CC BY
331
Статья поступила в редакцию 28.04.201S г.
ПОЛИТРАВМА, ПУТИ РАЗВИТИЯ (ТЕРМИНОЛОГИЯ)
POLYTRAUMA, THE WAYS OF DEVELOPMENT
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Кравцов С.А.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Kravtsov S.A.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - определение практических направлений для решения вопросов повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижения летальности, инвалидности, сокращения сроков лечения, социальной адаптации у пациентов с политравмой. Материал и методы. Проводился литературный обзор глубиной 60 лет, направленный на поиск доступных определений политравмы, критериев тяжести травмы, тяжести состояний, диагностики, лечения, эпидемиологии, статистики, без ограничений по языку публикаций. Использовались ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 2112 пациентов с политравмой на протяжении последних 15 лет. Обсуждение. В международной и российской литературе имеются многочисленные публикации, где в разное время активно обсуждались вопросы терминологии политравмы, но в Российской Федерации это не привело к принятию консенсусного решения о том, что же мы понимаем под данным термином. На 13-й Международной конференции по Политравме в Аахене для объективизации определения политравмы были признаны релевантными и рекомендуемыми к использованию следующие критерии: шкала ISS (более 15 баллов) или AIS (3 балла и более как минимум в двух областях пострадавшего), обязательный учет минимум 1 из 5 стандартизированных патологических состояний: гипотензия, GSC, ацидоз, коагулопатия и возраст старше 70 лет. Формирование конкретного определения того, что такое политравма, позволяет продолжить практическое построение реестров политравмы для решения двух основных целей: гарантии качества оказания медицинской помощи в конкретных медучреждениях и внедрения разрабатываемых высокотехнологичных, научно обоснованных методов организации, диагностики и лечения. Заключение. Сформировано основное понятие термина «политравма». Определены его критерии, простые, доступные для всех лечебных учреждений, работающих с тяжело травмированными пациентами. Мы полностью разделяем эти предложения и рекомендуем их как основу для внедрения в научно-практическую деятельность российской медицины. Наличие этих критериев позволяет разработать, внедрить в практику основные национальные реестры политравмы, начиная с травмоцентров всех уровней. Для лучшего понимания потенциальных положительных моментов, которые внесет Российский национальный реестр политравмы, необходимы новые исследования, обсуждения. Осуществление наших пожеланий возможно только при участии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ключевые слова: политравма; критерии тяжести травмы и критерии тяжести состояния; терминология; реестры.
Objective - to define the practical directions for solving the issues of increasing efficiency in rendering specialized medical assistance, decreasing mortality and disability, reducing treatment period and social adaptation in patients with polytrauma.
Materials and methods. The literature review for 60 year period was performed. The search included available definitions of polytrauma, criterions for injury and state severity, diagnostics, treatment, epidemiology and statistics without language limitation. Retrospective and perspective analysis of results of treatment for 2112 patients with polytrauma for the last 15 years was used.
Discussion. The international and Russian literature includes multiple publications with active discussions of polytrauma terminology, but in Russian Federation it did not result in any consensus decision about this term. During 13th International conference of polytrauma in Aachen the following definitions were accepted as relevant and recommendable for using: ISS > 15 or AIS > 3 for at least two regions of the body; necessary consideration of at least 1 of 5 standardized pathologic states: hypotension, GCS, acidosis, coagulopathy and the age > 70. Formation of the precise definition of polytrauma allows continuation of practical construction of polytrauma registries for solving two main objectives: warranty of quality of medical assistance in individual medical facilities and implementation of developed high tech and evidence based methods for organization, diagnostics and treatment.
Conclusion. The main definition of polytrauma has been formed. Its criterions have been determined which are simple and available for all medical facilities accepting patients with severe injuries. We are completely agreed with these offers and recommend them as the basis for implementation into the scientific practical activity of Russian medicine. Presence of these criterions allows developing and implementing the main national registries of polytrauma beginning from trauma centers at all levels. For better understanding potential positive moments which will be initiated by Russian national registry of polytrauma new researches and discussions are obligatory. Realization of our desires is possible only with participation of Ministry of Health of Russian Federation.
Key words: polytrauma; criterions for severity of injury and state; terminology; registers.
Травма по всему миру про- общество. Эта ситуация не имеет ставших тяжелыми инвалидами,
должает оставаться ведущей существенных тенденций к сниже- превышает эту цифру более чем в
причиной смерти людей моложе нию. По данным ВОЗ, ежегодно от три раза [23, 27].
40 лет, оказывая значительное со- тяжелых травм умирают 5,8 милли- Лечение этих пациентов пред-
циально-экономическое влияние на она человек, а количество людей, ставляет значительные сложности
как в плане организации (разноплановое оказание помощи пострадавшим: на месте происшествия, при транспортировке, диагностике и лечении в травмоцентрах I и II уровня, реабилитации и т.д.), так и из-за необходимости быстрого и адекватного выбора лечебно-диагностической тактики у пострадавших, получивших многочисленные травмы, каждая из которых или их совокупность могут быть причиной критического состояния и угрожают жизни пострадавших [1-5]. Оно требует координации усилий многочисленных специалистов, одновременно проводящих оценку, диагностику и хирургические вмешательства. Решение масштабных и конкретных организационных, финансовых, лечебно-диагностических и научно-исследовательских вопросов невозможно без своевременной и полноценной информации, которую можно осуществить, имея только полноценный реестр [6].
Повышенное внимание к проблемам оказания помощи при политравме способствовало формированию рабочих групп практически во всех странах мира, которые на уровне национальных органов управления здравоохранения активно внедряют современные достижения постоянно проводимой исследовательской работы [12, 16, 25]. На Х Съезде травматологов и ортопедов РФ при обсуждении проблемы «Политравма» было принято решение, что для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижения летальности, инвалидности, сокращения сроков лечения, социальной адаптации, а также повышения справедливости финансового обеспечения при оказании медицинской помощи пациентам с политравмой необходимо:
1) создание рабочей группы (ассоциации, академии или общества) по проблемам политравмы;
2) создание единой терминологии и классификации политравмы;
3) создание единого реестра по политравме с учетом международного опыта;
4) адаптация международной классификации болезней к оценке финансирования, лечения по-
страдавших с политравмои к системе обязательного медицинского страхования РФ. В данноИ публикации мы предлагаем практическое направление для решения вопросов о терминологии и реестре по политравме с учетом международного (проводился литературный обзор глубиной 60 лет, направленный на поиск доступных определений политравмы, критериев тяжести травмы, тяжести состояний, диагностики, лечения, эпидемиологии, статистики, без ограничений по языку публикаций) и нашего опыта работы (лечения 2112 пациентов с политравмой в течение последних 15 лет).
Насколько нам известно, термин «политравма» впервые был использован 50 лет назад. Применялись описательные определения, такие как «минимум 2 тяжелые травмы — головы, грудной клетки или брюшной полости, одна из них — повреждение конечности» [24], «пациент с двумя или более значительными травмами», или «пациент с двумя или более травмами, одна из которых потенциально угрожает жизни» [11]. Изолированные состояния, несущие в себе угрозу жизни, рассматривались отдельно, был даже придуман термин «бари-травма» (barytrauma) [19].
В настоящее время считается признанным, что при оценке тяжести травмы должны учитываться тяжесть повреждения и состояние пострадавшего. Тяжесть повреждения — достаточно стабильный показатель, позволяющий оценить морфологический компонент поражения организма пострадавшего. Тяжесть состояния — показатель, свидетельствующий об общем ответе организма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения [6]. Данный показатель лабилен, подвергается быстрым изменениям в процессе эффективного лечения или на фоне развития осложнений травматической болезни. В качестве наиболее доступных, простых в использовании и позволяющих с высокой степенью достоверности оценить состояние пострадавших в настоящее время наиболее часто используются Шкала Тяжести Травмы (ISS) и Шкала Ком Глазго (GCS).
Значение достоверной оценки тяжести состояния пациентов с политравмой может быть многоаспектным. Оно может служить основой для научных, социально-экономических, контрольно-качественных и образовательных целей. Для решения конкретной задачи, вероятно, необходимо модифицировать существующие рекомендации, для этого в распоряжении имеется более 50 различных шкал. Тем не менее, Шкала Тяжести Травмы (ISS) [10] является основой для большинства оценок состояния пациентов с травмой, она рекомендуется Комитетом по Травме Американской Коллегии Хирургов и другими травматологическими сообществами разных стран. Исследования исходов обширных травм на крупномасштабных данных подтвердили ее жизнеспособность и позволили разработать специфические объективные параметры для оценки пациентов с политравмой, такие как состояние гемодинамики, метаболизма, коагу-ляционного потенциала [14]. Оценочная система на основе физиологических изменений включила в себя описание «летальной триады» для дифференциации стабильных от нестабильных и пациентов в терминальном состоянии. Это привело к детализации представлений о политравме, появлению дополнительной терминологии при описании подгрупп пациентов, таких как «пограничные» пациенты с политравмой [20, 21].
Сегодня большинство широко распространенных определений продолжают основываться на главной концепции — сочетание травм, которые вызывают угрожающее жизни состояние [1, 7, 8, 13, 14]. К сожалению, подход характеризуется отсутствием объективных количественных показателей и представляет собой лишь доказательность 4-го уровня.
В течение последних лет Европейское сообщество травматологов неоднократно обсуждало эти вопросы, пытаясь усовершенствовать существующую терминологию «политравма», определить необходимые параметры с потенциалом максимально неограниченного использования для определения этой нозологии [13]. Результаты были
представлены экспертам во время 13-й Международной конференции по Политравме в Аахене (Германия), проходившей 30 ноября и 1 декабря 2012 года.
Внутри исследуемой популяции было найдено следующее распределение уровня летальности, ассоциированное с частотой травмированных областей тела: 11,8 % — минимум 2 травмы с 3 баллами и более по Сокращенной Шкале Травмы в 2-х областях; 28,3 % — в трех областях; 37,4 % — в 4-х областях; 58,0 % — в пяти. Сопоставление данных, представленных международными экспертами и полученных нами, при ретроспективном анализе 2112 историй болезни, подтвердило их заключение. Но эти данные не позволяли внести ясность в терминологический диссонанс термина «политравма». Оставался открытым вопрос о тяжести состояния. Многоцентровое исследование экспертов Pape Hans-Christoph, Lefering Rolf, Butcher Nerida et al. [22] позволяет более конкретно рассматривать этот вопрос (табл. 1).
Данные, приведенные в таблице 1, подтверждают влияние основных 5 физиологических параметров на увеличение уровня летальности и риска смерти. Проведенный ими однофакторный анализ смертности выявил пороговое значение по 5 параметрам, а именно: возраст 70 лет и старше — 38,0 %; ацидоз — 38,8 %; коагулопатия — 48,3 %; Шкала Комы Глазго 8 баллов и менее — 38,3 %; гипотензия — 35,3 %.
При дополнении физиологических переменных к основной части оценочной системы травмы (табл. 2) происходит устойчивое увеличение прогнозируемой летальности. Эти данные соответствуют данным более ранних исследований [21].
Кроме того, при использовании значений ISS более чем 15 баллов был отмечен уровень смертности в 18,7 %, независимо от 5 дополнительных используемых параметров. Как только добавлялся любой из дополнительных параметров, достоверный блок данных прогнозировал возрастание вероят-
ного уровня летального исхода до 35-38 %, что считается клинически релевантным.
В данном варианте исследований не были представлены параметры, позволяющие оценить степень активности системного воспалительного ответа на травму. Однако, как отмечают эксперты, ни один из показателей воспаления, такой как интерлейкин-6 или любой другой, позволяющий лабораторно оценить степень воспалительных реакций, не был доступен ни в одной крупной европейской базе данных. Было признано весьма маловероятным, чтобы какой-то из этих маркеров был доступен для всеобщего применения в ближайшем будущем. Экспертами было принято решение не рассматривать эти показатели в настоящее время, тем более что параметры, используемые в данном исследовании, успешно прогнозировали вероятный результат.
Таким образом, для объективизации определения политравмы были признаны релевантными и реко-
Таблица 1 Преобладание пяти патологических состояний (дополнительные параметры, связанные с возрастанием летальных исходов) (по материалам Pape H-C, Lefering R, Butcher N. et al., 2014) Table 1 Predominance of five pathologic states (additional parameters associating with increasing rate of lethal outcomes) (according to Pape H-C, Lefering R, Butcher N. et al., 2014)
Дополнительные переменные/ параметры Additional parameters Критерии Criterions Процентный показатель Percentage Количество пациентов Number of patients Летальность Mortality Относительный риск Relative risk
Возраст Age > 70 лет / years 0.13 % 3661 из 28071 3,661 of 28,071 38 2.99
Бессознательное состояние Unconsciousness ШКГ<8 GCS<8 0.346 % 9232 из 26657 9,232 of 26,657 38.3 4.17
Гипотензия Hypotension систолическое давление < 90 мм рт. ст. преклиническое или при поступлении systolic pressure < 90 mm Hg, preclinical or at admission 0.295 % 7955 из 26923 7,955 of 26,923 35.3 4.9
Ацидоз Acidosis избыток оснований < -6.0 base excess < -6.0 0.249 % 3764 из 15117 3,764 of 15,117 38.3 3.32
Коагулопатия Coagulopathy частичное тромбопластиновое время > 40с или международное нормализованное отношение >1.4 partial thromboplastin time > 40 sec. or international normalised ratio >1.4 0.262 % 6316 из 24143 6,316 of 24,143 38.4 5.81
Таблица 2
Демографические данные пациентов, вошедших в исследование, с показателем Шкалы Тяжести Травмы 16 баллов и более
в двух и более областях тела Table 2
Demographic data of the patients who entered the study with Injury Severity Score > 16
Переменная Variable Единица измерения Measuring unit Данные Data
Эксперты/Германия Experts/Germany Наши данные Our data
Количество историй Number of cases пациенты patients 28211 2112
Средний возраст (стандартное отклонение) Mean age (standard deviation) количество лет number of years 42.9 (20.2) 40.9 (22.2)
Пол Gender мужской male 72 % (n = 20 433) 76 % (n = 1 605)
Механизм травмы Injury mechanism проникающий penetrating 3 % (n = 886) 5 % (n = 84)
Частота проведения интенсивной терапии Frequency of realization of intensive care 93 % (n = 26 130) 97 % (n = 2 048)
ISS, средний показатель (стандартное отклонение) ISS, mean value (standard deviation) баллы points 30.5 (12.2) 31.6 (11.3)
Максимальный показатель Сокращенной Шкалы Травмы (AIS) Maximal value of Abbreviated Injury Scale (AIS) 3 балла / points 29 % (n = 8212) 28 % (n = 592)
4 балла / points 40 % (n = 11362) 41 % (n = 8651)
5 баллов / points 29 % (n = 8207) 30 % (n = 634)
6 баллов / points 2 % (n = 430) 1 % (n = 212)
ЧМТ (GSC) TBI (GCS) > 3 54 % (n = 15279) 51 % (n = 108)
Торакальные травмы Thoracic injuries > 3 67 % (n = 18 824) 64 % (n = 135)
Абдоминальные травмы Abdominal injuries > 3 25 % (n = 7 005) 26 % (n = 7 005)
Повреждения конечностей Limb injuries > 3 44 % (n = 12 290) 44 % (n = 549)
Уровень летальности Mortality rate 18.7 % (n = 5 277) 19.2 % (n = 405)
мендуемыми к использованию следующие параметры:
- ISS более 15 баллов;
- 3 балла и более по Сокращенной Шкале Травмы (AIS) как минимум в двух областях организма;
- минимум 1 из 5 стандартизированных патологических состояний: гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст.), изменение уровня сознания (Шкала Ком Глазго — 8 баллов и менее), ацидоз (дефицит оснований < -6,0), коагулопатия (частичное тромбопластиновое время
> 40 секунд или международное нормализованное отношение
> 1,4) и возраст старше 70 лет.
Несомненно, ни один из этих параметров не является открытием. В международной и российской литературе имеются многочисленные публикации, где в разное время активно обсуждались эти вопросы, но это не привело к принятию кон-сенсусного решения о том, что же мы понимаем под термином «политравма». Мы считаем целесообразным принять за основу определения термина «политравма» предложение международных экспертов 13-й Международной конференции по Политравме в Аахене с учетом Берлинских поправок, тем более что в подавляющем большинстве публикаций в российской литературе в течение последнего десятка лет
Шкалы Тяжести Травмы 16 баллов активно используется для характеристики рассматриваемых групп пострадавших.
Имея в наличии как минимум основной «инстумент» — что такое политравма — можно продолжать детальное обсуждение последующего практического построения реестров политравмы.
Реестры. Зачем они нужны.
В современном мире они начали создаваться достаточно давно. Национальные центры созданы и активно работают в европейских странах: Германия в 1993 году, чуть позже Швеция, Бельгия, Нидерланды, Англия, Соединенные
Штаты Америки, Канада, Япония и т.д. В Российской Федерации предпринимаются попытки создания реестров в виде методических рекомендаций различного уровня, алгоритмов действий при различных ситуациях, но они носят рекомендательный характер; неизвестно, как они используются на практике, неизвестна их эффективность, нет обратной связи. Отсутствие своевременной информации приводит к отсутствию общего «языка» при обсуждении проблем политравмы.
Реестры политравмы, как правило, общенациональны, предназначены для повышения гарантированной доступности и обеспечения высокого качества медицинской помощи для пациентов с тяжелой травмой. По существу, это предполагает решение двух основных целей: гарантии качества оказания медицинской помощи в конкретных медучреждениях и внедрения разрабатываемых высокотехнологичных, научно обоснованных методов организации и диагностики и лечения.
Основные задачи:
1. Контроль всей цепи лечебного процесса с целью выявления его слабых и сильных сторон с точки зрения лечащих врачей и пациентов в конкретных лечебных учреждениях.
2.Позволяет формировать средства для решения вопросов оказания помощи пострадавшим с тяжелыми травмами на различных этапах.
З.Определить основные критерии для оценки результативности и качества лечения, реабилитации. 4.Обеспечить основу для клинических и специальных исследований, чтобы получить своевременные ответы на самые актуальные вопросы эпидемиологии тяжелой травмы, диагностики, лечения, экономики, качества жизни, прогноза, оценки, рекомендации, оценки оснащенности лечебно-профилактических учреждений и квалификации врачебного персонала.
Примеров необходимости решения этих задач достаточно много.
Кто и когда выставляет диагноз «политравма»? На догоспитальном
этапе? в стационаре? Кто из врачей специалистов различного профиля является основным лечащим врачом? на каких этапах? Какие критерии качества диагностики, лечения являются основными, обязательными, а какие носят вспомогательный характер? Как рассчитывается необходимое финансирование и т.д.
Несомненно, что выполнение ре-комендациий, принятых консилиумом специалистов, может уже на ранних этапах лечения привести к значительному снижению заболеваемости и смертности. Тем не менее, нельзя принимать реестры политравмы как нечто незыблемое, они, несомненно, должны подвергаться проверке на практике, его результаты должны обсуждаться «рабочей группой», если есть необходимость — корректироваться.
Усилия по улучшению безопасности пациента в ЛПУ привели к созданию и введению перечня проверочных операций в медицине. Одним из самых знаменитых и успешных стал контрольный список мероприятий (КСМ) для обеспечения безопасности при оперативном вмешательстве, внедренный ВОЗ в 2010 году. Анализ полученных данных, связанных с его внедрением, продемонстрировал снижение летальности на этапах интенсивной терапии с 1,5 % перед его введением до 0,8 % после введения, а также уменьшение уровня серьезных осложнений с 11 % до 7 % [15, 17].
Изначальный КСМ включал в себя 18 пунктов и был опробован в 12 различных городах мира [27] (табл. 3).
Несмотря на детальное обсуждение экспертами, при его внедрении сотрудники в больнице Святого Михаила (Канада) столкнулись с рядом сложностей [18] (табл. 4).
Через 5-6 месяцев, когда экспериментальный период был окончен, на основании информации от пользователей в клинике модифицировали версию контрольного списка, и ее применение стало обязательным. Адаптация была хорошо воспринята, и в настоящий момент контрольный список по травме используется почти во всех отделениях травматологической реанимации.
Это исследование имеет несколько недостатков. Наличие наблюдателей, которые работали отдельно от травматологической бригады, может привести к завышенной оценке степени соответствия контрольному списку (эффект Хотор-на). К тому же результаты клинического исследования еще недоступны, поэтому у нас нет никаких измерений результатов, чтобы удостовериться, что это приносит пользу. Исследование проводилось в одном месте, поэтому наблюдаемые здесь проблемы могут не распространяться на другие травматологические центры.
Контрольный список ВОЗ по травме был благосклонно принят в качестве вспомогательного средства лечения сложных пациентов с травмой в большинстве клиник Канады, Европейского сообщества. Он обладает потенциалом улучшения качества лечения и безопасности пациента.
В заключение необходимо отметить, что в настоящее время международной группой экспертов сформировано основное понятие термина «политравма». Определены критерии, позволяющие его объективизировать. Они просты, доступны для всех лечебных учреждений, работающих с тяжело травмированными пациентами. Мы полностью разделяем эти предложения и рекомендуем его как основу для внедрения в научно-практическую деятельность российской медицины.
Эти критерии позволят рабочей группе (ассоциации, академии или обществу) по проблемам политравмы разработать, внедрить в практику основные национальные реестры политравмы, в качестве примера могут быть использованы рекомендации ВОЗ. Несомненно, что для успешной интеграции реестров необходимо будет учитывать связанные с ними проблемы согласования, признания, обязательную доступность/открытость, возможности обратной связи исполнителей и разработчиков и т.д. В данной работе необходимо активное участие сотрудников травмоцентров всех уровней. Для лучшего понимания потенциальных положительных моментов, которые внесет Российский
Таблица 3 КСМ (контрольный список мероприятий) по лечению травмы согласно ВОЗ (модифицированный и адоптированный в больнице Святого Михаила) Table 3 CLM (check list of the measures) of injury treatment according to WHO (modified and adapted in St. Michael Hospital)
Перед тем как покинуть Отделение неотложной помощи Before leaving the emergency department
1. Если верхние дыхательные пути вне опасности, планируете ли вы проводить дальнейшее вмешательство на них? 1. If upper airways are in safe, do you plan to conduct further intervention for airways?
□ Да □ Нет, и планирую обсудить это с коллегами □ Yes □ No, and I have plans for discussion with my colleagues
2. У пациента 8 или менее баллов по Шкале Комы Глазго? 2. Is Glasgow Coma Scale 8 points or less?
□ Нет □ Да, и пациент интубирован □ No □ Yes, the patient is intubated
3. Была ли сделана рентгенография грудной клетки, и исключен ли гемо/пневмоторакс? 3. Did somebody perform chest X-ray and exclude hemo/pneumothorax?
□ Да □ Yes
4. Проверена ли пульсовая оксиметрия и функционирование? 4. Whether pulse oximetry and functioning were performed?
□ Да □ Yes
5. Была ли сделана рентгенография области таза, чтобы исключить патологию и рассмотреть вопрос о бандаже? 5. Did somebody realize pelvic X-ray examination for excluding pathology and considering the issue about bandage?
□ Да □ Нет (противопоказано при проникающей травме) □ Yes □ No (contraindicated in case of penetrating injury)
6. Проведено и назначение соответствующей инфузионной / инфузионно-трансфузионной терапии? (кристаллоидов, коллоидов, затем крови) 6. Did somebody designate appropriate infusion/infusion-transfusion therapy (cristalloids, colloids, and blood afterwards)?
□ Да □ Yes
7. Проводился ли анализ крови на газы и кислотность? 7. Whether blood analysis of gases and acidity was performed?
□ Да □ Yes
8. Находится ли пациент в состоянии шока (ацидоз, дефицит оснований < -6 или стойкая тахикардия или гипотензия)? 8. Is the patient in shock (acidosis, base deficit < -6, persistent tachycardia or hypotension)?
□ Нет □ Да □ No □ Yes
Если да: доведено ли это до сведения хирурга? □ Нет □ Да If yes, is the surgeon informed?- □ No □ Yes
Заказана ли кровь? И рассматривается ли возможность её переливания? - Is the blood ordered? Is the possibility for transfusion considered?
□ No □ No
□ Yes □ Yes
9. Внутреннее кровотечение было обнаружено с помощью 9. Internal bleeding was identified with
□ клинического обследования (например, при огнестрельном ранении брюшной полости) □ clinical examination (for example, in case of abdominal gun shot)
□ фокусированной абдоминальной сонограммы (при тупой травме живота) □ focused abdominal sonography (in blunt abdominal injury)
□ лапороскопии и исследования лаважой жидкости из брюшной полости □ laparoscopy and examination of abdominal lavage
□ КТ или этот вопрос ещё в процессе решения □ CT or this question is under decision making
10. Проверили ли Вы открытые раны и контролируете ли вы внешние кровотечения, включая кожу черепа, спины и промежность? 10. Did you check open wounds? Are you controlling external bleeding, including skin in the region of skull, back and crotch?
□ Да □ Yes
11. Проверили ли Вы нервно-сосудистый статус всех 4-х конечностей? 11. Did you check nervous vascular status in all four extremities?
□ Да □ Yes
12. Измерена ли температура и исключена ли гипотермия (температура ниже 35 градусов)? 12. Did somebody measure temperature and exclude hypothermia (body temperature < 35 degrees)?
□ Да, и в случае необходимости предприняты действия □ Yes, and appropriate measures were initiated if it was necessary
13. Приняты ли во внимание необходимость назначения анальгетиков, антибиотиков, других необходимых лекарственных препаратов? 13. Did you consider the necessity of designation of analgetics, antibiotics and other required medicamental drugs?
□ Да □ Yes
14. Объявили ли доктора-консультанты свои планы? 14. Did the consulting physicians give out their plans?
□ Анестезиолог/реаниматолог □ Anesthesiologist/intensivist
□ Общий хирург □ General surgeon
□ Ортопед □ Orthopedist
□ Нейрохирург □ Neurosurgeon
(если они уведомлены) (if they were informed)
15. Готовятся ли для транспортировки пациента необходимые препараты? 15. Is somebody preparing appropriate drugs for transportation?
□ наркотики □ narcotics
□ гипнотики/атарактики □ hypnotics/ataractics
□ релаксанты □ relaxants
16. Остались ли у кого-то из бригады докторов вопросы, не решенные до выписки из отделения травматологии? 16. Does somebody among the physicians has the issues which have not been solved before discharge from traumatology department?
№ 2 [июнь] 2015
национальный реестр политравмы, обсуждения. Осуществление на- при участии Министерства здраво-необходимы новые исследования, ших пожеланий возможно только охранения Российской Федерации.
Таблица 4
Основные препятствия для введения КСМ по травме
Table 4
The main obstacles to introduction of CLM for injury?
- Недостаток времени для его применения в отношении пациентов в критическом состоянии
_/ Time insufficiency for application in critically ill patients_
_- Неясная роль / Unclear role_
- Отсутствие напоминания / Absent reminder - Отсутствие того, кто настаивает на завершении работы / Absent person who insists on work completing
_- Непонимание важности или цели / Misunderstanding the importance and objective_
- Трудности, с которыми сталкиваются доктора в конце реанимации / Difficulties for doctors in the end stage of intensive care
_- Частая смена в составе персонала/интернов / Frequent change in composition of employees/residents_
_- Профессиональная иерархия / Professional hierarchy_
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.)
3. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
4. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of Children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск : Наука, 2014. 244 с.)
5. Agadzhanyan VV. Polytrauma: problems and practical issues. Polytrauma. 2006; (1): 5-8. Russian (Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. 2006. № 1. С. 5-8.)
6. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Zheleznyakova IA, Kornev AN, Pach-gin IV. Integration of criteria for degree of polytrauma severity with the international classification of diseases. Polytrauma. 2014; (1): 6-14. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов, Железнякова И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификацией болезней // Политравма. 2014. № 1. С. 6 -14.)
7. Gumanenko EK. Objective estimation of injury severity. Saint Petersburg, 1999. 109 p. Russian (Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб., 1999. 109 с.)
8. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
9. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing mortality in patients with polytrauma transported to a specialized trauma center. Polytrauma. 2012; (3): 17-21. Russian (Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный травматологический центр // Политравма. 2012. № 3. С. 17-21.)
10. Baker SP,O'Neill B, Haddon W Jr., Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187-196.
11. JR, LaDuca J, Seibel R. Priorities in the management of the patient with polytrauma. Prog. Surg. 1975; 14: 84-120.
12. Bosk CL, Dixson-Woods M, Goeschel CA, Pronovost PJ. Reality check for checklists. Lancet. 2009; 374 (9688): 444-445.
13. Butcher NE, Enninghost N, Sisak K, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: variable interrater versus intrarater - a prospective international study among trauma surgeons. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (3): 884-889.
14. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW Jr., et al. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms for trauma care. J. Trauma. 1990; 30 (11): 1356-1365.
15. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat A-HS, Dellinger E.P, et all. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 491-499.
16. Levy SM, Senter CE, Hawkins RB, Zhao JY, Kao LS, Lally KP, et al. Implementing a surgical checklists: more than checking a box. Surgery. 2012; 152 (3): 331-336.
17. Mahajan RP. The WHO surgical checklist. Best Pract. Clin. Anaes-thesiol. 2001; 25 (2): 161-168.
18. Nolan B, Zakirova R, Bridge J, Nathens AB. Barriers to implementing the World Health Organization's Trauma Care Checklist: A Canadian single-center experience. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014; 77( 5): 679-683.
19. Oestern HJ, Regel G. Klinische Behadlung des Schwerverletzten. In: Unfallchirurgie: Trauma Management. Tscherne H, Regel G, hrsg. Berlin, Germany : Springer 1997. p. 225-238.
20. Pape H-C, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 622-629.
21. Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et all. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft
fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann. Surg. 2007; 246 (3): 491-499, discussion 499-501.
22. Pape H-C, Lefering R, Butcher N, Peitzman A, Leenen L, Mar-zi I, et al. The definition of polytrauma revisited: an international consensus process and proposal of the new "Berlin definition". The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014; 77 (5): 780-786.
23. Soreide K. Epidemiology of major trauma. Br. J. Surg. 2009; 96 (7); 697-698.
24. Tscherne H. The treatment of the seriously injured at an emergency ward [in German]. Chirurg. 1966; 37 (6): 249-251.
25. Vats A, Vincent CA, Nagpal K, Davies RW, Darzi A, Moorthy K. Practical challenges of introduction WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br. Med. J. 2010; 340:b5433.
26. WHO. Global Burden of Disease, Available at: http://www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/en/.Accessed March 25.2014.
27. WHO. Trauma Care Checklist. Available at: http://www.whp.int/ patientsafety/implementation/checlists/trauma/en/index.html Accessed March 25, 2014.
Сведения об авторах: Information about authors:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director of Federal Scientific
государственного бюджетного лечебно-профилактического учреж- Clinical Center of the Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
дения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Russia.
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интен- Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive care
сивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health
бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-кли- Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Кравцов С.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Kravtsov S.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ровская область, Россия, 652509 Russia, 652509
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилакти- Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
ческое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров»
Тел: +7 (384-56) 2-39-99 Тел: +7 (384-56) 2-39-99
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
m
