CC BY
282
© В.Н. Коротун, В.И. Витер, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун, В.И. Витер ПОНЯТИЕ “УТОПЛЕНИЕ” В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Перминов); Кафедра судебной медицины (зав. - проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии В статье рассматриваются вопросы определения понятия “утопление” в их историческом развитии. С учетом современного уровня развития науки и накопленных знаний о патогенетических процессах, происходящих в организме человека при погружении тела в воду, предлагается авторская формулировка понятия “утопление”. Ключевые слова: судебная медицина, утопление, понятие.
CONCEPT “DROWNING” IN FORENSIC MEDICINE VN. Korotun, V.I. Viter
In clause questions of definition of concept “drowning” in their historical development are considered. In view of a modern level of development of a science and is saved knowledge of the pathogenetic processes occurring in an organism of the person at immersing of a body in water, the author’s formulation of concept “drowning” is offered.
Key words: forensic medicine, drowning, definition of concept.
Определение понятия “утопление” используется в судебной медицине уже более столетия [30] и, на первый взгляд, может казаться, что за это время содержание этого понятия четко определено и полностью отражает существенные его характеристики. Однако изучение специальной литературы - учебников и руководств по судебной медицине показывает, что в них трактовка этого понятия недостаточно точна, а порой и весьма противоречива. При этом обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к определению самой сущности происходящих при утоплении процессов и определенный “консерватизм” определения. Чтобы проанализировать и оценить вкладываемое в определение “утопление” содержание в его историческом развитии, необходимо, прежде всего, учитывать уровень развития науки определенного периода и накопление судебно-медицинских знаний о патогенетических процессах, происходящих в организме человека при погружении тела в воду.
Сегодня уже нельзя признать удачным одно из первых определений понятия “утопление”, данное К. Эммертом в “Руководстве по судебной медицине” (1901) - “этот вид задушения происходит от закрытия входных отверстий дыхательных путей какой-либо жидкостью” [30]. Это определение с позиций знаний современной науки не отражает сущности происходящих при утоплении процессов и рассматривает его упрощенно как вид механической асфиксии - обтурационной.
В последующие десятилетия эта формулировка фактически не претерпела существенных изменений и перешла в большинство учебников и специальных изданий вплоть до 80-х годов прошлого века, определяя утопление как вид механической асфиксии от закрытия дыхательных отверстий жидкостью и проникновения ее в дыхательные пути [1, 2, 3, 4, 8, 9, 11, 18, 19, 20, 22, 23].
Расширение представлений о происходящих в организме изменениях при погружении человека в воду позволило, в зависимости от главенствующей в наступлении смерти роли патологического процесса, подразделять утопления по их патогенетическому типу - аспирационное (истинное, мокрое), асфиктическое (спастическое, сухое) и синкопальное (рефлекторное). При сочетании различных типов утопления выделяется так же и смешанное утопление.
Установление типов утопления, учитывающих механизм взаимодействия организма со средой погружения (водой), с учетом ее характера и физико-химических свойств, позволило дать более точное и расширенное определение понятия “утопление” как вида насильственной
смерти, наступающей при погружении человека в воду и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма под влиянием водной среды [26, 28]. В данной формулировке весьма важной новацией является отражение обусловленности смерти именно комплексом внешних воздействий на организм человека воды при полном погружении в нее тела [5, 24]. К сожалению, в руководствах по судебной медицине последующих лет данная формулировка не нашла своего отражения и по-прежнему в них дается упрощенное определение утопления как вида механической (обтурационной или аспирационной) асфиксии [12, 15, 29].
Следующим вопросом, требующим своего рассмотрения в аспекте формулировки “утопления” является особенность погружения тела в воду - полное (всего тела) или частичное (головы или только лица). Этот аспект является весьма принципиальным, поскольку в анализируемый нами период многими авторами отмечается, что для утопления не требуется погружения всего тела в воду, но достаточно частичного погружения - только головы или даже лица (дыхательных отверстий) [2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17, 19, 20, 22, 23, 29, 30]. По нашему мнению, нельзя признать верным это мнение, поскольку при таком варианте формулировки не учитывается происходящий при утоплении упомянутый комплекс внешних воздействий на организм водной среды, а во главу угла ставится только развивающееся в организме асфиктическое состояние в результате обтурации водой и ее аспирации.
В связи с эти нельзя не согласиться с мнением В.Н. Крюкова (1990), считающего непременным условием утопления погружение в жидкость всего тела, а закрытие дыхательных путей и полостей жидкостью с последующим асфиктическим состоянием как частный случай обтурационной асфиксии, погружение же головы (лица) в воду может привести к смерти так же от асфиксии, но не от утопления [24]. Таким образом, наступление смерти от утопления следует рассматривать только при полном погружении человека в воду [5, 16, 21, 26, 28].
Еще одним аспектом, требующим своего рассмотрения для дальнейшего определения понятия “утопление” является отражение в формулировках среды утопления. В формулировках ряда авторов средой утопления называется просто жидкость или “какая-либо жидкость” без учета ее свойств и характера [1, 3, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 27, 30]. Между тем, указание в определении на характер среды погружения имеет большое значение в силу именно физико-химических свойств этой среды и воздействие их на организм. Ряд авторов возможной
средой утопления наряду с водой указывают грязь и нечистоты [2,9], полужидкие вещества [19], грязь, вино и нечистоты [7], масло, бензин и нечистоты [17] и даже сыпучие тела [14]. В связи с эти следует подчеркнуть, что определение всегда должно быть конкретным, четким, ясным, содержащим существенные характеристики определяемого явления (предмета). Мы считаем, что такое перечисление любых (кроме воды) жидкостей без учета, прежде всего именно их физико-химических характеристик, не является верным.
При погружении человека в какую-либо среду, результат воздействия ее на организм обусловлен рядом факторов, к которым следует отнести:
- физико-химические свойства среды погружения (токсичность, концентрация и сочетание токсических веществ, водо- и жирорастворимость, температура);
- путь проникновения токсических веществ в организм (пероральный, ингаляционный, чрезкожный);
- площадь контакта с кожей и ее состояние (сохранность эпидермиса);
- время воздействия (экспозиция) жидкости на организм;
- уровень содержания кислорода в окружающем воздухе (в случаях погружения в жидкость в какой-либо емкости);
- физиологическое состояние и индивидуальные особенности реакции организма.
В зависимости от совокупности воздействия этих факторов на организм, смерть может наступить, прежде всего, от иных, не связанных с утоплением причин, обусловленных химическими или термическими свойствами среды погружения - острой интоксикации, термических или химических ожогов, тканевой асфиксии, рефлекторной остановки дыхания и (или) сердечной деятельности вследствие ингаляционного воздействия.
Так, при погружении человека в бензин или керосин, смерть может наступить до утопления от ряда причин, связанных с токсическим действием на организм этих веществ, как при воздействии на большие участки тела, так и при ингаляционном отравлении их парами. В последнем случае смерть наступает в течение первых минут от паралича дыхательного центра.
Практически аналогичный механизм смерти может иметь место и при погружении человека в жидкую среду тех мест, где происходят процессы гниения, брожения или тления органических веществ - выгребные и сточные ямы, навозохранилища, канализационные колодцы, бродильные чаны винных и пивоваренных заводов, трюмы рыболовных судов, в производстве сахарных и крахмальных заводов и т.п. В таких местах образуется ряд газов, обладающих выраженным токсическим (общефун-
кциональным) действием - сероводород (как часть клоачного газа), метан (болотный газ), углекислота, аммиак. Ингаляция этих газов вызывает быстро развивающуюся тканевую гипоксию, при высоких их концентрациях может возникнуть молниеносная (апоплексическая) форма отравления, приводящая почти к мгновенной смерти от паралича дыхательного центра. Наиболее опасным из этих газов является сероводород, которого в воздухе мест гниения содержится порядка 2,5 - 8% [9], при этом его концентрация 0,1 - 0,15% является безусловно смертельной (содержание 1,2 мг/л вызывает молниеносную форму отравления). Трагических случаев смерти от отравления “клоачными” газами в литературе описано немало. Кроме того, в подобных случаях следует учитывать и определенную роль пониженного уровня (концентрации) кислорода в окружающей среде, как правило, ограниченного пространства (ямы, колодцы, чаны и др.).
Указание на грязь как на возможную среду утопления не выдерживает критики в силу неконкретности характеристики свойств среды погружения, поскольку не учитывается консистенция - концентрация взвешенных в воде веществ, и их состав (ил, песок, глина и т.п.). При низком их содержании причиной смерти следует считать утопление в воде, содержащей механические примеси; при высоком же их содержании причиной смерти следует считать механическую асфиксию от закрытия дыхательных отверстий или путей инородным предметом, на что указывалось еще в учебнике Д.П. Косоротова (1926).
Таким образом, из определения понятия “утопление” следует исключить перечисление любых (кроме воды) жидкостей, значительно отличающихся от воды по своим физико-химическим свойствам. В пользу этого тезиса свидетельствуют и правила кодирования причин смерти, предусмотренные Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ - 10). В соответствии с ее XIX классом “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин”, предусмотрено кодирование причины смерти только от утопления и погружения в воду (код Т75.1), но не в другие жидкости. В дополнительном ХХ классе “ Внешние причины заболеваемости и смертности” так же предусматривается кодирование обстоятельств утопления только в случаях погружения в воду.
На основании изложенного, нами предлагается следующее определение утопления. Утопление - вид насильственной смерти, наступающей при полном погружении человека в воду и обусловленной развитием острых патологических изменений жизненно важных систем организма в результате комплекса внешних воздействий на него водной среды.
Литература:
1. Авдеев, М.И. Краткоеруководство по судебной медицине / М.И.Авдеев //-М.: Медицина. - 1966. -372 с.
2. Авдеев, М.И. Курс судебной медицины / М.И.Авдеев //-М.: Юриздат. - 1959. - 711 с.
3. Авдеев, М.И. Судебная медицина / М.И.Авдеев // Изд. 4-е, перераб. и доп. - М.: Гос. изд-во юр. литературы. - 1953. - 520 с.
4. Авдеев, М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа: Руководство / М.И.Авдеев //-М.: Медицина. - 1976. - 440 с.
5. Буромский, И.В. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. / И.В. Буромский, В.А. Клеено, Г.А. Пашинян //-М.: Норма. - 2006. - 256 с.
6. Виноградов, И.В. Судебная медицина:учебник. /И.В. Виноградов, В.В. Томилин //-М: Юридическая, литература. - 1991. - 240 с.
7. Громов, А.П. Курс лекций по судебной медицине/А.П. Громов //-М.: Медицина. —1970.—312с.
8. Завальнюк, А.Х. Краткий словарь судебно-медицинских терминов/А.Х. Завальнюк //-Киев.: Вища школа. - 1982. - 192 с.
9. Косоротое, Д.П. Учебник судебной медицины. /Д.П. Косоротое //Второе посмертное изд., доп. и частично перераб. ЯЛ. Лейбо-вичем. - М.-Л.: Госиздат. - 1926. -537 с.
10. Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей / подред. A.A. Матышева. - Л.: Медицина. - 1989. - 264 с.
11. Основы судебноймедицины: пособие для студентовмед. институтов. /подред. Н.В. Попова. - М.-Л.: Медгиз. - 1938. - 592 с.
12. Попов, В.Л. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник /В.Л. Попов //- Спб.: Спец. Литература. - 1997. -330 с.
13. Попов, Н.В. Судебная медицина /Н.В. Попов //3-е изд, перераб. и доп. - М.: Медгиз. - 1950. - 444 с.
14. Райский, М.И. Судебная медицина (для студентов и врачей) / М.И.Райский //—М.: Медгиз. - 1953. - 468 с.
15. Руководство по судебной медицине /подред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. - М.: Медицина. - 2001. -576 с.
16. Самищенко, С.С. Судебнаямедицина:учебник для юр. вузов/ С.С. Самищенко //-М.: Право и закон. - 1996. - 432 с.
17. Сапожников, Ю.С. Судебнаямедицина /Ю.С. Сапожников, А.М. Гамбург //-Киев.: Вища школа. - 1976. -316 с.
18. Смолъяниное, В.М. Судебная медицина /В.М. Смольянинов, К.И. Татиев, В.Ф. Черваков //Изд. 3-е, исп. и доп. - М.: Медгиз. -1963. - 458 с.
19. Судебная медицина /подред. В.И.Прозоровского. - М.: Юридическая литература. -1968.-368с.
20. Судебная медицина /подред. В.М. Смольянинова. - М.: Медицина. - 1975. - 344 с.
21. Судебная медицина: Руководство для врачей /подред. A.A. Матышева. - 3-е изд., перераб. и доп. - Спб.: Гиппократ. -1998. - 544 с.
22. Судебнаямедицина:руководстводляврачей/подред. А.Р. Денъковского,А.А. Матышева. -Л.:Медицина. -1976. -472 с.
23. Судебная медицина: Руководство для врачей /подред. А.Р. Денъковского, A.A. Матышева. - 2-е изд. - Л.: Медицина. - 1985. - 488 с.
24. Судебная медицина: Учебник / подред. В.Н. Крюкова. - М.: Медицина. - 1990. - 448 с.
25. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии: Руководство для врачей / под ред. A.A. Матышева, В.И. Витера. -Спб.-Ижевск. - 1993. - 219 с.
26. Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде. / Письмо Бюро Гл. суд.-мед. экспертизы от 13.10.1989 г. Ns 2425/01-01.
27. Сундуков, В.А. Судебно-медицинская экспертизаутопления /В.А. Сундуков //- Астрахань. - 1986. - 65 с.
28. Утопление / Большая мед. энциклопедия, изд. 3-е, - М.: "Сов. Энциклопедия”. - Т. 26. - 1985. - с. 142 - 146.
29. Хохлов, В.В. Судебная медицина: Руководство /В.В.Хохлов, Л.Е. Кузнецов //- Смоленск. - 1998. - 800 с.
30. Эммерт, К. Руководство по судебной медицине / К. Эммерт // пер. с нем. Н.Г. Фрейнберг., под ред. Н.П. Ивановского. - Спб.: Практическая медицина. - 1901. - 492 с.
© В.Н. Коротун, Н.А. Наумова, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун, Н.А. Наумова ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УТОПЛЕНИЙ В ПЕРМСКОМ КРАЕ (1998 - 2007 гг.)
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Перминов) В статье представлены результаты исследования смертности от утопления в Пермском крае за период 1998 - 2007 годы, их особенности, структура и динамика.
Ключевые слова: судебная медицина, утопление, структура смертности.
EPIDEMIOLOGY DROWNING IN THE PERM EDGE (1998 - 2007)
V.N. Korotun, N.A. Naumova In article results of research of death rate from drowning in the Perm edge during 1998 - 2007 are presented, to their feature, structure and dynamics.
Key words: forensic medicine, drowning, death rate structure.
В силу трудностей установления истинной причины смерти при экспертизе извлеченного из воды трупа, данный вид исследований играет важную роль в работе судебного медика и является достаточно частым поводом исследований. Вместе с тем, утопление является и серьезной социальной проблемой, напрямую связанной с гибелью людей преимущественно трудоспособного возраста [10].
Чаще всего утопление происходит во время купания в открытых водоемах. По данным Международной любительской федерации плавания, в мире ежегодно тонет 250 - 300 тыс. человек [12]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно гибнет от утопления в среднем 10 - 12 человек на 100 тысяч населения, по другим данным этот показатель составляет 5,6 [11]. Определенную роль при этом играет обеспеченность страны или региона водными ресурсами. Так, в Японии этот показатель составляет 9,0, в Австралии - 5,5, в США -4,6 и в Великобритании - 4,0 [9, 11]. В водоемах России ежегодно тонет примерно 17 тысяч человек, в том числе в водоемах Москвы - 700 [9]. Большинство утонувших (до 70%) на момент смерти находились в состоянии алкогольного опьянения [6].
Показатели утоплений по ряду регионов России в целом соответствуют приведенным данным. Так, характеризуя обобщенный образ лиц, утонувших в акватории Новороссийского района, отмечается, что чаще - это житель города, мужчина 45-50 лет, часто находящийся в состоянии легкого, реже средней степени алкогольного опьянения [7]. По Ямало-Ненецкому автономному округу
за период 2001- 2003 годы показатели смертности от утоплений, в пересчете на 10 тыс. населения, составили по годам соответственно 0,93, 0,99 и 1,42 [3]. Согласно многолетней статистики, смертность от утопления на территории Мордовии составляет в среднем 21,6% среди смертельной механической асфиксии и около 4% от общего числа аутопсий, при этом среднегодовой показатель смертельных утоплений неустойчив и составляет от 52 до 83 случаев в год, т.е. от 2,7 до 5,2% от общего числа механической асфиксии. Установлено, что смерть от утопления зарегистрирована в 10% в возрасте до 16 лет, в 12% в возрасте 60 лет и старше, и в 78% - в работоспособном возрасте от 16 до 60 лет [13]. Проводимым в 2002 - 2007 годах анализом показателей утопления по Пермскому краю было установлено, что если число утоплений по годам изменяется и зависит в основном от погодно-климатических условий, то алкогольный фон таких смертей довольно стабилен и составил в среднем за период 71,8±1,0% [8].
С целью исследования смертности от утопления в Пермском крае, ее особенностей и закономерностей, а так же объективного представления о её структуре и динамике, было проведено изучение архивного материала Пермского краевого бюро за последний десятилетний период (1998 - 2007 гг.). В процессе исследования выявлено 4043 случая наступления смерти от утопления.
Для полноты изучения вопроса важно представлять гидрологические особенности Пермского края, занимающего 1-е место на Урале по обеспеченности водными ресурсами. Широко развитая гидрологическая сеть
