CC BY
42
2. Dubousset, J. Three-dimensional analysis of the scoliotic deformity. In: The pediatric spine: principles and practice. New York: Raven Press 1994.P. 479-496.
3. Илизаров, Г.А., Мархашов, А.М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки. — Челябинск: Юж.-Урал. кн. изд-во, 1981. — 224 с.
4. Илизаров, Г.А., Мархашов, А.М., Имерлишвили, И.А. Влияние ассиметричных нагрузок на структуру позвоночника (экспериментальное исследование) // Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии. Закономерности регенерации и роста тканей под влиянием напряжения — растяжения: сб. науч. тр. — Курган, 1982.— Вып.8. - С. 159-164.
5. Кобызев, А.Е., Кононович, Н.А., Краснов, В.В. Особенности кровообращения в мышцах спины при сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника и в условиях ее коррек-ции//Бюл. эксперимент. Биологии и медицины. - 2014. - Т. 157, № 6. - С. 778-781.
6. Кобызев, А.Е., Кононович, Н.А., Краснов, В.В. Температурная реакция тканей при сколиоти-ческой деформации поясничного отдела позвоночника и в условиях ее коррекции (экспериментальное исследование) // Успехи соврем. естествознания. - 2015. - № 9-3. - С.429-437.
7. The impact of positive saggital balance in adult spinal deformity/S.D. Glassman, K.Bridwell, J.R. Dimar, W Horton, S.Berven, F. Schwab //Spine.2005. Vol.30, No18. P2024-2029.
8. Impact on healt related quality of life of adult spinal deformity (ASD) compared with other chronic condition/ F.Pelise, A.Vila-Casademunt, M. Ferrer, M.Domingo - Sabat,
опыт и инновации №4 2019
9. Филимонова, Г.Н., Кобызев, А.Е., Краснов, В.В. Морфологические особенности малой поясничной мышцы при моделировании сколиоти-ческой деформации поясничного отдела позвоночного столба//Успехи соврем. естествознания. - 2014.- № 9. - С. 28-34.
lO.Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study / F. Schwab, B. Ungar, B. Blondel. J. Buchowski, J. Coe, D. Deinlein, C. De Wald, H. Mehdian, C. Shaffrey, C. Tribus, V. Lafage// Spine. 2012. Vol. 37, № 12. P. 1077-1082. doi BRS.0b013e31823el5e2.
11.Организация помощи детям с травмой шейного отдела позвоночника / А. В. Губин, С. О. Рябых, Э. В. Ульрих, А. В. Бурцев, Д. М. Савин, П. В. Очирова, А. А. Корабельников, А. А. Коркин // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «По-леновские чтения». — СПб. — 2015. — С. 170.
12.Методы и средства измерения топологии поверхности, перемещений, деформаций./О.Н. Кузя-ков, В.И. Кучерюк — Тюмень: Тюм ГНГУ,2002, — с. 33-36.
13.Клиника, диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника у беременных и родильниц: авт. дисс. доктора мед.наук.// Е.Г. Скрябин — Курган, 2005.
14.Особенности диагностики и лечения болевых синдромов позвоночника: пособие для врачей /А.А. Герасимов. — Екатеринбург, 2009. — С. 24.
© Бурматов Н.А., Загинайко Т.Г., Ковалев С.В..
Акименко Н.Л., Сергеев Г.К., 2019
УДК 616.8-08
ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ В ТЕРАПИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Жевелик О.Д.,
главный врач БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Дзюман Е.М,
медицинский психолог БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Кулешова Е.О.,
врач-психотерапевт БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Рассмотрена структура организации одного из наиболее актуальных направлений психиатрической практики - работа специалистов полипрофессиональной бригады, оказывающей психотерапевтическую помощь населению в работе с невротическими расстройствами.
Ключевые слова: полипрофессиональное взаимодействие, психотерапия, интегративная психотерапия, невротические расстройства
Расстройства невротического уровня — это одна из сложных областей малой психиатрии. Обусловлено это несколькими факторами. С одной стороны — междисциплинарным характером изучения, нахождением их на границе нормы и патологии, с другой стороны — довольно высокой степенью влияния социальных факторов, зависимостью от общественного сознания.
Невроз (невротическое расстройство) возникает вследствие нарушения особо значимых жизненных отношений человека, носит преимущественно конфликтогенный характер, оказывает негативное влияние на качество жизни человека, его эмоциональное состояние и ограничивает возможности в реализации всех сфер жизнедеятельности.
К причинам неврозов, травмирующих психику можно отнести:
• конфликты в семье,
• смерть близкого человека,
• изменение социального статуса,
• длительные внутриличностные конфликты и др.
Специалисты отделения психотерапии и неврозов БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница» рассматривают решение этой проблемы с позиций биопсихосоциальной парадигмы, где сочетаются биологические методы, современная психофармакотерапия с психотерапией и другими методами психосоциального воздействия и адаптации.
При оказании помощи пациентам с невротическими расстройствами специалисты разного профиля включаются в полипрофессиональное взаимодействие. Работу специалистов в бригаде координирует врач-психотерапевт. Он же составляет индивидуальную лечебно-реабилитационную программу пациента, направленную на восстановление гармоничного внутреннего состояния при взаимодействии с внешней средой.
В работе используется современное оборудование и эффективные методы лечения, собранные в одном месте: психотерапия и психологическая коррекция, психофармакотерапия, рефлексотерапия, фитотерапия, аромотерапия, медицинский массаж, кинезиотерапия и др.
Медицинский психолог проводит углубленную экспериментально-психологическую диагностику, в результате которой получает
информацию о структуре личности пациента, системе значимых отношений, эмоциональном состоянии, помогая тем самым врачу-психотерапевту дополнить его понимание о состоянии пациента и выставить окончательный диагноз.
Обращение пациентов с психологическими проблемами или с проблемами психического здоровья производится самостоятельно к врачу-психотерапевту. В ходе приема врач собирает жалобы, анамнез, оценивает психический статус и устанавливает предварительный диагноз, определяет характер проблемы и степень ее тяжести.
Врач-психотерапевт проводит психотерапию, при наличии показаний — лекарственное лечение. В легких случаях лечение неврозов проводится с применением только психотерапевтических методик. Все они направлены на пересмотр отношения к ситуации и разрешение внутренних конфликтов. Лечение невроза медицинскими препаратами актуально тогда, когда человек не готов тщательно работать над собой и что-то менять. Также к такой терапии прибегают в запущенных ситуациях. Важно понимать, что лекарственные средства не устраняют проблему, они лишь избавляют от эмоциональной нестабильности, улучшают сон.
Как правило, в лечении применяются следующие препараты:
Антидепрессанты
Данные препараты не оказывают существенного воздействия на скорость реакции, не вызывают привыкания и при этом имеют малое количество побочных действий. Тем не менее принимать их следует только после назначения врачом. В терапии невроза антидепрессанты помогают сократить уровень негативных воздействий на психику и снизить депрессивные проявления. Транквилизаторы
Данные препараты эффективно тормозят нервную систему. Благодаря этому сокращается реакция пациента на раздражители. Транквилизаторы оказывают выраженное противотре-вожное и седативное воздействие. Эти препараты способны вызвать привыкание, снижают концентрацию внимания и скорость реакции. При их приеме запрещено управление транспортными средствами.
Седативные препараты
Данные средства показаны при легких формах заболевания. Седативные препараты оказы-
вают сходное с транквилизаторами воздействие, но в более слабой форме. Обычно они создаются на основе растительных седатиков (пустырника, корня валерианы, боярышника и др.).
Нередко средства назначаются в комплексе, комбинируют транквилизаторы и антидепрессанты.
Лечение форм невроза возможно и с применением немедикаментозных методик: Мышечное расслабление
Такое лечение сводится к нормализации дыхания, физическим упражнениям, водным процедурам и массажу. Ингаляции
Легкий невроз, лечение которого проводится с помощью дыхательных методик, можно устранить и путем ингаляций с различными эфирными маслами. Пациент будет не только дышать и расслабляться, но и вдыхать пары релаксирующих веществ. Все это приведет к общему расслаблению, избавлению от страха, бессонницы и иных проявлений патологии.
В течение всего курса лечения пациент интенсивно наблюдается и врачом, и психологом. В качестве двух ко-терапевтов они организуют групповую психотерапию, а также проводят сессии индивидуальной или семейной психотерапии.
Подобный подход к оказанию помощи пациентам с невротическими расстройствами значительно повышает ее эффективность.
Основным методом в общем терапевтическом комплексе является психотерапия, представленная в современной практике множеством форм и методик, которая строится по принципу этапности.
На первом диагностическом этапе устанавливается контакт с пациентом, выясняются и уточняются его переживания, особенности социального окружения, семейные отношения, личностные особенности, ресурсы пациента. Полипрофессиональная бригада специалистов осуществляет проведение первичного исследования пациента каждым специалистом по своему профилю. Врач-психотерапевт осуществляет сбор анамнеза, клиническое исследование (психопатологическое, неврологическое, соматическое). Медицинский психолог проводит экспериментально-психологическое и патопсихологическое исследование (изучение структуры личности, типа акцентуации,
особенности личностного реагирования, специфику механизмов психологической защиты и адаптации, особенности психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, особенности реализации личностных возможностей, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях, возможности компенсаторных механизмов и др.). Полученные данные совместно обсуждаются бригадой специалистов с целью установления «многоосевого диагноза». Данные, имеющие существенное значения для установления диагноза и для разработки программы лечебно-реабилитационных мероприятий, заносятся в персональную медицинскую документацию.
На втором этапе используется различные методы психотерапии, затрагивающие сначала внешние проявления нарушений, не касаясь глубинных механизмов возникновения невротических состояний, подготавливая пациента к более глубоким формам работы.
Основными психотерапевтическими методами этого этапа являются:
Рациональная психотерапия Данная терапия неврозов включает изучение личности пациента и причин, по которым у него возникла патология. Во время сеансов человек осознает свои мысли, поступки и поведение в целом. После этого вместе с врачом вырабатываются методы коррекции ситуации. Психотерапевт помогает формировать новые модели поведения.
Семейная психотерапия Врач работает не только непосредственно с пациентом, но и с членами его семьи, разрешая межличностные конфликты. Терапия позволяет пациенту осознать все сложности в отношениях и изменить свое поведение.
Личностно-ориентированная психотерапия
Пациент учится осознавать свои возможности и желания, понимать, что провоцирует в нем сильные эмоции и как справляться с их проявлениями.
Когнитивная психотерапия Специалисты оценивают поступки и мысли пациента, учат понимать, какие из них приводят к негативным ситуациям. Также пациент получает рекомендации по поводу того, как предотвращать данные ситуации.
Посредством экзистенциальной психотерапии происходит осознание пациентом необходимости принятия ответственности за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути, восстановление способности к саморазвитию, внутреннего согласия со своей жизнью. Гипнотерапия
Как в индивидуальной, так и в групповой форме используется гипнотическое воздействие, где пациентам объясняются возможности и ограничения суггестивной психотерапии применительно к каждому конкретному случаю. При гипнотизации суггестия в виде описания ощущений пациента направляется одновременно на несколько систем восприятия (слуховую, зрительную, кинестетическую). После произносятся рациональные формулировки лечебного внушения (спокойствия, уверенности, внутреннего равновесия, стабильности и т.д.). Для наведения транса используется эриксоновский (недерективный) гипноз, при котором характер формулировок включается в систему индивидуального субъективного опыта пациента. Применение данного метода снижает уровень симптоматического реагирования, когнитивное переструктурирование.
Применение методов психической саморегуляции с целью выработки основных приемов реагирования на болезненную симптоматику и связанную с ней психотравмирующую ситуацию.
Также широко использовались следующие методики психотерапевтической помощи: телесно-ориентированная психотерапия, геш-тальттерапия, арттерапия и др.
В результате проведенной психотерапии исчезает «дефицит информации», у пациента появляется понимание происхождения болезни, происходит мобилизация скрытых ресурсов пациента, снижается уровень напряжения, что позволяет более рационально строить свои жизненные планы, происходит оптимизация «внутренней картины болезни».
Дальнейшее содержание психотерапевтических подходов определяется индивидуально и включает в себя направленность на анализ состояния всех сфер жизнедеятельности пациента (семейной, личностной, профессиональной и др), где в процессе психотерапии модифицируются устоявшиеся стереотипы, определяются
актуальные проблемы пациента. Так, например, вектор работы в семейной сфере обусловлен семейной структурой через построение семейной генограммы и направлен на коррекцию межличностных отношений.
Задачей третьего этапа является разрешение внутриличностных конфликтов, коррекция уровней притязаний пациента и изменение сложившейся системы взаимоотношений в рамках личностно-ориентированной психотерапии, что ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.
На четвертом этапе пациенты овладевают навыками аутогенной тренировки, используют приемы релаксации и визуализации, прогрессивной мышечной релаксацией по Jacobson и другие техники снятия стресса.
И, наконец, на пятом, поддерживающем этапе лечения пациенты самостоятельно занимаются методами психической саморегуляции, составляют самоотчеты, выполняют рекомендации, встречаются с врачом один раз в месяц, затем один раз в три месяца, полгода, год.
Полипрофессиональная, бригадная форма взаимодействия в составе врача-психотерапевта, медицинского психолога, а при необходимости других специалистов, позволяет рассматривать вопросы клиники, диагностики, прогноза, лечения и реабилитации нервно-психических расстройств под разным углом зрения: с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. Это дает возможность разработать для каждого пациента индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медицинских, психологических и реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, терапия средой и др.). При этом синдромальный, нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяются врачом-психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно медицинским психологом с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.
Сотрудничество специалистов на разных этапах полипрофессионального взаимодей-
ствия представлено в приложении 1 и предполагает:
1) проведение клинических совещаний, на которых анализируется ход реализации индивидуальных терапевтических программ;
2) проведение мероприятий по реализации индивидуальных терапевтических программ специалистами самостоятельно;
3) ведение и анализ персональной документации;
4) анализ эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий (представлен в приложении 2).
Таким образом, полипрофессиональное ведение пациента при создании так называемого «психотерапевтического поля» в оказании помощи лицам с невротическими расстройствами позволяет значительно повысить ее эффективность. С одной стороны, психотерапия осуществляется в форме тесного взаимодействия специалистов — врача и психолога, которые взаимно дополняют друг друга, с другой сторо-
ны, в зависимости от уровня проработки психологической проблемы пациентом предпочтение отдается интегративной психотерапии, позволяющей работать с симптоматической, личностной, семейной составляющей. Так пациент включается в широкую сеть системно-организационных, взаимосвязанных между собой мероприятий, реализуемых в бригадном взаимодействии специалистов.
Литература
1. Жевелик, О.Д., Дзюман, Е.М., Романко, О.А., Михеева, Г.Ф. Психиатрическая служба Нижневартовска: профессионализм, качество, инновации (полипрофессиональный бригадный подход в психиатрии). Методические рекомендации. — Нижневартовск: Из-во ООО «Полигра-фИнвест-сервис», 2011. — 50 с.
2. Неврозы: симптомы, диагностика, причины, методы лечения — медикаментозные и средства народной медицины.
© Жевелик О.Д., Дзюман Е.М, Кулешова Е.О.,
2019
Приложение 1
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
СПЕЦИАЛИСТОВ
Аспекты взаимодействия Специалисты, принимающие участие в работе полипрофессиональной бригады
Врач-психотерапевт Медицинский психолог Специалист по социальной работе
Цель работы Выздоровление (улучшение) Гармонизация личности, повышение качества жизни Улучшение социальной адаптации пациента
Вид психотерапевтического и реабилитационного воздействия Клинический Психологический Социальный
Особенности диагностики и лечеб-но-реабилитацион-ной тактики клинический диагноз психотерапия (семейная, групповая, индивидуальная), прогноз, динамическое наблюдение клинико-психологическое интервью, экспериментально психологическое исследование, выявление особенностей нарушения оптимального функционирования личности, выбор вида оказания психологической помощи, его применение с учетом особенностей личности, оценка результатов применяемого метода социальное обследование пациента (семейный статус, профессиональная занятость), специфика социальной дезадаптации, выбор стратегии для повышения социальной адаптации, анализ результатов мероприятий по социальной адаптации
Направленность проводимой психотерапии и реабилитации Купирование расстройств и болезненных изменений личности Здоровые стороны личности Социальная адаптация личности
Специфика работы Врач отбирает пациентов, нуждающихся в бригадном ведении с учетом мотивации пациента, выраженной социальной дезадаптацией и координирует работу всех специалистов. Ведется единая история болезни, в которой отражают свою работу все специалисты (в динамике изменение клинической картины, социального функционирования). Подбирается индивидуальная программа психотерапии и реабилитации. Проводятся рабочие встречи бригады (1 раз в неделю)
Особенности первичной консультации с ведением дневниковых записей, отражающих проведенную работу и соответствующих количеству приемов пациента Анамнез Клинический диагноз Прогноз Лечение Вторичная профилактика Изложение клинико-психо-логических данных: основные жалобы пациента, мотивация, самооценка состояния психических процессов и функций, настроения, самочувствия, данные о поведении. Изучение личной истории пациента Определение имеющихся проблем Выбор вида оказания психологической помощи, его применение Оценка результатов применяемого метода Социальный статус пациента: семейное положение, образование, профессия, стаж работы по профессии, трудоустройство. Анализ личностных и социально средовых механизмов дезадаптации. Выбор стратегии повышающей социальную адаптацию. Анализ результатов проведенных мероприятий
Оценка эффективности работы Выздоровление, уровень улучшения (степень редукции клинических проявлений) Достижения личности Особенности социальной адаптации
опыт и инновации №4 2019
Приложение 2
АНКЕТА, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ И НЕВРОЗОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Уважаемые посетители!
Просим Вас ответить на вопросы анкеты с целью изучения качества оказываемых услуг в отделении неврозов и психотерапии. Мы дорожим Вашим мнением и постараемся учесть все Ваши замечания. Благодарим за сотрудничество!
Вопросы анкеты Варианты ответов
Удовлетворены ли Вы результатами и процессом медицинской помощи да, удовлетворен удовлетворен частично не удовлетворен свой вариант
Если вы не удовлетворены качеством оказываемой помощи, то укажите, что вас не удовлетворяет организация приема организация медицинской помощи сестринская помощь режим работы недоступность специалистов отсутствие необходимого оборудования отсутствие современного оборудования отношение медицинского персонала иное
Как Вы оцениваете отношение к Вам медицинского персонала хорошее, внимательное удовлетворительное неудовлетворительное
Комфортность пребывания в отделении низкая средняя высокая
Оцените деятельность органов управления получение медицинской помощи в день поступления помощь оказана помощь не оказана
получение консультации узких специалистов доступность консультации консультации недоступны
лабораторные обследования проведены не проведены
Соблюдение медицинским персоналом этических норм в полном объеме частично не соблюдаются
Как вы оцениваете компетентность и профессионализм медицинских работников, проводивших вам лечение врача низкая средняя высокая
психолога низкая средняя высокая
терапевта низкая средняя высокая
невролога низкая средняя высокая
медицинских сестер по массажу низкая средняя высокая
медицинских сестер низкая средняя высокая
Вопросы анкеты Варианты ответов
Оцените работу Вашего лечаще- получил разъяснения по да
го врача поводу диагноза нет частично после того, как сам задал вопрос
получил разъяснения по поводу течения заболева- да нет
ния частично после того, как сам задал вопрос
получил разъяснения по да
поводу длительности забо- нет
левания частично после того, как сам задал вопрос
получил разъяснения по да
поводу вероятностного прогноза заболевания нет частично после того, как сам задал вопрос
предупрежден о возможных побочных эффектах да нет
назначенных лекарств и частично
лечебных процедур после того, как сам задал вопрос
качество диагностической высокое
работы врача среднее низкое
степень доверия высокая, могу обсуждать все волнующие вопросы обмен информацией только через медицинскую сестру общение сводится лишь к получению информации о состоянии здоровья и результатах лечения
сохранение врачебной делает все возможное, чтобы разговор не услыша-
тайны ли посторонние беседует в присутствии других лиц
отвлечение на другую ра- слушает внимательно
боту во время приема часто отвлекается Вам кажется, что Вас не слышат
ожидание врача длительное прием строго по времени
Оцените работу Вашего психо- эмоциональная поддержка высокая
лога средняя низкая
умение слушать высокое среднее низкое
понимание проблемы высокое среднее низкое
помощь в решении проблемы оказана оказана частично не оказана затрудняюсь оценить
сохранение врачебной делает все возможное, чтобы разговор не услыша-
тайны ли посторонние беседует в присутствии других лиц
степень доверия высокая, могу обсуждать все волнующие вопросы доверие частичное специалист не вызывает доверия
отвлечение на другую ра- слушает внимательно
боту во время приема часто отвлекается Вам кажется, что Вас не слышат
ожидание психолога длительное прием строго по времени
Вопросы анкеты Варианты ответов
Оцените работу медицинских сестер в отделении квалифицированные специалисты, качественно выполняющие свою работу не аккуратны при выполнении своих обязанностей
Оцените работу медицинских сестер по массажу квалифицированные специалисты, качественно выполняющие свою работу не качественное выполнении своих обязанностей
Своевременность выполнения процедур время соблюдалось всегда, процедуры выполнялись аккуратно незначительные изменения запланированного времени время не соблюдалось
Оцените состояние своего здоровья после лечения значительно улучшилось улучшилось незначительно улучшилось не изменилось затрудняюсь ответить
Ваши пожелания в отношении улучшения качества медицинской помощи в отделении
