CC BY
14
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^л/е^.те^.ги
28.03.2009 г.
УДК 614.1+614.3
Цыбульская И.С., Хациева М.С.
Показатели здоровья и воспроизводства населения среди мигрантов из чеченской республики (1999-2004 гг.) в сравнении с аналогичными показателями за 1985-1998 гг.
ФГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ. Москва
Tsybulskaja I.S., Khatsieva M.S.
Iindicators of health and reproduction of the population among migrants from the Chechen republic (1999-2004) in comparison with similar indicators during years 1985-1998
Federal Public Health Institute. Moscow
Изучено состояние соматического, психического и репродуктивного здоровья вынужденных переселенцев и их потомства в периоды их пребывания в Чеченской республике в довоенное и военное время и в Ингушетии в условиях их проживания в палаточных лагерях. Проанализировано оказание переселенцам медицинской помощи и разработаны предложения по ее совершенствованию, которые реализованы в лагерях беженцев.
The condition of somatic, mental and reproductive health of the compelled immigrants and their posterities has been investigated during their stay in the Chechen republic in the pre-war and war time and during their residing in tent camps in Ingushetia. Rendering medical care to immigrants is analyzed and suggestions on its perfection are developed. They are realized in camps of the refugees.
Ключевые слова: Чеченская Республика, вынужденные переселенцы, потомство, здоровье.
Key words: Chechen Republic, compelled migrants, posterity, health.
Развал СССР и сопровождающие его политический и социально- экономический кризисы дестабилизировали в постсоветском пространстве все формы общественной жизни, создавая серьезные предпосылки для масштабных и интенсивных миграционных процессов (Арутюнов М.Г. 1991).
К концу 1991 года в Российской Федерации было зарегистрировано ооло 900 тысяч вынужденных переселенцев, к концу 90-х годов - более 1 млн.
Процессы миграции сопровождаются ухудшением эпидемиологической обстановки и состояния здоровья мигрантов (Топилин А.В., 1992; Тишук Е.А., 2000).
В условиях миграции в большей степени подвержены риску нарушения здоровья женщины и дети. В первую очередь под влиянием неблагоприятных факторов и недостатка акушерско-гинекологической помощи страдает репродуктивное здоровье, а гинекологическая патология негативным образом влияет на снижение рождаемости, качество потомства и перинатальную смертность (Камаев И.А, Большакова О.М., 2000; Hargreaves S. et.al., 2000; Duerr A. et.al., 2003; Delarge P. et.al., 2004; McGinn T. et.al., 2004).
В то же время, до сих пор не накоплено достаточно опыта по организации вынужденным переселенцам эффективной медицинской помощи. Очень мало работ,
характеризующих особенности состояния здоровья различных категорий мигрантов и влияние процессов миграции на здоровье детей, а также предложений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи в условиях миграционных лагерей (Анисимов В., 1995; Владимиров В., 1998).
Особую группу мигрантов в Российской Федерации составляли переселенцы из Чеченской республики, вынужденные покидать родные территории в связи с активизацией в республике военных действий. Наибольшую часть мигрантов из Чеченской республики принимала республика Ингушетия (Елагин В.Н., 1995).
Задачами исследования были: определение уровня соматического и репродуктивного здоровья вынужденных переселенцев из Чеченской республики и их потомства до, во время активизации военных действий (1985-1991 и 1992-1998 гг.) и в период миграции за пределы республики (1999-2004 гг.), а также определение качества жизни семей мигрантов и разработка и реализация предложений по совершенствованию оказания им медицинской помощи.
Необходимые сведения получены путем анкетного опроса женщин-мигранток по указанным трем последовательным периодам жизни, а также по данным осмотра женщин и детей терапевтом, акушером-гинекологом и педиатром в процессе выезда врачебных бригад в лагеря вынужденных переселенцев.
Учитывались также условия проживания, трудоустройство, материальная обеспеченность и характер питания вынужденных переселенцев на новом месте пребывания, действующая система их медицинского обеспечения.
Объектами исследования явились вынужденные переселенцы, проживающие в специально организованных палаточных лагерях и в других точках их компактного проживания. Единицами наблюдения послужили семьи и члены семей вынужденных переселенцев.
Базами исследования были выбраны территории Малгобекского и Сунженского районов Республики Ингушетия - места, где проживало большее количество вынужденных переселенцев из Чеченской республики. Именно здесь были расположены четыре лагеря с населением от 4 до 11 тысяч в каждом. Это обеспечивало относительно лучшие возможности оказания беженцам гуманитарной помощи и организации медицинского обслуживания и проведение данного исследования.
Анкетный опрос вынужденных переселенцев осуществлялся согласно процедуре рандомизации, предполагающей случайный отбор анкетируемых субъектов; обзор акушерского анамнеза и гинекологический осмотр опрашиваемых женщин.
Анализ результатов полученных первичных данных проводился с помощью специально разработанной компьютерной программы, которая строилась на основе формирования списка показателей и кодирования их состояний с последующей группировкой показателей с определением их внутригрупповых связей. Для оценки достоверности результатов исследования использовались ранговый коэффициент корреляции Спирмена и "хи-квадрат-критерий" Пирсона.
Всего было опрошено 475 семей (360 семей проживали в лагере для беженцев в течение 5 лет; 103 семьи - в течение 3-4 лет; единичными были семьи, проживающие в течение 1-2 лет и 6-7 лет). Как правило, это были многодетные семьи, имеющие от 3 до 9 детей), включающих 874 взрослых - матерей и отцов, а также 1499 детей из семей временно переселившихся в Ингушетию. Это дает возможность распространить выводы исследования на всю генеральную совокупность вынужденных переселенцев.
Во время пребывания в лагерях большинство вынужденных переселенцев были безработными или имели временную работу. Среди женщин число безработных составляло 77,2%; временную работу имели из них 12,2%; 10,5% занимались торговлей. Среди мужчин число безработных было ниже (46,3%), однако большая часть тех, кто работал, имели временные рабочие места (37,0%) и только 16,7% работали постоянно в торговле (предпринимательство).
Практически все переселенцы испытывали крайнюю материальную нужду, а основными продуктами питания для них служили хлеб, картофель, крупы и растительное масло. Молочные продукты (молоко, сыр, творог и сливочное масло) не употребляли вовсе от 70,9% до 84,5% семей; рыбу - 79,6%; овощи и фрукты - от 31,8% до 36,3%; мясо - 26,4%.
Скудный материальный достаток, неблагоустроенное жильё, перенесенный тяжёлый психологический стресс создали предпосылки для возникновения различных болезней и ухудшения психологического и соматического здоровья для данной категории людей. Это подтверждается анализом состояния их здоровья на различных этапах их жизни. Состояние здоровья изучаемых групп анализировали в динамике - до переселения целиком за весь «мирный» и «военный» периоды, а за время миграции - целиком и за каждый год проживания их на территории переселения.
Основной акцент в исследовании был сделан на изучении влияния комплексного воздействия факторов каждого изучаемого периода на репродуктивное здоровье, характер воспроизводства населения и качество потомства - его физическое развитие, заболеваемость и смертность.
При определении состояния здоровья взрослых переселенцев у женщин и мужчин анализировали динамику весовых показателей, распространенность нервно-психических расстройств и анемии, патологии щитовидной железы, частоты острых и хронических заболеваний органов дыхания и пищеварения, болезней сердечно-сосудистой, мочеполовой и костно-мышечной систем. У женщин исследовались показатели репродуктивного здоровья, в частности, характер течения беременности и родов.
Результаты анализа состояния здоровья женщин, находящихся в течение пяти лет в лагере для вынужденных переселенцев, показали, что первое место в общем объёме заболеваемости принадлежит нервно-психическим расстройствам, которые, несомненно, являются проявлением тяжёлого хронического стресса. Этими расстройствами страдали практически все женщины (99,16%).
В первый год миграции после острого стресса, в условиях дезадаптации, связанной с переездом, бытовым неустройством, неуверенностью в будущем, произошёл максимальный «всплеск» частоты заболеваний.
Для большинства из них стабильная тенденция к росту сохранялась во время всего периода пребывания в республике Ингушетия.
В первую очередь это касалось нервно-психической сферы и проявлялось головными болями, которыми страдали в период миграции 42,5% женщин (против 3,2% до переселения), раздражительностью - 32,6%; нарушениями сна 19,6% и эмоциональными срывами - 5,2% (0,0% и 1,4% до переселения, соответственно). На втором-третьем годах пребывания в условиях вынужденного переселения эти нарушения нарастали, а, начиная с четвертого года миграции, этот процесс роста стал замедляться.
Математическая оценка указанных проявлений нервно-психических расстройств, проведенная с использованием хи-квадрат критерия Пирсона, показала высокую их достоверность (Р=0,000 для показателей «головная боль», «раздражительность»,
«сонливость», «плохой сон»; Р=0,013 для «нервно-эмоциональных срывов») и только для показателя «агрессивность» она было недостоверной (Р=0,47).
На втором месте находились гинекологические нарушения (44,9%), в первую очередь, воспалительные заболевания половых органов (26,1%) и расстройства менструаций (12,2%). Гинекологические заболевания у женщин в периоде миграции, по сравнению с домиграционным периодом, увеличились в 2,6 раза; воспалительные заболевания половых органов - в 2,3 раза; нарушения менструального цикла - в 3,0 раза; частота других заболеваний (миома матки, эндометриоз, эрозия шейки матки) - в 2,0 раза. Степень достоверности выявленных изменений высока: Р составляет 0,000-0,040 для всех заболеваний, кроме «кровотечений».
Третье место занимали болезни мочевыводящей системы (28,1%), главным образом такие воспалительные заболевания, как пиелонефрит и цистит (15,3% и 12,1%, соответственно). Удельный вес пиелонефрита в общем числе этого рода патологии составил 54,6%; цистита - 43,16% и уретрита - 2,24%.
На четвёртом месте располагались болезни пищеварительной системы (26,4%). Чаще всего это были болезни желудка и кишечника (16,5%), затем болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (9,9%), обусловленные скудным несбалансированным питанием с превалированием углеводных ингредиентов, что, кроме того, приводило женщин к увеличению их массы тела. Частота болезней органов пищеварения после переселения из Чеченской Республики в Республику Ингушетия в первые три года постепенно возрастала, однако с каждым годом интенсивность этого роста замедлялась. На четвёртом году вынужденного переселения произошла стабилизация показателей заболеваемости, а затем на пятом году - их снижение. Однако уровень роста желудочно-кишечных заболеваний в первые годы переселения значительно превысил уровень снижения в последующие годы и в связи с этим частота этой категории заболеваний на пятом году миграции оказалась выше домиграционной на 83,5%.
На пятом месте были заболевания органов дыхания (25,2%), уровень которых возрос, по сравнению с домиграционным, равным 12,6%, в 2,0 раза. Из общего числа заболеваний 17,6% приходились на острые респираторные инфекции и 7,6% - на хронические болезни верхних дыхательных путей, такие как хронический тонзиллит, аденоидит и гайморит. Указанное соотношение свидетельствует о выраженной хронизации патологических процессов дыхательных путей, по сравнению с общей популяцией. Динамика заболеваний острыми респираторными инфекциями и хроническим тонзиллитом была статистически высоко значима (вероятность отсутствия различий Р=0,000 и 0,015 для хронического тонзиллита), в то время как показатели динамики хронического отита не были достоверны (вероятность отсутствия различий Р= 0,643).
На шестом месте - анемия (17,7%), обусловленная, без сомнения, алиментарным фактором. До миграции эта величина составляла 10,5%. За время пребывания в миграции число женщин, страдающих анемией, ежегодно возрастало и к концу пятого года превысило домиграционный уровень в 2,3 раза. Феномен увеличения числа женщин с анемией на 4-ом году вынужденного переселения обладал максимальной математической достоверностью (вероятность отсутствия различий, Р=0,000).
На седьмом месте - болезни сердечно-сосудистой системы (12,0%), среди которых преимущественное положение занимает артериальная гипертензия, имеющая стрессорно-эмоциональную этиологию. Ею страдали 7,3% женщин (что составило 60,5% от общего числа больных). Число женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией, в условиях вынужденного переселения постоянно возрастало и к пятому году превосходило
домиграционный уровень в 2,4 раза. Динамика распространенности артериальной гипертензии была значима (вероятность отсутствия различий Р=0,003).
На восьмом месте стоят болезни щитовидной железы (7,4%), которые за время пребывания женщин в условиях вынужденного переселения выросли от домиграционного уровня в 2,6 раза (вероятность отсутствия различий Р составила 0,013).
По тем же параметрам, что у матерей, оценивалось состояние здоровья отцов. Результаты этих сравнений представлены в табл. 1.
Оценивая состояние здоровья взрослого населения можно отметить, что сложившиеся неблагоприятные условия вынужденного переселения серьёзно повлияли на здоровье мигрантов (в большей мере, чем даже в период активизации военных действий в Чеченской Республике). При этом отрицательная реакция организма наиболее сильно проявилась в первый год после вынужденного переселения, особенно у мужчин.
Оценка гендерной разницы в нарушениях здоровья у вынужденных переселенцев из Чеченской республики показала, что наиболее уязвимы женщины, у которых патологические процессы развивались медленней, но были значительно устойчивей, чем у мужчин. Кроме того, изменение их репродуктивного поведения, а также характер и развитие патологии репродуктивной сферы не могут не повлиять на воспроизводство и качество потомства.
Табл. 1
Сравнительная характеристика заболеваемости женщин и мужчин -вынужденных переселенцев из Чеченской республики
Патология Динамика заболеваемости от домиграционного периода к 5-ому году пребывания в миграции (+ % и > в разах) «Пик» заболеваемости (годы миграции)
жен. муж. жен. муж.
Нервно-психические заболевания, в т.ч.: > в 21,0 >в 33,8 3 3
- головная боль >в 13,3 >в 21,1 3 3
- раздражительность +46,7% >в 73,0 з 3
- нарушение сна +29,3% >в 3з,6 3 3
- нервные срывы > в 3,8 > в 2,7 3 з
Анемия > в 2,3 > в 3,8 з 3
Заболевания органов дыхания, в т.ч.: > в 1,7 > в 1,6 3 2 и 3
- острые респираторные инфекции > в 2,2 > в 2,4 3 2
- хронические болезни верх. дыхательных путей (тонзиллит, аденоидит, гайморит) +1з,9% +з,6% 3^ 3
- туберкулёз легких +17,4% +69%
Сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч.: > в 3,0 > в 7,8 з 4
- артериальная гипертония > в 3,1 > в 7,9 з 4
- другие болезни сердца > в 3,1 > в 3,8 4 4
Патология щитов. железы > в 2,6 з
Желудочно-кишечные заболевания, в т.ч.: > в 2,0 > в 2,з 4 4
- болезни желудка и кишечника > в 1,8 > в 2,6 3 4
- бол.желчного пузыря и желчевыводящих путей > в 2,4 > в 3,2 з 4
Болезни мочевыводящей системы, в т.ч.: > в 3,0 > в 4,3 з 3
- пиелонефрит > в 3,0 > в 3,6 5 3
- цистит > в 2,4 >в 12,7 4 3
Простатит у мужчин >в 14,6 5
Гинекологические забол.у женщин, в т.ч.: > в 2,6 4
- нарушение менструаций > в 3,9 5
- воспалительные заболеванияполовых органов > в 2,3 4
Новообразования (миома матки) > в 2,1 4
Более подробно рассматривались проблемы реализация функции воспроизводства у женщин-мигранток и здоровье их потомства. При этом оценивались течение и исходы беременностей и родов у женщин-вынужденных переселенцев из Чеченской республики по трем изучаемым периодам их жизни, а также показатели здоровья их детей в периоде новорожденности и в последующие периоды жизни.
Установлено, что число женщин предохраняющихся от нежелательной беременности составляло лишь 38,3%, из них только 9,7% предохранялись регулярно.
Число беременностей, закончившихся родами, в период военных действий и, особенно, в условиях вынужденного переселения сокращалось, а число прерываний беременности по периодам достоверно возрастало (в большей степени не по желанию женщины, а в результате самопроизвольных выкидышей на разных сроках вынашивания), и составило соответственно по периодам наблюдения 7,0; 9,8 и 13,4% от общего числа беременностей.
Сумма невышашивания (самопроизвольных выкидышей) и недонашивания (числа недоношенных новорожденных - живых и мертвых) также по периодам наблюдения увеличивалась и определялась максимальной в условиях вынужденного переселения (18,5% от числа всех беременностей, за исключением абортов по желанию женщины). В то же время мертворождения наблюдались максимально часто в период активации военных действий в Чеченской республике (табл.2).
Табл. 2
Исходы беременностей у женщин-вынужденных переселенцев из Чеченской республики по этапам наблюдения (в % от общего числа беременных по группам)
Время рождения и место проживания новорожденных Обо- значе- ния Исходы беременностей
аборты выкидыши мертворо ждения живоро ждения Е невынашивания и недонашивания Всего беременных (1888)
1.В Чеченской респ. (19851991 гг.) абс. 39 36 7 431 57 (из 474) 513
% 7,6 7,0 1,4 84,0 11,4 100,0
2. В Чеченской респ. (19921998 гг.) абс. 69 69 17 550 103 (из 636) 705
% 9,8 9,8 2,4 78, 0 16,2 100,0
3.В миграции (1999-2004 гг.) абс. 71 90 4 505 111 (из 599) 670
% 9,6 13,4 0,6 75,4 18,5 100,0
Соотношение 2/1 +28,9 +40,0 +71,4 -7,2 +42,1
3/2 +8,2 +36,72 -75,0 -3,7 +14,2
3/1 +39,8 +91,4 -57,2 -10,3 +62,3
Вероятность отсутствия различий Р = 0,000
Результаты опроса показали также, что процент осложнений беременности в условиях вынужденных переселенцев превысил исходный уровень до 1992 г. на 18,4% (70,1% против 59,2%, соответственно).
В довоенные годы первые ранговые места среди общего числа осложнений беременности занимал поздний токсикоз беременности (33,5%), второе место - анемия (17,9%, в т.ч. их сочетание составляло 7,8%); угроза выкидыша встречалась в 7,8%.
После 1992 г. в Чеченской республике (во время активации военных действий) такое ранговое распределение осложнений беременности сохранялось, но при этом число анемий, в т.ч. комбинаций анемии с токсикозом, возросло на 36,2% и 20,5%, соответственно; показатель частоты угрозы прерывания беременности увеличился на 30,8%, а число токсикозов несколько снизилось (на 11,6%) - табл.3.
Табл. 3
Осложнения беременностей у женщин-вынужденных переселенцев из Чеченской республики по этапам наблюдения (в % от общего числа беременных по группам)
Периоды проживания Ослож нений нет Ослож нения есть из них: Всего беременностей (за исключ. абортов)
анемия токси- коз в т. ч. анемия+ токсикоз II пол.бер. Угроза выки- дыша
1.В Чеченской респ. (1985-1991 гг.) абс. 193 281 85 159 37 37 474
% 40,8 59,2 17,9 33,5 7,8 7,8 100,0
2. В Чеченской респ. (1992-1998 гг.) абс. 228 408 155 188 60 65 636
% 35,8 64,2 24,4 29,6 9,4 10,2 100,0
3.В миграции (19992004 гг.) абс. 179 420 190 188 64 42 599
% 29,9 70,1 31,7 31,4 10,7 7,0 100,0
Соотношение 2/1 -12,0 +7,9 +36,3 -11,6 +20,5 +30,8
3/2 -16,5 +9,2 +29,9 +6,1 +13,8 -31,4
3/1 -26,5 +18,4 +77,1 -6,3 +37,2 -10,3
Вероятность отсутствия различий Р = 0,000
Общее число женщин с осложненной беременностью на протяжении трех изучаемых периодов постоянно увеличивалось (59,9-64,2-70,1%) а число женщин с неосложненной беременностью соответственно сокращалось (40,8-35,8-29,9%) - всего на 26,5%. Динамические изменения указанных показателей были статистически значимы.
Еще более было выражено у женщин во время «нагрузки беременностью» обострение или возникновение экстрагенитальной патологии, максимально в период миграции.
При этом общее число заболеваний увеличилось в 2,5 раза. В наибольшей степени возросли проявления патологии мочевыводящей и сердечно-сосудистой систем, полиартрита и заболеваний органов дыхания (табл. 4).
Табл. 4
Проявления экстрагенитальной патологии у женщин-вынужденных переселенцев из Чеченской республики по этапам наблюдения (в % от общего числа
беременных по группам)
Заболевания Число берем.
щитов. железы орг.ды- хания орг.кро вообр. пищеварения мочевы- вод.сист поли- артрит отравления и операции Всего
1.В Чеченской абс. 7 31 0 7 6 0 0 51 474
респ. (1985-1991 гг.) % 1,5 6,5 0,0 1,5 1,3 0.0 0,0 10.8
2. В Чеченской респ. (1992-1998 гг.) абс. 8 61 4 11 7 1 2 94 636
% 1,3 9,6 0,6 1,7 1,1 0,2 0,3 14,8
3.В миграции (1999-2004 гг.) абс. 14 83 11 17 27 6 2 160 599
% 2,3 13,9 1,9 2,8 4,5 1,0 0,3 26,7
Соотношение 2/1 -13,4 +47,7 0,6/0 +13,3 -15,4 1,6/0 0,3/0 +37,0
3/2 +76,9 +44,8 +216,7 +64,7 +309,0 +400,0 = +80,4
3/1 +53,3 +113,8 1,9/0,0 +86,7 +246,2 1,0/0,0 0,3/0,0 +147,2
Участились также осложнения родовой деятельности - в целом во время миграции, по сравнению с довоенным уровнем, в 2,5 раза, в т.ч. по периодам: слабость с 5,7 до 8,1 и 11,2%; кровотечения с 0,2 до 0,9 и 4,4% и трансабдоминальное родоразрешение - с 0,7 до 1,9 и 7,2%. Все приведенные показатели были значимы (вероятность отсутствия различий Р=0,000).
Состояние здоровья детей оценивали по данным их физического развития, заболеваемости и смертности.
Сведения о физическом развитии новорожденных были получены о 1826 детей. Из них родились за 7 лет, предшествующих активации военных действий в Чеченской республике, 506 детей; за период 7 военных лет 701 ребенок и за время нахождения вынужденных переселенцев в республике Ингушетия - 619 детей (табл. 5).
Табл. 5
Распределение новорожденных по массе и длине тела в зависимости от времени и места рождения (в % отношении к числу детей в группе)
Время рождения и место проживания новорожденных Число детей по весовым группам (в граммах и % от числа рожденных в группах) Средняя длина тела (в см и в % от числа рожденных в группе)
500- 2499 2500- 2999 3000- 3999 4000 и более Всего (1826)
1.Рожденные в Чеченской респ.(1985-1991 гг.) абс. 95 44 274 93 506 262
% 18,8 8,7 54,1 18,4 100,0 54,2
2. Рожденные в Чеченской респ.(1992-1998 гг.) абс. 193 64 329 115 701 197
% 27,5 9,1 47,0 16,4 100,0 53,9
3.Рожденные в миграции (1999-2004 гг.) абс. 171 50 300 98 619 290
% 27,6 8,1 48,5 15,8 100,0 53,6
Соотношение 2/1 +46,3 +4,6 -13,1 -10,9 -0,6
3/2 +0,4 -13,2 +3,2 -3,7 -0,6
3/1 +46,8 -9,2 -10,4 -14,1 -1,1
Вероятность отсутствия различий Р=0,056 Р < 0,05
Различия массы тела по группам сравнения не обладают высокой достоверностью, однако оценка показателей физического развития в динамике четко показывает, что число детей массой тела 3000-3999 и 4000 г и более в период активации военных действий и в условиях вынужденного переселения ниже, чем в мирный чеченский период, а число маловесных детей (500-2499 г) в эти же периоды увеличивается.
Выявлена важная закономерность - изменение такой устойчивой константы развития, как длина тела плода. В среднем этот показатель в базовый период (у детей, рожденных до 1992 года) был равен 54,2 см; у рожденных в период военных действий (с 1992 года до
исхода из Чеченской республики) - 53,9 см и в условиях вынужденного переселения - 53,6 см.
Таким образом, зависимость длины тела от периода рождения младенцев налицо и, как показал множественный критерий Дункана, она статистически значима (уровень значимости 0-гипотезы ниже 0,05).
Данные о заболеваемости новорожденных детей представлены в табл.6.
Табл. 6
Частота патологических состояний у новорожденных детей в зависимости от времени и места рождения (в %о )
Патология Число больных новорожденных (период первых 28 суток жизни) Соотношение
1.Рожденные в Чеченской республике(1985-1991 гг.) 2.Рожденные в Чеченской республике(1992-1998 гг.) 3.Рожденные в миграции (19992004 гг.) 2/1 3/2 3/1
абс. %% абс. %% абс %% ±(%) ±(%) ±(%)
Недоношенность 18 41,8 26 47,3 20 39,6 +13,2 -12,7 -5,3
Гипотрофия 54 125,3 77 140,0 71 140,6 +11,7 +0,4 +12,1
Расстройства дыхания 2 4,6 5 9,1 1 2,2 +97,8 -78,0 -56,6
Родовая травма всего 5 11,6 4 7,3 7 13,8 -37,1 +78,0 +19,0
в т.ч.: внутричерепная 2 3 4
др. родовая травма 3 1 3
Врожд. аномалии: всего 4 9,3 8 14,5 10 19,8 +55,9 +36,6 +112,9
из них:^рша-ЫМа 1
-гидроцефалия 1 1
-врож.порок сердца 2 5 2
-«заячья» губа 1
-пор.разв.кишечника 1
аномалии развития -нижн. конечностей 2 2 4
Инфекции, специфические для перинатального периода 1 2,3 3 5,5 1 2,0 +139,1 -63,7 -13,1
Отравления 1 1,8 1 2,0
Всего заболеваний детей 84 194,9 124 225,5 111 219,8 +15,7 -2,5 +12,8
Всего исследуемых детей 431 550 505
Всего новорожденных с патологией, по далеко не полным данным анкетного опроса матерей, выявлено 194,9%о в базовом (довоенном) периоде проживания семей в Чеченской республике; 225,5% - в период активации там военных действий и 219,8% в условиях миграции.
Особенно частыми патологическими состояниями, на которые указывали матери в процессе опроса, были гипотрофия плода и недоношенность (максимально 140,6 и 47,3%).
Для периода активации военных действий наиболее характерны рост числа недоношенных, расстройств дыхания и инфекций, специфических для перинатального периода, а в условиях миграции - увеличение числа гипотрофии плода, родовой травмы и врожденных аномалий, которые, по сравнению с базовым периодом, увеличились более чем в 2 раза.
Важнейшим условием оптимального роста и развития является полноценное грудное вскармливание. Если группа детей, находящихся на грудном вскармливании до года, в довоенное время составляла 51,7%, то во время военных действий в Чеченской республике (до миграции) она была равна 46,7%, а в миграции только 33,5%. Это, несомненно, влияло негативно на последующее развитие детей и способствовало повышению их заболеваемости.
Своевременное прорезывание первых зубов (один из показателей зрелости и правильности развития) у детей, рожденных в Чеченской республике до 1992 г., составляло максимальное значение (77,3%), а в последующие периоды наблюдения снижалось до 75,4% в период военных действий и до 68,9% в условиях миграции. Соответственно частота запоздалого прорезывания зубов по периодам возрастала от 22,9% к 24,5 и 31,1%.
Отставание физического развития детей в возрасте до 1 года и старше фиксировалось крайне редко. По всей вероятности, это связано с недостаточным медицинским обслуживанием и отсутствием фиксации данного явления (вероятность отсутствия различий в этих возрастах Р = 0,098).
При оценке острой заболеваемости у детей прежде всего анализировали частоту заболеваний органов дыхания как наиболее распространенных для данного возраста. В миграции заболеваемость острыми болезнями органов дыхания (ОРВИ, пневмония, бронхит) резко увеличилась и составила в среднем для данных нозологий 60,0%, 5,3% и 1,85%, соответственно, что в кратном измерении превысило исходный уровень (до миграции) в 8,2 раза, в 18,3 раза и 4,7 раза. Применение хи-квадрат критерия подтвердило достоверность полученных данных (Р=0,017; 0,001 и 0,001, соответственно).
Дети, рожденные после переселения в Ингушетию, часто заболевали ОРВИ (59,5%) и еще более часто болели пневмонией (91,9%).
В домиграционный период детскими инфекциями переболело 265 детей из 503, что составило 52,7% от общего числа детей обследованной когорты того времени, тогда как в период вынужденного переселения детскими инфекциями переболело 379 детей из 533. Преимущественно дети болели корью (315) и ветряной оспой.
У детей, родившихся в условиях вынужденного переселения в Республике Ингушетия, наблюдалась эпидемия ветряной оспы, которую перенесли практически все дети этой группы.
У детей, рожденных до миграции, обратно пропорционально возрасту увеличивалась заболеваемость гепатитом «А». Частота данного заболевания была особенно высокой у детей также в период миграции.
Особенность детей, обусловленная неблагоприятными условиями проживания и жизнеобеспечения, предполагала развитие не только острой, но и хронической патологии. В процессе исследования это нашло подтверждение. Уровни показателей всех, без исключения, анализируемых нозологий, имеющих хроническое течение (хронический тонзиллит, энурез, аллергические нарушения, в том числе экссудативный диатез, анемия) были в кратном измерении большими у детей в миграции, чем до нее.
Максимальное число детей-инвалидов регистрировалось среди рожденных в период активации военных действий (3,6% по сравнению с 2,8% в базовый период и 1,8% в условиях миграции). При этом четко просматривается более ранняя инвалидизация детей как в «военный», так и особенно в миграционный период (табл. 7).
Сроки инвалидизации детей
Табл. 7
% детской инвалидности, установленной
первые 2 года жизни (из них с рождения) в 3 и более года
Рожденные в Чеченской респ. (1985-1991 гг.) 35,7 (28,5) 64,3
Рожденные в Чеченской респ. (1992-1998 гг.) 52,6 (31,6) 47,4
Рожденные в респ. Ингушетия (1999-2004 гг.) 87,5 (75,0) 10,5
О смертности детей судили на основании анкетных данных (опроса матерей), которые свидетельствовали о факте смерти и времени, когда она произошла, но практически ничего не сообщали о ее причине. Относительно более полно представлены данные о смертности плодов и детей первого года жизни (табл. 8).
Табл. 8
Смертность детей вынужденных переселенцев на первом году жизни
Периоды проживания Перина- тальная в том числе Младенческая Всего новорож- денных из них живорожденных
мертворож- даемость ранняя неонатальная
Абс. % абс. % абс. % абс. %
1.Рожденные в Чеченской респ.(1985-1991 гг.) 16 36,5 7 16,0 9 20,9 18 41,7 438 431
2. Рожденные в Чеченской респ.(1992-1998 гг.) 35 61,9 17 30,0 18 32,7 27 49,1 565 550
3.Рожденные в миграции (1999-2004 гг.) 15 29,5 4 7,9 11 21,8 12 23,8 509 505
Соотношение 2/1 +69,6 +87,5 +56,5 +17,7
3/2 -52,4 -73,7 -33,4 -51,5
3/1 -19,2 -50,6 +4,3 -43,0
При анализе полученных данных выявлено, что внутриутробная гибель плода и мертворождения у женщин-вынужденных переселенцев из Чеченской республики, относительно высокая в исходный период (16,0%), максимально (на 87,5% - до 30,0%) увеличилась в период активации военных действий и значительно уменьшилась после вынужденного переселения во время проживания на территории республики Ингушетия (до 7,9%).
В этот период максимально возросли также показатели ранней неонатальной смертности (с 20,9 до 32,7%) и соответственно - уровень перинатальной и младенческой смертности, в основном формирующейся за счет перинатальной смертности.
Значительное снижение в условиях миграции показателей перинатальной смертности за счет мертворождений объективно свидетельствует о серьезном улучшении работы с беременными женщинами в палаточных лагерях на территории республики Ингушетия, в частности акушерско-гинекологической бригады «Международная негосударственная организация «Врачи без границ». В то же время показатели ранней неонатальной смертности в миграции, уменьшившиеся по сравнению с периодом активных военных действий в Чеченской республике, но остающиеся выше исходного довоенного уровня, также объективно свидетельствуют о недостатках акушерско-неонатальной помощи в акушерских стационарах республики Ингушетия чеченским женщинам - вынужденным переселенцам,
состояние здоровья которых при беременности в условиях вынужденного переселения было максимально плохим.
Причинами мертворождения в базовом чеченском периоде были задержка роста и развития плода на фоне позднего токсикоза (у 3 из 7 мертворожденных); в период активации военных действий - преимущественно сочетание недоношенности, гипотрофии и угрозы прерывания беременности и сочетание недоношенности, гипотрофии и кровотечения у матери (в целом у 7-ми из 17-ти мертворождений, а в условиях миграции - сочетание токсикоза и анемии (у 2-х из 4-х).
Причинами ранней неонатальной смертности во все три исследуемые периоды также была глубокая недоношенность и гипотрофия (у 7-ми из 9-ти; 7-ми из 17-ти и 8-ми из 11-ти). При этом в «военный» период дети чаще умирали от нарушений дыхания (4 из 17-ти) и родовой травмы (3 из 17-ти).
Тот факт, что среди детей вынужденных переселенцев из Чеченской республики регистрируется высокая ранняя неонатальная смертность, особенно в период активации военных действий (32,7% против 20,7% в 1985-1991 гг.) и во время пребывания в миграции (21,8%), является ярким свидетельством неблагоприятного воздействия обоих этих явно стрессогенных факторов на состояние здоровья женщин-матерей и на качество (в т.ч. выживаемость) их потомства.
Это же подтверждает и высокая мертворождаемость, уровень которой определялся наиболее высоким в период активации военных действий в Чеченской республике (30,0%), а также факт более ранней инвалидизации детей (уже в первые два года жизни у 52,6% детей «военного времени» и у 87,5% детей «миграционного времени» - при 35,7% в базовом периоде 1985-1991 гг.).
Причинами смерти детей на первом году жизни в постнатальном периоде были: в довоенное время гипотрофия и грипп (5 из 9); в период активации военных действий в основном - кишечная инфекция и гипотрофия (5 из 9). В условиях вынужденного переселения в постнатальном периоде умер один ребенок с глубокой задержкой роста и развития.
Достоверное увеличение у потомства вынужденных переселенцев, проживающих на территории палаточных лагерей в республике Ингушетия, случаев родовой травмы, особенно внутричерепной, по всей вероятности, обусловлено снижением качества медицинского обслуживания женщин и детей в этих условиях.
Значительное число детей физически ослабленных и перенесших те или иные болезни в период новорожденности, представляют собой группу высокого риска нарушений в состоянии здоровья и в дальнейшем, а множество неблагоприятных факторов в условиях миграции провоцируют развитие различной патологии не только у детей из группы риска, но и у относительно здоровых детей, особенно младшего возраста.
У детей более старшего возраста, т.е. родившихся в Чеченской Республике до 1992 года и в период активизации военных действий в Чеченской республике после 1992 г., уже в миграции, возросла заболеваемость гепатитом «А» (в 4,7 и 6,2 раза). У детей второй возрастной группы в этот период увеличилась частота сальмонеллеза (в 6 раз по сравнению с периодом домиграционным). Особенно часто этим заболеванием страдали дети, рожденные в Республике Ингушетия.
Высокая плотность населения в лагере для переселенцев и тесный контакт способствовали распространению детских инфекций, особенно у непривитых детей.
Наиболее высокая заболеваемость детскими инфекциями была характерна для детей, родившихся в Чеченской Республике в период активации военных действий, а так же в период проживания их в палаточных лагерях в Республике Ингушетия.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости особо бережного отношения к женскому контингенту вынужденных переселенцев, особенно в процессе реализации ими функции воспроизводства (при подготовке к беременности, во время беременности, родов и кормления грудью).
Устойчивость положительных процессов, высокие показатели широкого круга заболеваний, специфичность многих заболеваний, характерных только для женского организма, требуют серьезных усилий целого ряда различных специалистов по восстановлению здоровья и воспроизводству потомства.
Очевидно также, что дети, перенесшие тяжелые условия военных действий и миграции, зачастую родившиеся уже больными, часто болевшие в последующие годы, лишенные на длительный срок необходимого для них нормального общения и воспитания, условий для нормального физического и эмоционального развития, проживающие в замкнутом пространстве лагеря для переселенцев, требуют длительной, хорошо продуманной и организованной реабилитации - с тем, чтобы в будущем они могли безболезненно адаптироваться в нормальном социуме и иметь все необходимое для полноценной жизни.
Являясь наемным сотрудником бельгийской секции «Врачи без границ», один из авторов на протяжении 2000-2004 гг. непосредственно участвовала в работе специально созданной выездной акушерско-гинекологической бригады, обслуживающей вынужденных переселенцев из Чеченской республики в районах Ингушетии, прилегающих к городу Назрань. Всего за четыре года в терапевтической и гинекологической мобильных клиниках было осмотрено и пролечено 161746 пациентов (111414 терапевтических и 50332 гинекологических). При необходимости больных направляли в ближайшую больницу для углубленного обследования или госпитализации, обеспечивали их лекарственными препаратами и перевязочным материалом. Работа акушера-гинеколога проводилась в контакте с аналогичными терапевтическо - педиатрическими мобильными клиниками, обслуживающими вынужденных переселенцев.
Этот опыт, а также проведенное специальное исследование дали возможность проанализировать, обобщить и сформулировать предложения по организации медицинского обслуживания переселенцев из Чеченской республики как органами и учреждениями здравоохранения республики Ингушетия, так и гуманитарными международными организациями.
Были предложены и в большинстве своем реализованы следующие меры:
• - усиление первичной медицинской и создание первичной психологической помощи переселенцам непосредственно в местах их проживания в виде работающих медицинских пунктов, где мигранты могли получить необходимую им медицинскую и психологическую помощь;
• - совершенствование индивидуальных медицинских документов для пациентов- мигрантов и создание единой базы учета пациентов;
• - увеличение объема профилактической помощи беременным женщинам;
• - издание информационных материалов для беременных женщин в виде брошюр;
• - предоставление помощи женщинам при деторождении в виде наборов необходимых предметов ухода для рожениц и новорожденных;
• - обеспечение специальными продуктовыми наборами беременных женщин, составленных с учетом потребности беременной и предоставление питательных смесей для детей до 1 года.
Список литературы.
1. Анисимов В. Лишенцы //Смена. - 1995. - № 2. - С. 22-31.
2. Арутюнов М.Г. Где ты дом для большой родни (Проблемы беженцев) //Правительственный вестник. - 1991. - № 37. - Сентябрь. - С. 10.
3. Владимиров В. Как помочь беженцам? //Профсоюзы. - 1998. - № 2. - С. 27-30.
4. Елагин В.И., Николаев А.Ю. Российские беженцы. Проблемы и реалии. //Международная жизнь. - 1995. - № 2. - С. 100-105.
5. Камаев И.А., Большакова О.М. О проблеме медицинского обслуживания детей из семьи мигрантов //Сб. материалов конференции: Проблемы, пути развития: Юбил. сб. научн. тр. в 2ч. - СПб. - 2000. - 4.2. - С. 44-46.
6. Михайлов В.И. Нарушение психики мигрантов //Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии: Сб. науч. тр. - Хабаровск. - 2001. - Вып. З. -С.161 - 165.
7. Тишук Е.А. Основные тенденции, здоровья населения России в современных условиях //Пробл. СГ 2001, №2, С. 3-4.
8. Топилин А.В. Влияние миграции на этносоциальную структуру //Социология -1992. - №7. - С. 31-43.
9. Delargy P, Alakbarov R. Thinking ahead about reproductive health: contingency planning and emergency preparedness in crisis situations (Iraq and West Africa) //Disasters. 2004 Sep; 28 (3). Р 340-350.
10.Duerr A, Posner S.F., Gilbert M. Evidence in support of foster care during acute refugee crises //Am J Public Health. 2003 Nov; 93 (l1): P. 1904-1909.
11.Hargreaves S. Call for increased commitment to promote reproductive health of refugees //Lancet. 2000 Dec 2; 356 (9245): P. 190-191.
12.McGinn T., Purdin S. Editorial: Reproductive health and conflict: looking back and moving ahead //Disasters. 2004 Sep; 28 (3): P.235-238.
