CC BY
111
Статья поступила в редакцию 30.12.2013 г.
ИНТЕГРАЦИЯ КРИТЕРИЕВ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ
INTEGRATION OF CRITERIA OF POLYTRAUMA SEVERITY DEGREES INTO THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES
Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железнякова И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, Финансово-экономическое управление Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
г. Москва, Россия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области,
г. Кемерово, Россия
Отсутствие единой классификации, общих критериев при оценке тяжести состояния и повреждений пострадавших с политравмой приводит к доминированию субъективных оценок, что крайне негативно отражается как на эффективности оказания медицинской помощи, так и на решении вопросов финансового обеспечения.
Цель - рассмотреть возможность принятия единых, научно обоснованных критериев оценки степени тяжести травмы и состояния пострадавшего для решения вопросов медицинской тактики на различных этапах оказания медицинской, в том числе высоко специализированной помощи, анализа результатов деятельности лечебных учреждений и адекватного финансового обеспечения.
Материал и методы. Проведены анализ наиболее часто используемых в Российской Федерации, в мировой практике шкал и систем для оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и ретроспективный анализ лечения 2043 пострадавших с политравмой. Обсуждение. В настоящее время акцент в работе должен быть сделан не на создание новых шкал, а на дальнейшее развитие и внедрение существующих. Наш опыт показал, что использование заложенных в международной классификации под редакцией Pape H.-C. и соавт. доступных для большинства клиник параметров позволяет с высокой степенью объективности оценить степень компенсации пострадавших с политравмой. Он основан на оценке тяжести состояния, тяжести травматических повреждений и степени органной дисфункции, что позволило своевременно принимать соответствующие тактические решения, определить предполагаемые ориентиры длительности госпитализации в ОРИТ, как наиболее затратного этапа. Выделение политравмы в отдельную клинико-статисти-ческую группу позволяет решать вопросы адекватного финансового обеспечения на основе международной классификации болезней 10. Заключение. Необходимо широкое обсуждение и принятие единой классификации политравмы, доступной динамической шкалы тяжести травмы и состояния, позволяющей принимать решения сложных вопросов ле-
Agadzhanyan V.V., Kravtsov S.A., Zheleznyakova I.A., Kornev A.N., Pachgin I.V.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
Leninsk-Kuznetsky, Russia,
Financial Economic Administration of Federal Fund of Obligatory Medical Insurance,
Moscow, Russia, Territorial Fund
of Obligatory Medical Insurance, Kemerovo, Russia
Absence of uniform classification and general criteria of evaluation of severity of state and injuries in patients with polytrauma is associated with dominating subjective assessments that negatively influence on efficiency of medical aid and on issues of financial provision. Objective - to review the possibility of accept of the uniform evidence-based criteria for evaluation of severity of injury and state of patient with aim of making decisions about medical tactics at different stages of medical (including high specialized) assistance, analysis of activity of medical facilities and adequate financial provision. Materials and methods. There was an analysis of the scales and the systems for evaluation of severity of injuries and severity of state of patients which are most commonly used in Russian Federation. The retrospective analysis included 2,043 patients with polytrauma. Discussion. At the present time the accent in work should be oriented not to creation of new scales, but to further development and implementation of the existing ones. Our experience showed that use of the parameters included into the International classification edited by Pape H.-C. et al., which are available for most clinics, allows with high objectivity to assess degree of compensation in patients with polytrauma. It is based on evaluation of severity of state of traumatic injuries and degree of organ dysfunction. It allowed to make timely appropriate tactic decisions and to define the supposed landmarks of duration of stay in ICU, which is the most costly stage. Separation of polytrauma into the individual group allows to solve issues of adequate financial provision using the International Classification of Diseases 10.
Conclusion. It is necessary to perform wide discussion and adoption of the uniform classification of polytrauma, available dynamic scale of severity of injury and state, which allows to make decisions about complex issues of medical tactics. Expert analysis of state of problem of polytrauma and evaluation of financing of treatment in the system of
чебной тактики. Экспертный анализ состояния проблемы политравмы и оценка финансирования ее лечения по системе обязательного медицинского страхования возможны на основе международной классификации болезней.
Ключевые слова: политравма; шкалы и системы для оценки тяжести повреждений и тяжести состояния; финансирование.
obligatory medical insurance are possible on the basis of the International Classification of Diseases.
Key words: polytrauma; scales and systems for evaluation of severity of injuries and state; financial provision.
Тяжелая травма является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Подсчитано, что только прямой экономический ущерб от ДТП, которые составляют основную причину тяжелых травм, оценивается примерно в 1 % валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5 % — в странах со средним доходом и в 2 %
— с высоким уровнем дохода [25]. В России этот показатель достиг 4-5 % от валового национального продукта. Россия теряет ежегодно вследствие ДТП до 170 млрд. руб. Лечение этой тяжелой категории пострадавших требует огромных экономических затрат. Достаточно сказать, что лечение пациентов с политравмой в США в среднем составляет 80000 $, по нашим данным, достигает 500000 рублей. Однако эти затраты, несомненно, оправданы, хотя бы потому, что основной контингент пострадавших
— люди трудоспособного возраста: около трети жертв ДТП — молодые люди в возрасте 15-29 лет, а почти половина — 15-44 лет. «Происходящее на дорогах — это угроза национальной безопасности. ... Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к наиболее активной трудоспособной части населения. Это абсолютно невосполнимые потери для будущего страны. Погибли почти 35 тысяч и ранены 250 тысяч человек — это не цифры сводок с войны, а результат 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий за прошедший год» (Из обращения Президента РФ В.В. Путина к гражданам России. «Российская газета», 24 ноября 2005 г., № 264). Эта тенденция характерна для всех стран.
Значительное утяжеление повреждений, исходной степени тяжести состояния пострадавших, наблюдаемое в течение последних десятилетий, привели к качественной переоценке в структуре травм. Осознание специфических особен-
ностей и необходимости нового подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим способствовало выделению политравмы в отдельную категорию. Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [2]. При этом множественность и сочетан-ность повреждений рассматривается не как простая сумма травм, а как качественно новое состояние больного, сопровождающееся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма с полисистемными и полиорганными нарушениями. Проблема лечения этой категории больных перестала быть только уделом травматологов и анестезиологов-реаниматологов — она мультидисциплинарна. В лечении политравмы активно участвуют врачи диагностических, эндоскопических отделений, хирурги, нейрохирурги, гинекологи, кардиологи, пульмонологи, терапевты и т.д. Это то, что на сегодняшний день объединяется понятием интегратив-ная травматология.
В этих условиях крайне необходимо иметь критерии, позволяющие не только оценить тяжесть травмы, состояния пострадавшего, развивающихся осложнений, но и решать вопросы медицинской сортировки, последовательности диагностики, консервативной терапии, оперативных вмешательств, финансового обеспечения, анализа результатов деятельности лечебных учреждений и т.д. Отсутствие единой классификации, общих критериев при оценке тяжести состояния и повреждений пострадавших с политравмой приводит, прежде всего, к доминированию субъективных оценок тяжести состояния и тяжести полученных травм, которые редко являются адекватными [1, 9].
В настоящее время считается признанным, что при оценке тяжести травмы должны учитываться тяжесть повреждения и состояние пострадавшего. Тяжесть повреждения — достаточно стабильный показатель, позволяющий оценить морфологический компонент поражения организма пострадавшего. Тяжесть состояния — показатель, свидетельствующий об общем ответе организма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показатель лабилен, подвергается быстрым изменениям в процессе эффективного лечения или на фоне развития осложнений травматической болезни.
Исследования по разработке унифицированной классификации тяжести травм ведутся уже более 40 лет. В настоящее время предложено огромное количество шкал и систем для оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения и использовалось только авторами [1-3, 5, 6, 9-11, 17, 19, 22, 26, 27, 31]. Условно наиболее известные существующие классификации и шкалы оценки тяжести состояния и травмы можно разделить по следующим группам.
Шкалы для оценки степени тяжести травм (AIS, ISS, TS, PTS — Ганновер, ASCOT, TRISS, SMART, шкалы острой травмы, GSC, система оценки декортикации мозга, коэффициент шокогенности травм по Ю.Н. Цибину, нормализованные оценки тяжести травм ВПХ, шкала В.А. Соколова, шкала Любошица-Маттиса-Шварцберга и т.д.) [14, 18, 20, 22, 24].
Многоступенчатые системы оценки состояния пациента и прогноза заболевания, травмы (APACHE I, II, III; SUPPORT; HIS; TISS; NEMS; POSSUM; SAPS I, II; Si-chnes Score; RAPS; MPM I, II; оценка тяжести состояния при политравме Border J.R., Pape H.-C.),
где анализируется большое количество лабораторных параметров с учетом изменений многих органов [13, 26, 27, 31].
Для оценки степени выраженности моно- или полиорганной недостаточности и также шкалы для оценки выраженности отдельных органов и систем: пищеварительной, печени, почек, ЦНС и т.д. (MOFSG; LODS; MODS; OFC; MOFST; SOFA, и т.д.) [8, 13, 21, 26, 33].
Системы оценки степени тяжести состояния для детской хирургической практики — NTISS; PSI PSI/TISS Ratio; PRISM I, II, III DORA; SNAP; SNAP-PE; SPSC CRIB и т.д. [27].
Такое обилие предложений свидетельствует, что попытки создания универсальной классификации и шкалы пока остаются безуспешными. Тем не менее, в условиях ретроспективных и, иногда, проспективных исследований исходов тяжести травматических повреждений балльные оценки предлагаемых систем позволяют провести эффективное сравнение неодинаковых групп с разделением на отдельные составляющие, такие как: улучшение качества лечения, совершенствование травматологических систем оказания медицинских услуг в области профилактики травмы, определить действенные ориентиры и отчеты о контроле качества, выполнить эпидемиологические исследования травмы и т.д.
Из отечественных систем наиболее известны система балльной оценки шокогенности травмы, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, которая легла в основу прогнозирования непосредственного исхода сочетанных травм [20], система балльной оценки тяжести травмы, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии проф. E.K. Гу-маненко [14] и в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского [18].
При балльной оценке шокогенно-сти травмы по Ю.Н. Цибину и со-авт. (1978) [20] не выделяют области человеческого тела, а определяют тяжесть различных повреждений
в баллах от 0,1 до 10 максимально, группируя различные повреждения по тяжести. Она не носит универсального характера, так как в ней совсем не отражена тяжесть ЧМТ, которая наблюдается более чем у половины пострадавших с сочетан-ной травмой.
Система оценки тяжести травмы по Е.К. Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и оценку тяжести состояния [14]. Общую тяжесть травмы определяют по максимальному баллу одного из двух составляющих ее параметров. Всего предложено 4 таблицы для расчетов. Разработанные шкалы имеют такие привлекательные отличительные особенности, как объективность, возможность применения при изолированных, множественных, сочетанных травмах, есть публикации о ее использовании и при политравме. Объективность шкал подтверждается результатами многих исследователей, они отмечают ориентированность прогноза на три критерия: вероятность летального исхода, вероятность постоянной инвалидности и длительность утраты трудоспособности. Тем не менее, несмотря на ее достоинства, шкала не получила широкого распространения. Громоздкость, необходимость специального обучения, длительного вычисления не позволяют ее использовать в повседневной практической деятельности для решения вопросов дозволенности объема и времени оперативных вмешательств, тактики интенсивной терапии и т.д.
Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale) [24], производными от которых являются шкала тяжести повреждения (ISS — Injury Severity Scale) и сортировочная шкала TRISS [1, 18, 22, 27, 28].
Наиболее специфической и анатомической классификацией является AIS [24]. Основные достоинства шкалы AIS — ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток — возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оце-
ночные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множественных травм. Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт. [22]. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS. ISS — это сумма квадратов AIS-кодов трех наиболее тяжелых повреждений шести областей тела. Основным недостатками этой шкалы является отсутствие учета возраста пострадавших и заниженная оценка вклада в прогноз летальности тяжелой черепно-мозговой травмы. Шкала ISS не идеальна и дает только приблизительные прогностические значения тяжести сочетанной и множественной травмы.
Названные анатомические шкалы являются цифровым показателем тяжести повреждения и не отражают тяжесть состояния пациента, которое меняется с течением времени. Неудовлетворенность применением анатомических индексов и шкал AIS-ISS для принятия тактических решений (сортировки больных, определения показаний к операциям) способствовало продолжению разработки методик для оценки тяжести состояния. Некоторые из них использовались для сортировки пострадавших на месте происшествия (TI — Triage Index — «индекс сортировки» (1980); TS — Trauma Score — «травматическая шкала» (1981); RTS — Revised Trauma Score
— «переработанная травматическая шкала» (1989), другие — для динамической оценки тяжести больных в реанимационном отделении (например, GCS — Glasgow Coma Scale — «шкала ком Глазго», APACHE
— Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — «острая и хроническая физиологическая оценка заболевания»; SOFA — Sepsis-related Organ Failure «шкала оценки органной недостаточности»; SAPS
— Simplified Acute Physiology Score
— «упрощенная шкала острых физиологических изменений») [13, 14, 26, 27, 28, 32].
Наиболее часто используется шкала ком Глазго, которая явля-
ется единственной общепринятой физиологической шкалой, разработанной для оценки состояния функции мозга. Шкала включает 3 компонента — двигательный (GCS-M), вербальный (GCS-M) и глазной (GCS-E) — каждый с числовыми характеристиками тяжести. Недостатком шкалы является ее трудная совместимость с другими шкалами, так как она составлена по нисходящей, а все другие шкалы
— в порядке возрастания баллов.
Для определения тяжести состояния активно используются шкалы APACHE-II и -III, которые различаются по количеству исследуемых параметров. APACHE-I практически в настоящее время не используют, АРАСНЕ-П исследует 12 параметров, АРАСНЕ-Ш
- 16 [26]. Система APACHE оказалась удобной для оценки тяжести состояния больных, находящихся в реанимационных отделениях, и прогноза, за исключением ожоговых больных и пациентов после аортокоронарного шунтирования. Ее применение в ОИТ травматологии ограничено и постоянно оспаривается.
В исследовании исходов травмы признана актуальность влияния сопутствующих заболеваний. Первая попытка корректировки трех типов риска (анатомического, физиологического и сопутствующей патологии) привела к появлению шкалы TRISS, которая базируется на шкалах TS и ISS. Она стала стандартным инструментом оценки вероятности выживания. Однако шкала TRISS имеет недостатки. Она требует 8-10 переменных (в зависимости от количества повреждений, используемых в ISS); неполучение даже одного компонента делает TRISS неэффективной, так как она не обладает достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме [23, 24].
Таким образом, попытки создания универсальной классификации травм, включающей анатомические повреждения и степень тяжести состояния, пока остаются безуспешными; ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспо-
собленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживаемость, шокоген-ность, инвалидизация и т.д.). Убедительно проявилось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологические повреждения соотносимых с тяжестью повреждения и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано не только для определения долгосрочного прогноза, но и для определения времени дозволенности активных хирургических вмешательств, системы «damage control» (контроль повреждений).
Система так называемого «damage control» (контроль повреждений) была предложена в 1990 г. для улучшения исходов лечения пострадавших с политравмой Ганноверской школой [32]. В ее основе — оперативное лечение повреждений, как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата, делится на два этапа: в первые сутки выполняются минимальные жиз-неспасающие непродолжительные операции. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемоди-намических и других показате-
лей гомеостаза и, через 1-2 суток, выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже — мало-инвазивный остеосинтез переломов длинных костей [7, 9, 10, 16, 17, 29, 30].
Для эффективного применения «damage control» необходимо определить соответствующую группу пострадавших в так называемых «пограничных» случаях. Раре и соавт. [29, 10, 31] предложили относительно простую схему, отражающую алгоритм лечения переломов костей у пострадавших с политравмой (рис.).
Применение такого гибкого подхода к лечению «больших переломов» у пострадавших с политравмой позволило существенно снизить частоту общих осложнений. Так, частота респираторного дистресс-синдрома взрослых уменьшилась с 40 до 15-20 %, пневмонии и сепсиса — более чем в 2 раза. Соответственно, снизилась и летальность [2, 3, 18, 29].
По мнению большинства исследователей, в настоящее время акцент в работе должен быть сделан не на создание новых шкал, а на дальнейшее развитие и внедрение существующих [2, 11, 13, 14, 17, 31]. На наш взгляд, в соответствии с накопленными знаниями о течении и особенностях травматической болезни необходимо шире использовать международный опыт лечения данной категории пострадавших с учетом тяжести травмы и тяжести состояния. Такую возможность представляет классификация тяжести политравмы под редакцией Pape и соавт. [17, 31]
Рисунок
Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Pape и соавт. с изменениями, 2003)
Объективная оценка состояния пострадавших с политравмой и решение вопроса о степени его компенсации проводится на основе общепринятой международной шкалы оценки тяжести состояния при политравме, тяжести травматических повреждений и степени органной дисфункции (табл. 1).
определить предполагаемые ориентиры длительности госпитализации в ОРИТ как наиболее затратного этапа, что позволяет рассчитать их финансовое обеспечение в этот период времени (табл. 2).
Вопрос экспертной оценки пострадавших с политравмой, финансового обеспечения лечебного
с политравмой является адекватное финансирование. До недавнего времени наиболее распространенные в РФ методы оплаты за оказанную стационарную помощь (за койко-день или законченный случай в профильном отделении) не позволяли учитывать различия в затратах на ведение больных в состояниях раз-
Таблица 1
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ модификация классификационных систем Border J.R. (1995) и Pape H.-C. (2005), дополненная ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»
Параметры Стабильный (компенсированный) Промежуточный (субкомпенсированный) Нестабильный (декомпенсированный) Критический (атональный)
АД (мм рт. ст.) > 100 90-100 60-90 < 60
Уровень молочной кислоты норма 2,5 > 2,5 тяжелый ацидоз
Уровень тромбоцитов > 100000 90000-100000 70000-90000 < 70000
Фактор II и V (5) 90-100 70-80 50-70 < 50
Фибриноген (г/дл) > 1 около 1 меньше 1
Температура оС > 35 33-35 32-33 < 32
Травма грудной клетки (AIS) I I-II III > III
Абдоминальная травма (ATI) < II < III III > III
Переломы таза (AO/ASIF) Тип А Тип В Тип С Тип С
Переломы бедра (AO/ASIF) Тип А Тип В Тип С Тип С
Черепно-мозговая травма (по шкале Глазго) 13-15 9-12 4-8 3
Использование заложенных в ней параметров позволяет с высокой степенью вероятности, доступности для практикующих врачей в подавляющем большинстве клиник объективно оценить степень тяжести состояния, степень повреждений и функциональное состояние пострадавших в течение первых 7-8 суток.
Предлагаемая «оценка тяжести состояния при политравме» позволяет учитывать изменения физиологических параметров гемодинамики, метаболического и гемоста-зиологического статуса, при детализации степени травматических повреждений позволяет оценить степень компенсации состояния пострадавшего и сформировать реальную программу оказания специализированной медицинской помощи, как на ближайшие часы, так и во все последующие. Опыт нашей работы, ретроспективный анализ проводился на основании результатов лечения 2043 историй болезни пострадавших с политравмой с использованием этой шкалы, позволил не только обосновать действия врачебной бригады в соответствии с принципом «damage control», но и
Таблица 2
Предполагаемая длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии
в зависимости от тяжести состояния пострадавшего
№ Состояние пациента Длительность госпитализации в ОИТ
1 Компенсированное До 3 койко-дней
2 Субкомпенсированное 10-15 койко-дней
3 Декомпенсированное Более 15 койко-дней
4 Полиорганная дисфункция До 30 койко-дней
процесса, учета заболеваемости, анализа результатов деятельности лечебных учреждений и т.д. в мировой практике решается на основании Международной классификации болезней — МКБ (International Classification of Diseases — ICD), в настоящее время используется МКБ 10 пересмотра. Приказом Минздрава России № 170 от 27.05.1997 г. она была внедрена в практику на всей территории Российской Федерации с 1999 года. Коды МКБ-10 номинальны. Это означает, что они представляют неупорядоченные, качественные категории, классифицированные для определения локализации конкретных повреждений.
Очевидно, что одним из важнейших условий оказания качественной медицинской помощи больным
ной степени тяжести. Внедрение оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ) дает возможность выделять клинически однородные группы больных, медицинская помощь которым характеризуется примерно одинаковой ресурсоем-костью. Больные с политравмой, несомненно, представляют из себя такую группу. Об этом свидетельствует и опыт других стран, использующих КСГ как метод оплаты за оказанную стационарную помощь: тяжелая множественная травма выделяется в отдельную КСГ.
В перечне КСГ, предложенном для внедрения в системе здравоохранения РФ в 2013 году (включен в рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний,
в том числе клинико-статистиче-ских групп болезней (КСГ)», направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305), политравма не была выделена. Наибольший коэффициент относительной затратоем-кости в рамках «Травматология и ортопедия» был предусмотрен для группы «Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм» — 1,32. Однако данная группа лишь в небольшой степени охватывает больных с политравмой, а коэффициент относительной затра-тоемкости недостаточен для покрытия расходов медицинских организаций. Это обусловлено тем, что принцип классификации пациентов по основному диагнозу, закодированному в соответствии с МКБ-10, или по основному хирургическому вмешательству, не позволял адекватно классифицировать больных с тяжелыми множественными и со-четанными повреждениями.
При обсуждении направлений совершенствования КСГ на следующий год было предложено включить политравму в отдельную группу. В новом проекте КСГ, рекомендованном для внедрения в 2014 году («Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клини-ко-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования», направленные информационным письмом Министерства здравоохранения Российской федерации от 11 ноября 2013 года № 66-0/ 10/2-8405), принцип классификации был усложнен. На основании анализа зарубежного опыта было предложено кодировать политравму несколькими кодами МКБ-10, обозначающими тяжелую травму одновременно в нескольких анатомических областях (например, один код в области головы и шеи + один код травмы в области живота и т.п.). При этом оставался нерешенным и был вынесен на обсуждение вопрос об учете тяжести состояния паци-
ентов. Отсутствие единой принятой в стране методики оценки степени тяжести повреждений и состояния больных, о чем подробно говорилось в первой части данной статьи, не позволяло использовать какую-либо из оценочных шкал как основу для классификации пациентов в КСГ.
Однако мы считаем, что в данной ситуации есть возможность объективного рассмотрения необходимых финансовых затрат на лечение пострадавших с политравмой. Решение этого вопроса реально при объединении двух оценочных систем: выделение наиболее часто встречающихся травм в группы по локализации повреждений и МКБ. При этом используется необходимое количество кодов МКБ, отражающих реальную ситуацию с пострадавшим, обязательно учитывается степень тяжести состояния по МКБ-10, добавляется графа — полиорганная дисфункция (табл. 3).
Учитывая, что наиболее затратным этапом при лечении больных с политравмой является этап интенсивной терапии, когда выполняется весь комплекс лечебных мероприятий, направленный на восстановление жизнедеятельности пострадавших (транспортировка, диагностика, оперативные и консервативные методы лечения, начальный этап восстановительного лечения), мы считаем целесообразным учитывать длительность госпитализации в ОРИТ. Такой комплексный подход позволяет объективно рассчитать финансовое обеспечение пациентов с политравмой в этот период времени.
Обсуждая положение, сложившееся вокруг проблемы оказания помощи пострадавшим с политравмой, приходится констатировать, что отсутствие общепринятых критериев, определяющих тяжесть травмы, состояние пострадавшего, развивающихся осложнений, не позволит не только решать вопросы медицинской сортировки, последовательности диагностики, консервативной терапии, оперативных вмешательств, но и финансового обеспечения, анализа результатов деятельности лечебных учреждений согласно современным положениям ВОЗ.
«На всей земле был один язык и одно наречие. Двинувшись с востока, они нашли в земле Сеннаар равнину и поселились там. И сказали друг другу: наделаем кирпичей и обожжем огнем. И стали у них кирпичи вместо камней, а земляная смола вместо извести. И сказали они: построим себе город и башню, высотою до небес, и сделаем себе имя прежде, нежели рассеемся по лицу всей земли.
И сошел Господь посмотреть город и башню, которые строили сыны человеческие. И сказал Господь: вот, один народ, и один у всех язык; и вот что начали они делать, и не отстанут они от того, что задумали делать; сойдем же и смешаем там язык их так, чтобы один не понимал речи другого. И рассеял их Господь оттуда по всей земле; и они перестали строить город [и башню]. Посему дано ему имя: Вавилон, ибо там смешал Господь язык всей земли, и оттуда рассеял их Господь по всей земле» [Библия, 12].
Чтобы начать решение сложных задач мы должны научиться говорить на одном научном языке. Таким образом, для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижения летальности, инвалидности, сокращения сроков лечения, социальной адаптации, а также повышения справедливости финансового обеспечения при оказании медицинской помощи пациентам с политравмой необходимо: 1. Создание единого реестра по политравме в Российской Федерации с учетом международного подхода к проблеме тяжелой множественной и сочетанной травмы.
2.Обсуждение и принятие единой классификации политравмы, доступной динамической шкалы тяжести состояния, позволяющей принимать решения сложных вопросов лечебной тактики. З.Адаптация международной классификации болезней для экспертного анализа состояния проблемы политравмы и оценки финансирования лечения этой категории больных по системе обязательного медицинского страхования.
Таблица 3
Распределение групп по локализации повреждения и длительности госпитализации в ОИТ у пострадавших с политравмой
Группа по МКБ МКБ МКБ Длительность
№ локализации Голова- МКБ Грудная МКБ МКБ МКБ Полиорганная госпитализации
повреждения шея Позвоночник клетка Живот Таз Конечности дисфункция в ОИТ (койко-дней)
Голова, До 3
1 грудь, живот, S06.1- S22.2- S35.1-S38.1 J95-99 10-15
конечности S17.0 S28.0 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
2 Голова, грудь S06.1- S22.2- J95-99 10-15
S17.0 S28.0 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
3 Голова, живот S06.1- S35.1- J95-99 10-15
S17.0 S38.1 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
4 Голова, S06.1 S42.3-S98.0 J95-99 10-15
конечности - S17.0 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
Грудь, I95-99 До 3
5 живот, таз, S22.2- S35.1- S32.3- S42.3-S98.0 J95-99 10-15
конечности S28.0 S38.1 S38.2 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
6 Грудь, живот, S12.0-S34.4 S22.2- S35.1- J95-99 10-15
позвоночник S28.0 S38.1 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
7 Таз, S32.3- S42.3-S98.0 J95-99 10-15
конечности S38.2 K90-93 Более 15
N17-19 До 30
I95-99 До 3
8 Конечности S42.3-S98.0 J95-99 10-15
K90-93 Более 15
N17-19 До 30
ЛИТЕРАТУРА:
1. Abakumov MM, Lebedev NV, Malyarchuk VI. Objective estimation of severity of trauma in patients with concomitant injuries. Surgery Bulletin by the name of I.I. Grekov. 2001; 160 (6): 42-45. Russian (Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями //Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2001. Т. 160, № 6. С. 42-45.)
2. Agadzhanyan VV. Polytrauma: problems and practical issues. Polytrauma. 2006; 1: 5-8. Russian (Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы //Политравма. 2006. № 1. С. 5-8.)
3. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)
4. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Skopintsev DA, Vlasov SV, Karlova OA. Main aspects of interhospital transportation of criti-
cally ill patients with polytrauma. General reanimatology. 2006; 2 (5-6): 35-39. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопинцев Д.А., Власов С.В., Карлова О.А. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии //Общая реаниматология. 2006. Том II, № 5-6. С. 35-39.)
5. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AK et al. Polytrauma. Emergency aid and transportation. Novosibirsk: Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.)
6. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Skopintsev DA. Criteria of evaluation of severity of state of patients with polytrauma during interhospital transportation. Polytrauma. 2011; 1: 5-11. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопинцев Д.А. Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке //Политравма. 2011. № 1. С. 5-11.)
■ ■ 12
ПОЛИТРАВМА
7. Agadzhanyan VV, Agalaryan AK. Damage control laparotomy in combination with Damage control resuscitation in patients with abdominal injuries in polytrauma. Polytrauma. 2011; 2: 5-9. Russian (Агаджа-нян В.В., Агаларян А.Х. Damage control лапоротомия в сочетании Damage control реанимацией у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме //Политравма. 2011. № 2. С. 5-9.)
8. Agadzhanyan VV, Agalaryan AK. Scientific organizational technologies of rendering medical assistance for patients with polytrauma with dominating injuries to internal organs. Polytrauma. 2012; 3: 5-10. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х. Научно-организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмами при доминирующих повреждениях внутренних органов //Политравма. 2012. № 3. С. 5-10.)
9. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA. About question of tactics of management of patients with polytrauma. Invitation for discussion. Polytrauma. 2010; 1: 5-8. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии //Политравма. 2010. № 1. С. 5-8.)
10. Agalaryan AK, Shatalin AV. Diagnostic and treatment of injuries to urinary system organs in patients with polytrauma. Polytrauma. 2012; 4: 35-39. Russian (Агаларян А.Х., Шаталин А.В. Диагностика и лечение повреждений органов мочевыделительной системы у пострадавших с политравмой //Политравма. 2012. № 4. С. 35-39.)
11. Bagnenko SF, Shapot YB, Lapshin VN, Kartashkin VL, Kurshakova IV, Seleznev SA. Principles and contents of medical aid for patients with severe injuries. Emergency medical aid. 2000; 1: 25-33. Russian (Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н., Карташкин В.Л., Куршакова И.В., Селезнев С.А. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами //Скорая помощь. 2000. №1. С. 25-33.)
12. Bible. Books of the Old and the New Covenant. The Book of Genesis. Chapter 11. Moscow, 2007. P. 17. Russian (Библия. Книги священного писания Ветхого и нового завета. Первая книга Моисея: Бытие. Гл.11. М., 2007. С. 17.)
13. Gelfand BR, Yaroshetskiy AI, Protsenko DN, Romanovskiy YY. Integral systems of estimation of severity of state in patients with polytrauma. Bulletin of Intensive care. 2004; 1: 58-65. Russian (Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме //Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1. С. 58-65.)
14. Gumanenko EK. Objective estimation of severity of injury. Sankt-Peterburg, 1999. 109 p. Russian (Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб., 1999. 109 с.)
15. Kravtsov SA, Shatalin AV, Agadzhanyan VV, Skopintsev DA. Assessment of transportability of patients with polytrauma during interhospital transportation. Emergency medical aid. 2011; 2: 20-25. Russian (Кравцов С.А., Шаталин А.В., Агаджанян В.В., Скопинцев Д.А. Оценка транспортабельности у пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке //Скорая медицинская помощь. 2011. № 2. С. 20-25.)
16. Pronskikh AA. Tactics of management of injuries to locomotorium in patients with polytrauma. Polytrauma. 2006; 1: 43-47. Russian (Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой //Политравма. 2006. № 1. С. 43-47.)
17. Reva VA, Samokhvalov IM, Koltvich AP, Pfayfer P, Pape G-H. The review of 12th scientific clinical course of management of polytrauma «beyond ATLS», Aachen, Germany. November, 30 - December, 1, 2012. Polytrauma. 2013; 1: 98-103. Russian (Рева В.А., Самох-
валов И.М., Колтвич А.П., Пфайфер Р., Папе Г.-Х. Обзор 12-го научно-клинического курса по лечению политравмы «за пределами ATLS», Аахен, Германия, 30 ноября - 1 декабря 2012 г. //Политравма. 2013. № 1. С. 98-103.)
18. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
19. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing on mortality of patients with polytrauma transported to specialized trauma center. Polytrauma. 2012; 3: 17-36. Russian (Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой транспортированных в специализированный травматологический центр //Политравма. 2012. № 3. С. 17-36.)
20. Tsibin YN. Multivariable estimation of severity of traumatic shock. Bulletin of surgery. 1980; 9: 62-67. Russian (Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока // Вестник хирургии. 1980. № 9. С. 62-67.)
21. Antonelli M, Moreno R, Vincent J-L, Sprung CL, Mendoca A, Passari-ello M et al. Application of SOFA score to trauma patients. Intensive Care Med. 1999; 25(4): 389-394.
22. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care. J. Trauma. 1974; 14(3): 187-196.
23. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: a TRISS method. J. Trauma. 1987; 27: 370-377.
24. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J. Trauma. 1989; 29: 623-625.
25. Kopits E, Cropper M. Traffic fatalities and economic growth. Policy Research Working Paper No. 3035. Washington DC: World Bank, 2003. p. 48.
26. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13: 818-829.
27. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sib-bald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 1995; 23: 1638-1652.
28. Becher RD, Meredith JW, Kilgo PO. Injury severity scoring and outcomes research. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV, editors. TRAUMA. Seventh Edition. New York: McGraw-Hill, 2012. р. 77-96.
29. Pape HC, Krettek C. Frakturversorgung des Schwerverletzten-Ein-fluss des Prinzips der «verletzungsadaptierten Behandlungsstrategie» «damage control orthopaedic surgery». Unfallchirurg. 2003; 106(2): 87-96.
30. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am. J. Surg. 2002; 183(6): 622-629.
31. The Poly-Traumatized Patient with Fractures A Multi-Disciplinary Approach. Pape H-C, Sanders R, Borrelli Jr J, editors. New York: Springer, 2011. 365р.
32. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries: damage control orthopedics. J. Trauma. 2000; 48: 613-621.
33. Vincent JL, Moreno R, Takala J., Willatts S, De Mendon?a A, Bruin-ing H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis- Related Problems of the European Society of Intensive. Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22: 707-710.
Сведения об авторах: Information about authors:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор, Федеральное го- Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director, Federal Scien-
сударственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение tific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- Russia.
нинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интен- Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive
сивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное care and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners'
бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-кли- Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Россия.
Железнякова И.А., заместитель начальника Финансово-эконо- Zheleznyakova I.A., deputy head of Financial Economic Admin-
мического управления Федерального фонда обязательного медицин- istration of Federal Fund of Obligatory Medical Insurance, Moscow,
ского страхования, г. Москва, Россия. Russia.
Корнев А.Н., к.м.н., заведующий отделом качества лечения, Фе- Kornev A.N., candidate of medical sciences, head of department of
деральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое quality of treatment, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Пачгин И.В., директор Территориального фонда обязательного ме- Pachgin I.V., director of Territorial Fund of Obligatory Medical Insur-
дицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово, Россия. ance, Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Агаджанян В.В., 7-й Микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Ке- Agadzhanyan V.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
меровская область, Россия, 652509 Russia, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-40-00 Tel: +7 (384-56) 2-40-00
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
m
