоб, анамнеза симптомов, характерных для классического течения системной красной волчанки, а так же клинических проявлений (эритемы по типу «бабочки», фотосенсибилизации, хейлиты, язвенного стоматита, артрита, серозита) не отмечалось. Но, положительные специфические антитела: ДКА-3,365МЕ/мл, ЛМСЛ-3,41Ме/мл, антитела IgG к двуспиральной ДНК, входящие в число классификационных критериев СКВ, а также снижение концентрации комплемента С3-0,3г/л, ассоциирующееся с развитием васкулита с поражением почек, не исключают у ребенка -
Системную_красную_волчанку_с
преимущественным поражением почек.
MB
вши
Отмечавшаяся сыпь на щеках (07.2020г), повышение маркеров воспаления (СРБ-82г/л, ферритин-631мкг/л, прокальцитонин 0,27 - 26,5 -24,6нг/мл, ЛДГ 1502-1260ед/л, КФК-4096ед/л, СОЭ-ЗОмм/час), тромбоцитопения (54 - 62тыс/л), выраженный лейкоцитоз (22,0 - 18,5тыс/л) со сдвигом влево (п/я-4%, с/я 90,0 - 94,8%), лимфоцитопения (1,2 - 2,1% - 3% - 5%), обнаружение антител к SARS-CoV-2, IgG ИФА методом, не исключают Мультисистемный воспалительный синдром ассоциированный с перенесенным SARS-CoV-2, усугубляющий тяжесть основного заболевания. Прогноз неблагоприятный.
27.08.2020г ребенок переведен на ИВЛ, состояние крайне-тяжелое, нестабильное. Гемодинамика поддерживается кардиотониками. 28.08.2020г., вр.09:30 отмечается резкая гипотензия, резкое снижение сатурации, остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия. Несмотря на проведенные все реанимационные мероприятия сердечную деятельность восстановить не удалось.
Вр. 10:10, 28.08.2020г. констатирована биологическая смерть.
По настоятельной просьбе матери ребенок отдан без вскрытия.
Причина смерти: Полиорганная
недостаточность: сердечно-сосудистая, легочная, почечная недостаточность.
Клинический диагноз: Мультисистемный воспалительный синдром ассоциированный с перенесенным SARS-CoV-2, Острое почечное повреждение, стадия F (недостаточность) по RIFLE на фоне быстропрогрессирующего гломерулонефрита. АНЦА-ассоциированный
васкулит, острое течение, активность 3 степени с поражением почек, сердца, кожный васкулит, интерстициальное поражение легких.
Иммунопозитивность по АНЦА, АНА, антителам к ДНК.
Осложнение основного заболевания: Полиорганная недостаточность. Внебольничная двусторонняя очагово-сливная пневмония, субтотальная, ДН 2-3 степени. Двухсторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-аллергический миокардит, диффузный,
декомпенсационная форма. ХСН 2 А-Б степени. Экссудат в перикарде. Вторичная тромбоцитопения. Печеночная недостаточность. Анемия 2-3 степени, смешанного генеза. Сепсис.
Обсуждение
Синдром мультисистемного воспаления -состояние, которое сопровождается выраженной остро воспалительной реакцией (hyper inflammatory syndrome), с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности и шока.
У нашего пациента в дебюте заболевания имело место поражение почек с развитием небольшой протеинурии до 1 г/л. Наличие эпизодов головной боли не исключало развития артериальной гипертензии. В дальнейшем
ив
BBgjJB
заболевание имело прогрессирующий характер течения с наслоением системного васкулита гиперазотемии, гиперкреатининемии в течении первых 6-8 месяцев от дебюта нефропатии. Развитие острого почечного повреждения характеризовалось прогрессирующим нарушением метаболических процессов, электролитного обмена, декомпенсированного метаболического ацидоза, а также признаков уремии, приведшей к развитию уремической кардиопатии, сердечнососудистой недостаточности, что способствовало развитию полиорганной недостаточности.
Повышение уровня миоглобина вероятно связано с острым почечным повреждением и снижением СКФ ниже 15мл/мин.
Впервые данные о возможном развитии мультивоспалительного синдрома опубликованы в мае 2020 года [5]. Согласно британскому консенсусу, выработанному методом «Дельфи», исключению развития мультисистемного воспалительного синдрома подлежат дети, с болями в животе, признаками нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, респираторными или неврологическими симптомами неясной этиологии. Лабораторные тесты рекомендуемы у таких больных, это ОАК (нейтропения и лимфоцитоз), повышение С-реактивного белка в крови, тесты на мочевину и креатинин, оценка функции печени, КЩС крови, коагулограмма с определением D-димера, тропонина, ферритина и фибриногена. Все эти исследования проводились у нашего больного и дали положительные результаты.
Отсутствие анамнестических данных о перенесенной коронавирусной инфекци, в представленном нами клиническом случае, можно объяснить иммитацией COVID-19 под острую респираторно-вирусную инфекцию (Aude Lecrubier. Kawasaki : les 25 enfants d'Ile-de-France tous testés positifs au COVID-19. medscape. 6 mai 2020).
По данным ряда авторов [6] наличие полиорганного поражения, миокардиальной дисфункции и коагулопатии, повышение уровня маркеров воспаления, таких как СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин; без явных проявлений бактериального и /или иммунного воспаления, положительные данные ПЦР на Ковид инфекцию или выявленные антитела, позволяют думать о синдроме мультисистемного воспаления
[7].
Таким образом, у нашего больного имело место, остро развившееся полиорганное поражение на фоне нефрита. Не исключается острый нефритический синдром в дебюте заболевания.
East European Scientific Journal #9(73), 2021 21 Доказанная (обнаружение IgG-антител методом ИФА) перенесенная Ковид инфекция, способствовала агрессивному течению нефропатии с развитием быстро прогрессирующего ГН и полиорганному поражению.
В нашем случае поражение почек имело характер БПГН, требовавшего активной иммунносупресивной терапии (преднизолон и циклофосфамид).
Неблагоприятный исход заболевания во многом определялся полиорганной
недостаточностью, однако данный случай демонстрирует необходимость разработки тактики ведения таких больных, где активная иммунносупресивная терапия требует
дифференцированного подхода.
COVID-19 является предиктором раннего развития многих аутоимунных заболеваний. По данным исследований за 2020-2021 годы новая коронавирусная инфекция протекает у большинства детей без стандартных симптомов, что указывает на необходимость усиленной диагностики и профилактических мер в этой группе пациентов.
Список литературы:
1. Н.Г. Кульченко. Эпидемиология болезней почек у пациентов COVID-19. Рецензируемый научно-практический журнал - Исследования и практика в медицине, 2020, т. 7, N'3, с. 74-02
2. Шилов Е. Чем грозит COVID-19 пациентам с хроническими заболеваниями почек, Российская газета RG.RU
3. Машевич Е.А. Не только легкие: как COVID-19 влияет на почки?, https://medaboutme.ru/articles/.
4. В.В. Никифоров, Т.Г. Суранова, Т.Я. Чернобровкина, Я.Д. Янковская, С.В. Бурова. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты. Архив внутренней медицины, №2, 2020
5. Научная справка Всемирной организации здравоохранения «Синдром мультисистемного воспаления у детей и подростков с COVTD-19» от 15 мая 2020 г.
6. Shen K., Yang Y. Diagnosis and treatment of 2019 novel Coronavirus infection in children: a pressing issue. World J Pediatr (2020). https://doi.org/10.1007/s12519-020-00344-6.
7. Методические рекомендации "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020)" (утв. Минздравом России).
