CC BY
231
ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ НОРМЫ В КОНТЕКСТЕ СОВРЕМЕННОГО БИОЭТИЧЕСКОГО ДИСКУРСА
О.В. Саввина
Кафедра этики Факультет гуманитарных и социальных наук Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 10/2, Москва, Россия, 117198
В статье рассматривается понятие медицинской нормы и ее эволюция. В начале прошлого века понятие нормы складывалось под влиянием социал-дарвинизма, после Второй мировой войны оно радикально изменилось под воздействием правозащитных движений в сторону расширения прав пациентов. В современном мире критерии медицинской нормы стали еще более подвижными и определяются в контексте культурных факторов.
Ключевые слова: этика, биоэтика, социал-дарвинизм, этика науки, евгеника, права человека.
Медицина всегда играла важную роль в жизни общества, оказывая влияние на представления человека о самом себе, его отношения с природой и с другими людьми. Традиционная медицина имела религиозные основания, а врач в чем-то олицетворял Бога, что выражено в клятве Гиппократа. Понятие нормы в традиционной медицине ассоциировалось с естественным человеком. Задача врача заключалась в восстановлении утраченного свойства, реконструкции здоровья.
С приходом классической эпохи, опирающейся уже не на ценности, а на факты и научные методы, меняется представление о норме и патологии, меняется положение и роль врача. Медицинский персонал, как отмечает М. Фуко [1], превратился в особое сословие «всеобщего», олицетворяющее ничем не ограниченную власть, биовласть, опирающуюся на науку без религии, не имеющую ценностного основания.
Новое сословие врачей, тем не менее, получило не только неограниченную биовласть, но и стало определять базисные экзистенциальные ориентации человеческой жизни, указывать направление действий человека, рисовать путь к спасению. Эту роль в традиционном обществе исполняло жреческое сословие. Шаманы, жрецы и священники, опираясь на религиозные ценности и нормы, следили от имени «всеобщего» за образом жизни и поступками людей, являлись консультантами в сложных жизненных ситуациях, а главное, признавали или не признавали за конкретным индивидуумом статус человека. В Средние века чтобы младенец был признан человеком, необходимо было пройти обряд крещения. Обряд отпевания давал право быть похороненным на кладбище «как человек» и христианин; преступники и самоубийцы, не имеющие право на обряд, проводимый священнослужителем, не могли быть похоронены на общем кладбище.
В классическую эпоху наука вытеснила религию, врачи сменили священников, а идеал спасения души уступил место идеалу здоровья. «Отношения врача и больного в классической медицине резко ассиметричны: врач обладает и знани-
ем, и властью, больной же наоборот... рассчитывает на помощь, находясь в зависимом положении в ситуации риска» [2. С. 30].
Врач наделял младенца именем «человек», когда констатировал его рождение, и лишал индивида имени «человек», когда свидетельствовал о смерти. «Забота о себе» возникает как ответ на экзистенциальную опасность, «опознавая угрожающее и намечая пути к спасению» [3. С. 75]. Если раньше спасением было следование библейским заветам, а экзистенциальной опасностью — грех, то с наступлением классической эпохи спасение обещала забота о здоровье и выполнение рекомендаций врача, а опасностью — болезни, эпидемии, травмы и невыполнение рекомендаций врача.
Идеал загробной жизни в раю был заменен другим идеалом — атлетическим здоровым телом. С этого времени понятие медицинской нормы обрело особое «сияние», став не только условием здоровья и нормальной жизнедеятельности человека, но и целью этой жизнедеятельности.
«Нормальное» и «патологическое» являются неотъемлемыми понятиями медицинской науки. Обученное зрение врача ищет патологическое в теле человека с тем, чтобы потом «исправить» его, привести в состояние нормы. Эта норма не была статичной на протяжении истории.
П.Д. Тищенко обращает внимание на то, что нормой современной медицины, стандартом человеческого тела послужил рисунок человека Леонардо да Винчи [3. С. 110].
Это белый мужчина атлетического телосложения с идеальными, математически выверенными пропорциями. Вряд ли в природе можно найти подобный образец. Тем не менее, одни люди ближе к идеалу художника, чем другие.
Рисунок мужчины, вписанного в круг и квадрат, является образцом, по которому измеряется степень нормальности конкретных индивидуумов. Таким образом, уже само понятие нормы и особенно нормы медицинской содержит в себе идею неравенства людей.
Еще задолго до сэра Чарльза Дарвина идея эволюции развивалась сначала в рамках философии, а затем и биологии. Обыденное сознание видит изначальное неравенство в животном мире, превосходство человеческого разума над животным миром. Стремление к классификации видов и признаков, особенно свойственное для описательного периода развития биологии, пыталось «расставить» известные виды животных на лестнице эволюции. Возник большой соблазн разместить несколько известных нам рас человека в порядке возрастания на лестнице эволюции, а не поставить в горизонтальный ряд.
Теория Дарвина, появившаяся в XIX в., быстро завоевала массы, так как была понятна среднестатистическому человеку и давала научное объяснение опытному знанию и интуитивным догадкам большинства людей. Возникнув как биологическая теория, дарвинизм был экстраполирован на человеческое общество, породив социал-дарвинизм [4. С. 29—50].
Биологические корни социал-дарвинизма изначально сделали эту концепцию политически нейтральной: к социал-дарвинизму прибегали как левые, так и правые. Когда идеи биологических наук были экстраполированы с животного мира
на социум, появились евгенические проекты классического периода (1900— 1945-е г.), получившие государственную поддержку во многих странах (США, Германия, Дания, Швеция, Норвегия, Италия). Методы социал-дарвинизма в целом получили поддержку врачей, а некоторые из них выступили инициаторами легализации программ эвтаназии и разработчиками методов оздоровления расы (Плётц, Мьоен и т.д.).
Евгеника классического периода не многим отличалась от методов селекции скота [4. С 80]. В ряде случаев целые группы людей (инвалиды, психически больные, биологически неполноценные) должны были быть уничтожены. Результатом этой логики явилась политика фашистских режимов, когда миллионы людей были убиты, а тысячи подверглись жестоким медицинским опытам.
Нюрнбергский процесс и Нюрнбергский этический кодекс стали отправной точкой нового медицинского дискурса — биоэтического, в котором богословы, философы и «люди с улицы» имели такое же право голоса, как и специалисты в области биологии и медицины [3. С. 73—75]. Вместе с фашистским режимом были развенчаны мифы о развитии науки любой ценой. Общественности стало известно о бесчеловечных опытах Йозефа Менгеле, программе эвтаназии Т4 и других антигуманных экспериментах и практиках, преподносившихся как научные методы оздоровления человеческой популяции.
Мир увидел весь ужас прежнего «научного» мировоззрения, лишенного этических оснований. Специалисты в области биологических и медицинских наук потеряли статус «сословия всеобщего», были сформулированы этические ограничения медицинских практик, которые выразились в создании новых биоэтических кодексов, предполагающих более жесткое соблюдение прав пациентов и ограничение биовласти врачей. Отныне сами пациенты, а также их родственники и все заинтересованные лица имеют право голоса и участвуют в принятии решений относительно выбора лечения наравне с экспертами.
Нюрнбергский этический кодекс имел социальные и политические последствия, которые отразились в том числе на представлениях о норме и патологии. С 1960-х гг. идея размещения человеческих рас на эволюционной лестнице была отброшена как антигуманная и антинаучная, правозащитными движениями в США и Западной Европе был свергнут бог науки. Деятельность ученых и врачей была поставлена под контроль общества.
Поменялось представление о справедливости, которое теперь повернулось на 180 градусов и опиралось на христианские идеи: «все равны перед Богом», получает признание и закрепляется законодательно добродетель милосердия. Не случайно в 1946 г. была зарегистрирована новая партия Федеративной республики Германия — Христианско-демократический союз (ХДС), которая продержалась у власти до 1969 г. ХДС до сих пор входит в тройку самых крупных и влиятельных партий Германии. В том же 1946 г. на политическую арену выходит Хри-стианско-социальный союз Баварии, который и поныне является правящей партией Баварии.
Христианское понимание справедливости прочно входит в послевоенное мировоззрение, а идея милосердия приобретает теоретическое оформление в совре-
менных концепциях справедливости (теория справедливости Джона Ролза). 2-й принцип справедливости говорит о необходимости милосердия и помощи тем, кому повезло в меньшей степени — беднякам, инвалидам, сиротам и другим категориям граждан.
Таким образом, после войны пришло осознание, что перед лицом социальных и природных бедствий любой человек может оказаться на месте обездоленных. Развиваются и совершенствуются разнообразные формы социальной поддержки наименее преуспевших. Законодательно оформляются социальные добродетели (например — милосердие) в виде дотации малоимущим и многодетным семьям, пенсии пожилым и инвалидам. Растут инвестиции, направляемые в социальную сферу (тогда еще капиталистический мир должен был постоянно демонстрировать своему среднему классу заботу о нем, доказывать свои преимущества по сравнению с коммунистическим проектом). Параллельно с ростом благополучия и популяризацией христианских идей росли правозащитные движения и гражданские организации.
Таким образом, новые неклассические представления о норме были связаны с критикой дискриминационных практик и реабилитации всех тех, кто был объектом этих практик в первой половине ХХ столетия. Новые формы дискурса (биоэтический дискурс как спор экспертных мнений на суде публики [3. С. 76]) порождают новые социальные практики.
После Второй мировой войны милосердие и сострадание по отношению к обделенным правами, «ненормальным» категориям граждан приобретает особую популярность, а правозащитные движения и общественные организации умело используют эти настроения в своих интересах. Именно здесь обычный человек с улицы (профан) начинает играть главную роль в определении понятия нормы. Например, если раньше суицид рассматривался как проявление патологии (именно с медицинской точки зрения), то теперь общество признает суицид оправданным в определенных жизненных ситуациях (тяжелая неизлечимая болезнь), но не с медицинской точки зрения, а с позиции «человека с улицы», или с позиции претерпевающего ту или иную жизненную ситуацию.
Вслед за обществом новые нормы вынуждены признать и врачи. Через вопросы, традиционно находящиеся в ведомстве психиатров, правозащитные организации с согласия «милосердного профана» вторгаются в нормотворчество в медицинской науке. Так, например, признание гомосексуализма не только альтернативным стилем жизни, но и нормой является одним из самых показательных примеров, на котором стоит остановиться подробнее.
27 июня 1969 г. в Нью-Йорке происходили «Стоунволлские волнения». Началом послужил рейд полиции нравов в гей-бар «Стоунволл Инн». Гомосексуалисты оказывали сопротивление полиции в течение всей ночи, а на следующий день они вышли на улицы, оскорбляли полицейских, бросали в них камни, устраивали поджоги. На второй день восстания две тысячи гомосексуалистов противостояли четырем сотням полицейских. «Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские права негров и движения против войны
во Вьетнаме, носило агрессивный и временами конфронтационный характер» [5]. Результатом этой борьбы явилось прекращение полицейских налетов на гей-бары.
Следующим врагом гей-движения стала психиатрия: требование удаления диагноза «гомосексуализм» из списка психиатрических заболеваний было одним из основных требований. В 1970 г. гей-активисты ворвались на ежегодную встречу Американской психиатрической ассоциации, сорвали выступление Ирвинга Бибе-ра, оскорбив его в присутствии коллег-психиатров. Сочувствующие геям психиатры выступили за исключение гомосексуальности из официального списка психических заболеваний. В 1973 г. APA признала гомосексуальность нормой. Вопрос решался голосованием членов APA, что было названо противниками решения «эпистемологическим скандалом» на том основании, что разрешение «научного» вопроса путем голосования для истории науки явилось уникальным случаем [5].
Именно голосование стало одним из важнейших механизмов решения моральных вопросов современного биоэтического дискурса, а не научного.
Через биоэтический дискурс профаническое мировоззрение вторгается в научный дискурс и модерирует его. Отныне «ненормальным» признается тот гомосексуалист, которого беспокоит его нестандартная ориентация, что, в свою очередь, может повлечь депрессию, снижение работоспособности.
Согласно ключевому принципу психоанализа, больной, осознающий свое психическое расстройство, уже не так болен, как тот, который не осознает своего недуга [8]. Дискомфорт становится сигналом о том, что что-то не так, и тогда человек ищет медицинской помощи. Врач, таким образом, вытесняется из медицинского нормотворчества, если нет жалоб. Диагноз «гомосексуализм» был снят сначала Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), а затем и другими национальными ассоциациями специалистов, включая Российское общество психиатров. Во многих странах решения психиатров (медицинская норма гомосексуализма) следовали за законодательными нормами — отменой уголовного преследования.
Таким образом, в приведенных примерах именно профанный дискурс, а не мнение специалистов в области медицинских наук играет основную роль в определении критериев медицинской нормы. Стоит заметить, что это касается лишь тех «норм», в существовании которых заинтересованы те или иные группы. Вряд ли когда-нибудь общество будет диктовать критерии нормы для кардиохирургов, стоматологов или травматологов; ведь все категории граждан заинтересованы в том, чтобы эти специалисты делали свою работу эффективно и устраняли дискомфорт и боль своих пациентов. Поэтому вопросы нормы, касающиеся жизни человека и нормального функционирования его тела, а не его души или психического здоровья, всегда будут определяться специалистами.
П.Д. Тищенко приводит другой интересный пример изменения понимания нормы [3. С. 25—34].
В США в несколько раз возросло количество детей с диагнозом «синдром ADHD», который проявляется в недостаточности внимания и наличии гиперактивности у детей, неспособных «усидеть на месте». Соответственно в несколько раз возросло количество продаваемого ритолина — препарата, используемого для лечения синдрома ADHD.
Причина роста «ненормальных» детей может заключаться в большом количестве заинтересованных групп граждан — врачей, фармацевтических компаний, родителей, учителей. В итоге ребенок, который в странах Европы и России считается нормальным, в США — «ненормален» и требует лечения медикаментами. В данном случае родители и дети предпочитают обращаться за медицинской помощью для устранения дискомфорта (проблемы с успеваемостью в школе), а не работать самостоятельно над их решением.
Представленные примеры иллюстрируют происходящее в наше время размывание понятия нормы, в первую очередь медицинской нормы, и влияние непрофессионального общественного мнения на формирование этого понятия. Современная медицинская наука подвергается общественному давлению и рискует тем самым потерять свою «научность» по ряду вопросов, имеющих этическую нагрузку.
Следует отметить, что в контексте современной массовой культуры, и в том числе рекламы, возникают новые представления о норме. Человек Да Винчи, идеально сложенный атлет, по-прежнему оказывает влияние на общественное сознание. В современном мире атлет является идеалом, к которому стремятся многие люди, при этом на первый план выходят не медицинские показатели, а эстетические критерии красоты. Атлет начала ХХ! в. прежде всего красив, а потом — здоров. Соотношение этих понятий особенно интересно рассмотреть на примере женской моды.
Во все времена эстетические взгляды и физическое здоровье часто не совпадали, особенно это касается женской красоты. Мода на «осиные» талии и корсеты, маленькие ножки и высокие каблуки не лучшим образом сказывалась на здоровье представительниц прекрасного пола. В то же время сегодня в моде спортивное тело, но мода не обходится без гипертрофии: рельеф мышц спортсменов-боди-билдеров также не вполне естественен, как талии, затянутые корсетом. Модели фэшн-индустрии обладают редкими пропорциями, высоким ростом, несвойственным большей части населения.
Как и раньше, среднестатистическое большинство не обладает параметрами, позволяющими назвать человека красивым, но теперь, с появлением телевидения и Интернет, новых технологий Public Relations и маркетинга, развитием средств массовой информации визуальный образ «эталона» красоты преследует среднестатистического гражданина повсюду. На билбордах, рекламе в общественном транспорте, дома через телевидение и Интернет большинство каждый день видит идеал, который напоминает обычному человеку о его несовершенстве.
В совокупности с огромными бюджетами фэшн-индустрии и шоу-бизнеса, а также затратами на маркетинг компаний, выпускающих косметику, спортивное питание, тренажеры и прочие средства, призванные помочь обычному человеку стать красивее, визуальный образ идеала диктует стандарт, создает видимость, что идеал — это норма. Высокий, улыбающийся атлет лет двадцати-тридцати становится стандартом. Возраст становится критерием нормы: индивид младше восемнадцати — недоразвит, индивид старше тридцати должен прилагать все усилия, чтобы выглядеть так, как будто ему тридцати еще не исполнилось.
Применение после «критического» возраста не только кремов от морщин, но и специальных препаратов — геропротекторов, призванных продлить молодость, становится все более распространенным. Гормональные препараты, уже давно ставшие известными среди профессиональных спортсменов, проникают в массы. Женщинам после пятидесяти или испытывающим климакс, рекомендуется применять гормональные препараты, и такая терапия уже стала нормой. В данном случае отрицается сама природа, одна из ступеней жизни женщины как норма, и определяется как состояние, требующее медикаментозного лечения.
Сегодня человеческая природа рассматривается как объект инженерии, а медицинская норма (в данном случае — неприродная) подразумевает некоторое воздействие на организм человека и даже манипулирование им (в приведенном выше примере — с помощью гормонов).
В последние годы семимильными шагами развивается биоинженерия. Появляются новые синтетические гены, которые применяются не только для лечения заболеваний, но и служат профессиональным спортсменам [9. С. 23]. Человеческие возможности подходят к своему пределу во многих видах спорта (бег, прыжки в длину и т.д.), «ДНК-допинг» позволяет спортсменам ставить новые рекорды. Большая скорость распространения новых технологий, особенно в спортивной индустрии (генномодифицированные спринтеры), позволяет предполагать, что синтезированные гены очень скоро могут стать нормой.
Таким образом, медицинская норма в современном мире включает в себя то, что раньше считалось патологией (гомосексуальная ориентация), и в то же время отказывает естественной природе человека в статусе нормы, признавая неразвитым тело человека, лишенное искусственного воздействия — биоинженерного или гормонального. Естественный человеческий потенциал считается нераскрытым без искусственного воздействия.
Сам по себе этот тезис не нов: представители еврейской нации традиционно практикуют обрезание у мужчин, а в странах Северной Африки женщина считается «нечистой», неправильной, если не прошла операцию женского обрезания. Женщины племени Ама-ндебеле на юге Африки использовали специальные латунные обручи, благодаря которым шея удлинялась на 40—50 сантиметров. Испокон веков люди пытались придать себе статус «истинного» человека путем воздействия на свое тело, техническим изменением своей телесности.
Но на рубеже ХХ—XXI вв. генная инженерия и гормональная терапия имеют другое значение, нежели шейные обручи африканских женщин. Татуировки, обручи, губные кольца были и остаются культурным явлением, определяемым социумом стандартом, который не являлся нормой в других племенах и народностях. Современные рекомендации врачей, касающиеся гормональной терапии здоровых женщин пятидесяти лет, как и синтезированные гены, увеличивающие мышечную массу и возможности спортсменов спринтеров, претендуют не только на объективность, научность и универсальность — они претендуют на медицинскую норму, имеющую статус повсеместно признанной и научно обоснованной.
Во многом такая медицинская норма диктуется маркетингом и PR-техно-логиями, то есть имеет под собой коммерческие интересы. Постнеклассическая медицина, пытаясь оправдать ожидания большинства в погоне за экономической
прибылью, моделирует «искусственного человека», подвергшегося реконструкции и деконструкции. Медицинская норма как научное понятие в современном мире подвергается деформации и моделированию через биоэтический междисциплинарный и отчасти профанный дискурс. Наука как объективное знание в идеале свободно от культурных, эстетических и идеологических веяний, но, выйдя из-под эксплуатации фашистской идеологии, медицинская норма попала под влияние либеральной идеологии и потребностей рынка, продиктованных маркетологами крупных компаний. Медицинская норма современной постнеклассической медицины вновь вынуждена соответствовать властвующему в обществе мировоззрению и политическим ценностям.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Фуко М. Рождение клиники. — URL: http://lib.ru/CULTURE/FUKO/clinica.txt
[2] Алексина Т.А. Медицинская этика // Профессиональная этика в современном обществе. Сборник статей / Под общ. ред. В.А. Цвыка. — М.: Изд-во РУДН, 2011. — С. 25—37.
[3] Тищенко П.Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. — М.: ИФ РАН, 2001.
[4] Хэн Ю.В. Евгенический проект: «pro» и «contra». — М.: ИФ РАН, 2003.
[5] Кочарян Г. С. Нормализация гомосексуализма как медико-социальная проблема // Независимый психиатрический журнал. — 2006. — № 6. — URL: http://www.npar.ru/journal/ 2006/4/homosexuality.htm
[6] Прэгер Д. Иудейская сексуальная революция /Человек и пол. Гомосексуализм и пути его преодоления // «Двигаться дальше». — URL: http://verdeggiante.narod.ru/lib/chelovek_i_ pol/chelovek_i_pol_03.html
[7] O'Connor T. Paedophilia. The Radical Case. — URL: http://www.ipce.info/host/radicase/ chap11.htm
[8] Вонхольдт К.Р. Введение / Человек и пол. Гомосексуализм и пути его преодоления // «Двигаться дальше». — URL: http://verdeggiante.narod.ru/lib/chelovek_i_pol/chelovek_i_ pol_03.html.
[9] Гнатик Е.Н. Генетическая инженерия человека: вызовы, проблемы, риски. — М., 2009.
CONCEPT OF MEDICAL NORM IN BIOETHICAL DISCOURSE
O.V. Savvina
Department of Ethics Faculty of Humanities and Social Sciences Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 10/2, Moscow, Russia, 117198
The article analysis current concept of physical standard and its evolution. The concept of physical standard was influenced by Darwinism in the beginning of XXth century. It radically changed after The Second World War because of human rights organizations' activity. Rights of patients were expanded. Criteria of medical norm became more flexible. They are formed not only by medical science but by cultural factors as well.
Key words: ethics, bioethics, Darwinism, ethics of science, eugenics, human rights.
BecmHK Py^H, cepua &unoco$wi, 2013, № 3
REFERENCES
[1] Foucault M. Rozhdenie kliniki (The Birth of the Clinic). Biblioteka Maksima Moshkova. Available at: http://lib.ru/CULTURE/FUKO/clinica.txt
[2] Alexina T.A. Meditsinskaia etika. Professional'naia etika v sovremennom obshchestve. Pod obshchei red V.A. Tsvyka (Medical Ethics. Professional Ethics in the Modern Society. Edited by Tsvyk V.A.). Moscow: RUDN, 2011, pp. 25—37.
[3] Tishchenko P.D. Bio-vlast' v epokhu biotekhnologii (Biopower in the Age of Biotechnologies). Moscow: IF RAN, 2001.
[4] Khen Iu.V. Evgenicheskii proekt: «pro» i «contra» (Eugenic project: «pro» and «contra»). Moscow: IF RAN, 2003.
[5] Kocharian G.S. Normalizatsiia gomoseksualizma kak mediko-sotsial'naiaproblema (Normalization of Homosexualism as Medical and Social Problem). Nezavisimyi psikhiatricheskii zhur-nal, 2006, no 6. Available at: http://www.npar.ru/journal/2006/4/homosexuality.htm
[6] Prager D. ludeiskaia seksual'naia revoliutsiia. Chelovek i pol. Gomoseksualizm i puti ego preodoleniia (Judaic Sexual Revolution. Human and Sex. Struggling Homosexualism). Available at: http://verdeggiante.narod.ru/lib/chelovek_i_pol/chelovek_i_pol_03.html
[7] O'Connor T. Paedophilia. The Radical Case. Ipse web site. Available at: http://www.ipce.info/ host/radicase/chap11 .htm
[8] Vonholdt K.R. Vvedenie. Chelovek i pol. Gomoseksualizm i puti ego preodoleniia (Introduction. Human and Sex. Struggling Homosexualism). Available at: http://verdeggiante.narod.ru/lib/ chelovek_i_pol/chelovek_i_pol_03.html
[9] Gnatik E.N. Geneticheskaia inzheneriia cheloveka: vyzovy, problemy, riski (Gene Engineering of Human: Questions, Problems, Risk). Moscow, 2009.
