CC BY
94https://doi.Org/10.26442/26586630.2020.4.200560
Обзор
Новая коронавирусная инфекция в детском возрасте: обзор литературы и клиническое наблюдение
А.Б. Малахов12, Т.А. Гутырчик2, Э.Р. Самитова3, И.А. Дронов1, И.М. Османов3, Л.Н. Мазанкова34, А.А. Недостоев3, М.А. Анцупова3, Н.Г.Колосова1
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
В статье представлены обзор литературы и клиническое наблюдение случая тяжелой формы новой коронавирусной инфекции COVID-19 у ребенка 8 лет, которая осложнилась бактериальной инфекцией. Актуальность данного клинического случая связана с новизной самого заболевания, относительной редкостью тяжелой формы новой коронавирусной инфекции в детском возрасте, сложностью ее лечения, сочетанием вирусного и бактериального воспаления нижних дыхательных путей. Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, дети.
Для цитирования: Малахов А.Б., Гутырчик Т.А., Самитова Э.Р. и др. Новая коронавирусная инфекция в детском возрасте: обзор литературы и клиническое наблюдение. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 4: 31-37. DOI: 10.26442/26586630.2020.4.200560
Review
Novel coronavirus infection in childhood: literature review and clinical observation
Aleksandr B. Malakhov1'2, Tatiana A. Gutyrchik2, Elmira R. Samitova3, Ivan A. Dronov1, Ismail M. Osmanov3,
Liudmila N. Mazankova34, Aleksei A. Nedostoev3, Margarita A. Antsupova3, Natalia G. Kolosova1
1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2Morozov Children's Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. Moscow, Russia;
4Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
Abstract
The article presents a review of the literature and a clinical observation of a case of a severe form of the new coronavirus infection COVID-19 in an 8-year-old child, which was complicated by a bacterial infection. The relevance of this clinical case is associated with the novelty of the disease itself, the relative rarity of a severe form of a new coronavirus infection in childhood, the complexity of its treatment, and a combination of viral and bacterial inflammation of the lower respiratory tract.
Key words: new coronavirus infection, COVID-19, children.
For citation: Malakhov A.B., Gutyrchik T.A., Samitova E.R. et al. Novel coronavirus infection in childhood: literature review and clinical observation. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 4: 31-37. DOI: 10.26442/26586630.2020.4.200560
Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 31 декабря 2019 г. проинформировала о вспышке «пневмонии неизвестной этиологии», зафиксированной в г. Ухане КНР. Первые случаи заболевания отмечены еще 8 декабря 2019 г. среди торговцев рынка морепродуктов [1]. Уже в начале января 2020 г. методом секвенирования генов определили, что возбудитель заболевания - это ранее неизвестный коронавирус (в дальнейшем получивший название 2019-пСоУ, затем 8АИ8-СоУ-2), относящийся к роду р-коронавирусов, так же, как вирус тяжелого острого респираторного синдрома (БАИБ-СоУ) и ближневосточного респираторного синдрома (МЕИБ-СоУ) [2]. В Китае 11 января сообщили о первом пациенте, умершем от инфекции, вызванной новым коронавирусом.
Распространение вируса за пределы Уханя связано с путешественниками, передвигавшимися преимущественно воздушным путем. Уже 13 января 2020 г. зафиксирован первый случай заболевания за пределами Китая (в Таиланде), а 19 января появились сообщения о заболеваниях внутри Китая, но за пределами Уханя. Национальная комиссия здравоохранения КНР 20 января 2020 г. подтвердила, что новый коронавирус может передаваться от человека к человеку. В это же время подтверждены случаи заболевания в Японии, Южной Корее, США, Тайване и Франции среди путешественников, возвращающихся из Китая. С целью локализации инфекции в КНР приняты беспрецедентные меры - в Ухане и близлежащих городах все жители отправлены на карантин, прекращено передвижение общественного транспорта [3].
ВОЗ 30 января объявила вспышку заболевания, вызванного SARS-CoV-2, «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение», а 11 февраля 2020 г. предложила называть заболевание, вызванное новым корона-вирусом, COVID-19 (COronaVIrus Disease, 2019 г.) [4].
На территории Российской Федерации 31 января 2020 г. выявлены первые случаи коронавирусной инфекции [5]. В тот же день вышло постановление Правительства РФ, согласно которому коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства РФ от 31 января 2020 г. №66).
ВОЗ 11 марта 2020 г. сообщила, что заболевание затронуло 118 тыс. человек в 114 странах, и объявила пандемию COVID-19 [4].
Особенности COVID-19 у детей (краткий обзор литературы)
Y. Dong и соавт. сообщили о 2143 детях до 18 лет с подозрением (65,9%) или подтверждением (34,1%) COVID-19, которые зарегистрированы в Китайском центре по контролю и профилактике заболеваний с 16 января по 8 февраля 2020 г. Возраст пациентов составлял 2-13 лет (в среднем 7 лет), большинство (56,6%) пациентов - мальчики. Более 90% всех детей имели бессимптомные, легкие или среднетяжелые формы заболевания, в 13% вирусологически подтвержденных случаев клинические признаки болезни отсутствовали. Отмечали, что дети дошкольного и грудного возраста чаще имели тяжелые клинические проявления, чем дети более старшего возраста: доля тяжелых и критических случаев течения COVID-19 составила 10,6% у детей младше 1 года жизни, 7,3% -у детей 1-5 лет, 4,2% - 6-10 лет, 4,1% - 11-15 лет и 3% - у детей в возрасте 16 и более лет. Авторы подтвердили только 1 летальный случай, вызванный SARS-CoV-2, у 14-летнего мальчика. В целом сделаны выводы о том, что у детей новая коронавирусная инфекция протекает легче, чем у взрослых, и значительно реже встречаются осложнения и неблагоприятные исходы [6].
По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, на 11 февраля 2020 г. на долю лиц до 18 лет включительно приходилось только 2,1% от всех случаев заболевания COVID-19, при этом количество тяжелых случаев и летальность были существенно ниже, чем у взрослых пациентов, особенно старше 60 лет [7].
W. Liu и соавт. ретроспективно проанализировали 366 случаев госпитализации детей по поводу острой респираторной инфекции в г. Ухане в период с 7 по 15 января 2020 г. По данным вирусологического обследования новая коронавирусная инфекция выявлена только у 6 (1,6%) пациентов в возрасте от 1 до 7 лет. Все 6 детей до начала респираторной инфекции были здоровы. У всех пациентов отмечали высокую температуру (>39°C) и кашель, у 4 наблюдалась рвота. В общем анализе крови встречались лимфопения, у 4 пациентов -лейкопения, у 3 - нейтропения. У 4 пациентов выявлены изменения в легких при компьютерной томографии (КТ). Все пациенты получали эмпирическое лечение противовирусными препаратами, антибиотиками и по показаниям - симптоматические средства. В отделение интенсивной терапии переведен 1 ребенок, и в комплексе терапии использован внутривенный иммуноглобулин (Ig). Все пациенты выздоровели после госпитализации в период от 5 до 13 дней. По результатам исследования авторы акцентировали внимание на отсутствие специфических клинических проявлений COVID-19 у детей и незначительный удельный вес случаев новой коронавирусной инфекции в структуре острых респираторных инфекций у госпитализированных детей [8].
В настоящее время ведутся активные исследования, направленные на изучение причин низкой заболеваемость СОУ1Б-19 среди детского населения. Одна из ключевых гипотез связана с особенностями в детском возрасте ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2), который описан в качестве функционального рецептора для БАИБ-СоУ в организме человека [9]. Поскольку 8АИ8-СоУ-2 имеет определенную аминокислотную гомологию с БАИБ-СоУ, установили, что новый коронавирус также способен использовать АПФ-2 в качестве рецептора, на что указывают результаты ряда исследований [10, 11]. Поскольку у детей зрелость и функциональная активность (в частности, связывающая способность) АПФ-2 ниже, чем у взрослых, это может служить причиной меньшей чувствительности к 8АИ8-СоУ-2 и, соответственно, более низкой заболеваемости [12]. Также в качестве возможной причины низкой заболеваемости СОУ1Б-19 в детском возрасте рассматриваются более частая заболеваемость детей в зимний период острыми респираторными вирусными инфекциями и, соответственно, большая вероятность наличия перекрестного иммунитета после заболевания, вызванного другими коронавирусами [6, 13]. Кроме того, низкая заболеваемость может быть обусловлена морфофункциональной незрелостью иммунной системы в детском возрасте и, соответственно, менее активной реакцией организма на возбудителей инфекции, чем у взрослых пациентов [6].
В РФ дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев СОУ1Б-19. Большая часть всех описанных случаев заболевания у детей связана с непосредственными контактами с заболевшими взрослыми. Согласно российским рекомендациям наиболее частыми симптомами у детей являются лихорадка, непродуктивный кашель, возможно появление признаков интоксикации (миалгии, тошнота, слабость). Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, заложенность носа, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота), специфические изменения пальцев (внешне похожи на отмороженные). Следует отметить, что диарея у детей на фоне инфекции с0УГО-19 отмечается чаще, чем у взрослых. Патогномоничный для СОУ1Б-19 у взрослых симптом гипосмии/аносмии и/или дисгевзии диагностируется у детей реже, так как активных жалоб многие пациенты в силу возраста не предъявляют. Не менее 1/4 детей переносят инфекцию бессимптомно, а госпитализация требуется менее чем у 10% детей. В среднем в 1% случаев СОУ1Б-19 протекает в тяжелой форме, чаще всего осложнения болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [14].
Мультисистемный воспалительный синдром
Важной клинической особенностью СОУ1Б-19 в детском возрасте является возможность развития редкого, но крайне тяжелого мультисистемного воспалительного синдрома. Данное состояние проявляется высокой лихорадкой и вовлечением в патологический процесс не менее 2 органов или систем (легкие, сердце, почки, центральная нервная и пищеварительная система), а также развитием тромбозов. При этом отмечается повышение в крови уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и других цитокинов, что дает основание рассматривать данное состояние как результат активации макрофагов и развитие «цитокинового шторма». Также по данным лабораторного обследования наблюдаются нейтро-фильный лейкоцитоз, значительное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), трансаминаз, лактатдегид-рогеназы (ЛДГ), ферритина, выраженные нарушения в коагулограмме (вначале гиперкоагуляция, затем развитие коагулопатии потребления). В отдельных случаях диагностируется коронарит с возможным формированием аневризм коронарных артерий, что стало основанием еще одного названия данного состояния - Кавасаки-подобный синдром [14, 15].
ВОЗ для определения случая мультисистемного воспалительного синдрома у детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет с сохраняющейся лихорадкой в течение 3 и более дней рекомендует ориентироваться на следующие критерии + 2 и более признака:
• сыпь, или двусторонний негнойный конъюнктивит, или признаки воспаления слизистой оболочки (оральный, руки или ноги);
• гипотония или шок;
• поражение сердечно-сосудистой системы - дисфункции миокарда, перикардиты, вальвулиты или коронарные аномалии, в том числе выявленные на основании результатов эхокардиографии или повышенного уровня тропонина/мозгового натрийурети-ческого белка;
• признаки коагулопатии (по тромбиновому времени, частичному тромбопластиновому времени, уровню Б-димера);
• острые желудочно-кишечные нарушения (диарея, рвота или боль в животе);
+ повышение маркеров воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов, СРБ или прокальцитонин;
+ отсутствие других очевидных микробных причин воспаления, включая бактериальный сепсис, стафилококковый или стрептококковый шоковые синдромы;
+ подтверждение СОУ1Б-19 (полимеразная цепная реакция - ПЦР в реальном времени, тест на антиген или положительные серологические исследования) или вероятный контакт с больными СОУ1Б-19 [15].
Принципы терапии COVID-19 у детей
Лечебная тактика при СОУ1Б-19 у детей, так же как у пациентов взрослого возраста, определяется тяжестью заболевания:
• при бессимптомной форме (положительные результаты лабораторного исследования на наличие РНК 8АИ8-СоУ-2 при отсутствии клинических признаков заболевания и изменений легких на рентгенограмме и/или томограмме) терапия не требуется;
• при легкой форме (проявляется в виде острой респираторной и/или кишечной инфекции без поражения нижних дыхательных путей) показана симптоматическая терапия, а также рассматривается возможность назначения противовирусной терапии - интерферона а-2Ь (ИФН а-2Ь) или умифеновира;
• при среднетяжелой форме (имеются клинические и/или рентгенологические признаки поражения легких без дыхательной недостаточности - ДН, по данным КТ поражено менее 50% легочной ткани) помимо симптоматической и противовирусной терапии показаны оксигенотерапия и применение антикоагулянтов в профилактической дозе (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам);
• при тяжелой форме (прогрессирование заболевания с развитием ДН и поражением более 50% легочной ткани) применяются оксигенотерапия и антикоагулянты в лечебной дозе (низкомолекулярные гепарины, при тромбоцитопении - фондапаринукс, риварокса-бан), глюкокортикостероиды (дексаметазон 10 мг/м2 или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг), в отдельных случаях - внутривенный ^ (0,3-0,4 г/кг);
• при развитии мультисистемного воспалительного синдрома принципы лечения в целом такие же, как при тяжелой форме заболевания, но в случае неэффективности глюкокортикостероидов к терапии добавляются генно-инженерные биологические препараты (тоцилизумаб или канакинумаб), а в случае поражения коронарных артерий повышается доза внутривенного ^ (до 2 г/кг).
Необходимо отметить, что независимо от тяжести заболевания назначение антибактериальной терапии оправдано только в случае признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение уровня про-кальцитонина, появление мокроты гнойного характера) или при высоком риске ее развития [14].
Клиническое наблюдение ребенка с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции
Мальчик, 8 лет, поступил в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» 26.05.2020. Из анамнеза известно, что 19.05.2020 у ребенка отмечено повышение температуры тела до 38,5°С, самостоятельно использовалась жаропонижающая терапия (ибупрофен в форме суспензии) с кратковременным положительным эффектом. Эпидемиологический анамнез: в семье ребенка выявлен случай новой коронавирусной инфекции. В связи с повышением температуры тела до 40,3°С 21.05.2020 вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая провела лечение (антипиретик в парентеральной форме) с положительным эффектом. К лихорадке присоединился малопродуктивный кашель. В этот же дань осмотрен участковым педиатром, установлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит. Назначена антибактериальная терапия: амоксициллин 500 мг 2 раза в день перорально. В последующие 3 дня состояние ребенка ухудшалось. Мать ребенка 25.05.2020 заметила геморрагическую сыпь на лице у мальчика, в связи с чем бригада скорой медицинской помощи госпитализировала его в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского», где после проведения обследования поставлен диагноз: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН 3-й степени, септический шок, синдром полиорганной недостаточности, недостаточность кровообращения 2-й степени, острое почечное повреждение, стресс-повреждение желудочно-кишечного тракта. В связи с подозрением на новую коронавирус-ную инфекцию 26.05.2020 переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой».
На момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние ребенка крайне тяжелое, нестабильное. Не лихорадит. Находится в состоянии медикаментозного сна (титруются атракурия безилат и мидазолам). Оценить менингеальную и очаговую симптоматику на фоне медикаментозной седа-ции и миоплегии не представлялось возможным. Судорог не отмечено. Кожные покровы бледные, при пальпации теплые и сухие, на лице единичные геморрагические элементы, микроциркуляторных нарушений и акроцианоза нет. Тургор мягких тканей сохранен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки бледные, сухие, язык обложен белесым налетом. Дыхание аппаратное, синхронизировано параметрами и меди-каментозно. При перкуссии легких отмечали укорочение звука в нижнебоковых и нижнезадних отделах с двух сторон, в остальных отделах - ясный легочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, ослабленное в нижнебоковых и нижнезадних отделах с двух сторон, также выслушивались рассеянные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При санации дыхательных путей получили незначительное количество белесоватой мокроты с примесью небольшого количества сгустков крови и с прожилками свежей. Сатурация по данным пульсоксиметрии 98-100%. Гемодинамика стабильная на фоне введения норадрена-лина. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, тахикардия до 124 уд/мин, выслушивался нежный систолический шум. Живот мягкий, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Перистальтика кишечника резко ослабленная. Печень пальпировалась у края реберной дуги по среднеключичной линии, обычной консистенции. Селезенка не пальпировалась. Мочился по катетеру, моча желтая, насыщенная. Диурез 1,1 мл/кг/ч.
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
• анализ мазка из носоглотки и ротоглотки на
SARS-CoV-2 (метод ПЦР) - положительный;
Рис. 2. КТ органов грудной клетки от 06.07.2020. Fig. 2. CT scan of the chest organs from 07.06.2020.
1 общий анализ крови: гемоглобин - 86 г/л, эритроциты - 3,53х1012/л, лейкоциты - 19,7х109/л (нейро-филы - 77,8%, лимфоциты до 20,1%), скорость оседания эритроцитов - 42 мм/ч;
1 кислотно-основное состояние крови: рН - 7,25, рСО2 - 52,2 мм рт. ст., рО2 - 61,3 мм рт. ст., лактат -1,3 ммоль/л, ВЕ - 3,8 ммоль/л;
1 биохимический анализ крови: глюкоза - 5,5 ммоль/л, общий белок - 63 г/л, альбумин - 34 г/л, мочевина -6,3 ммоль/л (норма: 2-8,3 ммоль/л), креатинин -
Рис. 3. КТ органов грудной клетки от 21.09.2020. Fig. 2. CT scan of the chest organs from 09.21.2020.
137 мкмоль/л (норма: 53-124 мкмоль/л), ЛДГ -1127 Ед/л (норма: 0-248 Ед/л);
1 коагулограмма: D-димер - 3557,86 нг/мл (норма: 0-380 нг/мл), фибриноген - 3,5 г/л (норма: 2,19-3,35 г/л), активированное частичное тромбо-пластиновое время - 37,6 с (норма: 25,4-36,9 с), тромбиновое время - 19,7 с (15,8-24,9 с), антитромбин III - 77,2% (норма: 69,1-135,9%);
1 маркеры воспаления: СРБ - 83,8 мг/л (норма: 0-10 мг/л), прокальцитонин - 2,25 нг/мл (норма <0,5 нг/л), ферритин - 1951,93 мг/моль (норма 0-500 мг/моль), уровень ИЛ-6 - 13,1 пг/мл (норма: <7 пг/мл);
1 иммуноферментный анализ на атипичные инфекции: повышение уровня иммуноглобулина (Ig) A, IgM, IgG к Clamidia pneumonia;
1 ультразвуковое исследование легких (от 27.05.2020): картина соответствует выраженным интерстици-альным изменениям, с участками консолидации (стадия Ша);
1 рентгенография грудной клетки (от 28.05.2020): неравномерная инфильтрация легочной ткани сливного характера средней интенсивности на уровне верхних и нижних отделов правого легкого. В S2 сегменте левого легкого - тень инфильтративного характера, с уменьшением объема легкого за счет ателектаза. На уровне средних и нижних отделов левого легкого - инфильтративные изменения сливного характера, выраженной интенсивности. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициаль-ного компонента, деформирован. Корни легких не видны за тенью сердца. Тень сердца смещена влево,
б
а
б
контур средостения справа четко не прослеживается на всем протяжении, левый контур не определяется на уровне средней 1/3. Контур диафрагмы: в медиальных отделах справа четко не прослеживался, слева не прослеживался на всем протяжении. Синусы: правый кардиодиафрагмальный затенен, вероятно, за счет наличия жидкости, латеральные затенены. Заключение: на основании клинической картины (фебрильная лихорадка более 24 ч, развитие синдрома полиорганной недостаточности), данных лабораторной диагностики (нейтрофильный лейкоцитоз, гипо-альбуминемия, значительное повышение D-димера, ЛДГ, СРБ, ферритина, ИЛ-6, прокальцитонина) у ребенка с новой коронавирусной инфекцией имеет место течение мультисистемного воспалительного синдрома. Проводимое лечение:
• введение моноклональных антител к рецептору ИЛ-6: тоцилизумаб 8 мг/кг/сут однократно внутривенно капельно (26.05.2020);
• антикоагулянтная терапия: гепарин первоначально 10 Ед/кг/ч с повышением до 20 Ед/кг/ч и последующим медленным снижением до 1 Ед/кг/ч (с 26.05.2020 по 10.07.2020) под контролем коагуло-граммы;
• противовирусная терапия: ИФН a-2b по 1 000 000 МЕ/сут, ректально (с 26.05.2020 по 20.06.2020);
• антибактериальная терапия: эртапенем 30 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 25.05.2020 по 07.06.2020), кларитромицин 15 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 27.05.2020 по 05.06.2020), линезолид 30 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 28.05.2020 по 10.06.2020), рифаксимин 400 мг/сут внутрь (с 06.06.2020 по 17.06.2020), ципрофлоксацин 7,5 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 07.06.2020 по 20.06.2020), азитро-мицин 20 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 21.06.2020 по 26.06.2020), триметоприм/сульфаме-токсазол 8 мг/кг/сут внутрь (с 26.06.2020 по 10.07.2020);
• противогрибковая терапия: флуконазол 400 мг/сут внутрь (31.05.2020 по 07.06.2020), вориконазол 8 мг/кг/сут внутривенно капельно (с 07.06.2020 по 20.06.2020);
• иммунозаместительная терапия: Ig человека нормальный 0,2 г/кг/доза внутривенно капельно (с 06.06.2020 и 07.06.2020);
• инфузионная терапия: изотонический раствор электролитов, 10% глюкоза + калия хлорид 4% + магния сульфат 25% внутривенно капельно (с 26.05.2020 по 01.06.2020), калия хлорид 4% 2-3 ммоль/кг/сут, 10% кальция хлорид 3,0 мл + 0,9% раствор натрия хлорида 10 мл внутривенно капельно (с 02.06.2020 по 17.06.2020);
• кардиотоническая терапия: 4% дофамин со скоростью 10 мкг/кг/мин (с 26.05.2020 по 04.06.2020);
• энтеральное питание: Клинутрен 50,0 мл 6 раз в сутки (с 26.05.2020 по 03.06.2020).
В связи с парезом кишечника на 10-е сутки госпитализации (04.06.2020) ребенок переведен на парентеральное питание (Нутрифлекс 1000 мл, внутривенно капельно).
На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось:
• смягчились параметры вентиляции: с 10.06.2020 переведен на вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением, с 16.06.2020 находился на самостоятельном дыхании;
• с 03.06.2020 отменены кардиотоническая терапия и медикаменитозная седация;
• с 14.06.2020 отменили парентеральное питание, ребенок ест и пьет самостоятельно;
• кислотно-основное состояние крови от 16.06.2020: pH крови - 7,4, pCO2 - 41 мм рт. ст., рО2 - 71,7 мм рт. ст., лактат - 1,9 ммоль/л, ВЕ - 3,8 ммоль/л;
• биохимический анализ крови от 11.06.2020: мочевина - 2,0 ммоль/л, креатинин - 46 мкмоль/л, ЛДГ -571 Ед/л;
• маркеры воспаления от 05.06.2020: СРБ - 0,6 мг/л, прокальцитонин - 0,16 нг/мл, ферритин -365,3 мг/моль;
• рентгенография органов грудной клетки от 15.06.2020: уменьшение инфильтративных изменений правого легкого и разрешение инфильтратив-ных изменений левого легкого.
Ребенок 17.06.2020 переведен в инфекционное отделение. При поступлении в отделение состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное. Не лихорадит. Мальчик самостоятельно сидит на койке, рисует. Кожные покровы бледные, влажные, теплые, чистые от сыпи, носогубный треугольник бледный, микроцирку-ляторных нарушений и акроцианоза нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания - 19-36 в минуту. Кашля нет, одышка смешанного типа, несколько усиливается на фоне активности. При перкуссии легких -укорочение звука по задненижним полям слева, в остальных отделах - ясный легочный звук. Аускульта-тивно в легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено по задненижним полям слева, слева выслушиваются крепитирующие хрипы. Сатурация по данным пульсоксиметрии - 98-100%. Частота сердечных сокращений - 103-120 уд/мин. Со стороны других систем органов патологий не отмечали.
За время нахождения в отделении состояние ребенка с положительной динамикой:
• проявления ДН и респираторные симптомы купированы;
• маркеры воспаления от 06.07.2020: СРБ - 3,54 мг/л, прокальцитонин крови - 0,13 нг/мл, уровень ИЛ-6 -4,2 пг/мл;
• КТ органов грудной клетки от 25.06.2020: справа в заднебазальных отделах и по верхней границе доли определяются небольшие очаги консолидации легочной ткани неправильной формы с неровными контурами на фоне усиленного легочного рисунка, резко деформированного по задней поверхности с множественными тяжистыми (фиброзными?) структурами. Заключение: КТ-картина соответствует течению правосторонней полисегментарной пневмонии. Признаки перенесенного воспалительного процесса - слева (рис. 1);
• КТ органов грудной клетки от 06.07.2020: сохранялись участки уплотнения легочной ткани по типу консолидации в ¿6 и ¿10 справа, с явным уменьшением выраженности изменений (рис. 2).
Ребенок выписан 10.07.2020 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о проведении щадящей реабилитации под контролем врача-педиатра и пульмонолога. На момент выписки провели двукратную ПЦР-диагностику на 8АИ8-СоУ-2 - результат отрицательный. Иммуноферментный анализ - диагностика на новую коронавирусную инфекцию: антитела ^М -2,66 (норма <2), антитела IgG - 147,21 (норма <10).
После выписки состояние мальчика оставалось удовлетворительным. Проходил реабилитацию в ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии». Контрольная КТ органов грудной клетки проведена 21.09.2020: подплеврально в ¿10 справа очаг уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с деформированным легочным рисунком (рис. 3). Схема клинического случая приведена в рис. 4.
Заключение
В настоящее время новая коронавирусная инфекция СОУ1Б-19 является малоизвестным, но активно изучаемым заболеванием. Трудность в лечении данного заболевания связана с отсутствием эффективной этиотропной терапии. У пациентов детского возраста заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает легко или бессимптомно, но возможны тяжелые жизнеугрожающие формы заболевания. Приведенное клиническое наблюдение убедительно демонстрирует возможность тяжелого тече-
Рис. 4. Схема клинического случая: а - до госпитализации в специализированный стационар; б - в специализированном стационаре. Fig. 4. Scheme of a clinical case: a - before hospitalization in a specialized hospital; b - in a specialized hospital.
А.Ш., 8 лет 19.05.2020 20.05.2020 21.05.2020
С И
Н Лихорадка
Д Р О
М Геморрагический Ы синдром
Катаральные явления
25.05.2020
Геморрагическая сыпь на лице
Малопродуктивный кашель
ТЕРАПИЯ
Диагноз
С И Н Д Р О М Ы
Ибупрофен (суспензия)
Ибупрофен (суспензия)
Ибупрофен (суспензия)
Амоксициллин
Острая репираторная вирусная инфекция. Острый бронхит
А.Ш., 8 лет
Лихорадка
Геморрагический синдром
26.05.2020
Геморрагический синдром на лице
ИВЛ
ВВЛ
06.2020
Геморрагический синдром отсутствует
Экстубация
Внебольничная
двусторонняя
полисегментарная
пневмония.
ДН 3-й степени.
COVID-19?
07.2020
ТЕРАПИЯ
СРБ, мг/л
Ферритин, мг/моль
ИЛ-6, пг/мл
Диагноз
Эртапенем Кларитромицин
Линезолид Ципрофлоксацин Азитромицин
Бисептол Рифаксимин
Инфузионная терапия Гепарин
ИФН a-2b
Энтеральное питание
Флуконазол
83,8
Вориконазол
113,7
Триметоприм/ сульфаметоксазол
Прокальцитонин, нг/мл 2,25
1951
620,7
337,6
63,3 4,2
Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом СОУЮ-19,
вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием
независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)
Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких, ИГ ВВ - иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно.
а
б
В Ы П И
ИГ
Т
О Ц
И Л И
К А
ния новой коронавирусной инфекции в детском возрасте, обусловленного развитием мультисистемного воспалительного синдрома и бактериальных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. World Heallh Organization (WHO). Pneumonia of unknown cause - China. 2020. https://www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/
2. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
3. Available from: https://systems.jhu.edu/research/public-health/ncov/
4. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
5. Информация о случаях пневмонии, вызванной 2019-nCOV. https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/epid.php [Informatsiia o sluchaiakh pnevmonii, vyzvannoi 2019-nCOV. https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/epid.php (in Russian).]
6. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics 2020; 145 (6): e20200702.
7. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) - China, 2020. China CDC Weekly 2020; 2 (8): 113-22.
8. Liu W, Zhang Q, Chen J et al. Detection of COVID-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020; 382 (14): 1370-1.
9. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003; 426 (6965): 450-4.
10. Zhou P, Yang X, Wang X et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579 (7798): 270-3.
11. Wrapp D, Wang N, Corbett K et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science 2020; 13; 367 (6483): 1260-3.
12. Fang F, Lu X. Facing the pandemic of 2019 novel coronavirus infections: the pediatric perspectives. Chinese J Pediatrics 2020; 2; 58 (0): E001.
13. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI et al. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell 2020; 25; 181 (7): 1489-501.e15.
14. Методические рекомендации особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020); утв. Минздравом России.
[Methodical recommendations on the features of clinical manifestations and treatment of the disease caused by a new coronavirus infection (COVID-19) in children. Version 2 (07.03.2020); approved by the Ministry of Health of Russia (in Russian).]
15. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19 WHO, Scientific Brief, 15 May 2020.
Информация об авторах I Information about the authors
Малахов Александр Борисович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», гл. внештатный детский специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2686-8284
Гутырчик Татьяна Александровна - врач-педиатр, аспирант ГБУЗ «Морозовская ДГКБ». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8421-1694
Самитова Эльмира Растямовна - канд. мед. наук, зам. глав. врача по инфекциям ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой», ассистент каф. детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-0380-7515
Дронов Иван Анатольевич - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-6304-0355
Османов Исмаил Магомедтагирович - д-р мед. наук, проф., глав. врач ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой», гл. внештатный детский специалист-нефролог. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-3181-9601
Мазанкова Людмила Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских инфекционных болезней педиатрического фак-та ФГБОУ ДПО РМАНПО, ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой», гл. внештатный специалист по инфекционным болезням у детей. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0895-6707
Недостоев Алексей Анатольевич - врач-рентгенолог, зав. отд-нием лучевой диагностики ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-0849-3674
Анцупова Маргарита Александровна - зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии (для инфекционных больных) ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2142-5641
Колосова Наталья Георгиевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5071-9302
Aleksandr B. Malakhov - D. Sci. (Med.), Prof., Filatov Clinical Institute of Children's Health, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Morozov Children's City Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2686-8284
Tatiana A. Gutyrchik - Graduate Student, Morozov Children's Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8421-1694
Elmira R. Samitova - Cand. Sci. (Med.), Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-0380-7515
Ivan A. Dronov - Cand. Sci. (Med.), Filatov Clinical Institute of Children's Health, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-6304-0355
Ismail M. Osmanov - D. Sci. (Med.), Prof., Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-3181-9601
Liudmila N. Mazankova - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0895-6707
Aleksei A. Nedostoev - Department Head, Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-0849-3674
Margarita A. Antsupova - Department Head, Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2142-5641
Natalia G. Kolosova - Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5071-9302
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.12.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.12.2020
