CC BY
29
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Карамян Джульетта Арташесовна -аспирант отделения рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: dr.karamyan@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7803-4698
Ключевые слова:
юкстаренальная аневризма; эндопротезирование брюшного отдела аорты; модифицированный фенестрированный стент-графт; эндолик III типа
Применение модифицированного фенестрированного стент-графта при юкстаренальных аневризмах
Поляков Р.С.1' 2, Пурецкий М.В.1' 2, Марданян Г.В.1, Чарчян Э.Р.1, Крайников Д.А.1, Карамян Д.А.1, Власко Г.С.1, Абугов С.А.1, 2
1 Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
В статье описан клинический случай применения модифицированного фенестрированного стент-графта при эндопротезировании брюшного отдела аорты у пациента с юкстаренальной аневризмой. Данная техника позволяет проводить эндоваскулярное лечение у пациентов с исходно неблагоприятной для эндопротезирования аорты анатомией, а также у пациентов высокого хирургического и анестезиологического риска с противопоказаниями к открытой хирургии. Опыт применения данной техники в России ограничен.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Поляков Р.С., Пурецкий М.В., Марданян Г.В., Чарчян Э.Р., Крайников Д.А., Карамян Д.А., Власко Г.С., Абугов С.А. Применение модифицированного фенестрированного стент-графта при юкстаренальных аневризмах // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 16-21. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-16-21 Статья поступила в редакцию 12.07.2022. Принята в печать 03.11.2022.
The use of physician-modified stent graft during EVAR in patient with juxtarenal aneurysm
OORRESPONDENCE
Dzhuletta A. Karamian -Postgraduate Student, Department of X-ray Surgical (X-Ray Endovascular) Methods of Diagnosis and Treatment, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: dr.karamyan@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7803-4698
Keywords:
juxtarenal aneurysm; endovascular aneurysm repair (EVAR); physician-modified stent graft; type III endoleak
Polyakov R.S.1' 2, Puretskiy M.V.1- 2, Mardanyan G.V.1, Charchyan E.R.1, Kraynikov D.A.1, Karamian D.A.1, Vlasko G.S.1, Abugov S.A.1- 2
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 125993, Moscow, Russian Federation
The article describes a clinical case of physician-modified stent graft during EVAR in patient with juxtarenal aneurysm. This technique allows performing EVAR in patients with hostile proximal and distal neck anatomy and high-risk patients with contraindications to open surgery. The use of this technique in Russia is limited.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Polyakov R.S., Puretskiy M.V., Mardanyan G.V., Charchyan E.R., Kraynikov D.A., Karamian D.A., Vlasko G.S., Abugov S.A. The use of physician-modified stent graft during EVAR in patient with juxtarenal aneurysm. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (4): 16-21. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-16-21 (in Russian) Received 12.07.2022. Accepted 03.11.2022.
I
На сегодняшний день эндопротезирование брюшного отдела аорты остается предпочтительным методом лечения для пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты и оптимальной для эндоваскулярного лечения анатомией. Одним из важнейших факторов успешного эндоваскулярного лечения является благоприятная анатомия проксимальной зоны фиксации стент-графта - проксимальной шейки аневризмы.
К показателям благоприятной анатомии проксимальной шейки аневризмы относятся следующие факторы: длина проксимальной шейки >15 мм, ангуляция <60°, цилиндрическая форма шейки, диаметр аорты на уровне шейки <28 мм, распространенность пристеночного тромбоза <180° по окружности, отсутствие выраженного кальци-ноза [1-3].
На практике доля пациентов с неоптимальной для стандартного эндоваскулярного лечения анатомией составляет ~20% [4]. Среди них зачастую встречаются пациенты с короткой и/или ангулиро-ванной шейкой аневризмы, а также с аневризмой, затрагивающей одну или обе почечные артерии либо висцеральные ветви аорты. Растущее число выполняемых эндоваскулярных вмешательств и совершенствование технологий позволяют выполнять эндопротезирование аорты у таких пациентов с применением дополнительных техник. К ним относятся техники параллельных графтов, использование браншированных и фенестриро-ванных графтов. Внедрение данных методик позволяет расширить возможности эндопротезирова-ния аорты у пациентов с юкста- и параренальными аневризмами, а также у пациентов высокого риска, которым противопоказана открытая хирургия [5]. В данной статье представлен клинический случай применения модифицированного фенестрирован-ного стент-графта при эндопротезировании брюшного отдела аорты у пациента с юкстаренальной аневризмой.
Клинический случай
Пациент, 89 лет, поступил в отделение рентге-нохирургических методов диагностики и лечения в мае 2022 г. с диагнозом «аневризма брюшного отдела аорты» и рядом сопутствующих заболеваний. Из анамнеза известно, что аневризма была впервые выявлена в 2007 г. при плановом выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости по поводу холецистита.
Диаметр аневризмы составлял 35 мм, в связи с чем пациенту рекомендовалось динамическое наблюдение. Пациент ежегодно проходил визуализирующие исследования, наблюдался у сердечнососудистого хирурга по месту жительства.
По данным контрольной МСКТ-аортографии от 02.09.2021: максимальный диаметр аневризмы брюшного отдела аорты - 57 мм (рис. 1).
Пациент консультирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в отделении рентгенохирургиче-ских методов диагностики и лечения: учитывая соматический статус пациента (физикальный статус пациента согласно классификации Американского общества анестезиологов - ASA IV) и высокие сопутствующие хирургические риски согласно Британской модели прогнозирования риска оперативного вмешательства на аорте (прогнозируемая госпитальная смертность >3,3%), принято решение об эндоваскулярном лечении.
Предоперационная подготовка включала стандартный набор лабораторных (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальных (ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей) методов исследований.
Ход операции
В условиях асептики и антисептики на операционном столе выполнено частичное извлечение из системы доставки бифуркационного компонента
Рис. 2. Фенестрация бифуркационного компонента
Fig. 2. Bifurcation component fenestration
Рис. 3. Этапы стентирования правой почечной артерии: А - селективная катетеризация правой почечной артерии; Б - имплантация периферического стент-графта; В - контрольная ангиография правой почечной артерии
Fig. 3. Right renal artery stenting steps: A - selective catheterization of the right renal artery; B - peripheral stent-graft implantation; C - final angiography after right renal artery stenting
А (А)
«Endurant Ils» ESBF3214C103EE. Выполнена фиксация проксимального звена. На расстоянии 9 мм от проксимального края графта выполнена мануальная фенестрация, диаметр фенестрации - 5 мм (рис. 2). С использованием рентгеноконтрастной метки края фенестрации прошиты непрерывным двойным обвивным швом нитью Ethibond 4-0. Стент-графт заправлен в систему доставки.
В условиях местной анестезии чрескожным доступом под ультразвуковой навигацией выполнены пункция и катетеризация правой и левой общей бедренной артерии (ОБА). Выполнено предварительное ушивание мест доступа устройствами ProGLide (Abbott) с обеих сторон.
Через левую ОБА по диагностическому катетеру в нисходящий отдел аорты проведен жесткий проводник AmpLatz Super Stiff. Далее в брюшной отдел аорты под устье левой почечной артерии позиционирован стент-графт Endurant Ils ESBF3214C103EE, выполнено совмещение фенестрации с устьем правой почечной артерии.
Выполнена имплантация стент-графта Endurant Ils ESBF3214C103EE. Через левую ОБА проведена и имплантирована ипсилатеральная бранша ETLW1616C124EE, через правую ОБА - контралате-ральная бранша ETLW1624C124EE.
Далее через левую ОБА в брюшной отдел аорты проведен управляемый проводниковый катетер (Aptus 22 мм 16 Fr), по которому проведен диагностический катетер, выполнена селективная катетеризация устья правой почечной артерии.
Проводник Rosen Wire (Cook) проведен в дис-тальное русло правой почечной артерии. Выполнена смена диагностического катетера на проводниковый катетер Destination 7 Fr 90 см (Terumo). В правую почечную артерию с выходом в аорту имплантирован стент-графт BeGraft 6,0x28 мм (рис. 3).
Б (В)
В (С)
Рис. 4. Контрольная
ангиография:
А - проксимальная зона
имплантации стент-
графтов;
Б - дистальное
позиционирование бранш
стент-графта
Fig. 4. Final angiography: A - proximal implantation zone;
B - distal landing zones
А (А)
Б (В)
Выполнена постдилатация стентированного участка баллонным катетером. При контрольной ангиографии стент полностью расправлен, кровоток по правой почечной артерии сохранен, аневризма выключена из кровотока, подтеканий нет (рис. 4).
Операция прошла без осложнений. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. В госпитальном периоде выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием, по данным которой стент-графты проходимы, данных за наличие затека контрастированной крови за пределы стент-графтов в артериальную и венозную фазы не получено (рис. 5).
Пациент в удовлетворительном стабильном состоянии выписан на 5-е сутки после операции под наблюдение сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога по месту жительства.
Обсуждение
К основным и главным лимитирующим факторам успешного эндоваскулярного лечения у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты можно отнести параметры проксимальной шейки аневризмы: наличие короткой или чрезмерно ангулированной шейки, а также распространение дилатации аорты на висцеральную зону [б]. Как правило, такие пациенты являются кандидатами на открытую хирургию. За последние десятилетия все чаще и успешнее внедряются и совершенствуются эндоваскулярные техники, позволяющие выполнять эндопротезирование аорты у пациентов с исходной неблагоприятной для данной процедуры анатомией [5].
Одна из таких техник - использование модифицированных фенестрированных стент-графтов. Первый подобный опыт был описан в 2001 г. Дж. Андерсоном и соавт. В данном сообщении описаны 13 пациентов с неблагоприятной анато-
А (А)
Рис. 5. Контрольная МСКТ-аортография: А - фронтальная проекция; Б - аксиальная проекция
Fig. 5. Control CT-aortography: A - frontal plane; B - axial plane
Б (В)
мией проксимальной шейки аневризмы, которым выполнено эндопротезирование брюшного отдела аорты с использованием мануальной фенестрации стент-графтов с целью сохранения кровотока по почечным и верхним брыжеечным артериям. Технический успех в данной серии случае составил 100%, ни одной конверсии в открытое вмешательство или осложнений, связанных с имплантацией стент-графтов, не отмечено. В течение периода наблюдения от 3 до 24 мес ни одного случая эндо-ликов различного генеза не зарегистрировано [7].
Несмотря на многообещающие результаты, согласно данным литературы, использование модифицированных фенестрированных стент-графтов имеет свои особенности и ограничения, а также сопряжено с рядом возможных осложнений. Одним из основных является развитие эндолика III типа в послеоперационном периоде.
В ряде исследований приводятся сравнения изготовленных производителем браншированных и фенестрированных стент-графтов с фенестри-рованными мануально стент-графтами. В систематическом обзоре, отражающем опыт эндоваску-лярного лечения 308 пациентов с параренальными и торакоабдоминальными аневризмами, при сравнении групп, изготовленных на производстве и фенестрированных мануально стент-графтов, получены аналогичные клинические результаты. В течение среднесрочного периода наблюдения (11,75+5,49 мес) статистически значимой разницы по частоте развития эндоликов I и III типов в сравниваемых группах не отмечалось. Применение модифицированных фенестрированных стент-графтов имело периоперационные результаты, сопоставимые с теми, которые наблюдались при использовании изготовленных на производстве графтов [6, 8].
Стоит также отметить, что применение модифицированных фенестрированных стент-графтов расширяет возможности выполнения эндопротези-рования аорты не только у пациентов со сложной анатомией проксимальной шейки, но и у пациентов с симптомными аневризмами или в случае необходимости экстренного вмешательства [6]. Это связано с тем, что изготовление устройства на заказ по индивидуальным анатомическим требованиям пациента, как правило, сопровождается длительным ожиданием и в среднем может занимать от 4 до 8 нед, что зачастую не соответствует клинической ситуации пациента и увеличивает риски разрыва аневризмы [6, 9].
Литература
1. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марда-нян Г.В., Пиркова А.А., Кудринский А.В. и др. Устройства проксимальной фиксации стент-графта при эндоваскулярном лечении аневризмы брюшного отдела аорты с неблагоприятной анатомией проксимальной шейки // Хирургия. Журнал име-
Однако, как и любая хирургическая процедура, техника мануальной фенестрации стент-графтов не лишена недостатков. К ним можно отнести технические сложности, повышение расхода контрастного препарата и времени рентгеноскопии [10]. Поскольку данная методика не является рутинной, ее применение предполагает наличие хирургических навыков у специалиста, непосредственно выполняющего фенестрацию стент-графта, и требует проведения тщательного морфометрического анализа по данным МСКТ-аортографии на этапе предоперационного планирования вмешательства. Также при выполнении фенестрации обязательно использование техники двухрядного шва, позволяющей проводить постдилатацию компонентов под относительно высоким давлением без риска линейного разрыва по краям фенестрированного графта (по опыту применения данной техники в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского допустимо выполнение постдилатации под давлением до 16 атм).
Хотя применение модифицированного фенестрированного стент-графта становится решением для пациентов высокого хирургического и анестезиологического риска со сложной анатомией проксимальной шейки аневризмы, на сегодняшний день отсутствуют крупные рандомизированные исследования, напрямую сравнивающие использование вышеописанной методики с открытой хирургией для пациентов с юкстаренальными и параренальными аневризмами. С целью достижения эффективности и безопасности проводимого эндоваскулярного лечения подобные вмешательства рекомендуется проводить в крупных специализированных центрах с обширным опытом имплантации стент-графтов при различных неблагоприятных анатомических вариантах проксимальной шейки аневризмы.
Заключение
Применение модифицированных фенестриро-ванных стент-графтов позволяет расширить возможности эндоваскулярного лечения у пациентов с неблагоприятной для стандартного эндопротези-рования аорты анатомией, в том числе у пациентов с параренальными и юкстаренальными аневризмами, а также у пациентов высокого хирургического и анестезиологического риска, которые не могут быть кандидатами на открытую реконструкцию аорты. Важно отметить, что данный метод лечения требует последующего наблюдения и МСКТ-контроля.
hm H.ll. nMporoBa. 2019. № 11. C. 100-108. DOI: https://doi. org/10.17116/hirurgia2019111100
2. Aburahma A.F. et al. Clinical outcomes for hostile versus favorable aortic neck anatomy in endovascular aortic aneurysm repair using modular devices // J. Vasc. Surg. 2011.
Vol. 54, N 1. P. 13-21. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jvs.2010. 12.010
3. Leurs L.J., Buth J., Harris P.L., Blankensteijn J.D. Impact of study design on outcome after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. a comparison between the randomized controlled DREAM-trial and the observational EUROSTARregistry // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33, N 2. P. 172-176. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.09.011
4. Antoniou G.A., Georgiadis G.S., Antoniou S.A., Kuhan G., Murray D. A meta-analysis of outcomes of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile and friendly neck anatomy // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 57, N 2. P. 527-538. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2012.09.050
5. Tsilimparis N., Banafsche R., Stana J. Commentary: physician-modified endografts: surmounting anatomical challenges with innovative techniques to optimize treatment // J. Endovasc. Ther. 2020. Vol. 27, N 1. P. 130-131. DOI: https://doi. org/10.1177/1526602819897007
6. Georgiadis G.S., van Herwaarden J.A., Antoniou G.A., Hazenberg C.E., Giannoukas A.D., Lazarides M.K. et al. Systematic review of off-the-shelf or physician-modified fenestrated and branched endografts // J. Endovasc. Ther. 2016. Vol. 23, N 1.
P. 98-109. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602815611887 Epub 2015 Oct 23. PMID: 26496957.
7. Anderson J.L., Berce M., Hartley D.E. Endoluminal aortic grafting with renal and superior mesenteric artery incorporation by graft fenestration // J. Endovasc. Ther. 2001. Vol. 8, N 1. P. 3-15. DOI: https://doi.org/10.1177/152660280100800102 PMID: 11220465.
8. Oderich G.S. Physician-modified vs off-the-shelf fenestrated and branched endografts: is this a fair comparison? // J. Endovasc. Ther. 2016. Vol. 23, N 1. P. 110-114. DOI: https:// doi.org/10.1177/1526602815613520
9. Paludetto G., Van der Meulen S., Ouriel K., Patarca R. Physician modified low profile endograft for endovascular repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms in patients with small access vessels // EJVES Vasc. Forum. 2021. Vol. 51. P. 9-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvsvf.2021.03.004 Epub 2021 Apr 18.
10. Arko F.R. et al. Endosuture aneurysm repair in patients treated with Endurant II/IIs in conjunction with Heli-FX Endo-Anchor implants for short-neck abdominal aortic aneurysm // J. Vasc. Surg. 2019. Vol. 70, N 3. P. 732-740. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jvs.2018.11.033
References
1. Abugov S.A., Puretsky M.V., Polyakov R.S., Mardanyan G.V., Pirkova A.A., Kudrinsky A.V., et al. Devices for proximal fixation of the stent graft in endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm with unfavorable anatomy of the proximal neck. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2019; (11): 100-8. DOI: https://doi. org/10.17116/hirurgia2019111100 (in Russian)
2. Aburahma A.F., et al. Clinical outcomes for hostile versus favorable aortic neck anatomy in endovascular aortic aneurysm repair using modular devices. J Vasc Surg. 2011; 54 (1): 13-21. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2010.12.010
3. Leurs L.J., Buth J., Harris P.L., Blankensteijn J.D. Impact of study design on outcome after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. a comparison between the randomized controlled DREAM-trial and the observational EUROSTAR-registry. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 (2): 172-6. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejvs.2006.09.011
4. Antoniou G.A., Georgiadis G.S., Antoniou S.A., Kuhan G., Murray D. A meta-analysis of outcomes of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile and friendly neck anatomy. J Vasc Surg. 2013; 57 (2): 527-38. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jvs.2012.09.050
5. Tsilimparis N., Banafsche R., Stana J. Commentary: physician-modified endografts: surmounting anatomical challenges with innovative techniques to optimize treatment. J Endovasc Ther. 2020; 27 (1): 130-1. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602819897007
6. Georgiadis G.S., van Herwaarden J.A., Antoniou G.A., Hazenberg C.E., Giannoukas A.D., Lazarides M.K., et al. Systematic review of off-the-shelf or physician-modified fenestrated and branched endografts. J Endovasc Ther. 2016; 23 (1): 98-109. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602815611887 Epub 2015 Oct 23. PMID: 26496957.
7. Anderson J.L., Berce M., Hartley D.E. Endoluminal aortic grafting with renal and superior mesenteric artery incorporation by graft fenestration. J Endovasc Ther. 2001; 8 (1): 3-15. DOI: https://doi.org/10.1177/152660280100800102 PMID: 11220465.
8. Oderich G.S. Physician-modified vs off-the-shelf fe-nestrated and branched endografts: is this a fair comparison? J Endovasc Ther. 2016; 23 (1): 110-4. DOI: https://doi. org/10.1177/1526602815613520
9. Paludetto G., Van der Meulen S., Ouriel K., Patarca R. Physician modified low profile endograft for endovascular repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms in patients with small access vessels. EJVES Vasc Forum. 2021; 51: 9-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvsvf.2021.03.004 Epub 2021 Apr 18.
10. Arko F.R., et al. Endosuture aneurysm repair in patients treated with Endurant II/IIs in conjunction with Heli-FX EndoAn-chor implants for short-neck abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019; 70 (3): 732-40. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jvs.2018.11.033
