CC BY
154
Обзоры и лекции
© Я.С. ЦИММЕРМАН, А.С. ДИМОВ, 2014 УДК 616-092:101]:92Василенко
К ПОНИМАНИЮ И РАЗВИТИЮ ФИЛОСОФСКОГО НАСЛЕДИЯ В.Х. ВАСИЛЕНКО: БОЛЕЗНЬ КАК ЯВЛЕНИЕ ПРИРОДЫ ЧЕЛОВЕКА. ЧАСТЬ II
Я.С. Циммерман1, А.С. Димов2
ТБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России; 2ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
Посвящается светлой памяти Владимира Харитоновича Василенко
После проведения систематизации и обобщения эмпирических данных о сущности болезни (часть I обзора) в части II эта проблема рассмотрена с противоположной стороны — дедуктивным методом с общебиологических и философских позиций. Исходя из них, дана методологическая оценка наиболее известных определений болезни, а затем предложена медико-философская (развернутая) трактовка понятия «болезнь» как антропологического явления, а также указано значение его прикладных аспектов.
Кл ючевые слова: жизнь; смерть; болезнь; патогенез; сущность болезни; приспособление; эволюция; стабилизирующий отбор.
THE DISEASE AS A PHENOMENON OF HUMAN NATURE: TOWARD UNDERSTANDING AND DEVELOPING OF V.KHVASILENKO'S PHILOSOPHICAL LEGACY. PART 2
Ya.S. Tsimmerman1, A.S. Dimov2
E.A. Vagner Perm State Medical Academy; Izhevsk State Medical Academy, Russia
Empirical data on the nature of disease were systematized and summarized in Part 1. In Part 2 the same problem is addressed by the deductive method from the general biological and philosophical standpoint. Methodological assessment of the most popular definitions of the disease is undertaken along with expanded medico-philosophical interpretation of the notion of disease as an anthropological phenomenon including its applied aspects.
Key words: life; death; disease; pathogenesis; the nature of disease; adaptations; evolution; stabilizing selection.
Болезнь и здоровье — два самых предельно широких и, следовательно, философских понятия в медицине. «Здоровье и болезнь — центральные понятия медицины, — писал В.Х. Василенко. — Болезнь это страдание и несчастье, а здоровье большое благо. Понятия «больной» и «здоровый» указывают на разные и, по-видимому, взаимоисключающие состояния» [1]. И далее: «Хотя «болезнь» и «здоровье» — понятия формально противоположные и соотносительные, они логически связаны друг с другом, и одно из них неизбежно вызывает мысль о другом» [1]. Этой проблемой немало занимались не только ученые-медики, но и философы, решая ее в достаточно абстрактном и общетеоретическом плане, например утверждалось, что сущность болезни не сводится к природе ни внешнего, ни внутреннего фактора (аутогенный детерминизм), а лишь к их специфическому взаимодействию [2], или: «болезнь есть онтогенетическое событие с филогенетическим аспектом — приспособление к среде обитания» [3]. В.Х. Василенко сожалел, что язык философии становится все более сложным и оказывается все менее доступным врачебной общественности: «...Не философам трудно усвоить абстрактную фразеологию, а также сложные рассуждения, особенно рассуждения философов-профессионалов» [4].
Тема болезни привлекала внимание также крупнейших отечественных ученых-медиков ХХ века: Е.М. Та-реева, И.В. Давыдовского, А. А. Абрикосова и др., которых В.Х. Василенко упомянул в качестве участников дискуссии о теории болезни [1]. Так, например, выдающийся патолог И.В. Давыдовский утверждал, что «физиологическая мера против болезни — это и есть самая болезнь, т. е. какая-то сумма приспособительных физиологических актов, причем эта сумма охватывает не какой-то участок тела, а весь организм, включая, разумеется, и нервную систему» [5].
Несмотря на длительную дискуссию, продолжавшуюся с перерывом в течение всего XX века, «вопрос о том, что такое болезнь, фактически остается без достаточно убедительного ответа» [6]. И на исходе столетия, по мнению Е.И. Чазова, врачей не устраивают известные, слишком общие определения болезни [7], в частности сформулированные К. Марксом, В.Х. Василенко, Е.М. Тареевым и др. «Сегодня мы не можем дать обобщающего представления, что такое болезнь».
Очевидно, что необходимо продолжить усилия в этом направлении, поскольку сохраняет актуальность положение: «В настоящее время медицина стоит перед необходимостью именно философского синтеза не-
обозримого океана фактов, гипотез, теорий, мыслей и вымыслов, относящихся к проблемам теоретической и практической медицины. Среди этих проблем особое внимание привлекает проблема сущности болезни» [8].
В части I статьи мы обобщили и обсудили преимущественно эмпирические данные о сущности болезни на основе клинической и научной практики. В части II проблема будет рассматриваться с помощью дедуктивного метода с общебиологических и философских позиций. Для этого мы осуществим сначала анализ наиболее известных определений болезни, предложенных видными деятелями медицины, а также их конкретных, на наш взгляд, недостатков, что, возможно, позволит представить нам новую версию этого понятия. В отношении некоторых определений болезни (включая имеющееся в БМЭ) подобный анализ (но исключительно с формально-логической стороны) был проведен И.В. Давыдовским и В.Е. Сильвестровым [9], показавшими их методологическую несостоятельность, что позволяет нам их здесь не обсуждать.
Анализ наиболее известных определений болезни
Исторический «багаж» этой проблемы игнорировать невозможно. Более того, согласно законам философии, всякое развитие есть «снятие» (усвоение) всего предыдущего опыта, включая и отрицательный. «Го -лое, зряшное» отрицание прошлого и построение на его месте нового всегда деструктивно. Каждое из приведенных ниже определений (дефиниций) о сущности болезни зиждется на огромном опыте (фактах) и подозревать в них идеалистическую подоплеку не приходится. Вместе с тем, по мнению И.В. Давыдовского [8], «позитивизм, прагматизм, фактология, здравый смысл имели, разумеется, свое историческое оправдание, поскольку все науки, особенно медицина, нуждались в раскрепощении мысли от притянутых, априорных, натурфилософских обобщений». Именно поэтому методологические издержки, в частности естественный субъективизм авторов, в рассматриваемых случаях нередко оказывается неизбежным.
Определение К. Маркса: «Болезнь — это ограниченная в своей свободе жизнь», по мнению В.Х. Василенко [цит. по 10], напоминает афоризм и является недостаточно конкретным. Действительно, в нем просматриваются два недостатка. Истина, по законам диалектики, должна быть конкретной, иначе это определение может относиться и к лицам, заключенным в тюрьму [10]; в основе этого определения имеется и формальнологическая ошибка, поскольку в него вложен слишком большой понятийный объем. Согласно законам логики, доказывать в отношении объема одного понятия слишком мало (или слишком много) — значит, ничего не доказывать [11]. Столь же кратко и афористично выглядит и высказывание Р. Вирхова — «Болезнь как жизнь при ненормальных условиях» [12].
По мнению Е.М. Тареева [13], болезнь — «это реакция организма на изменившиеся условия, проявляющаяся нарушением жизненных функций, нарушением
конкретных форм его приспособляемости, возникающих под влиянием разнообразных причин». В этом определении также можно обнаружить методологические недостатки. Во-первых, деление факторов внешней среды на «причины» и «условия» есть безусловный субъективизм и произвол [8, 13]. Во-вторых, один из элементов формулировки («изменившиеся условия») не совсем логичен, так как они (условия) всегда являются изменяющимися. В-третьих, о чем, собственно, идет речь: о «нарушении» (или «изменении») жизненных функций? Дело в том, что «патология — это не беспорядок, это особый порядок. Да и (в принципе), существует ли в органической природе дисгармония и беспорядок?» [6]. Патология — это вариант физиологии (биологии) в жизнедеятельности организма [6].
Как известно, в процессе эволюции сформировалось «постоянство внутренней среды» (по К. Бернару) и/или гомеостаз (по У. Кеннону), что является условием независимости и свободы жизни, и этот механизм передается по наследству [15]. И.И. Шмальгаузен [16] считал, что чем шире реакция организма в пределах нормы, тем большая возможность стабильности гомеостаза. Диалектика этой ситуации состоит в том, что общебио-логически (и философски) при необходимости постоянства внутренней среды организма (гомеостазе) всегда имеется непостоянство внешней среды, что в итоге выражается в таких общебиологических явлениях, как генотип и фенотип.
Понимание диалектики этих двух сред привело И.В. Давыдовского [5] к идее определения болезни как формы приспособления к условиям существования: «Болезнь — это сумма приспособительных актов, которая ... охватывает весь организм». В противовес этому тезису достаточно процитировать В.Х. Василенко, который не был согласен с приведенным определением болезни, поскольку считал, что, например, такие заболевания, как злокачественные опухоли или неукротимая рвота беременных, вряд ли могут рассматриваться в рамках защитно-приспособительных реакций [10].
Приспособляемость через болезнь утверждается многими авторами. Так, В.Х. Василенко [17] считал, что «одно из отличий больных от здоровых состоит в большей ранимости, ослаблении и неустойчивости части физиологических систем, в уменьшении приспособляемости к внешним условиям и эффективности гемостаза», а Д.Д. Плетнев [18] утверждал: «В понятие болезни входят как возникающие в зависимости от внешних производящих причин изменения регулятор-ных приспособлений, так и происходящие от этого анатомические и динамические изменения в организме».
Классическими аргументами обычно служат ссылки на иммунитет или паразитизм (и его противоположность — сапрофитизм) как пример нормальной и патологической приспособляемости [8, 19, и др.], в том числе (и в особенности) воспаления как особой приспособительной реакции организма, когда он, согласно И.В. Давыдовскому [8], жертвует частью живого во имя сохранения целостного организма. Все это — тысячелетиями
развивавшиеся, филогенетически и онтогенетически закрепленные, а потому и целесообразно необходимые приспособительные реакции на «разнообразные неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды» [19].
Можно согласиться с тем, что пример иммунитета убедителен, но этот феномен не является всеобщим и экстраполировать его на все виды реакции организма было бы ошибочно: это логическая ошибка «поспешного обобщения» [11].
О неправомерности сводить определение болезни к приспособлению говорил и А. Д. Адо [12]: «Сущность болезни нельзя свести только к приспособлению». Он рассматривал болезнь человека как «противоречивый процесс развития повреждения и компенсации (защиты), неадекватный условиям среды, снижающий трудоспособность и способный прекратить существование организма как целого». Таким образом, он придерживался достаточно распространенного и чисто механистического взгляда на природу болезни как на последствия «нападения» при недостаточной «защите», когда «первичным и основным процессом в развитии каждой болезни являются повреждение, разрушение, дезорганизация структур и функций заболевшего организма. Все реактивные, защитные, компенсаторные, приспособительные процессы всегда являются вторичными, развивающимися вслед за повреждением, вызванным тем или иным болезнетворным воздействием на организм».
В.Х. Василенко считал лучшим определением болезни то, которое дал С.П. Боткин [20]: «Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность больной жизни». Исходя из этого определения, В^. Василенко [4, 17] предложил свою очень краткую формулировку: «Болезнь — это реакция организма на повреждение», т. е. болезнь — это ответ на любое воздействие эндогенного или экзогенного повреждающего фактора [10]. Аргументируя свою позицию, В^ Василенко [1] указывал, что «понятие болезни как реакции на повреждение отражает более глубокое проникновение в сущность явления, чем указание на нарушение анатомии и функции»; при этом «реакция организма возникает не непосредственно в ответ на действие биологического или физического фактора, а в ответ на повреждение (клеток, тканей, органов), вызванное ими». «Известно, что всякое существо реагирует на раздражение, исходящее из внешней среды. Эта реакция, этот возбудительный процесс представляют собой наиболее универсальный биологический акт. Рождение, здоровая жизнь, больная жизнь, смерть являются результатом взаимодействия организма с окружающей его средой» [1]. Кроме того, он считал, что это понятие позволяет «объединить, синтезировать предшествующие воззрения на болезнь, положив в основу одно из всеобъемлющих биологических явлений, не отрывая организм от окружающей среды. Реакция — ответная деятельность живого на раздражитель, она может быть рефлекторной, гуморальной, тканевой и чаще всего является объединением всех этих биологических актов» [1].
Различие формулировок С.П. Боткина и В^. Василенко состоит в том, что в первой из них говорится преимущественно о внешней среде как о вредно действующем агенте: «Этиология, или причина болезни, по мысли С. П. Боткина, всегда внешняя» [1]. В^. Василенко дополнительно указывает и на внутреннюю среду как на источник болезни. Тем не менее А. Д. Адо [12] считал определение болезни, данное В.Х. Василенко [4], недостаточным.
О.П. Щепин и соавт. [21] полагают, что если рассматривать здоровье как адаптационную способность взаимодействовать с окружающей средой, то очевидно, что болезнь — это отсутствие (или, вернее, недостаточность? — Я.Ц.) этой способности. Близко к этой формулировке и определение Е.И. Чазова [7], который считает, что патология (болезнь) развивается при «истека-нии» (истощении? — Я.Ц) физиологических защитных систем организма.
Понимание болезни как защитно-приспособительной реакции получило свое обоснование в работе К Selye [21] об общем адаптационном синдроме, основой которого является система гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников, которая может выступать как патогенетический фактор, сохраняя качество приспособительной реакции, однако ^ Selye [23] также не избежал механистического взгляда на стресс: «Стресс — сумма всех неспецифических феноменов (включая и повреждение, и защиту)».
Часть авторов, как и А.Д. Адо (1985), рассматривали болезнь как вариант нарушения, как «уклонение от нормального отправления или строения отдельной части или всего организма» или как «нарушение тканевого гомеостаза», что чаще всего встречалось в собранных В.Х. Василенко 65 анкетах [10].
В биомедицинской модели болезнь также рассматривается как следствие «дисфункций человеческого организма, который представляется как сложнейшая биохимическая система ... и поэтому причина болезни может находиться только в организме человека, т. е. предполагается, что здоровье и болезнь — естественные состояния, существующие в организме индивида» [18, 24]. При этом внутренняя причина «должна быть заложена в нормальном организме, у нее должна быть физиологическая основа» [24]. И далее: «Закономерная тенденция нормального развития организмов в процессе их взаимодействия с внешней средой постоянно нарушается возникновением и существованием болезненных форм» [19].
В целом следует согласиться со значимостью нарушения функций, обусловленных болезнью, так как даже видный немецкий патолог Л. Ашофф понимал болезнь как «нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни». По свидетельству В.Х. Василенко [1], «это определение и сейчас остается наиболее принятым в немецкой литературе».
Вместе с тем и к этой формулировке имеются возражения и дополнения (уточнения).
Если ранее основное значение в развитии болезни отводили «вредностям» среды, то в представленных
определениях болезни обнаруживается иная односторонность — абсолютизация эндогенного (организмен-ного) фактора.
Мы согласны с мнением И.В Давыдовского [8], что «реально, т. е. объективно, в природе человека, в природе, его окружающей, нет ни патогенных, ни саноген-ных факторов», т. е. трактовка фактора внешней среды, согласно С.П. Боткину, А.Д. Адо и др., как основной причины болезни, антропоморфна. «Очевидно, речь идет о субъективной оценке существенного и несущественного, главного и побочного, случайного и необходимого ...» [8].
Кроме того, можно полагать, что «реакция организма», как и любое явление в природе, это не одномоментный акт, а развивающийся, или (точнее), согласно законам диалектики, саморазвивающийся (!) процесс. Методологически В.Х. Василенко абсолютно прав, указывая (за рамками своего определения), что «повреждение» — сложное и обычно повторное и длительное воздействие, почему мы и упоминаем о «серии реакций на него». И далее: «Реакция на повреждение ... продолжительная и самодвижущаяся» [4].
Классик науки диалектики немецкий философ Г. Гегель [25] видел сущность болезни в дизрегулятор-ном принципе. «Организм оказывается в состоянии болезни, если какая-нибудь заложенная в нем потенция, перестав подчиняться ему, превращается в систему, которая благодаря этому замыкается в себе, упорно держится своей собственной деятельности и не переходит в плавную деятельность целого, чем вообще прерывается органический процесс». Он особенно подчеркивал мысль, что в целом организме не может быть локальных заболеваний и понятие болезни выражает нарушение целостности организма [25].
В связи с этим особое значение приобретает высказывание В.Х. Василенко: «В понимании того, что развитие болезни зависит от двух противоположных, взаимоисключающих и взаимообусловленных процессов, можно видеть первое приближение к диалектическому суждению о сущности болезни как единства и борьбы противоположностей» [1].
Согласно законам логики, формулировка понятия (дефиниция) должна включать в себя существенные стороны предмета или явления. И этим «завершающим актом познания является вскрытие сущности процесса, т.е. ответ на вопрос о его биологическом значении, для чего он существует в природе ...» [6]. Из всего спектра предложенных определений болезни можно извлечь одно более или менее определенное и непротиворечивое заключение: болезнь есть итог нарушения баланса внешней и внутренней среды организма.
Дедуктивное (исходя из общебиологических посылок) рассуждение авторов о сущности жизни и болезни как биологического явления (медико-методологический аспект).
О жизни. Смысл жизни заключается в самой жизни. Жизнь самоценна и самоцельна. Нет необходимо-
сти доказывать ее целесообразность. Здесь и далее искусственно и условно исключается социальная составляющая жизни человека, что будет в дальнейшем предметом специального анализа. В настоящем исследовании мы будем исходить из положения, что «в своей основе эта сущность болезни досоциальна и отражает биологические закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида и в принципе являющиеся общими для млекопитающих» [8].
Любое живое существо (как одноклеточное, так и многоклеточное, беспозвоночное, позвоночное, как и человек) имеет своей главной и единственной функцией жизнь. Она — жизнь — состоит из двух неразрывных (и диалектически противоположных) составляющих: сохранение (разными методами развития и совершенствования) себя как индивида (это есть единичное и частное событие) и одновременно сохранение всего биологического вида, т. е. обеспечение всей системы множества таких же индивидов, без которой человек как вид неизбежно исчезнет. Первая составляющая жизни известна как инстинкт самосохранения, а вторая — как инстинкт продолжения рода. Та и другая генетически обусловлены и являются наиболее древними и предельно общими константами жизни. Все остальные варианты жизнедеятельности (реагировать, двигаться, утилизировать иных или есть, спать, размножаться и т. д. на основе биохимических, биофизических, гуморальных и прочих процессов) находятся в субструктурах этих двух систем. «Существенный момент жизни заключается в том, что организм как целостная система обладает свойством сам себя сохранять, поддерживать и воспроизводить» [8].
Жизнь индивида, с одной стороны, происходит в бесконечности времени и пространства, а с другой — она сама в том и другом отношении конечна, поэтому, борясь за свою сохранность, она стремится к вечности жизни, но уже через потенциал всего вида. Сохранность индивида в бесконечности времени и пространства (а последнее, несомненно, течет и изменяется так же непрерывно, как движение материи и энергии вокруг индивида и в самом индивиде) возможна лишь одним образом — быть адекватным этим изменениям, т. е. «встраиваться» в эту сферу. Иначе — вне этого движения — жизнь как таковая невозможна и исчезает. Жизнь — тоже движение.
Отсюда вытекают две давно известные (и диалектически противоположные) субфункции живого: наследственность (консерватизм) и изменчивость (приспособление, адаптация), иначе говоря, остаться тем же и все же быть в каждый новый момент времени иным существом. Это заключение — не эклектика, не механическая смесь несовместимых и/или не связанных между собой понятий, а диалектика, т. е. неразрывное единство их противоположностей — наследственности и изменчивости. Только в единстве этих двух субфункций происходит жизнь — существование вида и индивида.
О смерти. Еще К. Маркс утверждал: «Человеческое тело от природы смертно. Болезни поэтому неизбежны». Российский патолог Г.В. Шор [14] писал: «С об-
щебиологической точки зрения смерть является следствием непреодолимых условий, заложенных природой внутри самого организма при существовании человека среди окружающей его обстановки. Только простейшие существа обладают потенциальным бессмертием...».
В живой природе в ходе эволюции есть только один закон — принцип отбора, и это касается любых форм жизни [16]. Диалектически реальная жизнь невозможна без смерти. Этот двуединый процесс обеспечивает кругооборот и развитие живого. Можно как угодно понимать и трактовать сущность болезни, но в пространственном отношении это всегда промежуточная ситуация между жизнью и смертью. Если «жить — значит умирать» (К. Маркс), то в плане медицинском «умирать» — это значит сначала заболевать» [8]. Болезнь в пространственном отношении — это премортальное состояние, где величина (доля) «свободы» жизни неуклонно и неизбежно заменяется величиной «несвободы», или, как было сказано К. Марксом о болезни: «стесненная в своей свободе жизнь»). Во временном отношении премортальный период — это диапазон от мгновенной до длительной экспозиции и до исхода (гибели), но этот период всегда существенно и несопоставимо короче запрограммированного природой периода существования индивида. Медицина (в том числе с применением реанимации и реабилитации) пролонгирует премортальность. Согласно теории «стабилизирующего отбора», то, что на онтогенетическом уровне является смертью, отсутствием регуляции, на популя-ционном уровне выступает как регуляция. Взаимодействие клеточных, онтогенетических и популяционных регуляций и создает закономерный ход эволюции [16].
Мы полагаем, что «биологическое» здоровье — понятие, безусловно, субъективное (антропоморфное) и его в естественной природе нет: оно привнесено человеком и уже только поэтому оно уже не столько биологическое, сколько социальное. На эволюционном биологическом уровне явление «есть здоровье или его нет» отсутствует. Повторимся, мы согласны с мнением И.В. Давыдовского [8], что «реально, т. е. объективно, в природе человека, в природе, его окружающей, нет ни патогенных, ни саногенных факторов».
Здоровый организм, проявивший недостаточную реакцию, координацию и т. д. своих восприятий окружающего и/или недостаточную реакцию, координацию своих движений в плане своего сохранения — активного (уничтожения противника) либо пассивного (ухода от него) — оказывается в итоге неадекватным для сложившейся ситуации и исчезает из жизни. В природе есть только единство противоположностей, например волки не проживут без уничтожения зайцев, и наоборот, последние вымрут при отсутствии «тренирующих» их волков.
В природе не существует больной (отравленный, травмированный, уставший, немощный по возрасту и т. д.) организм, в том числе растительный, поскольку он просто исчезает из популяции (изгоняется и/или уничтожается) другими живыми видами. Эта утилизация —
естественный ход инволюции конкретного индивида и закономерный элемент кругооборота в живой природе.
О болезни. ВОЗ определила, что «здоровье это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов» [27]. Тем не менее Г. Глязер [28] справедливо утверждал, что «очень трудно провести границу между здоровьем и болезнью. Но для практики это решение очень важно».
Следует согласиться с И.В. Давыдовским [8], что «все патологическое — это те же закономерные биологические «регуляторно обусловленные» процессы ...». Иными словами, «больной организм имеет ту же биологическую основу, что и здоровый, но в котором возникли иные взаимоотношения всех его составляющих элементов, снижающих жизнеспособность организма». Ранее об этом же писал И.П. Павлов [29]: «Мир патологических явлений представляет собой бесконечный ряд всевозможных особенных, т. е. не имеющих места в нормальном течении жизни, комбинаций физиологических явлений».
Все предложенные дефиниции «болезни» роднит оценочный момент: болезнь — это всегда нечто вредное, нежеланное и неполноценное. Это результат антропоморфного понимания соотношения двух сред: внешней среды и одного из ее участников — индивидуума. При этом И.В. Давыдовский [30] справедливо считал идею «нападения и защиты» [31] порочной (по сути теологической), когда, с одной стороны, есть внешняя среда, имеющая «вредно действующие» [20], «неблагоприятные» [19], «повреждающие» [17], «патогенные» и «агрессивные» факторы, воздействующие в качестве причины болезни и, с другой стороны, в качестве следствия выступает пассивная «защитная», адаптивная реакция организма. В организме происходит взаимодействие между двумя взаимоисключающими, но взаимно обусловленными противоположными процессами — «повреждением» и «реакцией» на него [32]. А.Д. Адо [12] также утверждал: «Мы определили болезнь человека как «противоречивый процесс развития повреждения и компенсации (защиты), не адекватный условиям среды, снижающий трудоспособность и способный прекратить существование организма как целого». Методологически также достаточно односторонне выглядит и указанная выше противоположная (эндогенная) модель болезни (см. выше).
Следует напомнить, что оценочный момент — всегда среднестатистический. Понятие «здоровье» — это то, что проявляется в большинстве случаев, т. е. среднее, соответственно «больное» — это то, что встречается сравнительно редко и отклоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый минимум.
Это оценочное значение «вредности», «повреждения» или патогенности и среды (будет оно таковым или не будет) становится очевидным только ретроспективно. Например, если купание в проруби привело к лихорадке, то это влияние патогенетическое, не привело — саногенетическое, укрепляющее здоровье. Или,
например, холод или жара — вредно действующие или тренирующие виды влияния внешних факторов? Поскольку условно рассматривается и вычленяется только биологический аспект проблемы, следует считать, что любое воздействие внешней среды есть естественное, случайное (стохастическое) и не имеющее определенной цели, т. е. слепое воздействие. По мнению И.В. Давыдовского [6], «воздействие внешнего мира — это царство случайностей». И даже в том случае, когда это воздействие негативно или даже катастрофично для индивида, в целом для вида оно всегда полезно, так как происходит избавление от слабых его членов, т. е. вступает в действие естественный отбор — главный фактор эволюции, ее контролер и регулятор. По мнению И.И. Шмаль-гаузена [16], то, что на онтогенетическом уровне является смертью, отсутствием регуляции, на популяционном уровне выступает как регуляция. Рассматривая эволюцию как регулируемый процесс, И.И. Шмальгаузен во главу угла ставит не изменяемость органических форм, а (парадоксальным образом) их устойчивость. Это не устойчивость неорганической природы, а способность сохранять стационарное состояние при меняющихся взаимоотношениях со средой, основанная на регуляциях. Эволюция популяций — это в конечном счете механизм поддержания устойчивости биоценоза как целостной системы, а стабилизирующей отбор — главнейшая компонента этого механизма [16]. Согласно этим общебиологическим критериям, болезнь — это есть неустойчивость (!) организма.
О сущности болезни. Исходя из философского (материалистического) представления, что человек есть продукт окружающей его среды (К. Маркс), доказывать неизбежность единства индивида (человека) и среды нет нужды. Это единство возможно благодаря всеобщему и «верховному» для всего живого приспособлению, ибо оно самый универсальный и самый важный закон жизни [8]. Болезнь вообще есть итог недостаточности приспособления индивида, т. е. его неспособности «вписаться» в систему внешней среды как в пространственном (по количеству и качеству реакций всей многоуровневой системы организации человека), так и во временном (в виде запаздывания или иной несвоевременности взаимодействия) отношении. «На каком-то количественном уровне приспособление становится "несовершенным", " недостаточным"... «Полнота такого приспособления и есть полнота здоровья» [8]. По мнению В.Х. Василенко [4], «приспособление представляет собой соответствие между живой системой и условиями внешней среды ... по «выживаемости» или «гибели» мы судим о приспособлении существ». Одно из отличий больных от здоровых состоит «в уменьшении приспособляемости к внешним условиям и эффективности гоме-остаза» [17] или иначе, как писал И.П. Павлов [33], в «уравновешивании внешней среды» и организма.
При этом внешняя, природная, среда как более подвижная и изменчивая в своем саморазвитии (эволюции) через естественный отбор совершенствует свою составную часть — гомеостаз (в широком смысле это-
го понятия) одного вида — человека [16], внутренняя среда которого относительно более стабильна и консервативна. При этом то и другое совершается при непременном участии «гено- и фенотипических факторов целостного организма» [4].
Внешняя среда (живая природа) — это общее, а индивид в ней — частное явление. В ответ на болезнь и смерть индивида среда, конечно, изменится. Но это уже другая проблема. Пока лишь отметим, что «только приспособляясь к внешней среде, организм подлинно защищается. Только приспособляясь, т. е. повинуясь природе, человек может побеждать ее» (Ф. Бэкон) [8].
Таким образом, с философских позиций можно утверждать: болезнь есть потеря единства устойчивости и изменчивости (приспособляемости) организма.
Заключение
Заканчивая обзор, хотелось бы напомнить, что «понятие "болезнь" представляет собой обобщение или абстракцию, характеризующие основные черты большого класса явлений и объектов, т. е. болезней больных» [4]. Понимая неудовлетворенность участников дискуссии 1972—1976 гг. (и в целом врачебного сообщества вплоть до настоящего времени) слишком краткой или избыточно расширенной формулировкой понятия «болезнь» В.Х. Василенко [4] справедливо заметил, что это « верно в том отношении, что сложное явление невозможно определить просто и кратко». Краткие определения сложных понятий, по мнению Ф. Энгельса, «не имеют значения для науки потому, что они всегда оказываются недостаточными» [12]. Ссылаясь на В.Х. Василенко [1], напомним: «Определение должно вскрыть не только то, что есть, как это делается в большинстве определений, но определение должно заключать в себе и обнаруживать причину».
Болезнь есть результат причинного события (не одноактного «толчка», а явления, закономерности — причинности): расстройства (диссоциации или потери) единства двух сред, двух саморазвивающихся и самоорганизующихся систем — всеобщей среды и ее части — организма человека (в широком смысле — гармонии, взаимосвязи, включая биоценоз и социальный аспект) вплоть до его отсутствия.
Сущность болезни состоит в несовместимости (частичной и на конечном этапе полной) двух сред, проявляющейся в неполноте приспособления индивида (реакции, адаптации, вписывания, конгруэнтности) как «подчинения» частного общему в связи с исходной (генетической) или приобретенной (онтогенетической) невозможностью достаточно (в количественном, качественном и временном отношении) соответствовать запросам непрерывно изменяющейся среды с целью сохранения своего (индивидуального) гомеостаза, т. е. стабильности. Последняя проявляется в реакции целостного организма в виде общих патогенетических закономерностей, усвоенных в ходе эволюции живого, протекающих относительно стереотипным образом и представляющих в своем большинстве хронический
процесс гетерогенного содержания под эгидой расстройства иерархии многоуровневой системы регуляции и самих систем регуляции, включающих в той или иной степени инфекционный фрагмент, с обязательными элементами локального и системного (в том числе асептического) воспаления, сопровождающихся облигатным вовлечением иммунной системы с аутоиммунным компонентом разной степени выраженности, характеризующихся органораспространенными (мультисистемными) проявлениями, практически всегда модифицируемыми коморбидностью, обладающими циклическим течением с аутопрогрессирующим ускорением (развитием по спирали) частоты и тяжести рецидивов (декомпенсаций), каждый из которых обусловливает более значимый дисбаланс биологических событий, выполняющих роль как патогенеза, так и са-ногенеза в организме.
Представленная развернутая формулировка, конечно, не идеальна, что объясняется тем, что, во-первых, она основана и предназначена для интерпретации заболеваний только соматического порядка и, во-вторых, она оперирует исключительно понятиями биологического характера.
В кратком варианте сущность болезни можно представить как результат несовместимости двух сред (общей и частной, индивидуальной), в результате которой возникает иной уровень жизни индивида, ограничивающий его жизнедеятельность качественно и количественно, т.е. свободу организма в среде (К. Маркс), при котором с разной скоростью («естественным» образом), согласно всеобщему закону отбора, одна уступает место другой.
В повседневной практике врача, вероятнее всего, знание или незнание той или иной дефиниции болезни не скажется непосредственным образом на его деятельности. Что касается теоретической медицины и стратегических путей ее развития, то можно предположить 2 значения, которые может иметь дефиниция этого понятия.
1. Классификация болезней по органолокалисти-ческому или нозологическому (в сущности по патогенетическому) принципу весьма условна и на деле неотвратимо приводит к забвению холистического (целостного) подхода к организму, что систематически опровергают получаемые медицинской наукой данные о системности и единстве многообразия общих патоло-
гических процессов при каждом заболевании. И старый канон, многократно повторяемый нашими учителями, начиная с С.П. Боткина: «Лечить нужно не болезнь, а больного», так и не стал стратегией медицинской (государственной) политики в нашей стране, что объясняется посреднической (и деструктивной в этом плане) миссией страховой отечественной медицины.
2. Предложенная дефиниция болезни как неуклонного и аутоагрессивного процесса вновь (с методологических позиций) указывает на то, что огромные научные (в том числе медицинские) ресурсы человечества, которые вкладываются преимущественно в следствия, а именно в «исправление» бесконечных звеньев патогенеза, это вынужденный (по социальным запросам), но в принципе бесперспективный путь. Как показывает опыт последнего столетия (в частности, в США), высокотехнологические вмешательства как средство первой линии не оправдались [34], поскольку оперативная коррекция заболеваний не отменяет патологический процесс. При этом фармакотерапевтическое направление неэффективно у 30—60% больных [36], а меры профилактики основных (т. е. избранных) факторов риска приводят лишь к частичной эффективности. Даже появление так называемой предиктивно-превентивной медицины [36] в действительности есть продолжение и дальнейшее углубление в патогенез заболеваний на уровне геномики, протеомики и метаболомики. Сохранение нормального (здорового) образа жизни индивида как способ соблюдения единства человека и среды обитания (что также требует вложения значительных ресурсов) будет иметь несомненный конечный результат — минимизацию заболеваемости и, по современной терминологии, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Так, анализ причин снижения смертности за рубежом показал, что вклад изменения образа жизни и уменьшения роли факторов риска составляет 44—60%, а лечения — 23—47% [37]. Дело за государством и обществом.
Для реализации полноты определения болезни требуется и целенаправленный анализ социальной проблемы, которая вносит весьма существенный вклад в представление о ее современном состоянии. Прогресс человечества приводит к преобразованию среды, которую «приспосабливают» к индивиду, однако этот социальный момент, как правило, не учитывает возможности биологического «приспособления» индивида к среде.
Сведения об авторах:
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера
Циммерман Яков Саулович — д-р мед. наук, проф. Ижевская государственная медицинская академия
Димов Анатолий Сергеевич — д-р мед. наук., проф. каф. госпитальной терапии; e-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. К вопросу о концепции болезни. Клин. мед. 1972; 9: 140—6.
2. Марченко А.А., Петленко В.П., Сержантов В.Ф. Методологические основы клинической медицины. Киев: «Здоровья»; 1990.
3. Петленко В.П. Философия и медицина. Архив патологии. 1982; 4: 3—8.
4. Василенко В.Х. К дискуссии о концепции болезни и сопутствующих вопросах. Клин. мед. 1976; 12: 114—24.
5. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина; 1969.
6. Давыдовский И.В. Философские основы патологии. Архив патологии. 1969; 6: 3—9.
7. Чазов Е.И. Физиология защиты. На грани здоровья и болезни. Тер. архив. 1996; 9: 7—9.
8. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.: Медицина; 1962.
9. Давыдовский И.В., Сильвестров В.Е. Об определении понятия болезнь. Архив патологии. 19бб; 1: 3—S.
10. Шептулин А.А. Развитие общей концепции болезни в работах В.Х. Василенко. Клин. мед. 200S; 11: б9—71.
11. Кириллов В.И., Старченко А.А. Логика. М.: Высшая школа; 19S2.
12. Адо А.Д. Общая аллергология. Руководство для врачей. М.: Медицина; 197S.
13. Тареев Е.М. Внутренние болезни. 3-е изд. М.: Медгиз; 1957.
14. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию). Л.: Издательство «КУБУЧ»; 1925.
15. Малов Ю.С. Здоровье и болезнь с позиции клинициста. Клин. мед. 1997; 1: 1б—S.
16. Шмальгаузен И.И. Организм как целое в индивидуальном и историческом развитии. Избранные труды. М.: Наука; 19S2.
17. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. М.: Медицина; 19S5.
1S. Плетнев Д.Д. Болезни сердца. М.; Л.:. Биомедлит; 193б.
19. Решетников А.В. Медико-социологические представления о моделях болезни и здоровья. Социология медицины. 2003; 2: 3—15.
20. Боткин С.П. Клинические лекции. 3-е изд. СПб.; 1912.
21. Щепин О.П. Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации. 2000; 2: 9—12.
22. Selye H. The stress of life. New York; 195б.
23. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс; 19S2.
24. Карнин В. А. Философские основания общей теории патологии: принцип подобия. Успехи современного естествознания. 2005; 3: 22—4.
25. Гегель Г. Энциклопедия философских наук. М.: Мысль; 1974— 1977; т. 1—3.
26. Корольков А.А. Диалектика и теория медицины. Л.: Издательство Ленинградского университета; 1979.
27. Решетников А.В. Институциональные изменения в социокультурном паттерне здоровья и болезни. Социология медицины. 2005; 2: 3—25.
2S. Глязер Г. О мышлении в медицине. М.: Медицина; 19б9.
29. Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. Л.; М.: Государственное издательство; 1927.
30. Давыдовский И. В. Приспособительные процессы в патологии. Вестник АМН СССР. 19б2; 4: 35—42.
31. Парханюк Е.В., Кац А.Я. Общенатологические закономерности и проблемы профилактики и лечения атеросклероза и гипертонической болезни. Клин. мед. 2012; 1: S0—1.
32. Василенко В.Х., Гребнева А.Л., ред. Пропедевтика внутренних болезней. 2-е изд. М.: Медицина; 19S2.
33. Павлов И.П. Собрание сочинений. М.: 1925; т. 3, кн. 1: Естествознание и мозг.
34. Оганов Р.Г., Герасименко Н.Ф., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. Кардиоваскулярная профилактика в действии. Кардиология. 2011; 1: 47—S.
35. Дедов И.И., Тюльнаков А.Н., Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Арчаков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник Российской АМН. 2012; 12: 4—12.
36. Сучков С.В., Роуз Н., Ноткинс А., Голубничая О., Херрат М., Легг М. др. Введение в предиктивно-превентивную медицину. Тер. архив. 2012; S: S1—5.
37. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 1: 5—10.
REFERENCES
1. Vasilenko V.X. To a question of the illness concept. Klin. med. 1972; 9: 140—б (in Russian).
2. Marchenko A.A., Petlenko V.P., Sergeantov V.F. Methodological bases of clinical medicine. Kiev: Health; 1990 (in Russian).
3. Petlenko V.P. Philosophy and medicine. Arh. Pathologies. 19S2; 4: 3—S (in Russian).
4. Vasilenko V.X. To discussion about the concept of an illness and sok-putstvuyushchy questions. Klin. med. 197б; 12: 114—24 (in Russian).
5. Davydovsky I.V. General pathology of the person of Moscow: Medicine; 1969 (in Russian).
6. Davydovsky I.V. Filosofskiye of a pathology basis. Arh. Pathologies. 1969; 6: 3—9 (in Russian).
7. Chazov E.I. Protection physiology. On the verge of health and illness. Ter. arh. 1996; 9: 7—9 (in Russian).
8. Davydovsky I.V. Problemy of causality in medicine. Etiology. Moscow: Medicine; 1962 (in Russian).
9. Davydovsky I.V., Silvestrov V.E. About definition poknyatiya illness. Arh. Patholog. 1966; 1: 3—8 (in Russian).
10. Sheptulin A.A. Development of the general concept of an illness in V.H. Vasilenko's works. Klin. med. 2008; 11: 69—71 (in Russian).
11. Kirillov V.I., Starchenko A.A. Logic. Moscow: The Higher School; 1982 (in Russian).
12. Ado A.D. General allergology. The management for doctors. Moscow: Medicine; 1978 (in Russian).
13. Tareev E.M. Internal diseases. 3rd ed. Moscow: Medgiz; 1957 (in Russian).
14. Shor G.V. About death of the person (introduction in thanatology). Leningrad: KUBUCh publishing house; 1925 (in Russian).
15. Malov Yu.S. Health and illness from a position of the clinical physician. Klin. med. 1997; 1: 16—8 (in Russian).
16. Shmalgauzen I.I. Organism as whole in individual and historical development. The chosen works. Moscow: Science; 1982 (in Russian).
17. Vasilenko V.H. Introduction in clinic of internal diseases. Moscow: Medicine; 1985 (in Russian).
18. Pletnev D.D. Heart diseases. Moscow; Leningrad: Biomedlit; 1936 (in Russian).
19. Reshetnikov A.V. Medico-sociological ideas of illness and health models. Sotsiologiya meditsiny. 2003; 2: 3—15 (in Russian).
20. Botkin S.P. Clinical lectures. 3rd ed. St. Peterburg; 1912 (in Russian).
21. Shchepin O.P., Filatov V.B., Chudinova I.E., Pogorelov Ya.D. About a role of values in formation of policy of health care. 2000; 2: 9—12 (in Russian).
22. Selye H. The Stress of Life. New York; 1956.
23. Selye G. Stress without a distress. M.: Progress; 1982 (in Russian).
24. Karpin V.A. Philosophical bases of the general theory of pathology: principle of similarity. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2005; 3: 22—4 (in Russian).
25. Gegel G. Encyclopedia of philosophical sciences. Moscow: Thought; 1974—1977; vol. 1—3 (in Russian).
26. Korolkov A.A. Dialektika and medicine theory. Leningrad: Publishing house Leningrad university; 1979 (in Russian).
27. Reshetnikov A.V. Institutional changes in a sociocultural pattern of health and illness. Sotsiologiya meditsiny. 2005; 2: 3—25 (in Russian).
28. Glyazer G. About thinking in medicine. Moscow: Medicine; 1969 (in Russian).
29. Pavlov I.P. Lectures about work of big cerebral hemispheres. Leningrad; Moscow: State publishing house; 1927 (in Russian).
30. Davydovsky I.V. Adaptive processes in pathology. Vestnik AMN USSR. 1962; 4: 35—42 (in Russian).
31. Parkhanyuk E.V., Katz A.Ya. All-pathological regularities and problems of prevention and treatment of atherosclerosis and hypertensive illness. Klin. med. 2012; 1: 80—1 (in Russian).
32. Vasilenko V.H., Grebnev A.L., eds. Propaedeutics of internal diseases. 2nd ed. Moscow: Medicine; 1982 (in Russian).
33. Pavlov I.P. Sobr. soch. Moscow: 1925; vol. 3; book 1: Natural sciences and brain (in Russian).
34. Oganov R.G., Gerasimenko N.F., Pogosova G.V., Koltunov I.E. Cardiovascular prevention in operation. Cardiology. 2011; 1: 47—8 (in Russian).
35. Grandfathers I.I., Tyulpakov A.N., Chekhonin V.P., Baklaushev V.P., Archakov A.I., Moszkowski S.A. The personalized medicine: current state and prospects. Vestnik Russian AMN. 2012; 12: 4—12 (in Russian).
36. Suchkov S.V., Rose N., Notkins A., Golubnichy O., Herrat M., Legg M. et al. Introduction in predictive and preventive medicine. Ter. arhiv. 2012; 8: 81—5 (in Russian).
37. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Demographic tendencies in the Russian Federation: contribution of diseases of system of blood circulation. Kardiovascularnaya terapiya i profilaktika. 2012; 1: 5—10 (in Russian).
Поступила 16.10.13
