CC BY
41
утрата устанавливается независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.
Таблица процентов стойкой утраты трудоспособности также изобилует недостатками. Так, размер стойкой утраты общей трудоспособности, приведенный п.п. 3 и 4 (черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга), при одной и той же посттравматической неврологической симптоматики черепно-мозговой травмы различный, тем более что сотрясение головного мозга относится к таковой.
Введение в пункте 4 (он перешел из Таблицы ранее действовавших правил) свидетельствует о незнании разработчиками действующих Методических указаний «Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы», утвержденные МЗ СССР 18.08.1986 № 10-11/83, так как сотрясение головного мозга относят к наиболее легкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные поражения, а имеющаяся клиническая симптоматика травмы исчезает к концу недели и наступает полное выздоровление, т.е. сотрясение головного мозга не влечет стойкой утраты общей трудоспособности.
В нарушении принятой международной анатомической классификации областей тела Приказом вводится новое понятие «лица», в частности, к нему отнесены ушные раковины, при этом делается ссылка - в судебно-медицинском отношении. Анатомические понятия должны быть едины и не носить ни ведомственный, ни личностный характер.
Следует считать неверным методологический подход к разработке показателей размера утраты общей трудоспособности по последствиям повреждений конечностей. Так, отсутствие плеча на уровне средней трети влечет 70% утраты трудоспособности, а кисти - 65%. Замечания в этом плане касаются и других статей (52-56, п.6 ст. 48).
Серьезную озабоченность как с медицинской, так с общегражданской позиций вызывает п. 6.11. Приказа, где приведен перечень повреждений, отнесенных к тяжкому вреду здоровья по виртуальному признаку - усредненным (по аналогии) срокам заживления повреждений (даже без учета возраста), часть из которых ранее реально по исходу оценивалась как вред средней тяжести. Только вследствие изменения Приказом одного слова во времени в ст. 111
УК РФ («вызвавший» на «вызывающий») произойдет искусственный переход повреждений (в большинстве случаев закрытые переломы костей конечностей) из группы средней тяжести в тяжкие, которые уголовно наказуемы вплоть до лишения свободы. В разряд средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) по признаку стойкой утраты также перейдет ряд повреждений, которые ранее относились к легкому вреду (посттравматическая потеря 4 зубов, дефекты кончика носа).
Приведенная в средствах массовой информации статистика свидетельствует, что за последние два года показатели причинения тяжкого вреда здоровью в различных субъектах России колебались от 6,8 до 9,6% ко всем экспертизам пострадавших, а средней тяжести - 15,8
- 18,4%. Применяя положения Приказа № 194-н, тяжкий вред здоровью составит в среднем 23-25% от числа проведенных в 2006 году только экспертиз в отношении живых лиц, связанных с причинением повреждений. При этом не учитываются консультативные заключения, которые предварительно в устной форме даются работникам ГАИ по медицинским документам в отношении пострадавших, которым причинен вред средней тяжести. Несомненно, применение небрежно подготовленного Приказа приведет к увеличению почти в три раза экспертиз с тяжкими телесными повреждениями с отдаленными
Обсуждение Приказа в различных сообществах судебных медиков показало наличие дефектов в этом нормативном документе, а также разные подходы в трактовке тех или иных медицинских критериев и опасности, которые поджидают практических экспертов.
Нужно подчеркнуть, что никакой комментарий не сможет заменить Приказ, поскольку судебно-медицинские эксперты при даче заключения обязаны делать ссылку на соответствующие пункты этого дефектного приказа МЗ СР РФ и Постановление Правительства № 522. В этой связи действие данного приказа необходимо приостановить. Целесообразно для разработки такого важного в политическом, экономическом и социальном отношении документа необходимо создать рабочие группы, состоящие из судебных медиков и специалистов клинического профиля, МСЭК, юристов, которые при обосновании медицинских критериев используют научные достижения медицины.
© В.Н. Коротун, В.И. Витер, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун, В.И. Витер К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ УСЛОВИЙ, ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ПОГРУЖЕНИИ ЧЕЛОВЕКА В ВОДУ И ОТ ЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ГУЗОТ “Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. - В.И. Перминов); Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия”
При обнаружении трупа в воде, как следователю, так и судебно-медицинскому эксперту необходимо решать ряд сложных вопросов, основным из которых является вопрос о причине смерти. При этом полнота решения вопросов зависит как от уровня развития науки (знаний о предмете экспертизы) и состояния материально-технической базы экспертного учреждения, так и от уровня профессиональной подготовки проводящего исследование эксперта.
Несмотря на то, что диагностике смерти от утопления посвящено много работ зарубежных и отечественных ав-
торов, эту проблему судебной медицины нельзя признать полностью изученной. Кроме того, отсутствует стандарт судебно-медицинского исследования извлеченного из воды трупа и алгоритм решения вопросов при проведении такого рода экспертиз. Существенным пробелом следует считать и отсутствие судебно-медицинской классификации, отражающей как условия и обстоятельства, так и причины наступления смерти человека при погружении в воду и от ее воздействия. С учетом потребностей практики, нами представлена такая классификация (таблица
1), которая объединяет и систематизирует известные сведения по указанному аспекту. Данная классификация требует некоторых комментариев и представлений, что связано так же с наличием не всегда совпадающих мнений отдельных авторов о некоторых из представленных в ней критериев (их характеристике или свойствах).
Условия, обстоятельства и причины смерти при погружении в воду и от ее воздействия
Место происшествия (обнаружения трупа) водоем
резервуар
Тип водоема естественный
искусственный
Особенности погружения полное
частичное
Причина смерти при частичном погружении обтурационная асфиксия
аспирационная асфиксия
утопление
Причина смерти при полном погружении
травма
заболевание
Факторы риска (способствующие условия) экзогенные
эндогенные
Течение (форма) утопления молниеносное
острое
Свойства воды (изотоничность) гипотоническая (пресная)
гипертоническая (соленая)
аспирационный (истинный)
Тип утопления асфиктический (спастический)
рефлекторный (синкопальный)
смешанный
инспираторная одышка
экспираторная одышка
Фазы процесса утопления
апноэтическая пауза
терминальное дыхание
окончательное апноэ
несчастный случай
нападение
Обстоятельства смерти (род смерти)*
преднамеренное самоповреждение
неопределенные намерения
другие внешние воздействия
Зачастую решению ряда стоящих перед следствием вопросов, при обнаружении трупа в воде, способствует работа судебно-медицинского эксперта (в качестве специалиста) уже на этапе осмотра трупа на месте его обнаружения, которое не всегда совпадает с местом происшествия. Такая деятельность эксперта регламентирована п. 1.10 “Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы” [7]. Как правило, местом обнаружения трупа являются различного рода водоемы, в основном естественные - море, водохранилище, река, озеро, пруд, ручей, болото. Из искусственных водоемов, прежде всего следует отметить плавательный бассейн, водный канал, колодец, заполненные водой карьер или канаву и т.п. Кроме того, местом происшествия в ряде случаев являются различные резервуары с водой - цистерна, ванна, бочка и другие емкости.
В судебной медицине бытует мнение ряда авторов [1,3,4,9,13,14], что для утопления человека достаточно погружения в воду одной только головы или даже лица (частичное погружение). Однако согласно официальному определению “утопления” [5,12], этот вид смерти наступает при полном погружении человека в воду с развитием ряда патологических изменений жизненно важных систем
организма именно от комплексного воздействия на него водной среды.
Наряду с этим, необходимо принимать во внимание тот факт, что частичное погружение в воду (головы или только лица) наступает у человека, находящегося в беспомощном (бессознательном) состоянии в силу ряда причин - остро развившегося заболевания, патологического состояния или травмы. В соответствии с Письмом Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ [5], при частичном погружении в воду причиной смерти следует считать обтурационную или аспирационную асфиксию, но не утопление.
При полном погружении человека в воду наступление смерти возможно не только от утопления, но и в результате полученной при различных обстоятельствах травмы (чаще механической) - прыжке или нырянии в водоем с ударом головой о твердые предметы или дно водоема, а так же - внезапном ударе о водную поверхность животом с развитием рефлекторного травматического шока в связи с перераздражением перитонеальных нервных окончаний и нарушением кровообращения в области внутренностного нерва (п. 8р1апсЬшси8) [11]. Нередко травмирование человека происходит от удара частями водного транспортного средства. Возможна внезапная смерть человека в воде и от различных остро развившихся заболеваний или патологических состояний, при этом водная среда является лишь местом наступления смерти.
Процесс утопления обусловлен так же рядом весьма разнообразных и многочисленных обстоятельств (факторов), которые в значительной мере определяют танатоге-нез утопления. К их числу относятся предшествующие и способствующие утоплению факторы риска, которые в классификации объединены в 2 группы и обусловлены как воздействием внешней среды (экзогенные факторы), так и состоянием или особенностями реактивности организма (эндогенные факторы).
К первой многочисленной группе относятся: пренебрежение правилами безопасности на воде и правилами подводного плавания, разность температур воды и организма, внезапное попадание в воду, водовороты, большая скорость течения, гидростатическое давление, стрессовая ситуация, неумение плавать, купание в незнакомых местах, в штормовую погоду, вблизи водного транспортного средства и т.д. Ко второй группе относятся: возраст, пол, физическое и психическое переутомление, обострение заболевания, лабиринтный криз, мышечные судороги, переполнение желудка пищей, состояние опьянения (алкогольного, наркотического), сезонная дезадаптация, повышенная чувствительность к холодной воде с развитием при этом специфической аллергической реакции, у женщин - беременность и менструация.
Выяснение причин, приведших к развитию экстремальных для человека ситуаций и связанных с факторами риска, в значительной мере способствует установлению течения (формы) и типа утопления. Течение (форма) утопления определяется длительностью наступления смерти от воздействия водной среды. Молниеносной формой следует считать такую, при которой очень быстро (в течение нескольких секунд - десятков секунд) наступает смерть. Подобная форма может наблюдаться при рефлекторном (реже - асфиктическом) типе утопления. Острая форма отмечается при аспирационном или смешанном типе, когда общая продолжительность утопления составляет в среднем 4 - 6 минут.
Патогенез утопления и морфологические его проявления зависят так же и от солевого состава (изотонич-
ности) среды утопления, обусловленного концентрацией солей воды по отношению к плазме крови. В связи с этим различают утопление в пресной (гипотонической) и соленой (морской, гипертонической) воде. В зависимости от состава воды, в организме развиваются и различные по механизму патофизиологические изменения, связанные с повреждением сурфактанта легких и изменением вводноэлектролитного обмена в альвеолах и легочном кровообращении с последующими гемодинамическими сдвигами и нарушением ионного состава плазмы.
Наибольшее расхождение мнений отмечается в отношении патогенетических типов утопления. Ряд исследователей делят утопление на 2 типа: типичное и атипичное [15,19], истинное и ложное [16,17], а так же
- на истинное и асфиктическое [6]. Л.В. Усенко и Л.Н. Аряев (1976) различают 3 варианта утопления в пресной и морской воде: “истинное” утопление, асфиктический и синкопальный виды [11]. A. Rasmus et al. (1990) различает 4 типа утопления: мокрое, сухое, повторное и синдром погружения [18].
В современной отечественной судебной медицине общепризнанным является деление утопления на 4 типа, определяемые тем патологическим процессом, который играет главную роль в наступлении смерти [2,5,12]. В зависимости от этого, утопление подразделяется на аспи-рационное (истинное, мокрое), асфиктическое (спастическое, сухое), рефлекторное (синкопальное) и смешанное (сочетание различных типов утопления).
Происходящие в процессе утопления периоды изменения дыхания ряд авторов подразделяет на разное количество фаз: от 3 - 4 до 6 - 8 [10,11]. Однако в отечественных учебниках и руководствах по судебной медицине принято процесс утопления разделять на 5 фаз: инспираторная одышка, экспираторная одышка, апноэтическая пауза, фаза терминального дыхания и окончательное апноэ. В последней фазе сердечная деятельность прекращается
или одновременно с остановкой дыхания, или через несколько минут после этого. Угасание дыхания для каждого типа утопления имеет свои особенности, при этом их длительность и последовательность обусловливаются характером патофизиологических изменений в зависимости от варианта (типа) утопления, состава (изотоничности) и количества аспирируемой воды, и ряда других факторов.
После исследования трупа утонувшего, во исполнение приказа Минздрава РФ от 07.08.1998 г. № 241 [8], эксперту предписывается решать вопрос об обстоятельствах утопления (фактически - о роде смерти). Наиболее часто утопление является несчастным случаев, значительно реже
- самоубийством (преднамеренным самоповреждением) или убийством (нападением). В ряде случаев определить род смерти эксперту не представляется возможным (повреждения с неопределенными намерениями). Случаи утопления в результате террористических действий или военных операций не могут быть отнесены ни к одному пункту строки 14 “Медицинского свидетельства о смерти”, в связи с чем в классификации они отнесены в отдельную группу обстоятельств смерти - “другие внешние воздействия”.
Структура классификации обусловлена теми задачами, которые решаются судебно-медицинским экспертом при проведении экспертизы извлеченного из воды трупа.
В представленной классификации впервые сделана попытка обобщения и объединения изложенных в многочисленных специальных изданиях данных об условиях и обстоятельствах наступления смерти человека, так или иначе связанных с водной средой. Данная классификация составлена с учетом потребностей следствия и судебномедицинской практики и может быть использована как в учебном процессе, так и в практической деятельности судебно-медицинскими экспертами при изучении, описании и оценке случаев смерти человека в воде и от ее воздействия, а так же при оформлении “Медицинского свидетельства о смерти”.
Литература:
1. Авдеев, М.И. Курс судебной медицины / М.И.Авдеев //-М.: Юриздат. - 1959. - 711 с.
2. Буромский, И.В. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. /И.В. Буромский, В.А. Клеено, Г.А. Пашинян //-М.: Норма. - 2006.
3. Виноградов, И.В. Судебная медицина:учебник. /И.В. Виноградов, В.В. Томилин // -М: Юридическая литература. - 1991. - 240 с.
4. Косоротое, Д.П. Учебник судебной медицины. /Д.П. Косоротое //Второе посмертное изд., доп. и частично перераб. ЯЛ. Лейбо-вичем. - М.-Л.: Госиздат. - 1926. -537 с.
5. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта М3 РФ от 13.10.1989 г. Ns 2425/01-01 "Судебно-медицинское обоснование смерти отутопления в воде”. - 22 с.
6. Попов, В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник./В.Л. Попов //- СПб. - 1997. - с.95
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2003 г. Ns 161 “Обутверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы”. — М. — 2003 . -122 с.
8. Приказ Минздрава РФ от 7.08.1998 г. Ns 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-Х”.
9. Судебная медицина: Руководство для врачей / подред. А.Р. Денъковского, A.A. Матышева. - 2-е изд. - Л.: Медицина. -1985. - 488 с.
© В.Н. Коротун, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун
ВОПРОСЫ КОДИРОВАНИЯ ПРИЧИН И ОБСТОЯТЕЛЬСТВ СМЕРТИ ПРИ ПОГРУЖЕНИИ ЧЕЛОВЕКА В ВОДУ И ОТ ЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ГУЗОТ “Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. - В.И. Перминов);
При заполнении “Медицинского свидетельства о смерти” (далее - Свидетельство) [5] определению кода обстоятельств наступления смерти от внешних причин следует уделять особое внимание, поскольку в статистической разработке с последующим мониторингом данных о смертности, предпочтение отдается кодам рубрик ХХ класса МКБ-10 [3]. Поэтому в Свидетельстве важно в пол-
ном объеме отражать данные не только о причине смерти от воздействия внешних причин, но и о вызвавших ее обстоятельствах. При этом необходимо обратить внимание на то, что с введение МКБ-10 появились принципиально новые требования и подходы к кодированию как основной, так и первоначальной причины смерти. Если раздел “Дополнительные классификации внешних причин травм
