CC BY
44
УДК б1б-б12.392.б4.0б4]-02:053.6-055.1
ПОЛОВОЕ РАЗБИТИЕ И ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ГИПОГОНАДИЗМА У ЮНОШЕЙ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ
В. В. Шевчук
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
С целью оценки влияния субклинических нарушений функции щитовидной железы на состояние полового развития у юношей, проживающих в йоддефицитном регионе, обследовано 104 подростка в возрасте 15—18 лет. Установлено, что у юношей с повышенным уровнем ТТГ физикальные показатели полового развития, уровень тестостерона и гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) были достоверно ниже, чем у подростков с нормальным содержанием ТТГ. При обследовании подростков через 1 год, при проведении адекватной коррекции йоддефицита, половое развитие гармонизировалось, а уровни тестостерона и гонадотропинов увеличивались.
Ключевые слова: гипогонадизм, йоддефицит, гипоталамо-гипофизарная система, андрологический статус.
Введение
Гипогонадизм является актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку проявляется не только нарушениями полового и соматического развития, но при отсутствии своевременной диагностики и адекватной коррекции приводит в конечном итоге к бесплодию, что существенно усугубляет неблагоприятную демографическую ситуацию в стране и наносит ущерб национальной безопасности России [4]. Даже скрытый недостаток йода способен индуцировать негативные изменения в эндокринном гипота-ламо-гипофизарно-гонадном цикле с нарушением в дальнейшем репродуктивной способности. Еще Н. А. Шерешевский отмечал, что среди жалоб каждого больного с гипотиреозом особенно интересно резкое падение полового влечения, доходящее до полного отвращения к сексу. Пермский край относится к территориям с выраженным дефицитом йода [2]. Следует обратить внимание, что у подростков допризывного возраста (15—18 лет) гонады играют, в первую оче-
редь, роль регуляторов пубертата, т. е. их функция состоит не в размножении, а в завершении половой дифференцировки. Следовательно, в отличие от взрослых, у подростков с йоддефицитным заболеванием на первый план выступают симптомы задержки физического, умственного и полового развития. Действительно, при зобе течение пубертата характеризуется замедлением созревания наружных половых органов и развития вторичных половых признаков, чаще формируется выраженная задержка полового развития [3]. Изучение полового развития подростков позволяет получить представление о состоянии здоровья в популяции и у индивида.
Материалы и методы исследования
Обследовано 104 подростка (юноши в возрасте 15—18 лет), проживающих на территории Пермского края. У всех обследуемых определяли в крови иммуноферментным методом уровень ТТГ, ЛГ, ФСГ (наборы фирмы
«хема-медика»), общий тестостерон (наборы Testosterone, фирма Abbott Diagnostics Division), на анализаторе Abbott Architect 2000 рассчитывали уровень свободного тестостерона по номограмме A. Vereuler et al. [6] после определения глобулина, связывающего половые гормоны (набор SHBG, фирма «Siemens»). Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с применением пакета статистических программ «Microsoft Office Excel» с вычислением средних величин, среднего показателя абсолютных значений отклонений точек данных от среднего коэффициента достоверности р. достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В системе, влияющей на половое развитие, можно выделить основные звенья: гипоталамус-гипофиз-гонады, функциональное состояние щитовидной железы, инсулин, печень, другие посредники. диссоциация на любом уровне способна нарушить физическое и половое развитие, репродуктивную способность. уровень тиролиберина, ТТГ, гормонов щитовидной железы может изменяться под влиянием многих агентов, в частности токсикантов, действующих на тирео-циты. Тем не менее изучение состояния ти-реоидной системы и ее связи с показателями полового развития в динамике у подростков, проживающих в одной местности, позволяет исключить доминирующую роль экологических факторов. Например, дефицит цинка рассматривается как один из струмогенных факторов, который может приводить не только к развитию зоба, но и создает предпосылки к развитию гипотиреоза, однако в ответ на включение препаратов цинка в схему терапии хоть и отмечалось прогрессирова-
ние процессов полового развития, но темпы его не отличались от таковых у нелечивших-ся пациентов [1]. цель работы — оценить роль коррекции йоддефицита на состояние полового развития у юношей, проживающих в йоддефицитном регионе, при субклинических нарушениях функции щитовидной железы. При анализе анамнестических данных выяснилось, что лишь в единичных случаях подростки принимают курсами йодсодер-жащие препараты в физиологической дозе 200 мкг/сут (калия йодид, поливитамины с йодом), ни в одном случае препараты не принимались круглогодично. лишь около 50% обследованных указали, что используют йодированную соль и хотя бы раз в неделю имеют в рационе питания морепродукты. Оценка физического развития у подростков выявила, что подавляющее большинство подростков имели средние для своего возраста и пола показатели роста и веса, мезосомати-ческий соматотип, нормальный макро- и микросоматотип встречался в единичных случаях, показатель объем талии/объем бедер во всех случаях был менее 0,8. Ни один из обследованных при осмотре не предъявлял жалоб на нарушение формирования половых признаков и не обращался ранее за медицинской помощью по поводу задержки полового развития. Фенотип у большинства подростков также был маскулинный. увеличение щитовидной железы I ст. (по ВОЗ) отмечено у 59 человек, при этом железа была диффузной, мягкой, гладкой, подвижной, однородной, безболезненной, регионарные лимфоузлы не увеличены. Жалоб, характерных для гипо-или гипертиреоза, обследованные не предъявляли, хотя в отдельных случаях в сочетании с увеличением щитовидной железы отмечался гиперкератоз локтей, отпечатки зубов на языке, повышенная утомляемость. Простым и доступным скрининговым показателем, отражающим баланс половых и тиреоидных гормонов в пубертатный период, является трохантерный индекс — отношение роста к
длине ноги от трохантера до конца мыщелка малой берцовой кости, составляющий в норме 1,98±0,01. Величина трохантерного индекса зависит от двух факторов — количества тиреоидных гормонов и секреции половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). Среди обследованных нами юношей трохантерный индекс лишь в 32 случаях соответствовал норме (причем у юношей без увеличения щитовидной железы), у 49 подростков тро-хантерный индекс был ниже нормы — 1,86±0,08. Уменьшение трохантерного индекса свидетельствует о дисгармоничном половом развитии, поскольку зоны роста не закрываются вовремя при дефиците тирео-идных гормонов и гипогонадизме. В условиях йоддефицита недостаток тиреоидных гормонов непостоянен, лишь в стрессовых ситуациях создается их выраженный дефицит, способный оказать влияние на физическое развитие, в первую же очередь в подростковом периоде, вероятно, страдает звено ги-поталамо-гипофизарно-тиреоидной регуляции фертильности. Все обследованные были разделены на две группы: группа I (п=60) — с нормальным уровнем ТТГ (0,3—4,00 мкЕД/л), группа II (п=44) — с повышенным уровнем ТТГ (>4,01 мкЕД/л). При оценке показателей гормонального статуса у юношей с повышенным уровнем ТТГ, т. е. с функциональной недостаточностью щитовидной железы, с обследуемыми, имеющими нормальный уровень ТТГ, установлены определенные отличия (табл. 1). В группе I средний уровень ТТГ составил 1,б9±0,74 мкЕД/л, в группе II —
4,68±0,60 мкЕД/л. Поскольку гонадотропины близки по своей структуре к ТТГ, на фоне гипотиреоза можно было бы в такой ситуации ожидать увеличения их секреции параллельно с ТТГ, однако этого не происходит. Вероятно, тестикулы в условиях йоддефицита утрачивают способность адекватно реагировать на гипоталамо-гипофизарную регуляцию. Как видно из полученных данных, снижение функции щитовидной железы (даже субклиническое) сопровождается достоверным понижением уровня гонадотропинов и гормонов гонад.
Половое развитие у обследованных пациентов 2—3-й степени по Таннеру, развитие наружных половых органов в 14 случаях отстает от возрастной нормы. У трех подростков имелось развитие евнухоидного синдрома. У абсолютного большинства подростков нами не выявлено явных отклонений уровня полового развития от возрастной нормы. Шкала Tanner преимущественно имела следующий вид: Ax2—3P3—4V1—2L1—2F1—2. Тем не менее у 48 подростков зафиксировано возрастное отставание отдельных показателей шкалы Tanner: Ax0—1P2—3V1L0—1F0—1, при этом 36 подростков относились к группе I. Имеющиеся нарушения не могут не нарушить андрологи-ческий статус у подростков. В ранее проведенных исследованиях при первичном гипотиреозе у мужчин было установлено повышение уровня исходно сниженного уровня свободного тестостерона на фоне назначения L-тироксина [5]. Нами всем обследованным юношам был рекомендован прием калия йо-
Таблица 1
Показатель Норма При ТТГ до 4,00 (n=60) При ТТГ более 4,0 (n=44)
Тестостерон, нг/дл 166,0—1138,0 662,59±316,84 131,89±52,35 *
Свободный тестостерон, пкг/л 50—210 132,27±56,52 51,43±16,24 *
ЛГ, МЕд/л 0,5—17,0 8,49±4,74 0,63±0,58 *
ФСГ, МЕд/л 0,8—13,0 7,26±3,21 1,29±1,23 *
Примечание. * — р<0,05.
Показатели гонадотропинов и тестостерона у юношей
Таблица 2
Показатели гормонального статуса у юношей в зависимости от приема препаратов йода
Показатель При приеме препаратов йода (n=19) Без приема препаратов йода (n=16)
ТТГ, мкЕД/л 1,10±0,39 2,49±0,82
Тестостерон, нг/дл 833,05±144,43 402,83±133,45 *
Свободный тестостерон, пкг/л 169,38±33,94 92,68±20,59 *
ЛГ, МЕд/л 10,19±4,03 2,86±1,93 *
ФСГ, МЕд/л 8,20±3,07 3,76±2,35
Примечание. * — р<0,05.
дида (200 мкг/сут). Через 1 год 35 подростков были обследованы повторно с оценкой полового развития по шкале Tanner и исследованием гормонального статуса. При сборе анамнеза установлено, что 19 подростков строго выполняли рекомендации и регулярно (не реже 6 дней в неделю) принимали препараты йода, 16 человек по различным причинам либо прекратили прием препаратов йода, либо принимали их курсами, реже 4 дней в неделю. При физикальной оценке полового статуса отмечена нормализация андрологического статуса среди подростков, которым проводилась коррекция йоддефи-цита, степень полового развития по шкале Tanner и шкала полового развития соответствовали возрастной норме, а у юношей без коррекции йоддефицита сохранялись признаки андрологических нарушений. Показатели гормонального статуса приведены в таблице (табл. 2).
Таким образом, у юношей, регулярно принимавших препараты йода, прослеживается изменение уровня гонадотропинов и тестостерона в сторону повышения, по сравнению с лицами, у которых не проводилась профилактика йоддефицита.
Выводы
1. В условиях йоддефицита, в отличие от физиологического пубертата, имеется диссоциация созревания адренархе и гонадархе.
2. даже незначительный йоддефицит неминуемо приводит к формированию эндокринного адаптационного синдрома, при этом видоизменяется эндокринная регуляция со стороны гонадотропных гормонов и гормонов гонад со снижением их уровня.
3. Коррекция йоддефицита оказывает нормализующее влияние на уровень гонадо-тропинов и тестостерона.
Библиографический список
1. Козаренко В. Г Дефицит цинка у детей с задержкой роста и полового развития: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук/В. Г. Козаренко,— СПб., 2008.— 21 с.
2. Софронова Л. В. йоддефицитные заболевания у детей Пермского региона/Л. В. Софронова, И. П. Корюкина, Л. А. Щепляги-на— Пермь — М., 2001.— 125 с.
3. Трефилов Р. Н. Течение пубертата у мальчиков с эндемическим зобом/Р Н. Трефилов// Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков: сборник научных работ.— Уфа: Изд-во Башкир. госуд. мед. универс., 2005.— С. 267—269.
4. Устинкина Т. И. Эндокринологические аспекты мужской репродуктивной системы/ Т. И. Устинкина//Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.— 2007.— № 1.— С. 59—67.
5. Donnelly P. Testicular dysfunction in men with primary hypothyroidism; reversal
of hypogonadotrophic hypogonadism with replacement thyroxine/P. Donnelly, C. White//]. Clin. Endocrin.— 2000.— Vol. 52.- № 2.- P. 197-201. 6. Vereuler A A. Critical evaluation of sample method for the estimation of free testosterone in serum/A. Vereuler, L Verdonck, J. M. Kaufman//]. Clin. Endocrin. Metab.— 1999.- Vol. 84.— P. 366—372.
V. V. Shevchuk
sexual DEVELOPMENT AND APPROACHES TO HYPOGONADISM CORRECTION AMONG YOuTHS IN IODINE-DEFICIENT REGION
To estimate the influence of subclinical disturbance of thyroid function on the state of sexual development among youths living in iodine-deficient region, 104 adolescents aged 15—18 were examined. The youths with raised
level of thyrotropic hormone (TTH) were established to have reliably lower physical sexual indices, testosterone and gonadotropin levels than adolescents with normal TTH content. In adolescents with adequate correction of iodine deficiency examined 1 year later, sexual development was harmonized, testosterone and gonadotropin levels were increased.
Keywords: hypogonadism, iodine deficiency, hypothalamo-hypophysial system, andrologic status.
Контактная информация: Шевчук Вячеслав Владимирович, канд. мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии, терапии медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 298-51-12
Материал поступил в редакцию 09.04.2009
