CC BY
17
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ахмедов Умид Умарович -врач-кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии ГАУЗ РТ БСМП г. Набережные Челны (Набережные Челны, Российская Федерация) E-mail: umid_wise@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8683-8370
Ключевые слова:
диссекция аорты; outside и in situ; фенестрация;
дуга аорты; стент-графт; FTEVAR; TEVAR;
произведенный в фабричных условиях
Полное эндопротезирование дуги аорты c применением техник фенестрации outside и in situ: первые результаты
Ахмедов У.У., Шарафутдинов М.Р., Якубов Р.А., Садыков Р.З., Хайрутдинов А.И., Тарасов Ю.В., Мухамадеев М.Ф.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи», 423803, г. Набережные Челны, Российская Федерация
Актуальность. В течение последних 20 лет наблюдается явный сдвиг в сторону эндоваскуляр-ного лечения грудного отдела аорты при ее различных патологиях. Однако полное эндоваску-лярное восстановление дуги аорты остается еще технически сложным. В настоящее время существует несколько методов эндоваскулярного лечения дуги: гибридный подход, тотальный эндоваскулярный дебранчинг с использованием параллельных графтов (по типу дымохода, или снорклинг) и фенестрация (произведенный в фабричных условиях; hand made in situ или outside). Первые результаты применений данных техник восстановления дуги аорты являются многообещающими, в том числе полная замена дуги аорты с помощью нестандартных фенестрированных или браншированных стент-графтов.
Использование фенестрированных или браншированных графтов FTEVAR и Chimney является привлекательным методом лечения заболеваний дуги аорты, однако они имеют более высокую стоимость и длительность ожидания.
Цель - улучшить результат хирургического лечения пациентов с патологией дуги аорты. Представлены несколько случаев гибридного эндопротезирования всей дуги аорты и висцеральных ветвей у пациентов с диссекцией аорты типа А (по Стэнфордской классификации) с применением техник outside и in situ фенестрации графта, а также впервые продемонстрированы отдаленные результаты.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ахмедов У.У., Шарафутдинов М.Р., Якубов Р.А., Садыков Р.З., Хайрутдинов А.И., Тарасов Ю.В., Мухамадеев М.Ф. Полное эндопротезирование дуги аорты c применением техник фенестрации outside и in situ: первые результаты // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 12-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-12-15 Статья поступила в редакцию 03.11.2021. Принята в печать 03.11.2022.
Total arch TEVAR with outside (on-a-table) and in situ fenestration (F-TEVAR): first results
OORRESPONDENCE
Umid U. Akhmedov -Cardiologist of Department of Cardiovascular Surgery, Regional Emergency Medical Center (Naberezhnye Chelny, Russian Federation) E-mail: umid_wise@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8683-8370
Akhmedov U.U., Sharafutdinov M.R., Yakubov R.A., Sadykov R.Z., Khayrutdinov A.I., Tarasov Yu.V., Mukhamadeev M.F.
Regional Emergency Medical Center, 423803, Naberezhnye Chelny, Russian Federation
Background. Over the past 20 years, there has been a clear shift towards endovascular repair of the thoracic aorta in its various pathologies. However, complete endovascular repair of the aortic arch remains technically sophisticated. Currently, there are several methods of endovascular arch treatment: a hybrid approach, total endovascular debranching using parallel grafts (like a chimney or snorkeling) and fenestration (factory-made, hand-made (physician modified graft [PMG]) in-situ
or outside [on-a-tabLe]). The first results of the application of the aortic arch repair technology are promising, especially the complete replacement of the aortic arch by means of non-standard fenestrated or branched stent grafts.
Use of fenestrated or branched grafts factory FTEVAR and Chimney is an attractive method for treating aortic arch diseases but they have higher cost and longer waiting time. Aim. To improve the outcome of surgical treatment of patients with aortic arch pathology. We introduce for your consideration several cases of hybrid endovascular repair of the total aortic arch and side-branches in patients with type A aortic dissection (according to Stanford classification) using the "outside"(on-a-table) and "in-situ" techniques of graft fenestration, as well as first demonstrate the long-term results of the Russian Federation.
Keywords:
aortic dissection; outside and in situ; fenestration; aortic arch; total arch; stent-graft; FTEVAR; TEVAR; physician modified graft (PMG)
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Akhmedov U.U., Sharafutdinov M.R., Yakubov R.A., Sadykov R.Z., Khayrutdinov A.I., Tarasov Yu.V., Mukhama-deev M.F. Total arch TEVAR with outside (on-a-table) and in situ fenestration (F-TEVAR): first results. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (4): 12-5. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-12-15 (in Russian) Received 03.11.2021. Accepted 03.11.2022.
Пациентка С., 52 года. В марте 2018 г. по каналу скорой медицинской помощи была госпитализирована в Больницу скорой медицинской помощи (г. Набережные Челны) с жалобами на боль в грудной клетке, возникающую без четкой связи с физической нагрузкой.
Из анамнеза известно, что в 2017 г. ей было проведено супракоронарное протезирование восходящего
отдела аорты по поводу расслаивающей аневризмы аорты тип А (по Стэнфордской классификации).
В 2018 г. в связи с распространением диссек-ции в левую общую сонную и левую подключичную артерии с развитием транзиторных ишемических атак нами выполнено стентирование вышеуказанных артерий, а в последующем - эндопротезирова-ние нисходящей части аорты в зоне Z3.
Рис. 1. Ретроградное расслоение с распространением диссекции в правую общую сонную артерию
Fig. 1. Retrograde dissection and spread to the innominate artery
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Рис. 2. Результат успешного тотального эндоваскулярного дебранчинга. Стент-графт торакоабдоминального отдела аорты
Fig. 2. The result of a successful total endovascular debranching. Stent graft of the thoracoabdominal aorta
С октября 2018 г. пациентка стала отмечать жалобы на боли в области эпигастрия, связанные с приемом пищи. В марте 2019 г. на контрольной КТ-ангиографии выявлено ретроградное расслоение торакоабдоминального отдела аорты (с ростом аорты на 6 мм) и распространением диссекции в правую общую сонную артерию (ОСА), а также с развитием мальперфузии висцеральных органов
(рис. 1). В связи с вышеописанными симптомами нами выполнено этапное стентирование правой ОСА и эндопротезирование грудного отдела аорты с применением техники фенестрации in situ чревного ствола (методом NBC-Technique) и стентирование верхней брыжеечной артерии (первый этап). Вторым этапом, учитывая диссекцию интимы аорты в области дуги с распространением на брахио-цефальный ствол (см. рис. 1), в июне 2020 г. выполнен FTEVAR с фенестрацией графта outside (on-a-table) дуги аорты со стентированием правой ОСА и правой подключичной артерии (рис. 2).
Пациент Д., 37 лет, в декабре 2020 г. был госпитализирован в Больницу скорой медицинской помощи (г. Набережные Челны) по линии скорой медицинской помощи с болевым синдромом межлопаточной области и эпизодом синкопе.
По данным клинической картины и данных КТ-ангиографии выставлен диагноз: расслоение аорты типа А (по Стэнфордской классификации) с распространением диссекции на брахиоцефаль-ные артерии, осложненное синдромом мальперфузии головного мозга (рис. 3). По данным эхокар-диографии выявлена недостаточность аортального клапана II-III степени.
С целью разрешения мальперфузии головного мозга выполнено стентирование левой внутренней сонной артерии (ВСА). Вторым этапом выполнено супракоронарное протезирование с одномоментным аортокоронарным шунтированием к артерии тупого края (АТК) в условиях гипотермии (28,0 °С). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии домой на 10-е сутки без неврологического дефицита.
Спустя 8 мес на контрольной КТ-ангиографии: сохраняется диссекция на уровне ветвей дуги
Рис. 3. Диссекция аорты с распространением на устья левой подключичной артерии и окклюзия левой общей сонной артерии
Fig. 3. Aortic dissection with extension to the orifices of the left subclavian artery and occlusion of the left common carotid artery
аорты (см. рис. 3). Нами выполнено эндопротезирование всей дуги с применением широкой фенестрации под брахиоцефальные артерии, техника outside (on-a-table) с их последующим ретроградным стентированием прямым доступом на шее. Таким образом, создана зона перекрытия (landing zone) для последующего графта в нисходящую грудную аорту от устья левой ОСА, а также выполнена фенестрация данного графта in situ под левую ОСА с установкой стента (рис. 4).
Таким образом, в двух представленных случаях выполнено тотальное эндоваскулярное восстановление дуги аорты (total arch) с применением новой технологии фенестрации outside (on-a-table) и in situ.
Рис. 4. Ангиография -финальный результат. Визуализируется стент-графт в грудном отделе аорты, стент в левой общей сонной артерии, левой ВСА, левой подключичной артерии
Fig. 4. Final result. A stent graft in the thoracic aorta, a stent in the left CCA, left ICA, and left accessory artery
Обсуждение
Необходимы более длительные исследования для оценки долговечности и эффективности этой инновационной гибридной процедуры.
Мы считаем, что необходимо проведение дальнейших крупных проспективных исследований на большой когорте больных [1].
Наш опыт применения эндопротезирования дуги аорты c применением техники фенестрации outside и in situ при патологиях аорты показал обнадеживающие результаты с низкой летальностью и частотой осложнений, т.е. данные методы малоинвазивного лечения безопасны и выполнимы [2, 3]. В связи с малотравматичностью наблюдалось сокращение сроков пребывании в стационаре.
Заключение
Хирургическое лечение с циркуляторным арестом и гипотермией остается «золотым стандар-
том» в лечении патологии дуги аорты, но является технически более сложной, травматичной и трудно-воспроизводимой операцией, связанной с высоким риском осложнений и летальности [4, 5].
Использование фенестрированных или браншированных графтов FTEVAR и Chimney является привлекательным малотравматичным методом лечения заболеваний дуги аорты, однако имеющим более высокую стоимость и длительность изготовления «фабричных» графтов [5].
По этой причине нами предложен новый метод эндопротезирования дуги аорты при диссекции аорты типа А с фенестрацией графта по технике outside и in situ, который снижает финансовые затраты медицинских учреждений и сокращает сроки ожидания пациентом оперативного лечения. Наш региональной центр скорой медицинской помощи первым в РФ применил данный вид лечения у 9 пациентов (с 2018 г.) с последующим наблюдением >41 мес. Нами также выработана оптимальная схема медикаментозной терапии.
Литература/References
1. Patel H.J., Nguyen C., Diener A.C., et al. Open arch reconstruction in the endovascular era: analysis of 721 patients over 17 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141: 1417.
2. Zhang J., Liu X., Tian M., et al. Endovascular aortic repairs combined with looping-chimney technique for repairing aortic arch lesions and reconstructing left common carotid artery. J Thorac Dis. 2020; 12 (5): 2270-9. DOI: https://doi.org/10.21037/ jtd.2020.04.31
3. Glorion M., Coscas R., McWilliams R.G., et al. A comprehensive review of in situ fenestration of fortic endografts. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2016; 52 (6): 787-800. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejvs.2016.10.001
4. Makaloski V., Tsilimparis N., Rohlffs F., et al. Endovascular total arch replacement techniques and early results. Ann Cardio-thorac Surg. 2018; 7 (3): 380-8. DOI: https://doi.org/10.21037/ acs.2018.04.02
5. Shu C., Fan B., Luo M., et al. Endovascular treatment for aortic arch pathologies: chimney, on-the-table fenestration, and in-situ fenestration techniques. J Thorac Dis. 2020; 12 (4): 143748. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2020.03.10
