CC BY
32
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Эндопротезирование грудного отдела аорты при расслоении III типа по Дебейки: результаты 13-летнего опыта
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кудринский Алексей Викторович -аспирант отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: alexeykudrya@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4113-8941
Кудринский А.В.1, Абугов С.А.1, 2, Пурецкий М.В.1, 2, Поляков Р.С.1, 2, Марданян Г.В.1, Пиркова А.А.1, Вартанян Э.Л.1, Крайников Д.А.1
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
При несвоевременно проведенном лечении расслоение аорты - это жизнеугрожающая патология с высоким уровнем летальности. В настоящее время эндопротезирование грудного отдела аорты используется как метод выбора при хирургическом лечении пациентов с расслоением аорты III типа по Дебейки как в качестве самостоятельного подхода, так и при этапном гибридном хирургическом лечении. Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время не хватает информации об отдаленных результатах эндоваскулярного метода. Также осложнения, возникающие в отдаленном периоде наблюдения, недостаточно изучены и требуют дальнейшего изменения подхода в лечении этой группы пациентов с целью предотвращения развития осложнений.
Материал и методы. Проанализированы клинические данные 72 пациентов (средний возраст -56,09+11,54 года; 61 мужчина, 11 женщин), которым было выполнено эндопротезирование грудного отдела аорты с 2006 по 2019 г.
Результаты. Средний период наблюдения составил 4,24+3,50 года. По времени расслоения аорты на момент проведения эндопротезирования наибольшую часть составили пациенты в хронической стадии расслоения аорты - 46 (63,89%) человек, в подострой стадии расслоения -12 (16,67%) и в острой стадии расслоения - 14 (19,44%). Общее количество вмешательств -80, из них 8 - повторные у 7 пациентов (9,72% общего числа), выполненные в связи с осложнениями, развившимися в отдаленном периоде наблюдения (стент-графт-индуцированное новое дистальное сообщение - СИНДС, расхождение модулей стент-графтов). Выживаемость с учетом цензурированных случаев наблюдения за 13,5 года составила 66,45%. Общая доля летальных исходов от всех причин в анализируемой группе составила 13 (18,05%) человек, аорто-ассоцииро-ванная летальность - 8 (11,1%) человек.
Заключение. У пациентов с расслоением аорты III типа по Дебейки отмечают больше осложнений и летальных исходов при выполнении вмешательства в хронической стадии заболевания. При этом при имплантации конических стент-графтов после эндопротезирования аорты отмечается меньше аорто-ассоциированных событий.
Ключевые слова:
эндопротезирование грудного отдела аорты, расслоение III типа по Дебейки, отдаленный период наблюдения, осложнения эндопротезирования грудного отдела аорты, стент-графт-индуцированное новое дистальное сообщение, расхождение графтов
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кудринский А.В., Абугов С.А., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марданян Г.В., Пиркова А.А., Вартанян Э.Л., Крайников Д.А. Эндопротезирование грудного отдела аорты при расслоении III типа по Дебейки: результаты 13-летнего опыта // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 2. С. 7-16. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-7-16
Статья поступила в редакцию 06.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.
Endovascular aortic repair in DeBakey type III aortic dissection: 13-year results of single center experience
OORRESPONDENCE
Alexey V. Kudrinskiy - Postgraduate Student of Endovascular Surgery Department, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: alexeykudrya@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4113-8941
Keywords:
thoracic endovascular aortic repair, DeBakey type III aortic dissection, complications of TEVAR, stent-graft induced new entry (dSINE), stent-graft dislocation
Kudrinskiy A.V.1, Abugov S.A.1, 2, Puretskiy M.V.1, 2, Polyakov R.S.1, 2, Mardanyan G.V.1, Pirkova A.A.1, Vartanyan E.L.1, Kraynikov D.A.1
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 125993, Moscow, Russian Federation
Aortic dissection is a life-threatening pathology with a high mortality rate if treated untimely. Endovascular aortic repair is used currently as a method of choice for surgical treatment of patients with DeBakey type III aortic dissection as an independent approach, as well as in case of staged hybrid surgical treatment. Despite of the problem topicality there is a lack of knowledge about the endovascular aortic repair long-term results. Also, complications of the long-term follow-up period are not well understood and arising in time requiring further changes in the treatment approach in order to prevent their development.
Material and methods. The clinical data of 72 patients (mean age 56.09+11.54 years; 61 men, 11 women), who underwent endovascular aortic repair during from 2006 to 2019 were analyzed. Results. The average follow-up period was 4.24+3.50 years with maximal length of follow-up 13.5 years. At the moment of endovascular aortic repair 46 (63.89%) patients with a chronic stage of aortic dissection, 12 (16.67%) with subacute stage and 14 (19.44%) with acute stage were included. The total number of interventions was 80 including 8 reinterventions in 7 patients (9.72% of the total) performed due to development of the long-term follow-up period complications (distal stent-graft induced new entry - dSINE, stent-graft dislocation). Taking into account censored cases during 13.5 years of follow-up period survival rate reached 66.45%. All-cause mortality in the analyzed group was 13 (18.05%) people, aortic-associated mortality was 8 (11.1%) people.
Conclusion. Patients with the chronic stage of DeBakey type III aortic dissection have a greater number of complications and deaths after endovascular aortic repair. Moreover, in the cases of endovascular aortic repair with conical stent-grafts were noted a smaller number of aorto-associated events.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Kudrinskiy A.V., Abugov S.A., Puretskiy M.V., Polyakov R.S., Mardanyan G.V., Pirkova A.A., Vartanyan E.L., Kraynikov D.A. Endovascular aortic repair in DeBakey type III aortic dissection: 13-years results of single center expeience. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (2): 7-16. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-7-16 (in Russian) Received 06.12.2019. Accepted 26.03.2020
Расслоение аорты - это сердечно-сосудистая патология с одним из самых высоких уровней летальности, сложности диагностики и лечения даже на современном этапе развития медицины. С момента изобретения первого стент-графта в 1984 г. выдающимся отечественным ученым Н.В. Володосем [1] данная методика стремительно развивалась и быстро потеснила метод отрытого хирургического вмешательства при расслоении III типа по Дебейки. Однако, несмотря на более чем 13-летнюю историю этого вопроса, с момента массового внедрения эндопротезирования грудного отдела аорты в клиническую практику прошло не так много времени, чтобы всецело оценить его отдаленные результаты и факторы, влияющие на развитие осложнений.
В настоящее время эндопротезирование грудного отдела аорты является методом выбора при осложненном расслоении аорты III типа по Дебейки [2].
По разным данным, частота расслоения аорты варьирует от 3,5 до 14 случаев на 100 тыс. человек в год. Известно, что при неосложненном расслоении аорты III типа медикаментозная терапия имеет приемлемые показатели ранней выживаемости [3-5]. Но от У4 до У3 пациентов, находящихся на медикаментозной терапии, умирают в течение последующих 5 лет [6-8].
Также последующее ремоделирование и расширение аорты, несмотря на оптимальное терапевтическое лечение, остаются решающими факторами, определяющими долгосрочную выжи-
Таблица 1. Классификации расслоения аорты в зависимости от сроков начала развития заболевания
Срок расслоения аорты ЕОСХ/ESVS 2017 г. ЕОК/ESC 2014 г. ЯОК/JSC 2011 г. АКК ААС/АСС aha 2010 г.
Острое расслоение, дней 14 14 14 14
Подострое расслоение, дней 15-90 15-90 - 15-42
Хроническое расслоение, дней >90 >90 >15 >42
Примечание. ЕОСХ - Европейское общество сосудистых хирургов; ЕОК - Европейское общество кардиологов; ЯОК - Японское общество кровообращения; АКК - Американский колледж кардиологов; ААС - Американская ассоциация сердца.
ваемость [9]. Согласно данным Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD) [10], свобода от образования аневризмы у пациентов с расслоением аорты III типа составляет всего 65,5% в течение 3 лет и 26,7% в течение 5 лет наблюдения, что также подтверждено более ранними исследованиями [11].
Пациентов с расслоением аорты III типа можно разделить на группы в зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения (или клинического начала): острое (до 14 дней), подострое (до 90 дней) и хроническое (>90 дней) расслоение аорты. Сроки развития заболевания вкупе с признаками осложненного течения и/или факторами, ухудшающими прогноз течения расслоения аорты III типа, определяют выбор тактики дальнейшего лечения.
В литературе встречается разделение больных на группы по разным срокам, в зависимости от клинических рекомендаций по ведению пациентов с патологией аорты (Европейское общество сосудистых хирургов/Европейское общество кардиологов/Японское общество кровообращения/Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца) (табл. 1) [12-15].
Деление по срокам основано на распределении аорто-ассоциированных осложнений с течением времени от развития расслоения. На основании аутопсийных исследований пациентов с расслоением аорты любого типа было показано, что 74% смертей от осложнений при расслоении аорты происходит в течение 2 нед (14 дней). Таким образом, этот период был определен как острый [16, 17].
Данное определение используется как в клинических исследованиях, таких как ADSORB и INSTEAD, INSTEAD-XL, сравнивавших эндоваскулярную и терапевтическую стратегии лечения расслоения аорты III типа, так и в ежедневной клинической практике.
Цели данной работы - ретроспективный анализ накопленного опыта эндопротезирования грудного отдела аорты при расслоении III типа по Дебейки c применением различного подхода к имплантации стент-графтов и оценка результатов лечения в раннем и отдаленном периодах наблюдения.
Материал и методы
В ретроспективный анализ были включены 72 пациента с расслоением аорты III типа по Дебейки, которым выполняли эндопротезирование нисходящего отдела аорты в различные сроки расслоения с 2006 по 2019 г. (13 лет). Из них 7 человек в отдаленном периоде подвергались повторному эндоваскулярному вмешательству. При эндопроте-зировании применяли 2 подхода: 1) имплантация одного стент-графта и накрытие проксимальной фенестрации и 2) тотальное эндопротезирование с накрытием максимальной длины нисходящего отдела аорты и использование >2 модулей стент-графтов, при этом при помощи нескольких компонентов разного калибра создавали конусность протезированного участка для уменьшения вероятности развития новой фенестрации по дистальному краю графта.
Одномоментная первичная имплантация >2 гра-фтов выполнена у 16 человек. У части пациентов, включенных в анализ в рамках этапного гибридного подхода, выполняли открытые хирургические вмешательства для реваскуляризации ветвей дуги аорты в случаях их запланированного накрытия
Таблица 2. Исходная общая клинико-демографическая
характеристика пациентов
Показатель Значение, % (n)
Всего пациентов 100 (72)
Средний возраст, лет 56,09+11,54
Мужской пол 84,72 (61)
Женский пол 15,27 (11)
ИМТ, кг/м2 28,91+4,55
Острота расслоения аорты Острое (1-14 дней) 19,44 (14)
Подострое (15-90 дней) 16,67 (12)
Хроническое (>90 дней) 63,89 (46)
Длительность госпитализации, дни 9,95+5,21
Гипертоническая болезнь 91,67 (66)
СКФ BIS1, мл/мин/1,73 м2 77,98+27,90
СД 4,16 (3)
ХОБЛ 18,05 (13)
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; СКФ - скорость клу-бочковой фильтрации; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
Таблица 3. Относительные и абсолютные значения конусности имплантированных стент-графтов
Показатель 1 графт >2 графтов Р
Относительное значение конусности 0,99+0,03 0,86+0,09 0,000034
Абсолютная величина конусности, мм 0,5+1,39 5,65+4,08 0,000001
с целью увеличения зоны проксимальной герметизации. Стент-графты имплантировали как с применением пункционного доступа при помощи техники предварительного ушивания, так и классическим хирургическим доступом к общей бедренной артерии.
Результаты эндопротезирования оценивали по результатам контрольной мультиспиральной компьютерной томограммы: оценивали наличие эндоликов, появление новой фенестрации по дис-тальному краю, проходимость ложного канала, расхождение модулей стент-графтов в случае одномоментного или последовательного стентирования несколькими компонентами.
Клинико-демографические параметры проанализированы по данным медицинской документации. Результаты выживаемости учитывали при помощи устного телефонного анкетирования пациентов. При статистическом анализе для непрерывных переменных были рассчитаны стандартные отклонения для каждой сравниваемой группы. При сравнении использовали ¿-критерий Стьюдента. Двоичные переменные представлены в числовом виде и в процентах, различия между группами оценивали с помощью точного теста Фишера. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программного обеспечения STATISTICA, версия 8.0, и GraphPad Prism, версия 8.0.0.
Результаты и обсуждение
Выполнены 80 эндопротезирований грудного отдела аорты у 72 пациентов с расслоением аорты III типа по Дебейки. Средний возраст проопериро-
Рис. 1. Степень % свободы от аорто- 100 ассоциированных событий
Fig. 1. Freedom degree from aorta-associated
events 50
P Log rank = 0,0513
5 10
Время, годы Конусные графты -i- Прямые графты
15
ванных пациентов составил 56,09+11,54 года, среди них превалировали пациенты мужского пола - их доля составила 84,72% (n=61), в то время как женщин - 15,28% (n=11), средняя продолжительность периода госпитализации - 9,95+5,21 дней. Вмешательства в основном были выполнены через хирургический доступ с выделением общей бедренной артерии - в 60 (75%) случаях, в 20 случаях выполняли пункционный доступ по методике предварительного ушивания.
Пункционный доступ осуществляли с использованием ушивающих устройств Prostar XL и ProGLide (Abbott), в 18 (90%) случаях достигнут технический успех ушивания места пункционного доступа, однако в 2 (10%) случаях потребовалась конверсия в традиционный хирургический доступ в связи с неэффективностью гемостаза (табл. 2).
Стент-графты подбирали с учетом максимального превышения по проксимальному краю не более чем на 10% и длиной зоны проксимальной герметизации >20 мм. При одномоментной имплантации нескольких компонентов или при повторном вмешательстве зона перекрытия модулей составляла >30 мм. Одномоментную имплантацию >2 компонентов выполняли для создания конусности конструкции таким образом, чтобы стент меньшего диаметра имплантировался первым дистальнее, но выше места отхождения чревного ствола, а последующие стент-графты большего диаметра имплантировались с перекрытием ранее установленного модуля по проксимальному краю. Были использованы стент-графты TaLent, VaLiant (Medtronic) и GORE TAG (GORE). При первичной имплантации одного компонента большая часть графтов имела равные диаметры проксимальной и дистальной части (87,93%), также имплантировались стент-графты конической конфигурации (12,07%). При многокомпонентном стентировании посредством стент-графтов различного диаметра прямой и конической конфигурации создавалась конусность всей конструкции. Степень конусности можно оценить по коэффициенту конусности, который представляет собой отношение диаметра дис-тального края эндографта (dD) к проксимальному диаметру (pD) и может быть выражен формулой х = dD/pD. Также степень конусности можно выразить в виде абсолютной величины как разность проксимального и дистального диаметров (табл. 3). Таким образом, при использовании техники имплантации нескольких компонентов достигается большая степень конусности стентированного
0
участка. При анализе свободы от аорто-ассоцииро-ванных событий пациенты с прямыми и конусными графтами достоверно друг от друга не отличались (рис. 1).
В структуре осложнений расслоения аорты наиболее часто принято выделять некупируемый болевой синдром, стойкую артериальную гипер-тензию, быстрый аневризматический рост и угрозу разрыва или состоявшийся разрыв, гемоторакс, ишемию внутренних органов, ишемию нижних конечностей, ишемию спинного мозга. Пациенты с осложненным течением заболевания являются наиболее тяжелой категорией и имеют высокий уровень летальности.
По времени развития расслоения аорты на момент эндопротезирования группа включала 14 (19,44%) пациентов с острым расслоением аорты (0-14 дней), 12 (16,67%) - с подострым (15-90 дней) и наибольшую долю - 46 (63,89%) пациентов в хронической стадии расслоения аорты (рис. 2).
Все пациенты с острым расслоением аорты имели признаки осложненного течения заболевания: стойкую артериальную гипертензию, явления острой почечной недостаточности, разрыв аорты и гемоторакс. Почечную функцию оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - ее средние значения в группе пациентов с острым расслоением аорты на момент поступления были достоверно ниже (p=0,028) (табл. 4).
Среди осложнений эндопротезирования аорты в раннем периоде наблюдения отмечали ретроградное расслоение I типа (у 1 пациента - на госпитальном этапе, в связи с этим ему выполнено открытое хирургическое протезирование восходящего отдела и дуги аорты, у второго пациента данный вид осложнения стал фатальным на этапе 30-дневного наблюдения после оперативного вмешательства), в обоих случаях эндопротезирование выполняли с накрытием устья левой подключичной артерии. Перфорация аорты проксимальным краем стент-графта, приведшая к летальному исходу, отмечена у 1 пациента, ишемия спинного мозга, проявившаяся тетрапарезом, развилась в 1 случае, с длиной стентированного участка 150 мм.
В отдаленном периоде наблюдений (>1 года) в структуре осложнений преобладало развитие стент-графт-индуцированного нового дистального сообщения (СИНДС) - 7 пациентов. В сочетании с этим также отмечалось полное или частичное расхождение модулей стент-графтов при имплантации >2 компонентов (3 пациента), сопровождавшееся формированием эндолика III типа, с сохраняющимся контрастированием ложного канала в зоне стентирования, продолжающимся аневризматическим ростом аорты и разрывом стенки аорты с формированием гемоторакса. Всем
Рис. 2. Распределение пациентов по стадиям расслоения на момент эндопротезирования аорты
Fig. 2. Distribution of patients by stages of dissection at the time of endovascular aortic repair
этим пациентам выполнено повторное эндова-скулярное вмешательство. Частота развития новой фенестрации по дистальному краю составила 9,72% (п=7).
Все пациенты, у которых выявлено развитие данного осложнения на момент первичного эндопротезирования, имели хроническую стадию расслоения аорты. Из них у 3 (42,86%) новые фенестрации по дистальному краю возникали на 2-м году наблюдения, после выполнения первичного эндопротезирования аорты.
По данным Q. 1_1 и соавт., предикторами развития СИНДС между истинным и ложным каналами после первичного вмешательства являются длина стентированного участка <150 мм [относительный риск (ОР) - 0,984; 95% ДИ от 0,970 до 0,999; р=0,037] и вмешательство, выполненное в хронической стадии расслоения (ОР - 1,725; 95% ДИ от 0,919 до 3,238; р=0,049) [18]. Поскольку при остром расслоении аорты отслоенная интима эластична и мобильна, ее легче прижать к стенке аорты на уровне дистального края стент-графта без формирования нового сообщения между ложным и истинным каналами. И наоборот, участок отслоенной интимы при хроническом расслоении более жесткий при суженном истинном канале, что создает более выраженную компрессию по дис-тальному краю графта. В дальнейшем в средне-и долгосрочном периоде отслоенный участок интимы не может противостоять радиальной силе самого стент-графта вкупе с пульсатильным воздействием кровотока, и дистальный край графта расправляется с формированием новой фенестрации.
Также к факторам, влияющим на частоту развития СИНДС, относится превышение по диаметру стент-графта относительно диаметра истинного канала более чем в 4 раза [19, 20]. С учетом того
Таблица 4. Значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от стадии расслоения аорты
Стадия СКФ BIS1,
расслоения аорты мл/мин/1,73м2
Острая 66,17+30,99 p=0,028
Подострая 85,97+29,12
Хроническая 100,19+24,96
Таблица 5. Непосредственные и отдаленные результаты эндопротезирования аорты
Показатель Количество, % (n)
Всего 100 (80)
п ? Хирургический 75 (60)
с о Пункционный 22,5 (18)
Конверсия 2,5 (2)
Средний диаметр устройства доставки, Fr 23,43+1,06
та н 0 4,16 (3)
о m s 1 12,5 (9)
яи та на Всего 52,78 (38)
^ х та та s ^ s = 2 Без СПШ 25,00 (18)
s о СПШ 27,78 (20)
d 3 и ниже 30,56 (22)
Среднее количество графтов на 1 пациента 1,42 (1-3)
Ишемия левой руки, потребовавшая 1,38 (1)
реваскуляризации
Ишемия спинного мозга 1,38 (1)
Новая фенестрация по дистальному краю графта 9,72 (7)
ИМ в послеоперационном периоде 1,38 (1)
ОНМК в послеоперационном периоде 4,16 (3)
Примечание. СПШ - сонно-подключичное шунтирование; ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
что, по данным морфометрического анализа аорты, нативная аорта здорового человека имеет естественную конусность, а при ее расслоении степень конусности истинного канала многократно увеличивается, при подборе стент-графта с учетом только диаметра проксимальной зоны «приземления» это приведет к избыточному превышению размера дис-тальной части по отношению к просвету истинного канала [21, 22].
Важный момент, определяющий увеличение риска развития СИНДС, - последовательность имплантации стент-графтов. Двухстентовая стратегия
Таблица 6. Структура летальных исходов
Показатель Количество, % (n)
Смертность от всех причин 18,05 (13)
Смертность в госпитальный период 4,16 (3)
Количество аорто-
ассоциированных летальных 11,1 (8)
исходов
Госпитальная смертность 5,56 (4)
30-дневная смертность 6,94 (5)
Смертность на годовом этапе 6,94 (5)
Смертность на 5-летнем этапе 13,88 (10)
протяженного эндопротезирования показала свою безопасность и эффективность в краткосрочном периоде наблюдения [23]. По данным наблюдения исследователей из Тайваня, новая фенестрация по дистальному краю стент-графта достоверно реже развивалась при имплантации дистально расположенного стент-графта первым по порядку, а проксимального стент-графта - последующим, нежели наоборот (4,17 vs 36,73%; p=0,004) [24]. Эта гипотеза также подтверждается и в другом исследовании, где свобода от развития СИНДС за 5-летний период наблюдения при вышеописанной последовательности имплантации составила 100 vs 84,6% (p=0,04) [25].
Время до развития СИНДС различается в некоторых публикациях. Li и соавт. сообщают, что СИНДС в среднем развивалось через 22+17 мес после вмешательства [26]. В то время как Z. Dong и соавт. заявляют о меньшем среднем периоде наблюдения до развития СИНДС - 11+6 мес [27]. Таким образом большинство СИНДС развивается в течение <2 лет от момента эндопротезирования.
В нашем исследовании только 1 пациенту при первичной имплантации был установлен стент-графт длиной 150 мм, и у 1 пациента также при первичном стентировании выполнена одномоментная имплантация двух модулей. Средняя продолжительность периода свободы от повторного вмешательства составила 2,30+1,39 года.
Количество пациентов с первичной имплантацией 1 стент-графта составило 54 человека, остальным пациентам (n=18) выполнена одномоментная первичная имплантация >2 компонентов. Среди пациентов, которым выполняли эндопротезирование >2 компонентами, только 1 пациенту потребовалось повторное вмешательство в связи с развитием новой фенестрации по дистальному краю стенти-рованного участка в сочетании с неполным расхождением стент-графтов и развитием эндолика III типа.
Среднее количество имплантированных стент-графтов на 1 человека составило 1,42 (1-3). Средняя протяженность стентирования при имплантации 1 стент-графта составила 188,89+20,98 мм (табл. 5).
Так как зона вблизи места отхождения левой подключичной артерии является наиболее частой локализацией проксимальной фенестрации при расслоении III типа, более широкое использование эндопротезирования грудного отдела аорты ограничивается необходимостью увеличения проксимальной зоны герметизации. Тем не менее при планировании эндопротезирования грудного отдела аорты зона проксимальной фиксации должна составлять >20 мм. При близком расположении зоны расслоения к подключичной артерии место отхождения левой подключичной артерии может
приходиться на зону проксимальной фиксации графта, в таком случае с целью профилактики развития эндолика I и II типа можно выполнить накрытие устья левой подключичной артерии. Однако при накрытии устья левой подключичной артерии существует риск развития ишемического повреждения спинного мозга или синдрома обкрадывания (стил-синдром). Данные риски повышаются при вариантной анатомии брахиоцефальных артерий (разомкнутый виллизиев круг, аберрантная левая подключичная артерия, также известная как a. luso-ría, доминантная или единственно проходимая левая позвоночная артерия). Таким образом, оценка кровоснабжения головного мозга может предупредить развитие неврологических осложнений.
В то же время, по результатам исследования INSTEAD, в котором 24,3% пациентам с подострым расслоением аорты проводилось целенаправленное накрытие устья левой подключичной артерии без выполнения операции по восстановлению кровотока по ней, неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде не отмечено [28]. Но при оценке неблагоприятных событий за 2-летний период частота возникновение больших неврологических осложнений (параплегия и инсульт) составила 2,8%.
Увеличить проксимальную зону герметизации позволяет открытое хирургическое вмешательство по переключению ветвей дуги аорты, которое может быть выполнено в различном объеме. Наиболее распространенным гибридным/этапным подходом в нашей практике является анатомическая ситуация, когда предполагаемая проксимальная зона фиксации эндографта располагается во второй зоне дуги аорты (промежуток от дистального края устья левой общей сонной артерии до дистального края устья левой подключичной артерии). В этом случае шунтирование/транслокация левой подключичной артерии (лПкА) может быть выполнено до или после эндоваскулярного этапа. В случае шунтирования лПкА важным операционным этапом является ее перевязка в первой порции (промежуток между устьем лПкА и местом отхождения левой позвоночной артерии) [29]. У значимой доли пациентов (44,44%, n=32) в нашем наблюдении применялось этапное гибридное хирургическое лечение, в рамках которого первым этапом выполнялось переключение ветвей дуги аорты или наложение шунтов между брахиоцефальными ветвями с перевязкой их устьев или закрытием при помощи окклюдеров типа Amplatzer с целью профилактики развития эндолика II типа. Также 2 пациентам выполнено переключение висцеральных ветвей для увеличения зоны дистальной герметизации.
18 (25%) пациентам проведена имплантация стент-графта с накрытием устья левой подключичной артерии без ее реваскуляризации,
2; 15%
1;
■ Острая стадия
■ Подострая стадия □ Хроническая стадия
10; 77%
Рис. 3.Распределение летальных исходов по стадиям
расслоения на момент
эндопротезирования
аорты
Fig. 3. Distribution of deaths by stages of aortic dissection at the time of endovascular aortic repair
при этом на госпитальном этапе неврологических и ишемических осложнений не выявлено. Только 1 пациенту потребовалось выполнение сонно-подключичного шунтирования ввиду развития клинических симптомов синдрома обкрадывания через год после эндопротезирования.
Максимальная продолжительность периода наблюдения составила 13,58 года с соответствующим уровнем выживаемости - 66,45%. Общая смертность от всех причин за период наблюдения составила 18,05% (n=13), на этапе 30 дней - 6,94% (n=5), а через 5 лет - 13,88% (n=10) (табл. 6). Наибольший вклад в структуру смертности внесли пациенты, оперированные в хронической стадии расслоения аорты (рис. 3), что соответствует составу общей группы. Средний период наблюдения составил 4,24+3,50 года (рис. 3); это соответствует уровню выживаемости 84,70% с учетом цензурированных случаев наблюдения. Средний период наблюдения для пациентов с острым, подострым и хроническим расслоением аорты составил соответственно 3,32+2,8; 4,18+3,39 и 4,54+3,73 года (рис. 4). При этом средняя продолжительность наблюдения до развития летального исхода - 2,83+2,57 года.
Общее количество летальных исходов среди пациентов с первичной имплантацией 1 стента составило 10, при имплантации >2 стентов отмечено меньше летальных исходов - 3, но статистически достоверной разницы не выявлено (p=0,59). Также при сравнении пациентов по протяженности стен-
Cредний период наблюдения
16 14 12
10 еств S
оли 6
4 2
Острая Хроническая Подострая Bœ Огадия раслоения аорты III типа по Дебейки
о Mean DMean+SD I Min-max
Рис. 4. Средняя продолжительность периода наблюдения
Fig. 4. The average duration of follow up period depending on aortic dissection stage
0
Рис. 5. Кривые выживаемости пациентов после эндопротезирования аорты в зависимости от количества имплантированных стент-графтов
Fig. 5. Survival curves of patients after endovascular aortic repair depending up the number of implanted stent-grafts
% 100-
50
P log rank = 0,843
5 10
Время, годы
■ Общая группа Один компонент
■ Два компонента и более
15
количества стентов при первичной имплантации на исследуемой группе пациентов не выявлено.
К ограничениям данной работы можно отнести ретроспективный дизайн исследования и небольшой размер выборки, который обусловлен относительно невысокой частотой встречаемости расслоения аорты III типа по Дебейки. Следует отметить, что оценка отдаленных результатов затруднена, в том числе в связи с непродолжительной историей внедрения методики эндопротезирования грудного отдела аорты в широкую клиническую практику, а также из-за невысокой доступности устройств для оказания своевременной высокотехнологичной помощи.
0
тированного участка при первичном эндопроте-зировании статистически достоверной разницы между группами (150, 200 и >200 мм) не выявлено (p=0,60). Среди пациентов с длиной стентиро-ванного участка 150 мм (n=13) отмечен 1 летальный исход; с длиной 200 мм (n=42) - 9; с длиной >200 мм (n=17) - 3.
Кривые выживаемости в зависимости от имплантации одного или нескольких стент-графтов достоверно не различались, хотя через 8 лет отмечена тенденция к расхождению кривых в пользу двухстентового подхода (рис. 5).
Также достоверной статистической разницы по частоте возникновения СИНДС в зависимости от
Заключение
У пациентов с расслоением аорты III типа по Дебейки отмечено больше осложнений и летальных исходов при выполнении вмешательства в хронической стадии течения заболевания.
При имплантации конических стент-графтов после эндопротезирования аорты отмечается меньше аорто-ассоциированных неблагоприятных событий.
После эндопротезирования грудного отдела аорты пациенты нуждаются в тщательном регулярном контроле. Использование новых подходов и техник выполнения вмешательства и применение устройств нового типа могут улучшить прогноз у пациентов после эндопротезирования аорты.
Литература
1. Хубулава Г.Г., Светликов А.В. Николай Леонтьевич Володось. История неоспоримого мирового приоритета в изобретении сосудистого эндопротеза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017. Т. 089, № 092. С. 95-98.
2. Grabenwoger M. et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: A position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 13. P. 1558-1563.
3. Suzuki T. et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: Lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) // Circulation. 2003. Vol. 108, Suppl 1. P. 312-317.
4. Elefteriades J.A., Lovoulos C.J., Coady M.A., Tellides G., Kopf G.S., Rizzo J.A. Management of descending aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67, N 6. P. 2002-2005.
5. Hagan P.G. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // JAMA. 2000. Vol. 283, N 7. P. 897-903.
6. Durham C.A. et al. The natural history of medically managed acute type B aortic dissection // J. Vasc. Surg.
2015. Vol. 61, N 5. P. 1192-1199.
7. Tsai T.T., Trimarchi S., Nienaber C.A. Acute Aortic Dissection: Perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // Eur. J. Vasc. Endo-vasc. Surg. 2009. Vol. 37, N 2. P. 149-159.
8. Charilaou P. et al. Current experience with acute type b aortic dissection: Validity of the complication-specific approach in the present era // Ann. Thorac. Surg.
2016. Vol. 101, N 3. P. 936-943.
9. Peterss S. et al. Changing Pathology of the Thoracic Aorta From Acute to Chronic Dissection: Literature Review and Insights // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 10. P. 1054-1065.
10. Fattori R. et al. Survival after Endovascular Therapy in Patients with Type В Aortic Dissection: A Report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // JACC Cardiovasc. Interv. 2013. Vol. 6, N 8. P. 876-882.
11. Davies R.R. et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: Simple prediction based on size // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73, N 1. P. 17-28.
12. Hiratzka L.F. et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 14. P. e27-e129.
13. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection (JCS 2011): digest version // Circ. J. 2013. Vol. 77, N 3. P. 789-828.
14. Erbel R. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 41. P. 2873-2926.
15. Riambau V., Böckler D., Brunkwall J., Cao P., Chiesa R., Coppi G. et al. Editor's Choice - Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 53, N 1. P. 4-52.
16. Steuer J., Eriksson M.O., Nyman R., Björck M., Wanhainen A. Early and long-term outcome after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for acute complicated type B aortic dissection // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 41, N 3. P. 318-323.
17. Pfammatter T., Steuer J., Björck M., Mayer D., Lachat M., Wanhainen A. Distinction between Acute and Chronic Type B Aortic Dissection: Is there a Sub-acute Phase? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013. Vol. 45, N 6. P. 627-631.
18. Li Q. et al. Distal Stent Graft-Induced New Entry After TEVAR of Type B Aortic Dissection: Experience in 15 Years // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 107, N 3. P. 718-724.
19. Huang C.Y. et al. Factors predictive of distal stent graft-induced new entry after hybrid arch elephant trunk repair with stainless steel-based device in aortic dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 146, N 3. P. 623-630.
20. Jänosi R.A. et al. Thoracic aortic aneurysm expansion due to late distal stent graft-induced new
entry // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2015. Vol. 85, N 2. P. E43-E53.
21. Boufi M. et al. Morphological Analysis of Healthy Aortic Arch // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 53, N 5. P. 663-670.
22. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марданян Г.В., Пиркова А.А. Морфометри-ческий анализ по данным мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с расслоением аорты III типа по DeBakey // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 4. С. 273-280.
23. Huang X. et al. Endovascular repair of Stanford B aortic dissection using two stent grafts with different sizes // J. Vasc. Surg. 2015. Vol. 62, N 1. P. 43-48.
24. Chen I.M. et al. Implantation sequence modification averts distal stent graft-induced new entry after endovascular repair of Stanford type B aortic dissection // J. Vasc. Surg. 2016. Vol. 64, N 2. P. 281-288.
25. Masada K. et al. A novel method for prevention of stent graft-induced distal re-dissection after thoracic endovascular aortic repair for Type B aortic dissection // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 26, N 1. P. 91-97.
26. Li Q. et al. Risk factors for distal stent graft-induced new entry following endovascular repair of type B aortic dissection // J. Thorac. Dis. 2015. Vol. 7, N 11. P. 1907-1916.
27. Dong Z. et al. Stent graft-induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection // J. Vasc. Surg. 2010. Vol. 52, N 6. P. 14501457.
28. Nienaber C.A. et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: The INvestigation of STEnt grafts in aortic dissection (INSTEAD) trial // Circulation. 2009. Vol. 120, N 25. P. 2519-2528.
29. Абугов С.А. и др. Эндопротезирование при гибридных и этапных операциях на аорте // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11, № 6. С. 38-44.
References
1. Khubulava G.G., Svetlikov A.V. Nikolai Leontyevich Volodos. History of unquestioned world priority in invention of vascular endoprosthesis. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Grekov's Bulletin of Surgery]. 2017; 089 (092): 95-8. (in Russian)
2. Grabenwöger M., et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: A position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2012; 33 (13): 1558-63.
3. Suzuki T., et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: Lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2003; 108 (Suppl 1): 312-7.
4. Elefteriades J.A., Lovoulos C.J., Coady M.A., Telli-des G., Kopf G.S., Rizzo J.A. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg. 1999; 67 (6): 2002-5.
5. Hagan P.G., et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA. 2000; 283 (7): 897-903.
6. Durham C.A., et al. The natural history of medically managed acute type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2015; 61 (5): 1192-9.
7. Tsai T.T., Trimarchi S., Nienaber C.A. Acute Aortic Dissection: Perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37 (2): 149-59.
8. Charilaou P., et al. Current experience with acute type b aortic dissection: Validity of the complication-specific approach in the present era. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (3): 936-43.
9. Peterss S., et al. Changing Pathology of the Thoracic Aorta From Acute to Chronic Dissection: Literature Review and Insights. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (10): 1054-65.
10. Fattori R. et al. Survival after Endovascular Therapy in Patients with Type B Aortic Dissection: A Report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6 (8): 876-82.
11. Davies R.R., et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: Simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002; 73 (1): 17-28.
12. Hiratzka L.F., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (14): e27-e129.
13. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection (JCS 2011): digest version. Circ J. 2013; 77 (3): 789-828.
14. Erbel R., et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014; 35 (41): 2873-926.
15. Riambau V., Bockler D., Brunkwall J., Cao P., Chiesa R., Coppi G., et al. Editor's Choice - Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53 (1): 4-52.
16. Steuer J., Eriksson M.O., Nyman R., Bjorck M., Wanhainen A. Early and long-term outcome after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for acute complicated type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (3): 318-23.
17. Pfammatter T., Steuer J., Bjorck M., Mayer D., Lachat M., Wanhainen A. Distinction between Acute and Chronic Type B Aortic Dissection: Is there a Sub-acute Phase? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013; 45 (6): 627-31.
18. Li Q., et al. Distal Stent Graft-Induced New Entry After TEVAR of Type B Aortic Dissection: Experience in 15 Years. Ann Thorac Surg. 2019; 107 (3): 718-24.
19. Huang C.Y., et al. Factors predictive of distal stent graft-induced new entry after hybrid arch elephant trunk repair with stainless steel-based device in aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146 (3): 623-30.
20. Janosi R.A., et al. Thoracic aortic aneurysm expansion due to late distal stent graft-induced new entry. Catheter Cardiovasc Interv. 2015; 85 (2): E43-E53.
21. Boufi M., et al. Morphological Analysis of Healthy Aortic Arch. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53 (5): 663-70.
22. Abugov S.A., Saakyan M.M., Puretskiy M.V., Polyakov R.S., Mardanyan G.V., Pirkova A.A. Morphomet-ric analysis in patients with DeBakey type III aortic dissection based on multispiral computerized tomography imaging. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2019; 12 (4): 273-80. (in Russian)
23. Huang X., et al. Endovascular repair of Stanford B aortic dissection using two stent grafts with different sizes. J Vas Surg. 2015; 62 (1): 43-8.
24. Chen I.M., et al. Implantation sequence modification averts distal stent graft-induced new entry after endovascular repair of Stanford type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2016; 64 (2): 281-8.
25. Masada K., et al. A novel method for prevention of stent graft-induced distal re-dissection after thoracic endovascular aortic repair for Type B aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018; 26 (1): 91-7.
26. Li Q., et al. Risk factors for distal stent graft-induced new entry following endovascular repair of type B aortic dissection. J Thorac Dis. 2015; 7 (11): 1907-16.
27. Dong Z., et al. Stent graft-induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2010; 52 (6): 1450-7.
28. Nienaber C.A., et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: The INvestigation of STEnt grafts in aortic dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009; 120 (25): 2519-28.
29. Abugov S.A., et al. Endovascular repair in hybrid and staged aortic surgery. Kardiologiya i serdechno-so-sudistaya khirurgiya [Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2018; 11 (6): 38-44. (in Russian)
