CC BY
123
Обзоры и лекции
© циммерман я.с., димов а.с., 2015 УДК 616=092:14]:92 Василенко
ПОНИМАНИЕ И РАЗВИТИЕ ФИЛОСОФСКОГО НАСЛЕДИЯ В.Х. ВАСИЛЕНКО: СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ БОЛЕЗНИ
Циммерман Я.С.1, Димов А.С.2
1ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь; 2ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, г. Ижевск
Для корреспонденции: Димов Анатолий Сергеевич - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии; e-mail: [email protected]
В статье в продолжение и развитие философских идей В.Х. Василенко о концепции болезни рассмотрены социальные аспекты концепции болезни. Биологические аспекты ранее были представлены нами в журнале "Клиническая медицина" (№ 3 и 4 за 2014 г.). Поскольку сущность человека являет собой социально-биологическое единство, то таковой должна быть и его жизнь, и его болезнь, рассматриваемая как биопсихосоциальное явление. Исходя из единства двух самоорганизующихся систем: общего — среды (ноосферы) и части общего — индивидуума, болезнь предлагают понимать как их несовместимость. Это происходит из-за потери (снижения) как биологической, так и социальной приспособляемости организма (как оборотной стороны естественного отбора) к среде при примате социальной сферы.
Ключевые слова: болезнь; этиология; патология; личность; социология медицины; философия медицины.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (5): 22—32.
ON THE UNDERSTANDING AND DEVELOPMENT OF V.KH. VASILENKO'S PHILOSOPHICAL LEGACY: ON THE SOCIO-BIOLOGICAL ESSENCE OF THE DISEASE
Tsimmerman Ya.S., Dimov A.S.
E.A. Vagner Perm State Medical Academy; Izhevsk State Medical Academy, Russia Correspondens to: Anatoliy S. Dimov - MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: [email protected]
Social aspects of the concept of disease are considered in the context of further development of philosophical tenets of V.Kh. Vasilenko. Biological aspects were discussed in earlier publications (see «Clinical Medicine» No 3, 4 , 2014). The essence of human being is a socio-biological unity; the same is true of the human life and diseases viewed as biopsycho-socialphenomena. It is proposed to regard them as a result of incompatibility of two self-organizing systems, general (the environment or noosphere) and its part (an individuum). The disease is a consequence of the loss (impairment) of biological and social adaptability of organism to environmental changes ("reverse" natural selection) with the primacy of the social sphere.
Key words: disease; etiology; pathology; personality; sociology of medicine; philosophy of medicine.
Citation: Klin. med. 2015 (93) 5: 22—32.
Еще в 1976 г. по завершении дискуссии, посвященной концепции болезни, В.Х. Василенко высказал весьма ценное замечание в адрес ее участников: «...метафизичны и ненаучны как биологизм, так и абстрактный социологизм при решении проблем медицины» [1]. Это глубокое по смыслу философское «завещание» выдающегося клинициста и ученого в наше время остается весьма современным и не до конца выполненным. Известный физик Нильс Бор считал, что постановка проблемы важнее, чем ее решение: «Решения могут устареть, а проблемы остаются» [2]. Высказанное В.Х. Василенко суждение о недопустимости метафизического понимания болезни сейчас, почти через 40 лет, должно, наконец, получить свое развитие, а возможно, и решение.
История вопроса и его актуальность
В дискуссии по проблеме болезни человека, продолжавшейся почти весь ХХ век, медицинская обще-
ственность сосредоточилась почти исключительно на познании ее медико-биологической стороны. Среди крупнейших работ, в том числе монографических, а также в руководствах по внутренним болезням и других академических изданиях, в высказываниях виднейших деятелей отечественной медицины истекшего столетия — Г.Ф. Ланга [3], М.П. Кончаловского [4], Е.М. Тареева [5], А.Л. Мясникова [6], А.Д. Адо [7] и др. — социальная сторона болезни либо вообще не рассматривалась, либо лишь упоминалась как весьма абстрактное явление. Так, в представлении М.П. Кон-чаловского [4] социологическая сторона болезни отождествлялась с профессиональными заболеваниями, а по мнению А.Л. Мясникова [8], трактовалась в связи с эпидемиологией инфекционных заболеваний и соблюдением норм гигиены. Впервые указание на необходимость изучения социальных проблем болезни появилось лишь в работах В.Х. Василенко и И.В. Давы-
довского. В своем труде «Общая патология человека» И.В. Давыдовский писал: «Наука о человеке должна начинаться с изучения его как представителя животного царства, т.е. как организма, и развиваться в направлении изучения его социальной личности» [9]. В.Х. Василенко утверждал, что «в основе болезней лежит взаимодействие внешнего фактора, социальной среды и индивидуальных (внутренняя среда) особенностей организма человека» [10].
Значительное преобладание биологического подхода в представлении о болезни сохраняется в медицине до сих пор, что нашло отражение в трудах наших современников, как отечественных (Ф.И. Комаров [11], В.И. Маколкин и соавт. [12], В.А. Люсов [13], В.С. Моисеев и соавт. [14] и др.), так и зарубежных (Т.Р. Хар-рисон [15], Д. Нобель [16] и др.). Например, тезис: «Больной — лишь особь в популяции» [11] верен, но является лишь частью истины, притом меньшей (см. ниже). Следует отметить как редчайшее исключение появление таких работ, как «Ревматизм — социальная болезнь» (М.П. Кончаловский) [5] или «Здоровье и социальное благополучие» (Н.И. Гращенко) [17]. Среди множества современных медицинских журналов лишь в единичных изданиях обсуждаются социальные проблемы медицины. Ранее эта проблема была в сфере интересов таких разделов медицины, как социальная гигиена и организация здравоохранения. В СССР социология официально вообще долго не признавалась [17]. Лишь в начале ХХ1 века она была признана в качестве 52-й сферы познания (по числу утвержденных ВАК научных направлений), после чего в течение уже 10 лет выпускается журнал, рассматривающий эту проблему. Журналы медико-экономического и медико-психологического направления почти не касаются проблемы болезни как социального явления.
Клинико-методологический и клинико-организационный аспекты переоценки биологической составляющей заболеваний человека
В настоящее время нет четкого представления о том, что такое социальное заболевание. Его обозначают как болезнь экологии [18], болезнь цивилизации [19, 20], социальная патология [21] или социальный патогенез [9] и т. п. В государственных отчетах о состоянии здоровья населения России за период с 2001 по 2010 г. [22] сохраняется политизированная, а отнюдь не медицинская и тем более не объективная философская оценка группы болезней, имеющих социально-значимый характер. Ранее в эту группу включали круг патологических состояний, в этиологии которых ведущую роль играли социальные факторы. Это алкоголизм, табакокурение, наркомания, венерические заболевания, туберкулез и т. д. [21, 23]. В советское время из политических соображений было принято считать, что в нашей стране в принципе не должно быть социальных условий или причин для перечисленных выше заболеваний, однако сохранение такого рода «атавизма» в сегодняшней теории и практике медицины недопустимо.
Во-первых, общеизвестно, что в человеческой (социальной) среде самыми распространенными заболеваниями (по данным ВОЗ) являются: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких [24]. Кроме того, 30% населения планеты имеют повышенный индекс массы тела [25]. Вместе с тем эти и другие заболевания внутренних органов изучаются медицинской наукой как преимущественно биологическое явление природы человека. И.В. Давыдовский писал: «Очевидно, что именно в самой деятельности человека, в его образе жизни, в условиях жизни, в экологии и в физиологии человека заложены основы, имеющие непосредственное отношение к артериосклерозу, гипертонии, раку и т. д., так как у животных эти болезни или вовсе не известны, или встречаются редко» [26].
Во-вторых, любое заболевание человека независимо от факта утраты его трудоспособности всегда социально значимо, хотя бы потому, что ограничивает качество и количество жизненного потенциала личности. Кроме того, здоровье — общественная ценность и капитал государства, и его состояние приобретает производительный характер [27]. Знаменитый русский публицист и писатель Н.Г. Чернышевский писал: «Труд доктора — действительно самый производительный труд: предохраняя или восстанавливая здоровье, а доктор приобретает обществу все те силы, которые погибали бы без его забот» [2]. А известный клиницист И. А. Кас-сирский утверждал: «Восстанавливая здоровье, медицина сегодня, как и все науки, стала в своем роде производительной силой» [28].
В-третьих, отношение к болезни как к биологическому событию позволяет некоторым философам, «вникающим» в проблемы медицины [29—31], всю ответственность за возникновение заболеваний перекладывать либо на врачей, либо на самого человека: «... врачи призваны осознать всю полноту (курсив наш. — Я.Ц.) ответственности за укрепление здоровья людей.» [30], и при этом «.современный человек несет персональную ответственность за состояние своего внутреннего мира» [30]. Согласно этой метафизической идее, получается, что государство и общество в целом устраняются от этих проблем, возлагая всю ответственность на здравоохранение. Между тем исследования в Европе и Российской Федерации показали, что влияние здравоохранения на здоровье нации оценивается лишь в 10—18% случаев [32, 33]. Эта ошибочная идея во многом поддерживается и чиновниками от медицины, которые занимаются в основном ее «коммерциализацией» и «экономизацией» за счет больных, чем ее модернизацией в интересах больных.
Соотношение биологического и социального в этиологии заболеваний внутренних органов
Абсолютизация биологического компонента в этиологии заболеваний (метафизический ракурс).
Несмотря на различие методологий в познании причинности заболеваний (монокаузализм, кондициона-
лизм, полиэтиологичность, система факторов риска — ФР и т. д.), они, как правило, демонстрируют приоритет в основном ее биологического спектра, что было показано нами на примере ИБС [34]. Только при двух нозологических формах, которые являются причиной 2/3 случаев смерти от болезней — ИБС и острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК), известно уже более 300 ФР [35]. Так, указывается, что в развитых странах примерно в 1/3 случаев сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловлены следующими ФР: курением (12,2%), злоупотреблением алкоголем (9,2%), АГ (10,9%), гиперхолестеринемией (7,6%), ожирением (7,4%), недостаточным употреблением фруктов и овощей (3,9%) и низкой физической активностью (3,3%) [35]. А чем обусловлено возникновение остальных 2/3 случаев ССЗ? Международные исследования, посвященные изучению причин преждевременной смерти, показывают примерно такую же картину семи ведущим ФР: АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), нездоровое питание (12,9%), ожирение (12,5%), злоупотребление алкоголем (11,9%) и низкая физическая активность (9%) [36]. Вместе с тем в представленных данных полностью отсутствует социально-психологическая составляющая жизни человека.
Оценка компонентов в этиологии заболеваний (диалектический ракурс). В более объективных исследованиях, в которых учитывается не только спектр биологических сторон жизнедеятельности человека, отмечается иная картина.
Выяснилось, что из самых частых ФР при ОНМК примерно одинаковое место (по относительному риску) занимают наследственность — 3,9; АГ (160 мм рт.ст. и более) — 3,9; статус домохозяйки — 3,8. При этом у людей, проживающих в плохих жилищных условиях, относительный риск был в 8 раз выше, чем у проживающих в хороших условиях [37]. Комплексный анализ ФР развития ИБС с использованием метода распознавания образов показал, что из 16 ФР наибольший вклад вносят генетические ( 34%), социальные (29%), алкоголизм (15%), биологические (10%), профессиональные (10%), курение (9%) и другие ФР [38]. Из приведенного перечня видно, что доля биологических факторов (включая генетические) составляет только 44%.
При современной оценке (с помощью математических моделей) негативного влияния каждого блока ФР в происхождении ССЗ отмечено влияние социально-экономических (28%), экологических (27%) и демографических ФР (7%), дефектов кардиологической службы (18%) [32]. По данным ВОЗ, здоровье нации на 50% зависит от жилищно-бытовых условий и образа жизни, на 20% — от окружающей среды, на 20% — от генетических факторов и на 10% — от качества услуг здравоохранения [33].
Итог полувекового эмпиризма в изучении ФР привел (вынужденно!) к мысли, что все дело в образе жизни человека [39]. Следует заметить, что это «открытие» есть повторение пройденного, так как в России это понимали уже более 100 лет назад. Так, Г. А. Захарьин пи-
сал: «Измени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым» [40].
Таким образом, эффективность биологического направления в научной медицине, по-видимому, была переоценена. Как показал опыт последнего столетия (в частности, в США), высокотехнологичные вмешательства как средство первой линии не оправдали надежд [39], а выделение крупных ресурсов на медицинские технологии привело к неуклонно уменьшающейся их отдаче [21]. При этом фармакотерапевтическое направление оказалось неэффективным у 30—60% больных [41]. Достигнутое в западных странах снижение смертности в большей степени связывают с соблюдением принципов рационального питания, с гигиеной и моделями воспроизводства, чем с вакцинацией, фармакотерапией или другими видами медицинского вмешательства [21]. Так, анализ причин снижения смертности за рубежом показал, что вклад изменения образа жизни и уменьшения роли ФР составляет 44—60%, а медикаментозного лечения — 23—47% [36].
Таким образом, необходимо признать, что методологически правильно в этиологии болезней видеть взаимодействие негативных социально-психологических и социально-экономических влияний с индивидуальными классическими ФР [35].
Некоторые общие (объективные по отношению к больному) аспекты проблемы
Из имеющегося обширного фактического материала коснемся лишь избранных сведений, поделив их (условно) на преимущественно материальные (экономический и внеэкономический — экологический) и нематериальный (социальный) аспекты.
Экономический аспект. Недальновидность биоло-гизаторского направления в отечественной медицине особенно ярко проявилась в государстве после политических преобразований 80-х годов и экономических авантюр 90-х годов прошлого века, индикатором которых стал всплеск кризисных явлений в здоровье нации. Так, в нашей стране, начиная с 1952 г. (после ухода от «демографического провала» военных лет), впервые именно с 1992 г. прекратился рост населения [42]. Так как в этот период и до настоящего времени существенного роста других ФР не было отмечено, то считалось, что резкое повышение смертности от ССЗ обусловлено психосоциальными факторами [36, 43]. Это подтверждается и ростом числа самоубийств в период с 1990 по 2000 г. [44].
Во всем мире в 2008 г. от неинфекционных заболеваний, среди которых лидирующие место занимают ССЗ, умерли 57 млн человек, из них 36,1 млн (63,1%) от неинфекционных заболеваний, связанных с социальными факторами, причем значительная доля умерших (78%) приходится на страны со средним и низким уровнем доходов [36]. В нашей стране распространенность хронических заболеваний (46,7—70,3%) непосредственно зависит от экономического положения пациентов [45]. В России почти 40% населения страдает АГ, а уро-
вень распространенности АГ обратно пропорционален уровню экономического развития разных субъектов Российской Федерации [46], различия между которыми достигают 15-кратной величины [47].
Социальный (и социально-психологический) аспект. В последние 50—100 лет произошло резкое снижение уровня физических нагрузок у человека, сочетающееся с экспоненциальным ростом психических нагрузок [19]. Увеличение психоэмоциональной напряженности объясняется, в частности, высокими темпами урбанизации, ростом социальной мобильности населения и трансформацией биологических ритмов жизнедеятельности [48], а также увеличением информационной нагрузки и другими составляющими развития цивилизации, однако роль этих ФР в возникновении болезни изучена мало.
В «Психологической энциклопедии», изданной под редакцией зарубежных авторов [48], приводится несколько десятков разнообразных психосоциальных характеристик, но их трактовка как источника соматической патологии отсутствует. Тем не менее специальный обзор литературы по изучению социальных детерминант, влияющих на здоровье человека, представлен в виде обширного перечня [50], но без классификации. Попытка систематизировать их на примере одной нозологической формы (ИБС) [51] также выразилась в прямолинейном и узком наборе весьма неравнозначных параметров (беспокойство, депрессия, уровень образования и дохода, характер занятости, семейное положение, воспитание в неполной семье и т.д.).
Несмотря на нарушение элементарных правил классифицирования, приведем наиболее полный, по нашему мнению (по сравнению с другими источниками), их перечень, в который автор включил профессиональную деятельность, характер и условия питания, жилищные условия, состояние и доступность системы здравоохранения, социально-демографическую государственную политику, уровень общей и индивидуальной культуры, возможности и условия быта, уровень образования, установки воспитания (в отношении здоровья), экологическую обстановку, законодательную защищенность здоровья, информированность о здоровье, количество и качество стрессорных ситуаций, семейные отношения, государственную социальную политику, физическую и социальную окружающую среду, уровень доходов, социально-экономический статус, техногенные и природные катаклизмы [49, 50].
Представим избранные факты в отношении лишь одной из приведенных детерминант. Согласно критериям ВОЗ, для обеспечения достойного состояния медицины расходы государства на нее должны составлять не менее 6% от ВВП. В Российской Федерации они никогда не превышали 4%. Как полагают, современный социально-политический этап развития страны — это «период нестабильности и неопределенности» [17], а принципы функционирования медицины в ней подчиняются капиталистической логике, т. е. диктату прибыли и «отчуждению медицины» от людей [52]. Действи-
тельно, по расходам на душу населения здравоохранение Российской Федерации находится на 75-м месте в мире, а по показателям его эффективности — на 130-м месте [47]. Здесь уместно напомнить мнение В.Х. Василенко: «.социальные условия в капиталистических странах являются главным источником заболеваемости.» [53].
Становится очевидным, что в целом биомедицинская модель болезни не учитывает социальное неравенство населения и связанные с ним психологические факторы [21]. Специалистам понятны наиболее общие детерминанты здоровья и болезней человека: богатство и бедность, качество питания (и воды), образовательный и культурный уровень [54] и др. (и в связи с этим: чем выше социальный класс, тем лучше здоровье его представителей) [55].
Состояние окружающей среды (экологический аспект). Все явления протекают в четырехмерном пространственно-временном континууме и тесно взаимообусловлены и взаимосвязаны [56], а для подавляющего большинства физиологических, психологических, социальных и экологических процессов характерна цикличность изменений [20]. Изменения же биологических ритмов самого человека являются ранними неблагоприятными признаками [56]. В результате безответственного и неправильного использования возможностей, предоставленных человеку цивилизацией, возникли так называемые болезни цивилизации [20]. Одним из последствий развития цивилизации является и глобальный экологический кризис [57], который расценивается как антропогенный стресс, что выражается в деградации биосферы, в чем изначально видна деградация человека [20]. В Российской Федерации (со времен СССР) политический тезис о неисчерпаемости природных ресурсов, щедро экспортируемых за рубеж, привел к экоциду, влияние которого, по оценкам специалистов, сказывается на развитии 25—50% всех заболеваний [58].
Генетически обусловленные страдания человека рассматриваются как независимый блок, который не относится к среде человека, но в конечном счете и они являются продуктом жизнедеятельности человечества или экологических потрясений, которые вызывают генетические мутации и изменения генофонда [57]. С общебиологических позиций И.В. Давыдовский был прав, утверждая, что «подразделение причин болезней на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла. Внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова вообще не существует. В частности, и все наследственные заболевания в конечном итоге имели какие-то внешние факторы, создавшие то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве» [25].
Сторонником такого подхода был один из корифеев отечественной медицины А.А. Остроумов. Он считал, что если отец страдал хроническим алкоголизмом и умер от алкогольного цирроза печени, то и у сына будет тот же порок с его последствиями. Он писал:
«Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства» [59].
Постоянное вмешательство в деятельность человеческого организма в ходе медицинских мероприятий, особенно с применением высоких медицинских технологий, недостаточно оцененный ущерб от вмешательства «безопасными» лекарственными средствами на протяжении длительных промежутков времени [60], часто неоправданное применение лекарственных средств с проявлением их побочных эффектов, отрицательные последствия некоторых хирургических операций и реанимационных мероприятий и т. д. нарушают течение биологических процессов в организме человека [54] и способствуют возникновению тех или иных заболеваний [9, 19, 21]. Наследственность и наследственная предрасположенность — это расплата не только за не всегда эффективные фармакотерапевтические вмешательства, но и за употребление генетически модифицированных продуктов питания, за профессиональные вредности и т. д. [19]. Вместе с тем сохранность пациентов, обеспечиваемая медициной, приводит к воспроизводству биологически недостаточно приспособленных к естественной и социальной среде индивидуумов [60]. Если в естественной среде (биосфере) работает видовой отбор, то в социальной — нет.
Некоторые субъективные (условно) аспекты проблемы
За рубежом в середине ХХ века возник бум социально-психологических исследований, в частности в медицине, включая внутренние болезни. Было накоплено много данных о взаимосвязи между психосоциальными факторами и укреплением здоровья и развития человека. В связи с этим в 70-е годы ХХ века ВОЗ обратилась в ООН с предложением уделять больше внимания роли этих факторов [61]. В отечественной медицине только в начале ХХ1 века появился интерес к подобным исследованиям, учитывающим социально-психологический стресс, депрессию, тревожность, алекситимию и т.д. Так, в области кардиологии было установлено, что указанные факторы у здоровых людей встречались в 18% наблюдений [62], в популяции — в 29% [63], в Москве — в 10% , а в США — в 16—23% [64]. При ИБС этот показатель составил 57—64% [62, 65], при АГ — 30—52% [65, 66], при перенесенном ИМ — 16—45%, при прочих ССЗ — 17—27% [66], при ОНМК — 79% [63]; депрессия у отмечалась у 65,8% мужчин с ИМ [67]. Анализ ряда аналогичных исследований свидетельствует о том, что у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, смертность в 3—6 раз [65, 68], а при ОНМК — в 2—6,4 раза выше, чем у больных без депрессии [63, 69]. Согласно прогнозу ВОЗ, ИБС и депрессия к 2020 г. займут 1-е и 2-е места по распространенности [65].
Подобная обширная фактология отмечается и при других заболеваниях внутренних органов. Методологически все эти сведения обнаруживают два
существенных недостатка. Во-первых, полученные результаты утверждают лишь ассоциированность соматических заболеваний и психологических элементов поведения больного, и не более того. Если признать причинность этих психологических элементов, то необходимо проспективное, а не ретроспективное исследование. Во-вторых, в подобных исследованиях изучается связь лишь с отдельными элементами, а не со всем социально-психологическим статусом пациента либо его субструктурами, причем эти избранные элементы имеют достаточно общий характер, аморфны и неопределенны. Но, главное, это патофизиологические, подкорковые и иррациональные элементы психологии, а не система установок, взглядов и других жизненных и ценностных ориентиров, т. е. в них нет собственно социального, именно человеческого (рационального и интеллектуального) начала в психологии.
Противоречие биологической и социальной сторон жизни человека в контексте заболеваемости
Человек — диалектическое (взаимозависимое) единство биологической и социальной сторон жизни. В то же время между ним (биологическими механизмами функционирования человеческого организма) и его средой, частично созданной им же (в том числе и социальной), имеются и усиливаются противоречия [9, 19, 57], возможно даже антагонистического характера, как источник болезней и деградации человека.
Физическая (биологическая) деградация человека. Общеизвестно, что по количественным биометрическим параметрам, например по антропометрическим показателям, длительности жизни, объему обладае-мой информации, человек, несомненно, прогрессирует. В Российской Федерации появились иные факты. Имевшаяся ранее акселерация детей сменилась ретардацией (замедлением физического развития). Физическая сила у мальчиков 17 лет меньше, чем 25 лет назад, в среднем на 15 кг, у девочек — на 10 кг. Дефицит массы тела даже в Москве у подростков отмечен в 25% наблюдений [70]. Соотношение социальных факторов и физиологических особенностей человека чаще интерпретируется разными авторами как негативное явление. Так, в монографии «Человек и эволюция» автор утверждает, что человек (биологическое существо) по многим параметрам хуже животного, хотя возникающая деспециализация его функций компенсируется техническим прогрессом [7]. Считается, что существует обратная пропорциональная связь между техническим прогрессом и развитием всех способностей (физических, духовных, психических, социальных) человека [57]. Часто развитие техники (по условиям конку рен-ции) происходит без учета физиологических возможностей человеческого организма [20]. По данным ВОЗ, психосоциальные факторы, связанные с новыми методами работы, становятся одной из значительных причин ухудшения здоровья работающего населения [61]. А.Д. Адо [7], критикуя И.В. Давыдовского, полагал, что он переоценил возможность биологического при-
способления человека как фактора эволюции. Действительно, суждения И.В. Давыдовского по этому поводу противоречивы. В одном случае он писал: «Высокая подвижность функциональных систем тела... придает целостным организмам чрезвычайное многообразие форм приспособляемости к среде.» [9], а в другом утверждал, что «головокружительный технический прогресс скорее увеличивает, чем снимает возможности физиологической дезадаптации человека» [71]. Мы считаем, исходя из объективного (временного) показателя эволюции человека (несоизмеримости скорости развития социальных процессов с таковыми в живой природе), что их диссоциация неизбежна. Вопрос в том, как социальными способами приспособить тело человека к дополнительным (в том числе социальным) новшествам среды и предупредить его дезадаптацию. К сожалению, «медицина и гигиена всегда шли вслед за этим процессом, а не во главе его» [9]. Только ли это буржуазная проблема, как утверждалось в СССР [29], при которой биологическая структура человека не выдерживает натиска социальных нагрузок?
Социальная деградация человека. По-видимому, происходит и духовная деградация человека, стоящего на вершине пирамиды природы, который, являясь наиболее нестабильным элементом биосферы, делает нестабильной всю эту систему [20]. По нашему мнению, человек, считающий себя царем природы, идеализируя себя (а не природу), монополизировал ее, а по законам диалектики монопольность любого явления есть всегда начало его конца. И.В. Давыдовский писал: «. силам природы, в которой не все устроено лучшим образом, человек противостоит как особая сила его собственной природы» [9]. Очевидно, что при дальнейшей «сапиен-тации» и «денатурации» среды [9] люди теряют навыки поведения, связанного с самостоятельным поддержанием и укреплением собственного здоровья и все больше зависят от медицинского сервиса [21]. Но это пассивная и внешняя сторона (и цена) успехов цивилизации. Есть активная и субъективная стороны, выражающиеся в потере инстинкта самосохранения, в «самосохрани-тельном инфантилизме» [55] или даже в аутоагрессии с применением всего спектра ФР развития заболеваний человека. Такие личностные (поведенческие) установки больных в массе выявляются при любом заболевании внутренних органов.
Дедуктивные (исходя из философских посылок) рассуждения авторов о социально-биологической сущности болезни и некоторые выводы
Общая диспозиция проблемы. Человек, являясь высшим достижением развития живого на Земле, как биологическое существо включает в себя все, что было ранее в эволюции живого мира и в целом, как считал Г.Ф. Ланг [3], состоит из растительной (вегетативной) и анимальной (животной) частей (систем) организма. В то же время человек отличается от всего живого мира наличием сознания и осознания себя как личности и представителя социума. В этом отношении он
выполняет две предельно широкие и диалектически противоположные функции: познания окружающего мира и преобразования его. Если первую функцию в примитивном (условнорефлекторном) виде выполняют и животные, то преобразование среды — лейтмотив деятельности человека. Этим он (объективно) противопоставил себя всей природе. Если способность к дальнейшему существованию и развитию живого обеспечивается приспособлением его к окружающей среде, то человек, наоборот, природу окружающего мира приспосабливает к себе, к своим нуждам [57].
Само существование человека — это социально-биологическое явление. Все, что касается жизнедеятельности человека (труд, мышление, любовь, беременность, роды и т. д.), не может быть иным, и это (тем более) касается болезни как явления природы человека. Болезнь человека — это прежде всего социальное (как высшая форма движения материи) явление, основанное на биологической почве.
Таким образом, в целом научное медицинское сообщество в нашей стране признает (декларативным образом) неоспоримым единство социальной и биологической составляющих человека, но и только, не замечая и недооценивая при этом практических (негативных) последствий доминирующей биологизаторской позиции в медицине.
Тройная биопсихосоциальная модель болезни человека. Согласно К. Марксу, человек — продукт окружающей его среды, в том числе и социальной. Ее часть, трактуемая как биосфера (определение, введенное биологом Ж.Б. Ламарком), и человек в ней всегда были основным предметом медицины, прежде всего в изучении сущности и этиологии заболеваний. Следуя же философским идеям В.И. Вернадского [72] о трансформации биосферы в ноосферу, которую он рассматривал как итог человеческого труда и «царство человеческого разума», следует полагать, что эта «реконструированная» или «денатурированная» среда не стала частью прогресса человечества в плане сохранения его здоровья.
Одновременно человек (как личность) — индивид и продукт другой части среды — социума (общества), которое не достигло идеала в своем развитии и имеет свои отрицательные стороны, в том числе в отношении индукции болезней. Таково диалектическое (в пределах внешней среды) обоснование биосоциальной модели заболеваний человека.
Если же рассматривать проблему шире (философски), то обнаруживается фетишизация среды и ее метафизическая акцентуация в рамках как медицинского подхода (биосферы), так и социологического подхода — воздействия внешних, объективных условий жизнедеятельности личности и социальных групп на его здоровье [73].
Исходя из того что человек живет в двух мирах: внешнем — материальном (в многообразии вещей, явлений и их взаимосвязях) и внутреннем — духовном (в ощущениях, образах, понятиях о мире и т.д.), представляется очевидным, что необходимо учиты-
вать значение и внутренней (психологической) среды человека в формировании болезни. Если в большинстве исследований, начиная с работ Р.А. Лурия [74], происходило изучение внутренней картины болезни и влияния ее (болезни) на личность, то собственное (внутреннее) влияние социальной структуры человека как надстройки над биоструктурой (т.е. роль личности в формировании болезни как биологического события) практически не рассматривалось. В этом отношении российская наука в лице В.М. Бехтерева [75] имеет несомненный приоритет в понимании сущности болезни как биопсихосоциальной модели. В.М. Бехтерев почти 100 лет назад обозначил ее при очень многих формах соматической патологии и реализовал этот подход на практике созданием в 1907 г. в Санкт-Петербурге крупного научно-учебного и лечебного объединения [76]. Это уникальное достижение во многом было забыто в советский период развития медицины и до сих пор не оценено должным образом.
Таким образом, имеется настоятельная необходимость в обозначении структуры черт личности как социальной составляющей, их систематизации (классификации) и установлении их значения для формирования болезни (как биологического явления) человека, что явится дальнейшим уточнением и развитием биопсихосоциальной модели.
Соотношение сущности этиологии и патогенеза. И.В. Давыдовский в своем заключительном (опубликованном после его смерти) труде «Философские основы патологии» утверждал, что «этиология в основном и прежде всего — это воздействие внешнего мира, т.е. царство случайностей. Патогенез. является царством необходимости, царством закона» [77]. Это понимание диалектики этиологии и патогенеза мы считаем необходимым дополнить некоторыми деталями.
Мы считаем возможным утверждать, что если болезнь человека есть социально-биологическое явление, то заключается оно в том, что по содержанию, по сущности патогенеза оно, безусловно, всегда биологическое, а по этиологии — всегда (!) имеет социальный сегмент детерминант, занимающий в большинстве случаев преимущественное (вплоть до тотального) положение. Даже в случае, казалось бы, явного биологического начала болезни, например при инфекционных заблева-ниях (при клещевом энцефалите), следует видеть две стороны процесса. С одной стороны, укус конкретным клещом (носителем вируса) тела человека — это его естественный (закономерный) способ существования, а с другой — в «пострадавшем» человеке можно видеть осознанное (целенаправленное) поведение, степень разумности которого была обусловлена очень многими социальными факторами, например неосведомленностью о конкретной болезни вообще или о ее наличии в конкретном регионе, непредусмотрительностью в выборе места и времени посещения природного очага клещей, недооценкой соотношения необходимости и безопасности посещения этого очага, отказом от прививки по этой инфекции, переоценке своих защитных меро-
приятий, в том числе в выборе одежды и т.д. Встреча двух сторон — случайность, но она и есть причинность (этиология), т.е. без взаимодействия этих двух противоположных сторон нет конкретного заболевания.
В итоге биологический компонент в этиологии так называемых болезней грязных рук и других инфекционных (даже высоко контагиозных) заболеваний возникает всегда как результат непредусмотрительности (т. е. социальной неприспособленности) и как следствие пренебрежения правилами санитарии и гигиены, допущенного личностью с тем или иным уровнем образования или условиями жизни. Таким образом, суть социального компонента — это пермиссивный акт. В этом (узком) отношении позиция, возлагающая ответственность за болезнь на конкретную личность, обоснована.
Таким образом, ранее нами было показано [78], что патерналистский вариант деонтологии, превалирующий в отечественной медицине, дефектен как с философской (и моральной), так и с практической (медицинской) точки зрения. Социальный аспект, рассмотренный выше, только подтверждает необходимость пересмотра того социально-инфальтивного статуса пациента (больного) в плане «сбережения здоровья», которое доминирует в нашем обществе.
Приспособление к социальной среде (и к ноосфере). Если опустить проблему приспособления человека к биосфере (сущность ее заключается в повиновении законам природы), то представляется, что важнейшим элементом «социальной приспособительной вооруженности» [26] должна быть достаточная общая культура общества и человека в нем. Культура — это сфера всей человеческой жизни: материальной, духовной, интеллектуальной. Она представляет собой адаптивную систему, посредством которой человек приспосабливается к окружающей среде [79]. Практически все ФР — продукт человеческого поведения и его установок, т.е. культурологического происхождения. В контексте рассматриваемой проблемы культура включает и пригодность к социальной жизни, в том числе по таким параметрам, как способность к адаптации (сотрудничеству, подчинению) и к сохранению целостности личности (постоянство характерологических признаков) и т.д. Важнейший ее аспект — профессиональная деятельность человека, которая имеет (диалектически) не только отрицательное, но и положительное (адаптивное) значение для здоровья. Удовлетворенность работой, организованность и производительность труда взаимосвязаны со здоровьем [61]. Работа улучшает здоровье, если у личности возникает ощущение принадлежности к наиболее важной и привилегированной части общества [61]. Человек характеризуется индивидуальной психобиологической программой, заключающейся в склонности реагировать определенным образом в процессе адаптации к окружающей среде, что обусловлено генетически. Недостаточное соответствие (адаптация) требованиям внешней среды и возможностей индивида (потребностей, способностей, ожиданий и т.д.) вызывает у него негативную реакцию и болезнь [61].
Таким образом, постоянство внутренней среды индивида (как своеобразный психологический «гомео-стаз») и одновременно способность жить в обществе относительно бесконфликтно (приспособительно, т.е. обладать коммуникабельностью, благоразумностью, тактичностью поведения), становятся основой для сохранения нормального (здорового) образа жизни человека как способа соблюдения его единства со средой обитания. Это будет обусловливать несомненный конечный результат — минимизацию заболеваемости.
Заключение
Наука, как известно, представляет собой две ипостаси: найти проблему и решить ее. Напомним, что проблема была обозначена еще В. Х. Василенко, о чем сказано в начале статьи. Нам представляется, что и решение рассматриваемой проблемы В.Х. Василенко тоже обозначил достаточно определенно. В статье, заключающей дискуссию о концепции болезни, он выразил свою твердую позицию, напомнив опыт медицины Германии на примере знаменитого отчета об эпидемии тифа в Верхней Силезии в 1847—1848 гг., сделанного Р. Вирховом. В.Х. Василенко писал: «Р. Вирхов — человек, весьма далекий нам по своему мировоззрению... заявил еще в 1848 г.: «Медицина — социальная наука... свет, хлеб и свобода — вот условия народного здоровья» [1]. Оценка отчета Р. Вирхова позволила заключить, что проблемы здоровья общества могут быть решены в результате комплексных радикальных полномасштабных социально-экономических мер, а не только путем преобразования здравоохранения [21]. К сожалению, решение важнейшей проблемы России — ее депопуляции — происходит почти исключительно в биологическом направлении, причем с акцентуацией одной стороны — рождаемости — при недооценке значения противоположной проблемы — сверхсмертности, т.е. «сбережения народа» существующего [80, 81].
Очевидно, что в обязанность любого государства и тем более заявляющего себя как социального входят защита и развитие нации во всех отношениях, и заключается она, в частности (по законам диалектики и социологии), в использовании воспитательной (принудительной) функции в формировании моральной и физически здоровой личности и общества. Пока, к сожалению, Россия занимает одно из первых мест среди цивилизованных стран по комплексу самых значимых факторов риска (курение, алкоголизм, социально-психологическая депрессия и неправильный образ жизни), который вопреки некоторым, в основном «косметическим», преобразованиям сохраняется все последние 20 лет. Разрушительный «шлейф» этих факторов риска может ощущаться еще долгое время.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. К дискуссии о концепции болезни и сопутствующих вопросах. Клиническая медицина. 1976; 12: 114— 24.
2. Циммерман Я.С. Мудрые мысли о медицине и врачевании. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
3. Ланг Г.Ф. Учебник внутренних болезней. Л.: Медгиз; 1938.
4. Кончаловский М.П. Избранные труды. М.: Медгиз; 1961.
5. Тареев Е.М. Внутренние болезни. М.: Госмедиздат; 1951.
6. Мясников А.Л. Внутренние болезни. М.: Медицина; 1967.
7. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. Историко-методологиче-ские этюды. М.: Медицина; 1985.
8. Мясников А.Л. Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней. 2-е изд. М.: Медгиз; 1952.
9. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина; 1969.
10. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. М.: Медицина; 1985: 5.
11. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. 2-е изд. / Под ред. Комаров Ф.И.. М.: Медицина; 1999; т. 1—3.
12. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни. 6-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
13. Госпитальная терапия: Курс лекций / Под ред. В.А. Люсова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
14. Внутренние болезни. 3-е изд. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012; т. 1—2.
15. Внутренние болезни по ТинслиР. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи и др. М.: Практика; 2002; кн. 1—2.
16. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. М.: Практика; 2005; т. 1—4.
17. Решетников А.В. Эволюция социологии медицины. Социология медицины. 2012; 2: 4—10.
18. Дильман В.М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, Ленинградское отделение; 1987.
19. Хитров Н.К., Салтыков А.В. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиции общей патологии. Клиническая медицина. 2003; 1: 5—12.
20. Фролов В.А., Рапопорт С.И., Чибисов С.М., Халберг Ф. Экологический стресс и биологические ритмы (по материалам международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации», РУДН, 2007). Клиническая медицина. 2008; 7: 73—4.
21. Решетников А.В. Медико-социологические представления о моделях болезни и здоровья. Социология медицины. 2003; 2: 3—15.
22. Здравоохранение в России. 2011: Статистический сборник. М.: Росстат; 2011.
23. Циммерман Я.С. Размышления о медицине, здравоохранении и врачевании (несвоевременные мысли старого врача). Клиническая медицина. 2011; 3: 4—9.
24. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (белая книга). Русский медицинский журнал. 2004; 2: 53—8.
25. Чазова И.Е. Особенности артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом. Актуальные вопросы артериальной гипертензии. 2007; 15: 6—9.
26. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.: Медицина; 1962.
27. Куприянов В. В., Куприянова Н.В. Гуманизм медицины. Терапевтический архив. 1987; 5: 145—8.
28. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М.: Медгиз; 1970.
29. Царегородцев Г.И. Медицина и общество. Терапевтический архив. 1989; 1: 110—6.
30. Хрусталев Ю.М. Философия — интеллектуальная и моральная основа здоровья (социально-гуманитарный концепт здоровья). Терапевтический архив. 2006; 1: 83—7.
31. Хрусталев Ю.М. Терапия — основа укрепления здоровья нации. Вопросы медицинской этики. Терапевтический архив. 2008; 8: 78—80.
32. Беляев О.В., Казанцев В.С. Системный анализ в эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в Свердловской области. В кн.: Перспективы российской кардиологии: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. 18— 20.10.2005. М.; 2005: 38.
33. Попова И.П. Динамика состояния здоровья, измеряемого на базе GHQ: тенденции и социальные факторы (опыт анализа данных лонгитюдного опроса). Здравоохранение Российской Федерации. 2006; 3: 23—7.
34. Лещинский Л.А., Димов А.С., Максимов Н.И. Клинические и методологические аспекты этиологии ишемической болезни сердца (обзор). Клиническая медицина. 2006; 10: 11—6.
35. Александровский А.А., Усанова А.А., Колпаков Е.В., Люсов В.А., Порунова Л.П. Распространенность вариантов ишемиче-ской болезни сердца в Мордовии. Российский кардиологический журнал. 2011; 3: 66—72.
36. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообра-
щения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 1: 5—10.
37. Иерусалимский А.П., Фейган В., Альперин Л.Б. Опыт прогнозирования и факторы риска мозгового инсульта в Новосибирске. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988; 1: 44—8.
38. Беляев О.В., Ползик Е.В. Комплексный анализ факторов риска ишемической болезни сердца. В кн.: Перспективы российской кардиологии: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. 18—20.10.2005. М.; 2005: 38.
39. Оганов Р.Г., Герасименко Н.Ф., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. Кардиоваскулярная профилактика в действии. Кардиология. 2011; 1: 47—8.
40. Тареев Е.М. Внутренние болезни. 3-е изд. М.: Медгиз; 1957.
41. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Ар-чаков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник РАМН. 2012; 12: 4—12.
42. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. В.И. Стародубова, Ю.М. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: Медицина; 2003.
43. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Терапевтический архив. 2008; 8: 11—6.
44. Чазов Е.И. Сегодня и завтра кардиологии. Терапевтический архив. 2003; 9: 11—8.
45. Щепин О.В., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007; 3: 3—5.
46. Фомин И.Е. Артериальная гипертония в Российской Федерации — последние десять лет. Что дальше? Сердце: журнал для практикующих врачей. 2007; 3: 120—6.
47. Потапов А.И. Только здоровая Россия может стать сильной. Здравоохранение Российской Федерации. 2009; 2: 3—7.
48. Изуткин Д.А. Зарубежные теории человеческого поведения в контексте взаимосвязи образа жизни и здоровья. Социология медицины. 2010; 2: 12—5.
49. Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Аурбах. СПб.: Питер; 2003.
50. Карташов И.Г. Многофакторная обусловленность здоровья населения: теоретико-методологические подходы к изучению социальных детерминант здоровья. Социология медицины. 2007; 2: 17—23.
51. Шаробаро В.И., Женчевская Ю.В., Иванова Т.М., Соцердотова А.Г. Роль психосоциальных факторов риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца. Клиническая медицина. 2011; 6: 22—6.
52. Андрианова Е.А., Тихонова С.В., Иорина И.Г. Институциональные изменения PR медицины в современной России. Социология медицины. 2008; 1: 14—7.
53. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. 2-е изд. М.: Медицина; 1982.
54. Щепин О.П., Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации. 2000; 2: 9—12.
55. Решетников А.В. Институциональные изменения в социокультурном паттерне здоровья и болезни. Социология медицины. 2005; 2: 3—25.
56. Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы. М.: Медицина; 1988.
57. Изуткин Д.А. Потенциал здоровья человека в контексте его социально-биологической сущности. Медицинский альманах. 2009; 1(6): 21-5.
58. Шишкина Е.А. Эволюция экологической культуры в формате здорового образа жизни. Социология медицины. 2012, 2: 55—6.
59. Остроумов А.А. Избранные труды. М.: Медгиз; 1950.
60. Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. М.: Медицина; 1983.
61. Психосоциальные факторы на работе и охрана здоровья / Под ред. Р. Калимо, М.А. Эль-Батави, К.Л. Купер. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1989.
62. Корнеева В.А. Изучение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца. В кн.: Сердечная недостаточность. 2004: Тезисы докладов I Общероссийского съезда, 2004. V Ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности. 07—09.12.2004, Москва. М.; 2004: 70.
63. Громова Е.А., Гафаров В.В., Гагулин И.В. Депрессия и риск возникновения инсульта в популяции мужчин 25—64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ «MONICA»). В кн.: Перспективы российской кардиологии: Те-
зисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. 18—20.10.2005. М.; 2005: 94.
64. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ромасен-ко Л.В., Щуров Д.В. Программа координата (клинико-эпидемио-логическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца): результаты терапевтической части многоцентрового исследования. Терапевтический архив. 2006; 4: 38—44.
65. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., Шальнова С.А., Сказин Н.В., Ромасенко Л.В. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты терапевтической части многоцентрового исследования. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2007; 1: 44—8.
66. Палеев Н.Р., Краснов В.Н. Взаимосвязь психосоматики и сома-топсихиатрии в современной медицине. Клиническая медицина. 2009; 12: 4—7.
67. Гафаров В.В., Гафаров А.В., Громова Е.А., Кабанов Ю.Н. Депрессия и риск возникновения инфаркта миокарда в течение 14 лет в популяции мужчин 25—64 лет. В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. М.; 2009: 86.
68. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология. 2002; 4: 86—91.
69. Воробьева Е.Н., Шумахер Г.И., Хорева М.А., Осипова И.В. Дисфункция эндотелия — ключевое звено в патогенезе атеросклероза. Российский кардиологический журнал. 2010; 2: 84—91.
70. Величковский Б.Т. Стратегия охраны здоровья населения России. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов. М.: РГМУ; 2003.
71. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина; 1966.
72. В.И. Вернадский и современность. М.: Наука; 1986.
73. Вязьмин А.М., Санников А.Л., Вараксина Ж.Л., Микляева Е.В. Качество жизни как категория социологии медицины. Социология медицины. 2012; 2: 28—9.
74. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медгиз; 1944.
75. Бехтерев В.М. Избранные работы по социальной психологии. М.: Наука;1994.
76. Акименко М.А. Развитие психоневрологии в институте им. В.М. Бехтерева в XX веке: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2005.
77. Давыдовский И.В. Философские основы патологии. Архив патологии. 1969; 6: 3—9.
78. Димов А.С. Кризис деонтологии: методологические аспекты. Клиническая медицина. 2008; 12: 4—7.
79. Психология: Учебник / Под ред. А.А. Крылова. М.: Проспект; 2000.
80. Димов А.С., Максимов Н.И. Медико-социологические аспекты «сбережения народа» в России (обзор литературы). Социология медицины. 2012; 1: 55—61.
81. Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмернтости в России (обзор литературы). Часть 1. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики. Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2013; 2: 98—104.
REFERENCES
1. Vasilenko V.Kh. To discussion about the concept of an illness and sokputstvuyushchy questions. Klinicheskaya meditsina. 1976; 12: 114—24. (in Russian)
2. Tsimmerman Ya.S. Wise Thoughts of Medicine and Doctoring. 3rd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
3. Lang G.F. Textbook of Internal Diseases. Leningrad: Medgiz; 1938. (in Russian)
4. Konchalovskiy M.P. The Chosen Works. Moscow: Medgiz; 1961. (in Russian)
5. Tareev E.M. Internal diseases. Moscow: Gosmedizdat; 1951. (in Russian)
6. Myasnikov A.L. Internal Diseases. Moscow: Meditsina; 1967. (in Russian)
7. Ado A.D. Questions General Nosology. Historical and Methodological Etudes. Moscow: Meditsina; 1985. (in Russian)
8. Myasnikov A.L. Fundamentals ofDiagnostics and Private Pathology (Propaedeutics) of Internal Diseases. 2-nd ed Moscow: Medgiz; 1952. (in Russian)
9. Davydovskiy I.V. General Pathology of the Person. Moscow: Meditsina; 1969. (in Russian)
10. Vasilenko V.Kh. Introduction in Clinic of Internal Diseases. Moscow: Meditsina; 1985: 5. (in Russian)
11. Diagnostics and Treatment of Internal Diseases. The Management for Doctors. 2-nd ed. / Ed. F.I. Komarov. Moscow: Meditsina; 1999; vol. 1—3. (in Russian)
12. Makolkin V.I., Ovcharenko S.I., Sulimov V.A. Internal Diseases. 6-th ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)
13. Hospital Therapy: Course of Lectures. / Ed. V.A. Lyusov. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
14. Internal Diseases 3-rd ed. / Eds V.S. Moiseyev, A.I. Martynov, N.A. Mukhin. Moscow: GEOTAR-Media; 2012; vol. 1—2. (in Russian)
15. Internal Diseases According to Tinsli R. Harrison / Eds E. Faushy et al. Moscow: Praktika; 2002; book 1—2. (in Russian)
16. The General Medical Practice According to John Nobel. Moscow: Praktika; 2005; vol. 1—4. (in Russian)
17. Reshetnikov A.V. Evolution of sociology of medicine. Sotsiologiya meditsiny. 2012; 2: 4—10. (in Russian)
18. Dilman V.M. Four Models of Medicine. Leningrad: Meditsina, Len-ingradskoye otdelenie; 1987. (in Russian)
19. Khitrov N.K., Saltykov A.V. Diseases of a civilization and the nosological principle of medicine from a position of the general pathology. Klinicheskaya meditsina. 2003; 1: 5—12. (in Russian)
20. Frolov V.A., Rapoport S.I., Chibisov C.M., Khalberg F. Ecological stress and biological rhythms (on materials of the international congress «Health and education In XXI centuries. Concepts of diseases of a civilization», RUDN, 2007). Klinicheskaya meditsina. 2008; 7: 73—4. (in Russian)
21. Reshetnikov A.V. Medico-sociological ideas of illness and health models. Sotsiologiya meditsiny. 2003; 2: 3—15. (in Russian)
22. Health Care in Russia. 2011: Statistical Collection. Moscow: Rosstat; 2011. (in Russian)
23. Tsimmerman Ya.S. Reflections about medicine, health care and doctoring (untimely thoughts of the old doctor). Klinicheskaya medit-ssina. 2011; 3: 4—9. (in Russian)
24. Chuchalin A.G. Topical issues of pulmonology (the white book). Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2004; 2: 53—8. (in Russian)
25. Chazova I.E. Features of arterial hypertension at patients with a metabolic syndrome. Aktual'nye voprosy arterial'noy gipertenzii. 2007; 15: 6—9. (in Russian)
26. Davydovskiy I.V. Problemy of Causality in Medicine. Etiology. Moscow: Meditsina; 1962. (in Russian)
27. Kupriyanov V.V., Kupriyanova N.V. Humanity of medicine. Terape-vticheskiy arkhiv. 1987; 5: 145—8. (in Russian)
28. Kassirskiy I.A. About Doctoring. Problems and Thoughts. Moscow: Medgiz; 1970. (in Russian)
29. Tsaregorodtsev G.I. Medicine and society. Terapevticheskiy arkhiv. 1989; 1: 110—6. (in Russian)
30. Khrustalyov Yu.M. Philosophy — an intellectual and moral basis of health (a social and humanitarian concept of health). Terapevtiches-kiy arkhiv. 2006; 1: 83—7. (in Russian)
31. Khrustalyov Yu.M. Therapy — a basis of strengthening of health of the nation. Questions of medical ethics. Terapevticheskiy arkhiv. 2008; 8: 78—80. (in Russian)
32. Belyaev O.V., Kazantsev V.S. The system analysis in epidemiology of cardiovascular diseases in Sverdlovsk region. In: Prospects of the Russian Cardiology: Theses of Reports Russian the National Congress of card. 18—20.10.2005. Moscow: 2005: 38. (in Russian)
33. Popova I.P. Dynamics of the state of health measured on the basis of GHQ: tendencies and social factors (experience of the analysis of data of longityudny poll). Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2006; 3: 23—7. (in Russian)
34. Leshchinskiy L.A., Dimov A.S., Maksimov N.I. Clinical and methodological aspects of an etiology of coronary heart disease (review). Klinicheskaya meditsina. 2006; 10: 11—6. (in Russian)
35. Aleksandrovskiy A.A., Usanova A.A., Kolpakov E.V., Lyusov V.A., Porunova L.P. Prevalence of options of coronary heart disease in Mordovia. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2011; 3: 66—72. (in Russian)
36. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Demographic tendencies in the Russian Federation: contribution of diseases of system of blood circulation. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2012; 1: 5—10. (in Russian)
37. Ierusalimskiy A.P., Feygan V., Al'perin L.B. Experience of forecasting and risk factors of a brain stroke in Novosibirsk. Zhurnal nev-ropatologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 1988; 1: 44—8. (in Russian)
38. Belyaev O.V., Polzik E.V. Complex analysis of risk factors of coronary heart disease. In: Prospects of the Russian Cardiology: Theses
of Reports Russian the National Congress of card. 18—20.10.2005. Moscow: 2005: 38. (in Russian)
39. Oganov R.G., Gerasimenko N.F., Pogosova G.V., Koltunov I.E. Cardiovascular prevention in operation. Kardiologiya. 2011; 1: 47—8. (in Russian)
40. Tareev E.M. Internal Diseases. 3-rd ed. Moscow: Medgiz; 1957. (in Russian)
41. Dedov I.I., Tyulpakov A.N., Chekhonin V.P., Baklaushev V.P., Ar-chakov A.I., Moshkowskiy S.A. The personalized medicine: current state and prospects. VestnikRAMN. 2012; 12: 4—12. (in Russian)
42. Health of the Population of Russia in a Social Context of the 90 th Years: Problems andProspects/ Eds V.I. Starodubov, Yu.M. Mikhay-lova, A.E. Ivanova. Moscow: Meditsina; 2003. (in Russian)
43. Chazov E.I. Ways of decrease in mortality from cardiovascular diseases. Terapevticheskiy arkhiv. 2008; 8: 11—6. (in Russian)
44. Chazov E.I. Today and tomorrow cardiology. Terapevticheskiy arkhiv. 2003; 9: 11—8. (in Russian)
45. Shchepin O.V., Belov V.B. Health care role in formation of public health. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2007; 3: 3—5. (in Russian)
46. Fomin I.E. Arterial hypertension in the Russian Federation — the last ten years. What's next? Serdtse: zhurnal dlyapraktikuyushchikh vrachey. 2007; 3: 120—6. (in Russian)
47. Potapov A.I. Only healthy Russia can become strong. Zdra-vookhranenieRossiyskoy Federatsii. 2009; 2: 3—7. (in Russian)
48. Izutkin D.A. Foreign theories of human behavior in a context of interrelation of a way of life and health. Sotsiologiya meditsiny. 2010; 2: 12—5. (in Russian)
49. Psychological Encyclopedia. 2-nd ed. / Eds R. Korsini, A. Aurbakh. St. Petersburg: Piter; 2003. (in Russian)
50. Kartashov I.G. Multiple-factor conditionality of health of the population: teoretiko-methodological approaches to studying social a health determinant. Sotsiologiya meditsiny. 2007; 2: 17—23. (in Russian)
51. Sharobaro V.I., Zhenchevskaya Yu.V., Ivanov T.M., Sotserdo-tova A.G. Role of psychosocial risk factors of emergence and coronary heart disease progressing. Klinicheskaya meditsina. 2011; 6: 22—6. (in Russian)
52. Andrianova E.A., Tikhonova S.V., Iorina I.G. Institutional changes of PR of medicine in modern Russia. Sotsiologiya meditsiny. 2008, 1: 14—7. (in Russian)
53. Propaedeutics of Internal Diseases / Eds V.Kh. Vasilenko, A.L. Gre-benev. 2nd ed. Moscow: Meditsina; 1982. (in Russian)
54. Shchepin O.P., Filatov V.B., Chudinova I.E., Pogorelov Ya.D. About a role of values in formation of policy of health care. Zdravookhrane-nie Rossiyskoy Federatsii. 2000; 2: 9—12. (in Russian)
55. Reshetnikov A.V. Institutional changes in a sociocultural pattern of health and illness. Sotsiologiya meditsiny. 2005; 2: 3—25. (in Russian)
56. Oranskiy I.E. Prirodnye Medical Factors and Biological Rhythms. Moscow: Meditsina; 1988. (in Russian)
57. Izutkin D.A. Potential of health of the person in a context of its social and biological essence. Meditsinskiy al'manakh. 2009; 1(6): 21—5. (in Russian)
58. Shishkina E.A. Evolution of ecological culture in a healthy lifestyle format. Sotsiologiya meditsiny. 2012; 2: 55—6. (in Russian)
59. Ostroumov A.A. Chosen Works. Moscow: Medgiz; 1950. (in Russian)
60. Shchepin O.P., Tsaregorodtsev G.I., Yerokhin V.G. Medicine andSo-ciety. Moscow: Meditsina; 1983. (in Russian)
61. Psychosocial Factors at Work and a Health Protection / Eds R. Ka-limo, M.A. El-Batavi, K.L. Cooper. Geneva: World Health Organization; 1989. (in Russian)
62. Korneyeva V.A. Studying of psychological features of patients by coronary heart disease. In: Warm Insufficiency, 2004: Theses of Reports I Obshcheross. congress, 2004. 07—09.12.2004, Moscow. Moscow; 2004: 70. (in Russian)
63. Gromova E.A., Gafarov V.V., Gagulin I.V. Depression and risk of emergence of a stroke in population of men of 25—64 years (epide-miological research on the basis of the program of WHO of «MONICA»). In: Prospects of the Russian Cardiology: Theses of Reports Russian the National Congress of card. 18—20.10.2005. Moscow; 2005: 94. (in Russian)
64. Chazov E.I., Oganov R.G., Pogosova G.V., Shal'nova S.A., Roma-senko L.V., Shchurov D.V. The program coordinate (clinic — the epidemiological program of studying of a depression in cardiological practice at patients with an arterial hypertension and coronary heart disease); results of therapeutic part of multicenter research. Terape-vticheskiy arkhiv. 2006; 4: 38—44. (in Russian)
65. Chazov E.I., Oganov R.G., Pogosova N.V., Shal'nova S.A., Skazin N.V., Romasenko L.V. The Kliniko-epidemiologichesky program of studying of a depression in cardiological practice at patients with an arterial hypertension and coronary heart disease (COORDINATE): results of therapeutic part of multicenter research. Serdtse: zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachey. 2007; 1: 44—8. (in Russian)
66. Paleev N.R., Krasnov V.N. Interrelation психосоматики and so-matopsikhiatriya in modern medicine. Klinicheskaya meditsina. 2009; 12: 4—7. (in Russian)
67. Gafarov V.V., Gafarov A.V., Gromova E.A., ^banov Yu.N. A depression and risk of emergence by myocardial infarction within 14 years in population of men of 25—64 years. In: Russian National Congress of Cardiologists. Moscow; 2009: 86. (in Russian)
68. Pogosova G.V. Depression — new risk factor of coronary heart disease and a predictor of coronary death. Kardiologia. 2002; 4: 86— 91. (in Russian)
69. Vorob'yovа E.N., Schumakher G.I., Khoreva M.A., Osipovа I.V. Dysfunction an endoteliya — a key link in pathogenezis atherosclerosis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2010; 2: 84—91. (in Russian)
70. Velichkovskiy B.T. Strategiya of Public Health Care of Russia. Pathogenetic Justification of Medical and Social Priorities. Moscow: RGMU; 2003. (in Russian)
71. Davydovskiy I.V. Gerontologiya. Moscow: Meditsina; 1966. (in Russian)
© расулов м.и., 2015 УДК 616.341-072.1
72. V.I. Vernadsky and Present. Moscow: Nauka; 1986. (in Russian)
73. Vyaz'min A.M., Sannikov A.L., Varaksina Zh.L., Miklyaeva E.V. Quality of life as category of sociology of medicine. Sotsiologiya meditsiny. 2012; 2: 28—9. (in Russian)
74. Luriya R.A. Internal Picture of an Illness and Yatrogenny Diseases. Moscow: Medgiz; 1944. (in Russian)
75. Bekhterev V.M. The Chosen Works on Social Psychology. Moscow: Nauka; 1994. (in Russian)
76. Akimenko M.A. Psychoneurology Development at Institute of V.M. Bekhterev in theXXCentury: Diss. St. Petersburg; 2005. (in Russian)
77. Davydovskiy I.V. Filosofskiye of a pathology basis. Arkhiv patolo-gii. 1969; 6: 3—9. (in Russian)
78. Dimov A.S. Deontologiya crisis: methodological aspects. Kliniches-kaya meditsina. 2008; 12: 4—7. (in Russian)
79. Psychology. Textbook / Ed. A.A. Krylov. Moscow: Prospekt; 2000. (in Russian)
80. Dimov A.S., Maksimov N.I. Medico-sociological aspects of «people savings» in Russia (the literature review). Sotsiologiya meditsiny. 2012; 1: 55—61. (in Russian)
81. Dimov A.S., Maksimov N.I. To justification of system approach in prevention of sudden warm death as possible solution of a problem of a sverkhsmerntost in Russia (the literature review). Part 1. Krdio-vaskulyarny aspects of supermortality in Russia: analysis of a situation and possibility of prevention. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2013; 2: 98—104. (in Russian)
Поступила (received) 14.03.14
КАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ: ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Расулов М.И.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для коррепонденции: Расулов Магомед Исламович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр.; e-mail: rasulovmi@mail. ru
Проанализированы публикации последних лет, посвященные обследованию гастроэнтерологических больных и использованию капсульной эндоскопии в алгоритме диагностики заболеваний тонкой кишки. Показано, что в качестве второй линии диагностики следует применять радиологические методы и энтероскопию. На первое место выходит капсульная эндоскопия, которая стала методом выбора в диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений, опухолей и болезни Крона тонкой кишки, энтеропатий. Помимо доказанной эффективности капсульной эндоскопии, безусловным ее преимуществом являются атравматичность, малое количество осложнений и возможность проведения исследования без анестезиологического обеспечения. В обзоре уделено внимание показаниям, противопоказаниям и методам подготовки больных к исследованию.
Ключевые слова: капсульная эндоскопия; диагностика заболеваний тонкой кишки; подготовка к капсульной эндоскопии; баллонная интестиноскопия.
Для цитирования: Клин. мед. 20015; 93 (5): 32—36.
CAPSULE ENDOSCOPY: THE HISTORY AND PROSPECTS FOR DEVELOPMENT Rasulov M.I.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia Correspondence to: Magomed I. Rasulov — MD, PhD; e-mail: rasulovmi@mail. ru
The review is focused on recent publications concerning examination of patients with gastroenterological pathology and the use of capsule endoscopy for diagnostics of small bowel diseases. It is shown that radiological methods and enteroscopy are second line diagnostic tools while capsule endoscopy becomes the method of choice for the detection of latent gastrointestinal bleeding, tumours, Crohn's disease, and other enteropathies. The advantages of capsule enteroscopy include high effectiveness, atraumaticity, low frequency of complications and possibility to conduct studies without anesthesia. Much attention is given to indications and contraindications for capsule endoscopy and methods ofpatient preparation for this procedure.
Key words: capsule endoscopy; diagnostics of small intestine pathology; preparation for capsule endoscopy; balloon intestinoscopy.
Citation: Klin. med. 2015; (93) 5: 32—36.
Диагностика заболеваний тонкой кишки, самого недоступного для визуализации участка пищеварительного тракта, до сих пор является серьезной, во многом трудноразрешимой проблемой. Диагностические
сложности в значительной степени связаны с большой протяженностью тонкой кишки, наличием многочисленных изгибов и труднодоступностью этого отдела пищеварительного тракта для инструментальной диаг-
