CC BY
333
Обзоры и лекции
обзоры и лекции
© ЦИММЕРМАН Я.С., ДИМОВ А.С., 2016 Удк 616-092:001.8:92 давыдовский
Циммерман Я.С.1, димов А.С.2
научное наследие и.В. дАВыдоВского: философские основы общей патологии
ТБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь; 2ГБОУ ВПО «Ижевский государственный медицинский университет», г. Ижевск
для корреспонденции: Димов Анатолий Сергеевич — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии; e-mail: dimov1940 @yandex.ru
К настоящему времени накоплен необозримый эмпирический материал о патогенезе болезней. Однако его систематизации и философской трактовке со времен И.В. Давыдовского не уделялось должного внимания. Ценность и современность идей И.В. Давыдовского требует их нового прочтения и развития с позиции знаний XXI века. Предложенный в статье анализ избранных положений И.В. Давыдовского, возможно, приведет к некоторым прикладным выводам для практической медицины.
К л юче вые слова: причинность; этиология; патогенез; патология; физиология; биология; приспособление; болезнь; диалектика.
для цитирования: Циммерман Я.С., Димов А.С. Научное наследие И.В. Давыдовского: философские основы общей патологии. Клин. мед. 2016; 94 (8): 565—574. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-565-574
Tsimmernam Ya.S,', Dimov A.S.2
SCIENTIFIC LEGACY OF I.V. DAVYDOVSKY - PHILOSOPHICAL FOUNDATIONS OF GENERAL PATHOLOGY
'E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm; 2Izhevsk State Medical University, Izhevsk
The vast empirical material on pathogenesis of diseases has thus far been accumulated. However, its systematization and philosophical interpretation have not been given due attention since the time of I.V. Davydovsky. The value and topicality of I.V. Davydovsky' ideas need a fresh view andfurther development in the context of knowledges of the XXI century. The analysis of the selected provisions of I.V. Davydovsky offered in the article will hopefully contribute to their introduction into applied medicine.
Keywords: causality; etiology; pathogenesis; pathology; physiology; biology; adaptation; illness; dialectics. Сorrespondence to: Anatoly S. Dimov - MD, PhD, DSc, prof. Dpt/ Hospital Therapy; e-mail: dimov1940 @yandex.ru Citation: Tsimmernam Ya.S,, Dimova A.S. Я.С. Scientific legacy of I.V.Davydovsky - philosophical foundations of general pathology. Klin. med. 2016; 94 (8): 565—574. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-565-574
Received 25.07.15 Accepted 15.09.15
В медицине учение о причинности заболеваний связывают прежде всего с их этиологией, т. е. с нозологией. Именно это имел в виду И.В. Давыдовский в фундаментальном и единственном в своем роде философском труде (монографии), посвященном этиологии заболеваний [1]. В этой книге он не ставил своей задачей обсуждение причинно-следственных отношений в патогенезе заболеваний. Тем не менее в ней, как и во всех своих трудах, особенно последних лет (1966—1969) [2—6], он уделил этому вопросу много внимания, продемонстрировав непревзойденный методологический анализ этой проблемы.
К настоящему времени накоплен необозримый эмпирический материал о патогенезе болезней, но его систематизации и философской трактовке со времен И.В. Давыдовского не уделялось должного внимания. Более того, в ряде работ авторы делали попытку при-
По своей сути наука — это поиск истины.
Д.П. Томсон
способления взглядов И.В. Давыдовского к своим квазинаучным изысканиям или даже к их извращению [7—10]. Ценность и современность медико-философских идей И.В. Давыдовского требует их нового прочтения и развития с позиции знаний XXI века, что, возможно, приведет и к некоторым прикладным выводам для практической медицины. В настоящей публикации будут обсуждены лишь основные (избранные) положения его многочисленных трудов.
Часть I. Осмысление «философских основ патологии» по И.В. Давыдовскому
Первое положение: причинность — процесс, имеющий силу закона
Обоснование. Весь мир представлен в четырехмерном измерении — материя и движение, пространство и время — и ничего более. Поэтому в науке изучаются
только предметы и явления (процессы), которые в философском понимании взаимосвязаны. И.В. Давыдовский, принимая это основное философское положение, соглашается, что «все явления природы детерминированы и подчиняются общим закономерностям (разрядка наша. — Я.Ц) и все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объективного мира» [5, с. 23]. В диалектике природы эти связи имеют силу закона. Это касается как взаимосвязи наиболее общих систем, например структуры и функции, формы и содержания, количества и качества, случайности и закономерности и т. д., так и более конкретных событий, например взаимосвязи дня и ночи, систолы и диастолы, гиперфункции и гипофункции органов и систем организма и т. п.
К частному, но необычайно значимому варианту детерминизма относится и причинно-следственная связь. Говоря об этиологии заболеваний как частном разделе этих связей, И.В. Давыдовский, будучи приверженцем диалектической позиции, считал, «что причина не вещь... это всегда отношение одной вещи к другой» [1, с. 30], «это всегда процесс», и правильнее ее формулировать как «причинность» [1, с. 30; 5, с. 28], которая имеет силу закона. «Буквально "этиология" — это учение о причинах (болезней), т. е. философское понятие, адекватное категории причинности» [5, с. 23].
Обсуждение. Следует напомнить, что с методологической (в том числе и логической) точки зрения, причинность — это явление, которое с неизбежностью (закономерно и без всяких исключений) приводит к следствию. Вместе с тем И.В. Давыдовский в этом вопросе проявлял непоследовательность. Он утверждал, что «... причина, которая не действует, не есть вовсе причина» [1, с. 30], но вместе с тем считал метафизическим явлением «отождествление причинности и необходимости» [1, с. 22], т. е. отрицал ее закономерность. И далее, отступая от понимания закономерности, он утверждал, что «причина — это то, что переводит возможность в действительность» [1, с. 30], и даже что «.причинность не есть неизбежность; не каждая причина обязана иметь успех» [5, с. 28].
Понимание такой необязательности причины, «виной» чему являются условия жизни, поддерживается и некоторыми современными приверженцами этого положения. Так, в одной из философских работ приводится следующий пример: причина ишемической болезни сердца — атеросклероз, а все остальные факторы (число которых, как известно, более 300) [11] — это условия [8]. При этом игнорируется тот факт, что в 1/3 случаев ишемическая болезнь сердца (при достоверном инфаркте миокарда) возникает при нормальных коронарных артериях [12]. Кроме того, извращаются диалектические идеи И.В. Давыдовского, который считал, что «один-единственный фактор никогда не может быть всей причиной; он лишь необходимая часть причины, к тому же не всегда важнейшая» [1, с. 14].
И далее автор работы [8], ссылаясь на законы диалектики, приводит софизм: причину и ее условия нель-
зя отождествлять. Уместно напомнить, что еще в начале ХХ века известный российский патолог Г.В. Шор высказывал справедливую мысль: «В действительности ни один процесс, ни одно положение вещей не обусловлено одной только причиной. Всякое явление зависит от большого числа "условий" и все эти условия одинаково важны, потому что они одинаково необходимы. Чем больше какая-нибудь наука оперирует понятиями "причина" и "следствие", тем в более примитивной стадии она находится» [13].
Это искусственное деление на причины и условия приводит к ошибочному представлению, будто повреждение клеток одновременно «играет роль причины и обязательного условия» развития патологического процесса [8]. Действительно, широкое использование в медицине понятий «причины» и «условия», как и деление различных факторов на эти два класса, представляется чистейшим субъективизмом и произволом со стороны исследователей. В упомянутой работе [8], претендующей на философское обоснование общей теории патологии, автор, ссылаясь на И.В. Давыдовского, тавтологическим образом утверждает, что «причина болезни есть результат взаимодействия внутренней и внешней причины, причем внутренняя причина является первичной» [8], что противоречит идеям И.В. Давыдовского.
Подобный подход заводит в тупик и закрывает перспективу дальнейших исследований , поскольку «причина» уже обнаружена (!), следовательно, познание завершено, и науке в этой части известно все. Кроме того, это утверждение псевдонаучно, поскольку, согласно логике, когда «причинность превращается здесь в причину (выделено нами — Я.Ц), и эта причина — первопричина» [1, с. 170], а это уже «является религиозной идеей зла, злого духа или нечистой силы... божественного первотолчка» [1, с. 161].
В итоге, несмотря на некоторую противоречивость рассуждений И.В. Давыдовского, он приходит к пониманию того, что «всякий закон есть проявление необхо -димости» [1, с. 15], а «причинная связь — необходимая связь» [1, с. 12], и потому эти «связи должны обладать свойствами закона и как всякий закон должны иметь относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях» [1, с. 10].
Заключение. Следует согласиться с тем, что любой закон, полученный наукой, это не предмет, а отношение между предметами, имеющее неотвратимый характер. Напомним закон Ньютона о процессе (!) гравитации: это отношение между любым предметом и планетой Земля. Так, если по И.В. Давыдовскому «этиология болезни есть закон, вскрывающий взаимосвязи и взаимодействия» [1, с. 29], то и в целом причинность «есть закон, вскрывающий взаимосвязи и взаимодействия», имеющий отношение и к патогенезу как биомеханизму развития заболевания.
Тотальная подмена понятий в медицине, когда вместо процесса, явления, закономерности, причинности
Обзоры и лекции
оперируют понятием предмета (причины: ожирение, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, Helicobacter pylori и т. д.), является выражением механического (метафизического) манипулирования различными факторами. Кстати, ставший рутинным в медицинской науке латинский термин «фактор» (factor) переводится как «движущий, производящий», т. е. как действие, но никак не предмет.
Второе положение: о соотношении патологических и физиологических процессов в патогенезе
Обоснование. Лейтмотивом всех публикаций И.В. Давыдовского является утверждение о необходимости познания болезни с общебиологических и эволюционных позиций, с чем невозможно не согласиться. Диалектика утверждает, что в ходе познания истины необходимо рассмотрение любого объекта в его развитии и выявление всех его взаимосвязей, т. е. изучение человека и его болезни (как биологического явления) в системе биосферы. Организм человека есть элементарная часть живой природы, поэтому обосновано мнение И.В. Давыдовского, что «реально, т. е. объективно, в природе человека, в природе, его окружающей, нет ни патогенных, ни саногенных факторов» [1, с. 33].
«Патогенез — это "механизм" развития патологического процесса или болезни» [5, с. 31], а следовательно, нужно признать, что «эти "механизмы" в принципе — физиологические, а не какие-то особые «патофизиологические». Правильнее поэтому было бы говорить не о патогенезе, а просто о генезе (!) процесса» [5, с. 31]. Таким образом, И.В. Давыдовский декларирует непреложное и тем не менее до сих пор не совсем понятое и принятое положение «о принципиальной неделимости биологических явлений на физиологические и патологические, ибо и те, и другие являются естественно-историческими, т. е. "законными" по своей биологической сущности». [5, с. 28]. И.В. Давыдовский утверждал: «Современная медицина вполне отчетливо представляет себе положение, что проблема болезней и борьбы с ними не есть только этиологическая проблема, что необходимо изучать не только внешние причины болезней, но и все пути, ведущие к их реализации, что предотвращение и лечение болезней могут быть достаточно полно проведены только с учетом значения патогенетических факторов» [5].
Обсуждение. Неприятие этого положения, к сожалению, лежит в основе всей медицинской науки и сохраняется до настоящего времени. И.В Давыдовский указывал: «Ложное представление о принципиальной раздельности физиологических и патологических процессов распространено довольно широко. В патологическом процессе (как и в болезни) усматривают два раздельных процесса: с одной стороны, "нарушение функций", a c другой — действие "защитно-физиологических механизмов", т. е., с одной стороны, болезнь, с другой — "физиологическая мера" против болезни» [5, с. 23]. Идея «нападения и защиты» [14] воспринимается
как аксиома и в области этиологии заболеваний, когда внешняя среда, которая по С.П. Боткину представляет собой «вредно действующие» [15], по В.Х. Василенко и А.Д. Адо — «повреждающие» [16, 17], а по А.В. Решетникову — «неблагоприятные» [18] факторы, взаимодействует с особенностями организма человека. Например, Е.М. Тареев считал, что в структуре признаков болезни важно учитывать «как собственно патологические последствия ("поломы» по И.П. Павлову), так и защитно-приспособительные явления (по И.И Сеченову)» [19]. Этой же позиции придерживались и видные деятели медицины прошлого, о которых упоминает И.В Давыдовский. Например, утверждают, что воспаление основано на «законах противодействия и самосохранения» (Н.И. Пирогов), на «спасительной» реакции (И.И. Мечников) [1, с. 84]. Об этом же говорят и современные патологи: А.И. Струков, А.В. Смольянников, Д.С Саркисов, М.А. Пальцев [20, 21].
И.В. Давыдовский справедливо считал эту идею порочной [2], поскольку она обусловливает лишь «...видимость знания и в какой-то мере укрепляя гносеологические корни религии, мистики и демонизма далекого прошлого с пропагандой ложных идей "агрессии", "борьбы", "защиты", "вирулентности" , "патогенности", уводящих научно-исследовательскую мысль в область субъективных, телеологических представлений, т. е. в сторону от познания подлинных причин явления» [1, с. 18].
В современной медицинской литературе ни один автор не обходится без подобной терминологии. Так, например, ведущий специалист в области кардиологии Е.И. Чазов посвятил передовую статью в журнале «Тер. арх.» «физиологической мере защиты» [22]. Совершенно очевидно, что «представление о борьбе их (термин «защита», очевидно, предполагает наличие «агрессивных сил») является примером неадекватного, религиозно-мистического отражения в сознании человека природных факторов» [5, с. 23]. Но если даже не солидаризироваться со столь строгой («религиозно-мистической») оценкой мировоззрения врачей, данной И.В. Давыдовским, приходится согласиться, что объективно указания на «защиту» вносят очевидный субъективизм в рассмотрение явлений природы, тот антропоморфизм и антропоцентризм, который. делает человека мерой вещей [5, с. 23].
Продолжая рассуждать о неправомерности «раздвоения единого процесса на физиологический и патологический» [5, с. 23], напомним, что аналогичной точки зрения придерживался и такой крупный физиолог-экспериментатор, как Клод Бернар, указывавший, что «патология больного человека и физиология здорового человека суть лишь два лица физиологии человека: от одного случая к другому законы не изменяются» [5, с. 23].
Заключение. Это «раздвоение» в понимании объективно единого биологического процесса изменений в организме человека настолько глубоко внедрилось в теорию и практику медицины, что, несмотря на его
противоестественную следовательно, ненаучную) сущность, и сам И.В Давыдовский во всех своих работах (возможно, вынужденно, за неимением лучшего) неизменно пользовался этой терминологией. Однако с точки зрения науки и философии, в частности гносеологии, «все это характерно для прагматизма и волюнтаризма, согласно которым рассудок диктует законы природе» [5, с. 309]. К этому нечего добавить. Согласимся, что часто рассуждения о болезни в современной медицинской литературе в действительности отражают скорее вульгарную позицию древнего человека с его языческим поклонением «добру и злу».
Третье положение: о сущности болезни
Обоснование. Если исходить из положения, что в природе нет патологических процессов, то логически возникает вопрос: а есть ли болезнь как явление природы человека?
Это сомнение достаточно обоснованно, если опираться на приводимые выше и вполне убедительные тезисы И.В. Давыдовского. Вместе с тем вытекающие из них выводы далеко не бесспорны. Первый из них выглядит следующим образом: «Между физиологией и патологией нет ни абсолютного тождества, ни абсолютного различия. Перед лицом законов биологии они образуют единство. Это единство биологическое, оно аннулирует грани между нормальным и ненормальным, прекрасным и уродливым, прогрессивным и регрессивным, доброкачественным и злокачественным, совершенным и несовершенным» [1, с. 76]. Можно понять И.В. Давыдовского, критикующего эти понятия в связи с их выраженной субъективной оценкой. Однако в отношении таких категорий, как «совершенное и несовершенное», критерии все-таки существуют: это касается невозможности приспособления и отбора.
Второй вывод относится к практике врачевания. И.В. Давыдовский полагает, что вряд ли следует рекомендовать врачу различать, что в картине болезни является «результатом повреждения, а что — результатом противодействия организма данному повреждению», «что есть истинная болезнь, а что есть физиологическая мера против болезни» [1, с. 76]. Оба вывода по существу аннулируют у врача его главный объект воздействия — болезнь.
Тема болезни привлекала внимание многих крупнейших отечественных ученых-медиков ХХ века: Е.М. Тареева, А.А. Абрикосова и др., о которых упоминал В.Х. Василенко в качестве участников дискуссии по концепции болезни [16]. Несмотря на длительную дискуссию, продолжавшуюся в течение всего XX века, «вопрос о том, что такое болезнь, фактически остается без достаточно убедительного ответа» [6, с. 3].
Обсуждение. Во всех своих работах И.В. Давыдовский доказывал, что «приспособление — самый универсальный и важный закон в жизни» [1, с. 28]. Исходя из принципа единства организма и среды, он утверждал, что «всякое приспособление как стихийное биологиче-
ское явление идет автоматически и любой ценой для конкретного носителя.» [6, с. 6]. И далее, он пришел к выводу, который до сих пор не принят большинством медицинского сообщества, но тем не менее не получил в научной прессе аргументированных возражений. Так, например, один из его оппонентов в вопросе о сущности болезни А.Д. Адо безапелляционно высказывался о том, что «сущность болезни нельзя свести только к приспособлению» , что «болезнь не фактор эволюции, а ее спутник» [17]. Это, по нашему мнению, ставит болезнь вне зависимости от истории живого мира, т. е. вне времени и вне пространства и, следовательно, его заключение становится абстрактным. А, как известно, абстрактных истин нет.
В своей крупной работе «Общая патология человека» [5] И.В. Давыдовский выделил специальную главу под названием «Болезненное приспособление или приспособление через болезнь». В ней он настаивает на том, что болезнь тоже представляет собой приспособление: «Неправильно смотреть на процессы адаптации организма как на процессы всегда безболезненные или абсолютно целесообразные» [5, с. 306]. И далее, «болезнь не отрицание, а форма приспособления» [5, с. 306]. Аргументируя это утверждение, он пишет: «В состоянии декомпенсации больной может находиться целые годы (с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря тому, что приспособительные способности полностью его не покинули; они продолжают поддерживать и регулировать эту жизнь, пусть минимальную» [1, с. 82].
В этом утверждении можно усмотреть методологическое несовершенство и противоречивость понимания патогенеза болезни. Во-первых, «болезненное приспособление» и «приспособление через болезнь» нельзя считать идентичными понятиями, логически это два различных по содержанию термина и объекта (процесса) понимания. Болезненное приспособление (адаптация) действительно существует. Это такие синдромы, как рвота, кашель, лихорадка, ишемическое прекондиционирование [18, 23] и т. д.
А есть ли «приспособление через болезнь»? Обще-биологически (и философски) внешняя среда (живая природа) — это общее, а индивид в ней — частное явле -ние. Это две саморазвивающиеся и саморегулируемые системы. Объективно внешняя (природная) среда, как более подвижная и изменчивая в своем саморазвитии (эволюции) через естественный отбор совершенствует свою составную часть — гомеостаз человека (в широком смысле этого понятия), внутренняя среда которого относительно более стабильна и консервативна [24].
В связи с этим появление болезни (холелитиаз, инсульт, инфаркт миокарда, гемофилия, детский церебральный паралич, рак) считать приспособлением абсурдно. Можно как угодно понимать и трактовать сущность болезни, но в пространственном отношении это всегда промежуточная ситуация между жизнью и смертью. И в этом отношении И.В. Давыдовский абсолютно прав, когда провозглашает кардинальную
Обзоры и лекции
медико-философскую мысль: «Если "жить — значит умирать" (Ф. Энгельс), то в плане медицинском "умирать" — это значит сначала заболевать» [1, с. 80].
Можно согласиться с тем, что действительно «диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой — болезнь или здоровье. между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваниям...» [1, с. 127]. По законам логики, в частности таким как закон тождества и исключенного третьего, каждое явление (или предмет) либо есть, либо его нет; третьего не дано. Применительно к приспособлению, если оно (условно) равно 100%, то это, несомненно, здоровый организм. Но если приспособление обнаруживается только на 95% (условно, например в связи с плоскостопием, тугоухостью и т. д.), то это уже не соответствует требованиям среды (биосферы), а тем более ноосферы. Иначе говоря, этот недостаток приспособления в своей сущности уже не равен здоровью, а является болезнью. С позиции диалектики эта «гамма промежуточных состояний» также отражает различие, но не между здоровьем и болезнью, а между здоровьем и смертью.
В том же тезисе И.В. Давыдовский упоминает, о каких-то «особых формах приспособления», но не расшифровывает, о чем идет речь. Это также является одной из форм логических ошибок: давать определение «неизвестного через неизвестное». Можно усмотреть противоречие и в его утверждении о «болезненном приспособлении», в котором «клиническая оценка этих функций и реакций как достаточных или недостаточных не меняет их биологической, т. е. приспособительной сущности» [1, с. 74].
И.В. Давыдовскому в поиске истины все-таки становится ясно, что дело не в качественных формах (они все биологические), а в количественном отношении приспособления. Это позволило ему прийти к выводу, что «полнота такого приспособления и есть полнота здоровья» [1, с. 79] и что «на каком-то количественном уровне приспособление становится "несовершенным", "недостаточным"». [1, с. 100].
Наконец, и это главное, утверждая, что «болезнь не отрицание, а форма приспособления», И.В. Давыдовский [5, с. 306] приводит пример длительного поддержания жизни больных с выраженными отеками и асцитом, что, конечно, возможно за счет применения мочегонных средств и иных вмешательств, т. е. не естественными (биологическими), а медицинскими (социальными) средствами. Совершенно очевидно, что И.В. Давыдовский совершает при этом еще одну логическую ошибку — «подмену понятий». Весь ход его рассуждений и его аргументация всегда были посвящены болезни, как биологическому событию, которое он рассматривает как уже социально-биологическое явление. Однако это разные объекты обсуждения. При этом он пренебрегает еще одним из четырех фундаментальных законов логики — законом тождества.
Опыт клиники внутренних болезней и статистические данные показывают, что, несмотря на имеющийся богатый арсенал медикаментозных воздействий (как по числу, так и по качеству), при хронической сердечной недостаточности число больных, умирающих от этого заболевания в течение 5 лет, за последние 40 лет не изменилось [25, 26]. Таким образом, практика как критерий истинности показывает, что вопреки постоянно возрастающей социальной (медицинской) поддержке биологическая приспособляемость при болезни всегда стремится к нулю — вопрос лишь во времени. Вполне понятно, что «в животном мире, где эти мероприятия исключаются (не считая домашних животных), болезненные формы приспособления почти полностью снимаются естественным отбором недостаточно приспособленных и борьбой за существование» [5, с. 307].
Невзирая на отмеченную непоследовательность рассуждений, И.В. Давыдовский признает, что «болезни человека возникли. в итоге недостаточного, т. е. патогенного приспособления к обычным природным факторам, несмотря на социальную приспособительную вооруженность» [1, с. 32]. И это происходит «несмотря на то, что человек биологически и социально обладает высочайшими степенями приспособляемости. Но это же при отсутствии естественного отбора, т. е. элиминации слабых больных, делает человека наиболее предрасположенным к развитию патологических процессов и болезней» [5, с. 11].
Заключение. Исходя из основополагающего закона диалектики о единстве и борьбе противоположностей, следует признать, что регуляция двух диалектически взаимосвязанных, саморазвивающихся и саморегулируемых систем (человек и его среда), осуществляется двумя предельно широкими (глобальными) способами, состоящими из противоположностей: естественного отбора и приспособления. Поэтому правильнее считать, что болезнь человека как биологическое событие реально существует и представляет собой форму жизни (а не приспособления), хотя она, безусловно, иная по качеству и количеству ввиду ее недостаточного приспособления. Как бы скептически ни воспринималось в медицинском мире известное выражение К. Маркса: «Болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь» [22], с точки зрения философии оно является верным. Более того, болезнь как реальное и объективно существующее биологическое явление природы, служит важнейшим способом естественного отбора, «успех» которого по возможности амортизируется социальным приспособлением к среде.
Четвертое положение: об определении понятия болезни
Обоснование. И.В. Давыдовский во всех своих работах, в том числе в специальной статье, посвященной определению болезни, неоднократно обращался к этой теме [3]. И.В. Давыдовским был проведен весьма тщательный анализ многочисленных определений понятия
«болезнь», принадлежащих известным клиницистам и авторитетным философам того времени: Д.Е. Альпери-ну, Ю.В. Архангельскому, А.А. Богомольцу, Н.Н. Морозову, Т.Т. Натадзе, А.Д. Адо, И.Р. Петрову, Я.Л. Раппопорту, А.И. Струкову, Г.И. Царегородцеву, Л.Л. Шепуто и др. [3].
И.В. Давыдовским был впервые показан пример того, как врач с позиции формальной логики может проводить беспристрастный научный анализ по одной из труднейших задач абстрактного мышления — формированию дефиниции болезни. Несмотря на то что он так и не пришел к какому-то определенному заключению, этот уникальный опыт анализа весьма поучителен и заслуживает внимания, поскольку подобных работ в отечественной медицинской литературе нам не встречалось.
Обсуждение. По законам формальной логики все проанализированные определения болезни, по мнению И.В. Давыдовского, оказались несостоятельными. Он отметил, что наиболее частым их дефектом являлось нарушение законов логики: определение понятия «болезнь» основывалось на отрицании. Например: болезнь — это отсутствие здоровья. Однако незнание врачами и представителями любой другой науки основ логики не освобождает от ответственности за эти ошибки.
В рассматриваемом исследовании И.В. Давыдовский сосредоточил внимание также на критике содержательной части определений болезни. Особенно он возражал против частого использования терминов «нарушение» или «поражение». «повреждение», «как некой мистической личности, которая борется с защитными силами, то заключая с ними мир, то образуя «единство» [3].
Кроме того, он считал, что «все характеристики по «снижению» биологической активности (приспособлению) неопределенны, поскольку они не указывают предел границ этого приспособления. Это относится и к определению, данному в БмЭ. В нем субъективно и само понятие «чрезвычайный раздражитель», а термин «снижение приспособления» слишком широк. Все это далеко от научного подхода» [3]. В заключение он предлагает формулировку, которая, с нашей точки зрения, также не отличается определенностью: «Болезнь это приспособление организма, характеризующегося специфическими формами и уровнями приспособительных актов» [3]. Что понимать под «специфическими формами», остается неизвестным.
В другой работе И.В Давыдовский аргументирует свою позицию, утверждая, «что патология — это не беспорядок, это — особый порядок. Да и в принципе, существует ли в органической природе дисгармония и беспорядок? Итак, патология — это особый порядок [6, с. 4] и «задача патолога заключается в том, чтобы искать "порядок в беспорядке", находить законы и механизмы, определяющие эти формы деятельности функциональных систем тела» [6, с. 4]. Опираясь на мнение гениального немецкого философа Иммануила Канта,
он пишет: «Всякая болезнь, всякий патологический процесс внутренне программирован: "природа даже в состоянии хаоса может действовать только правильно и слаженно" И. Кант (Избранные труды)» [5, с. 33].
Заключение. Таким образом, как и на исходе XX столетия, «сегодня мы не можем дать обобщающего представления, что такое болезнь» [22]. По мнению Е.И. Чазова, не лишены недостатков известные, слишком общие определения болезни, в частности сформулированные К. Марксом, В.Х. Василенко, Е.М. Тарее-вым и др. [22].
Любая критика бессмысленна, если она односторон -няя, т. е. несет в себе только деструктивный элемент. Критика — способ познания предмета исследования с целью его усовершенствования, т. е. (диалектически) она должна иметь и конструктивную сторону. Потому мы попытались представить свое определение болезни, возможно тоже не лишенное недостатков. Сущностью болезни как биологического явления является несовместимость двух саморегулирующихся биосред (общей и ее части — индивида), в результате которой возникает иной уровень жизни, ограничивающий жизнедеятельность человека качественно и количественно, т. е. свободу организма в среде (по К. Марксу), тем самым совершенствуя (развивая) биосферу, в том числе одного из ее представителей — человека. Развернутая и клинически приближенная к врачам формулировка дефиниции болезни и ее обоснование даны нами в журнале «Клиническая медицина» (2014, № 3, 4) [27, 28].
Пятое положение: о характере закономерностей патологического процесса
Обоснование. Фундаментальным принципом патогенеза И.В. Давыдовский считал «цепной характер процессов» [1, с. 122]. Патогенез, отмечает он, «.имеет в своей основе глубоко автоматизированные "цепные" механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения, как и все физиологические механизмы. Этот принцип говорит. об их исторической обусловленности» [1, с. 122]. И.В. Давыдовский имел в виду «так называемые "расстройства" кровообращения, "дегенера-тивно-инфильтративные" процессы, воспаление, регенерацию, атрофию, гипертрофию, опухоль, лихорадку, иммунитет и т. д.» [1, с. 74]. Об этом же пишет в наше время и другой известный патолог — В.В. Серов: «В учении о патогенезе необходимо выделять важную закономерность: принцип саморазвития и саморегуляции» [29].
Обсуждение. В исследованиях НИИ патофизиологии рАМН подтверждено существование типовых патологических процессов, которые могут быть как общими, так и частными [30]. К общим процессам независимо от варианта альтерации (ожог, травма, инфект и т. д.) были отнесены гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковая реакция (стресс-синдром), шок, отек, ишемия, нарушения микроциркуляции, к частным — некроз, апоптоз клеток и др. Примерами цепочек патогенеза могут служить феномен гемостаза [31], каскад
Обзоры и лекции
апоптоза, травма клеток и тканей с возникновением патобиохимических и патобиофизических взаимосвязанных процессов [30] и др.
По существу болезнь представляет собой множество разнообразных взаимосвязанных типовых патологических процессов на разных структурно-функцио -нальных уровнях организма, которые осуществляются собственными эндогенными механизмами поврежденных структур (эндогенез) [30]. Известный патолог Д.С. Саркисов считал, что «существует огромное разнообразие межуровневых структурно-функциональных связей, обеспечивающих существование организма как целостной системы» [32].
Таким образом, при болезни проявляется «...консерватизм наследственных факторов, определенный трафарет, шаблон биологических процессов.» [1—24]. Вместе с тем «принципиальным отличием патогенетических (как и всех комплексных физиологических) реакций состоит в том, что они имеют стихийный характер и, как все биологические процессы, не подчинены антропоморфной идее полезности конечного эффекта» [5, с. 34].
Говоря о фундаментальном принципе патогенеза, а именно о его цепном характере, И.В. Давыдовский усматривал его саморазвитие в пределах «возникновения, развития процесса, его цикла и завершения» [1, с. 122]. Нам трудно согласиться с тем, что патогенез имеет только цепной характер, — это тоже проявление односторонности, поскольку патология и в особенности нозология — это чаще всего хронические явления.
Если в природе существуют последовательные (цепные) события, то должны существовать и противоположные им, имеющие не цепной, а циклический характер. Следует напомнить, что в организации жизнедеятельности организма, его биологических объектов (в том числе при болезни) существенное значение имеют не только пространственные, но и временные соотношения [33]. И, следовательно, организм в любом состоя -нии как элемент биосферы подчиняется законам хронобиологии — цикличности изменений, характерной для подавляющего большинства физиологических, психологических, социальных и экологических процессов [34, 35]. «Цикличность биологических функций. рассматривается как одно из непременных свойств живой материи» [36].
Диалектически должно существовать единство противоположностей. И действительно по законам детерминизма в любой связи предметов и явлений бытия имеется и взаимозависимость (!). В.Х. Василенко считал: «В понимании того, что развитие болезни зависит от взаимодействия двух противоположных, взаимно исключающих и взаимно обусловленных процессов, можно видеть первое приближение к диалектическому суждению о сущности болезни как единства и борьбы противоположностей» [16, 31].
Это положение подтверждается при многих заболеваниях, в том числе при патогенезе артериальной ги-
пертонии [37], атеросклероза магистральных сосудов при артериальной гипертонии [38], при кардиореналь-ном синдроме [39], при формировании хронической об-структивной болезни легких [40], в развитии холелити-аза [41] и т. п. [42].
С учетом фактора времени и пространства это не «круговое» (циклическое) движение, а всегда спиралеобразное развитие событий. При характеристике процесса как прямолинейного (цепного) это положение игнорируется или недооценивается. В тех случаях, когда болезнь заканчивается выздоровлением( например, при воспалении — репарацией и регенерацией тканей), это все-таки уже не прежний орган, система и организм. Рубцы после язвы желудка, после инфаркта миокарда и т. д. достаточно демонстративны в этом отношении. В идеальном смысле выздоровление (выход на «прежние» позиции) в принципе невозможно. Древний философский вердикт звучит: «Два раза невозможно войти в одну и ту же реку». Этот опыт организма может увеличить диапазон его приспособляемости (например, за счет иммунной системы, феномена прекондициониро-вания, эритропоэза и др.), но чаще всего это происходит (увы!) в обратном направлении.
Заключение. Таким образом, цепной и цикличный характер патологических процессов существуют одновременно, как единство противоположностей объективного мира. Сформулирован патофизиологический закон (как частный случай философского понятия о спиралеобразном развитии всех процессов бытия), который утверждает, что так называемые порочные патологические круги, «состоящие из взаимоподдержива-ющих изменений, могут возникать. начиная с молекулярных и мембранных процессов и кончая высшими системными взаимодействиями в головном мозге» [30].
Шестое положение: о соотношении случайности и закономерности в характере патологического процесса
Обоснование. И.В. Давыдовский разделял этиологию и патогенез не только как два антипода в причинно-следственной связи (с чем нельзя не согласиться), но и как противоположные понятия, согласно таким философским категориям, как закономерность и случайность. Он писал: «Этиология в основном и прежде всего — это воздействие внешнего мира, т. е. царство случайностей. Патогенез. является царством необходимости, царством закона» [6, с. 6].
Обсуждение. Мы не можем согласиться с таким пониманием патогенеза, поскольку оно является односторонним. И.В. Давыдовский считает, что с исторической точки зрения патогенез — «это физиологическая предуготовленность (выделено нами. — Я.Ц) явления, это историей проторенный путь, т. е. такое же предрасположение, как и всякое другое преломление в наследственности с ее, видовой и индивидуальной характеристикой» [1, с. 120], и вместе с тем утверждает, что «патогенетические механизмы — это исторически
предуготовленная возможность (выделено нами. — Я.Ц.) соответствующих заболеваний, а возможность — еще далеко не реальность, тем более не фатальность» [1, с. 125]. Иными словами, И.В. Давыдовский характеризует процессы патогенеза противоречиво: и как обязательные, и как необязательные.
Очевидно, что любые физиологические и патологические процессы «организованы», запрограммированы, но они и определенным образом регулируемы. Генетически обусловленная стереотипность биологических процессов не означает отсутствия регуляции и «тотальную» запрограммированность в организации жизни организма человека. Еще И.П. Павлов утверждал: «Живой организм — это система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая» [43].
В своем завершающем труде И.В. Давыдовский и сам пишет о том, что патогенез основан на ряде принципов: «это принцип единства организма и среды, принцип приспособления к среде, принцип целостности, принцип саморегуляции (выделено нами — Я.Ц) принцип самодвижения, принцип биологической целесообразности.» [6, с. 5].
Этот феномен касается физиологии любой системы организма. Так, например, известно, что кровоток через почку прямо пропорционален среднему артериальному давлению, однако механическое возрастание артериального давления на 50% не сопровождается увеличением суммарного почечного кровотока на 50%, что определяется клубочково-канальцевой обратной связью [44].
Даже в таких глубинных и фундаментальных процессах организма человека, стоящих на страже его стабильности, как наследственность, также возможна ау-торегуляция на уровне генов. По современным данным, «характерной особенностью организации генных сетей является их способность к саморегуляции за счет существования замкнутых регуляторных контуров с отрицательными и положительными обратными связями» [45].
Все указанные И.В. Давыдовским объективные закономерности существуют, однако одновременно в каждый определенный момент времени и пространства их соотношение (связи), несомненно, являются случайными (стихийными). И эта случайность также обусловлена внутренним многообразием составляющих его элементов или принципов (моделей) патогенеза (по И.В. Давыдовскому). Это позволяет ему прийти к выводу, что «этиологические факторы. встречают в организме сложную динамическую систему коррелятивных многофакторных связей, необходимых и случайных (выделено нами. — Я.Ц), главных и побочных. Обилие случайных и побочных связей, сложность взаимодействия коррелирующих систем тела порождают пестроту возможных ответов на внешние воздействия, как бы оправдывая казуистичность заболеваний и тезис старой медицины: «нет болезней, есть больные» [5, с. 23]. Клиническая практика подтверждает, что во внутренних механизмах заболеваний есть то нечто «стан-
Reviews and lectures
дартное, стереотипное», то, наоборот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и т. д.). На самом деле за этими «случайностями» стоит та или иная необходимость, т. е. закономерность [5, с. 28].
Заключение. Таким образом, с одной стороны, име -ется абсолютизация феномена саморегуляции, а с другой, согласно И.В. Давыдовскому, «патогенез, является царством необходимости, царством закона» [6, с. 6]. Согласно диалектической логике, принцип саморегуляции, т. е. изменчивости, адаптации, компенсации в пределах биологических возможностей живого организма, при диктате закономерности (стереотипности, ригидности процессов) невозможен. Диалектика утверждает неизбежность единства закономерности (необходимости) и вариабельности (случайности) в любых процессах бытия, в том числе в патогенезе заболеваний.
Мы обсудили взгляды И.В. Давыдовского на основы патологии, прикладная значимость которых требует конкретизации в связи с утилитарным и не всегда истинным характером теорий патогенеза большинства заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.: Медицина; 1962.
2. Давыдовский И.В. Приспособительные процессы в патологии. Вестн. АМН СССР. 1962; (4): 27—37.
3. Давыдовский И.В., Сильвестров В.Е. Об определении понятия болезнь. Арх. пат. 1966; (1): 3—8.
4. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина; 1966.
5. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина; 1969.
6. Давыдовский И.В. Философские основы патологии. Арх. пат. 1969; (6): 3—9
7. Хитров Н.К., Салтыков А.В. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиции общей патологии. Клин. мед. 2003; (1): 5—12.
8. Карпин В.А. Философские основания общей теории патологии. Арх. пат. 2004; 5: 56—60.
9. Карпин В.А. Философские основания общей теории патологии: принцип подобия. Успехи современного естествознания 2005; (3): 22—5.
10. Прошутин В.Л. О философских критериях причинно-следственных отношений и принципах их судебно-медицинской оценки. Медицинская экспертиза и право 2013; (2): 3—4.
11. Александровский А.А., Усанова А.А., Колпаков Е.В., Люсов В.А., Порунова Л.П. Распространенность вариантов ишемиче-ской болезни сердца в Мордовии. Российский кардиологический журнал. 2011; (3): 66—72.
12. Максимов Н.И., Димов А.С., Мультановский Б.Л., Валеева Р.М. О некоторых фактических и методологических противоречиях в представлениях о кардиальной (коронарной) патологии (обзор литературы). Практическая медицина. 2013; [3 (71)]: 14—20.
13. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию). Л.: КУ-БУЧ; 1925.
14. Парханюк Е.В., Кац А.Я. Общепатологические закономерности и проблемы профилактики и лечения атеросклероза и гипертонической болезни. Клин. мед. 2012; (1): 80—1.
15. Боткин С. П. Клинические лекции. 3-е изд. СПб.; 1912.
16. Василенко В. X. К вопросу о концепции болезни. Клин. мед. 1972; (9): 140—6.
17. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. Историко-методологиче-ские этюды. М.: Медицина; 1985.
18. Решетников А.В. Медико-социологические представления о моделях болезни и здоровья. Социология мед. 2003; (2): 3—15.
19. Тареев Е.М. Внутренние болезни. 3-е изд. М.: Медгиз; 1957.
20. Струков А.И., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. О начальном периоде болезни. Арх. пат. 1980; (4): 3—13.
21. Патология. Руководство: учебное пособие / Под ред. М.А. Паль-цева. М: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД; 2002.
Обзоры и лекции
22. Чазов Е.И. Физиология защиты. На грани здоровья и болезни. Тер. арх. 1996; (9): 7—9.
23. Бокерия ЛА., Чичерин И.Н. Природа и клиническое значение «Новых ишемических синдромов». М.: НЦCCX им. A.R Бакулева PAMR 2007.
24. Шмальгаузен И.И. Организм как целое в индивидуальном и историческом развитии. Избранные труды. М.: Наука; 1982.
25. Гиляревский C.P., Орлов B.A., Cерединова Е.М. Cамоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Журнал «Сердечная недостаточность». 2002; (5): 237—44.
26. Карпов ЮА. Новая концепция профилактики инфаркта миокарда и сердечной недостаточности у больных стабильной ИБС Журнал «Сердечная недостаточность». 2004; (2): 81—3.
27. Циммерман Я.С, Димов A.C. К пониманию и развитию философского наследия B.X. Bасиленко: болезнь как явление природы человека. Часть 1. Клин. мед. 2014; (3): 10—9.
28. Циммерман Я.С, Димов A.C. К пониманию и развитию философского наследия B.X. Bасиленко: болезнь как явление природы человека. Часть 2. Клин. мед. 2014; (4): 5—12.
29. Cеров B.B. Общепатологические подходы познания болезней. Cаратов; 1992.
30. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию. М.: РГМУ; 2000.
31. Bасиленко B. X. К дискуссии о концепции болезни и сопутствующих вопросах. Клин. мед. 1976; (12): 114—24.
32. Cаркисов Д.С Некоторые особенности развития медико-биологических наук в последние столетия. Клин. мед. 2000; (7): 4—8.
33. Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы. М.: Медицина; 1988.
34. Фролов B.A., Рапопорт C.H, Чибисов C.M., Xалберг Ф. Экологический стресс и биологические ритмы (по материалам международного конгресса «Здоровье и образование B XXI веке. Концепции болезней цивилизации», РУДН, 2007). Клин. мед. 2008; (7): 73—4.
35. Раппопорт СИ., Чибисов C.M. По итогам первого Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине. Клин. мед. 2009; (5): 67—8.
36. Раппопорт C.H Xрономедицина, циркадные ритмы. Кому это нужно? Клин. мед. 2012; (8): 73—5.
37. Подзолков B.H, Булатов B.A. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг"? Сердце. 2005; (3): 132—37.
38. Казиолова НА., Cуровцева M.B., Чернявина A.H., Ельцова M.A. Оценка сосудистого ремоделирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности. Журнал «Сердечная недостаточность». 2010; (2): 83—8.
39. Кобалава Ж.Д., Bиллевальде C.B., Ефремовцева M.A., Моисеев B.C. Кардиоренальные взаимоотношения: современные представления. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; (4): 4—11.
40. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.): Пер. с англ. под ред. A.C. Белевского. М.: Российское респираторное общество; 2012.
41. Циммерман Я.С Хронический холецистит и хронический панкреатит. Пермь; 2002.
42. Ребров A.H, Кароли НА. Xроническое легочное сердце у больных бронхиальной астмой. Журнал «Сердечная недостаточность». 2003; (3): 120—3.
43. Павлов И.П. Естествознание и мозг. Собрание сочинений. Т. III, кн. 1. М.; 1925.
44. Aрутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных XCR Журнал «Сердечная недостаточность». 2008; (5): 234—49.
45. Малыгина НА., Костомарова HB., Bодолагина Н.Н., Мелентьев ИА., Мелентьев A.C. Гены атеросклероза и сердечно-сосудистые заболевания. Клин. мед. 2011; (3): 14—8.
REFERENCES
1. Davydovskiy I.V. Causality Problems in Medicine. Etiology. Moscow: Meditsina; 1962. (in Russian)
2. Davydovskiy I.V. Adaptive processes in pathology. Vestn. AMN SSSR 1962; (4): 27—37. (in Russian)
3. Davydovskiy I.V., Sil'vestrov V.E. About definition a concept an illness. Arkh. pat. 1966; (1): 3—8. (in Russian)
4. Davydovskiy I.V. Gerontologiya. Moscow: Meditsina; 1966. (in Russian)
5. Davydovskiy I.V. General Pathology of the Person. Moscow: Medit-sina; 1969. (in Russian)
6. Davydovskiy I.V. Philosophical bases of pathology. Arkh. pat. 1969; (6): 3—9. (in Russian)
7. Khitrov N.K., Saltykov A.V. Diseases of a civilization and the nosological principle of medicine from a position of the general pathology. Klin. med. 2003; (1): 5—12. (in Russian)
8. Karpin V.A. Philosophical bases of the general theory of pathology. Arkh. pat. 2004; (5): 56—60. (in Russian)
9. Karpin V.A. Philosophical bases of the general theory of pathology: principle of similarity. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2005; (3): 22—5. (in Russian)
10. Proshutin V.L. About philosophical criteria of the cause and effect relations and the principles of their medicolegal assessment. Medit-sinskaya ehkspertiza ipravo. 2013; (2): 3—4. (in Russian)
11. Aleksandrovskiy A.A., Usanova A.A., Kolpakov E.V., Lyusov V.A., Porunova L.P. Rasprostranennost of options of coronary heart disease in Mordovia. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2011; (3): 66—72. (in Russian)
12. Maksimov N.I., Dimov A.S., Mul'tanovskiy B.L., Valeeva R.M. About some actual and methodological contradictions in ideas of cardiology (coronary) pathology (the review of literature). Prak-ticheskaya meditsina. 2013; [3 (71)]: 14—20. (in Russian)
13. Shor G.V. About Death of the Person (Introduction to Thanatology). Leningrad: KUBUCH; 1925. (in Russian)
14. Parkhanyuk E.V., Kats A.Ya. All-pathological regularities and problems of prevention and treatment of atherosclerosis and hypertensive illness. Klin. med. 2012; (1): 80—1. (in Russian)
15. Botkin S.P. Clinical Lectures. 3rd Ed. St. Petersburg; 1912. (in Russian)
16. Vasilenko V.Kh. To a question of the concept of an illness. Klin. med. 1972; (9): 140—6. (in Russian)
17. Ado A.D. Questions of the General Nosology. Historical and Methodological Etudes. Moscow: Meditsina; 1985. (in Russian)
18. Reshetnikov A.V. Medico-sociological ideas of models of an illness and health. Sotsiologiya meditsiny. 2003; (2): 3—15. (in Russian)
19. Tareev E.M. Internal Diseases. 3rd Ed. Moscow: Medgiz; 1957. (in Russian)
20. Strukov A.I., Smol'yannikov A.V., Sarkisov D.S. About an initial stage of an illness. Arkh. pat. 1980; (4): 3—13. (in Russian)
21. Pathology. Rukovodstvo: uchebnoe posobie / Ed. M.A. Pal'tsev. Moscow: Izdatel'skiy dom GEOTAR-MED; 2002. (in Russian)
22. Chazov E.I. Fiziologiya of protection. On the verge of health and an illness. Ter. arkh. 1996; (9): 7—9. (in Russian)
23. Bokeriya L.A., Chicherin I.N. Nature and and Clinical Value of «New Ischemic Syndromes». Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2007. (in Russian)
24. Shmal'gauzen I.I. Organizm as Whole in Individual and Historical Development. Chosen Works. Moscow: Nauka; 1982. (in Russian)
25. Gilyarevskiy S.R., Orlov V.A., Seredinova E.M. Self-checking and self-treatment of patients with chronic heart failure: limits of efficiency and safety. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2002; (5): 237—44. (in Russian)
26. Karpov Yu.A. The new concept of prevention of a myocardial infarction and heart failure at patients of stable IBS. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2004; (2): 81—3. (in Russian)
27. Tsimmerman Ya.S., Dimov A.S. To understanding and development of philosophical heritage of V.Hh. Vasilenko: illness as natural phenomenon of the person. Part 1. Klin. med. 2014; (3): 10—9. (in Russian)
28. Tsimmerman Ya.S., Dimov A.S. To understanding and development of philosophical heritage of V.Hh. Vasilenko: illness as natural phenomenon of the person. Part 2. Klin. med. 2014; (4): 5—12. (in Russian)
29. Serov V.V. All-pathological Approaches of Knowledge of Diseases. Saratov; 1992. (in Russian)
30. Kryzhanovskiy G.N. Introduction to the General Pathophysiology. Moscow: RGMU; 2000. (in Russian)
31. Vasilenko V.Kh. To discussion about the concept of an illness and the accompanying questions. Klin. med. 1976; (12): 114—24. (in Russian)
32. Sarkisov D.S. Some features of development of medicobiological sciences in the last centuries. Klin. med. 2000; (7): 4—8. (in Russian)
33. Oranskiy I.E. Natural Medical Factors and Biological Rhythms. Moscow: Meditsina; 1988. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
34. Frolov V.A., Rappoport S.I., Chibisov S.M., Khalberg F. Ekolo-gichesky a stress and biological rhythms (on materials of the international congress «Health and education In the XXI century. Concepts of diseases of a civilization», RUDN, 2007). Klin. med. 2008; (7): 73—4. (in Russian)
35. Rappoport S.I., Chibisov S.M. Following the results of the first Russian congress on a hronobiologiya and the hronomeditsena. Klin. med. 2009; (5): 67—8. (in Russian)
36. Rappoport S.I. Hronomeditsina, circadian rhythms. For whom is it necessary? Klin. med. 2012; (8): 73—5. (in Russian)
37. Podzolkov V.I., Bulatov V.A. Violations of microcirculation at arterial hypertension: reason, consequence or one more «vicious circle"? Serdtse. 2005; (3): 132—7. (in Russian)
38. Kaziolova N.A., Surovtseva M.V., Chernyavina A.I., El'tsova M.A. Otsenk of vascular remodeling at patients with coronary heart disease depending on expressiveness of chronic heart failure. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2010; (2): 83—8. (in Russian)
39. Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Efremovtseva M.A., Moiseev V.S. Kardiorenalnyje of relationship: modern representations. Kardio-
Reviews and lectures
vaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2010; (4): 4—11. (in Russian)
40. Global Strategy of Diagnostics, Treatment and Prevention of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease (revision of 2011): Transl. from Engl. Moscow: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. (in Russian)
41. Tsimmerman Ya.S. Chronic Cholecystitis and Chronic Pancreatitis. Perm'; 2002. (in Russian)
42. Rebrov A.P., Karoli N.A. Chronic pulmonary heart at patients with bronchial asthma. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2003; (3): 120—3. (in Russian)
43. Pavlov I.P. Natural Science andBrain. Sobranie sochineniy. Vol. III, book 1. Moscow: 1925. (in Russian)
44. Arutyunov G.P. Pathophysiological processes in kidneys at sick HSN. Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«. 2008; (5): 234—49. (in Russian)
45. Malygina N.A., Kostomarova I.V., Vodolagina N.N., Melent'ev I.A., Melent'ev A.S. Genes of atherosclerosis and cardiovascular diseases. Klin. med. 2011; (3): 14—8. (in Russian)
Поступила 25.07.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 Удк 616.33-008.17-032:611.329-07
Маев И.В., Юренев Г.Л., Юренева-Тхоржевская Т.В.
клиническое значение вариабельности сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной РЕФлюксной болезнью
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва
для корреспонденции: Юренев Георгий Леонидович — д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; e-mail: yurenev@list.ru
«Кардиальные проявления» гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ), включая боль за грудиной и нарушения ритма сердца, ранее часто упоминались в научных публикациях. В то же время классификация ГЭРБ, принятая на конгрессе в Монреале (2005г.), таких нарушений не предусматривает. Некоронарогенные болевые ощущения в грудной клетке признаны типичным эзофагеальным синдромом, а рефлекторный спазм коронарных артерий и нарушения ритма сердца, ассоциированные с ГЭРБ, следует рассматривать как проявления коморбидности ГЭРБ с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аритмиями страдают до 30% больных ГЭРБ, однако особенности терапии и вопросы профилактики нарушений ритма у таких пациентов детально не разработаны. Отсутствуют и надежные предикторы аритмий, в патогенезе которых важную роль у больных ГЭРБ играет дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из направлений в изучении этих аспектов является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Рассмотрены фундаментальные принципы выполнения и клинической интерпретации результатов исследования ВСР, позволяющие оценить состояние ВНС и баланс активности ее отделов. Проанализированы недавние публикации, свидетельствующие о том, что многие показатели ВСР зависят не только от баланса отделов ВНС, которые не имеют строгой реципрокной взаимозависимости, как считалось ранее, но также и от степени активности этих отделов. К прочим модулирующим факторам относятся частота сердечных сокращений, дыхательный паттерн, внутригрудное давление, степень диастолическогорастяжения предсердий.
Приводятся результаты оценки ВСР при ГЭРБ, выявляющие ригидность ритма сердца и преимущественное нарушение активности парасимпатического отдела ВНС, особенно у больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В других работах, однако, показаны возможность разнонаправленных изменений и вовлечение в процесс симпатического отдела ВНС. Вероятной причиной противоречий являются упомянутые выше факторы, которые, помимо ВНС, влияют на ВСР.
Таким образом, анализ ВСР может быть полезен при разработке профилактики аритмий у больных ГЭРБ. Диагностическая ценность этого метода ограничена и требует новых алгоритмов интерпретации данных, учитывающих многофакторность их формирования.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; кардиальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; аритмии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; анализ вариабельности сердечного ритма; нарушения вегетативной (автономной) регуляции.
для цитирования: Маев И.В., Юренев Г.Л., Юренева-Тхоржевская Т.В. Клиническое значение оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин. мед. 2016; 94 (8): 574—582. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-574-582
MaevI.V., Yurenev G.L., Yureneva-Tkhorzhevskaya T.V.
CLINICAL SIGNIFICANCE OF HEART RHYTHM VARIABILITY IN pATIENTS
with gastroesophageal reflux disease
A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow, Russia
