CC BY
34
Приложение
Больные В-ХЛЛ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Делеция 17p + + + + + + + + +
Мутации TP 53 + + + + + + + - - + + + + +
Ответ на лечение ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±
больных был ХЛЛ в стадии А с прогрессией, у 29 (74%) - стадии B и у 6 (16%) - стадии С. Больные получали терапию по программам FCR, FCR-Lite и LR. Ответ в рамках данной работы оценивали по критериям IWCLL. Для анализа мутационного статуса гена TP53 использовали метод FASAY (R. Iggo et al., 1993). Принцип метода заключается в экспрессии мРНК опухолевого TP53 в специальном штамме S. cerevisiae, имеющем ген биосинтеза аденина под контролем TP53-зависимого промотора. Для анализа берут опухолевые клетки, выделяют мРНК, синтезируют кДНК, амплифицируют кодирующую последовательность TP53 и трансфецируют в штамм yIG398. В результате гомологичной рекомбинации кодирующая последовательность попадает в экспрессирующую конструкцию pSS16 и происходит синтез белка p53. Если в результате синтезируется функционально-активный белок p53, то соответствующие дрожжевые колонии бесцветны. Экспрессия мутантного p53 приводит к окрашиванию колоний в красный цвет. Соотношение бесцветных и красных колоний позволяет оценить долю мутантных мРНК гена TP53 в образце опухолевых клеток. За границу, дискриминирующую случаи В-ХЛЛ с мутациями от таковых без мутаций, в соответствии с данными литературы, было принято 30% красных колоний.
Результаты и обсуждение. Делеция 17p более чем в 10% ядер была выявлена у 9 больных. У 2 из них, число ядер с делецией составило 10 и 13,5% соответственно; у 1 - 23%, у 6 - более 80%. Медиана красных колоний у больных без
мутаций TP53 составила 9% (разброс 2-29%); у больных с мутациями - 70% (33-96%). С использованием границы в 30% мутации TP53 идентифицированы у 12 больных. В группе больных с делецией 17p (n = 9) мутации были выявлены у 7 больных. У 5 больных с мутациями TP53 делеции 17p не было. Из других хромосомных нарушений в этой группе у 2 больных имелась делецию 13q, у 1 - трисомия 12 и у 1 -делеция 11q (см. таблицу).
У 10 (26%) больных из 39 ответ на лечение расценивался как неблагоприятный за счет прогрессии на фоне терапии, у 29 - частичная ремиссия. В группе больных с нарушениями TP53 (п = 14) лечение было неэффективным у 8 (57%) больных. Рефрактерность наблюдалась у 5 из 9 больных с деле-цией 17p, у 3 из 5 больных с мутациями TP53 без делеции. В группе больных без мутаций и делеции терапия была неэффективна у 2 (8%) из 25 больных.
Заключение. Наше исследование показывает, что мутации TP53 выявляются у больных ХЛЛ чаще, чем делеция 17p. Мутации ассоциируются с делецией 17p, но могут наблюдаться в отсутствие делеции. Наличие только мутаций TP53 может быть связано с развитием рефрактерности к терапии c использованием флударабина. При подтверждении полученных закономерностей на большей выборке больных оценка мутаций TP53 методом FASAY может быть рекомендована в качестве скринингового метода, позволяющего предсказывать рефрактерность к терапии.
Модифицированная программа NHL-BFM-90 в лечении взрослых больных первичными лимфомами кишки
А.А. Сидорова1, Е.Е. Звонков2, А.К. Морозова2, С.К. Кравченко2, А.У. Магомедова2, Е.А. Барях 2, Т.Н. Обухова2,
Э. Г. Гемджян 2, В.И. Воробьев2, А.М. Кременецкая2, А.И. Воробьев2
1ФГБУ Больница красноярского научного центра СО РАН; 2 ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Первичная лимфома кишки (ПЛК) - редкая и гетерогенная группа экстранодальных лимфатических опухолей. Чаще всего встречается диффузная В-крупноклеточная лимфома кишки (B-ККЛК) и лимфома Беркитта кишки (ЛБК), значительно реже целиакияассоци-ированная Т-крупноклеточная лимфома кишки (Т-ККЛК). Выбор терапии определяется нозологической формой и наличием факторов неблагоприятного прогноза. При стандартном режиме терапии диффузной B-ККЛК по схеме СНОР/RCHOP общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет от 40 до 60%. Работы по интенсификации полихимиотерапии (ПХТ) у этой группы больных не многочисленны и противоречивы. Эффективность ПХТ у взрослых больных ЛБК и целиакияассоциированной Т-ККЛК оценить сложно из-за малого числа наблюдений описанных в литературе. Целью исследования явилась оценка эффективности и токсичности модифицированной программы mNHL-BFM-90 у взрослых больных ПЛК.
Материалы и методы. С августа 2004 г по февраль 2012 г. на лечение по программе mNHL-BFM-90 было принято 28 больных ПЛК в возрасте от 15 до 59 лет (средний возраст 34 года). У 18 (64%) больных выявлена диффузная B-ККЛК, у 9 (32%) - ЛБК, у 1 (4%) - целиакияассоциированная Т-ККЛК. У 15 (54%) больных выявлено вовлечение толстой кишки, у 7 (25%) - илеоцекального угла, у 6 (21%) - тонкой кишки. Факторы неблагоприятного прогноза (1 фактор и более) выявлены у всех больных. Согласно классификации Lugano, стадия
IE установлена у 3 (11%) больных, стадия IIE - у 20 (71%), стадия IIIE - у 3 (11%), стадия IVE (сочетанное поражение кишки и миндалины - 1, кишки и оболочек мозга - 1) - у 2 (7%) больных. Повышение концентрации ЛДГ отмечено у 11 (39%), В-симптомы - у 13(46%) больных. Размер опухоли превышал 10 см у 16 (57%) больных. Резекция пораженной кишки до поступления в клинику проведена 22 (79%) больным. Всем больным проведено от 4 до 6 курсов ПХТ по программе mNHL-BFM-90. Больному целиакияассоциированной Т-ККЛК после 6 курсов mNHL-BFM-90 выполнена высоко-дозная химиотерапия по схеме BEAM с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови.
Результаты и обсуждение. Из 18 больных диффузной B-ККЛК у 15(83%) больных достигнута полная ремиссия, у 2 больных опухоль прогрессировала сразу после окончания лечения, что послужило причиной смерти больных; 1 больной умер от септических осложнений после 2-го курса ПХТ. При среднем сроке наблюдения 38 мес (2-108 мес) общая и безрецидивная выживаемость составила 83% и 100%. Из 9 больных ЛБК полная ремиссия достигнута у 9 (100%) больных. Общая и безрецидивная выживаемость составила 100% при среднем сроке наблюдения 65 мес (9-108 мес). У больного целиакияассоциированной Т -ККЛК сохраняется ремиссия заболевания в течение 4 мес.
Заключение. ПХТ по программе mNHL-BFM-90 показала универсально высокую эффективность в гетерогенной группе больных ПЛК.
Показатели состояния эндотелия и гемостаза после многократного и однократного введения
L-аспарагиназы
О.Ю. Скольская, С.Г. Владимирова, Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России
Введение. Целью работы явилось сравнение показате- ных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) при терапии
лей состояния эндотелия и плазменного гемостаза у боль- L-аспарагиназой.
77
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Материалы и методы. Мы сравнили группы между собой на 6-7-й дни ежедневных инфузий (1-я группа) с 1-2-м днями после однократного введения (2-я группа). В 1-ю группу были отнесены результаты 12 больных, получавших ее ежедневно длительное время согласно протоколу ОЛЛ-2005, во 2-ю группу вошли результаты обследования после 38 введений 8-ми больным, которым терапия L-аспарагиназой проводилась длительное время импульсными воздействиями на разных этапах терапии согласно протоколу ОЛЛ-2009. Определяли прямые маркеры повреждения эндотелия: тромбомо-дулин (ТМ), эндотелин (ЭТ) и антиген фактора Виллебранда (ФВ:Ag), а также показатели коагулограммы: индексы АПТВ и ПТИ, активность фактора (ФУШ), протеина С (ПрС), антитромбина III (АТ III), плазминогена, время Хагеман-за-висимого эуглобулинового лизиса (ХПа-ЗЭЛ), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом и ортофенантролиновом тестах и D-димеров, а также концентрацию фибриногена.
Результаты и обсуждение. В результате продолжительного применения L-аспарагиназы (1-я группа) нарастало повреждение и активация эндотелия (повышалась концентрация ТМ; р < 0,05). При этом содержание ФВ:Ag достоверно не изменялось, оставаясь высоким. Уровень ЭТ возрастал относительно нормальных значений (р < 0,05), что возможно под воздействием тромбина и провоспалительных цитокинов и свидетельствует не столько о повреждении эндотелиальных клеток, сколько об их активации. Столь выраженная дисфункция эндотелия может стать самостоятельной причиной нарушения микроциркуляции и возникновения тромбозов. У больных 1-й группы была установлена выраженная гипофибриногенемия, снижение активности плазминогена, АТIII, ПрС (р < 0,05); это может быть вызвано как нарушением их синтеза, так и потреблением в процессах микротромбирования и последующего лизиса сгустков. Выявлено также высокое содержание ФУШ, однако прослежена тенденция к его снижению. В совокупности с нарушенной функцией эн-
дотелия эти факторы приводят к увеличению риска развития тромботических осложнений. У лиц 2-й группы имелись изменения плазменного звена гемостаза: снижение ПТИ и концентрации фибриногена относительно исходных значений (р < 0,05). Так же, как и у больных 1-й группы, установлено уменьшение активности плазминогена, АТ III, ПрС (р< 0,05), однако оно носило менее выраженный характер. Достоверно снизилась относительно исходной, но не нормализовалась активность ФУШ. Этот факт может говорить лишь о снижении гиперкоагуляционных изменений системы свертывания, но не о нормализации ее. В наших исследованиях после импульсного введения L-аспарагиназы повышенное исходное содержание ФВ:Ag имело тенденцию к снижению. Концентрация ЭТ и ТМ не изменилась после инфузии (р > 0,05), т. е. препарат, введенный дробно, не привел к дисфункции эндотелия.
После лечения L-аспарагиназой у больных 1-й группы выявлено: более высокая концентрация ТМ, удлинение времени ХПа-ЗЭЛ, более низкое содержание фибриногена и плазминогена, а также сохраняющиеся высокими активность ФУШ и уровень D-димеров (р < 0,05). Угнетение ХПа-ЗЭЛ, значительное снижение плазминогена и уровня фибриногена подтверждают наличие их потребления в результате процессов микротромбирования и последующего лизиса сгустков, а также возможного нарушения их синтеза печенью. Это состояние наиболее выражено у больных, длительно получавших L-аспарагиназу; при отсутствии его коррекции возрастает риск развития тромбоэмболий. Многократное введение препарата приводит к выраженным изменениям состояния эндотелия: достоверному повышению по отношению к исходному содержания ТМ. Показатели плазменного звена гемостаза изменялись в сторону гиперкоагуляции. При одной инфузии L-аспарагиназы подобные изменения были не столь выражены.
Заключение. Импульсное введение препарата более безопасно с точки зрения эндотелиальной дисфункции и последующих изменений в плазменном звене гемостаза.
Диагностика кардиотоксических осложнений на фоне химиотерапии хронического лимфолейкоза
И.В. Снежко, Ю.В. Шатохин
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону
Введение. Определение оптимальной стратегии лечения больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) в зависимости от факторов прогноза, ответа на терапию и возможных осложнений, в том числе, со стороны сердечно-сосудистой системы, является основной задачей в настоящее время. В ряде случаев начальные проявления повреждения миокарда под воздействием цитостатических средств клинически не манифестируются, что при отсутствии коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики может способствовать формированию миокардиальной слабости и сердечной недостаточности, а также развитию угрожающих жизни нарушений сердечного ритма. Целью исследования явилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы в динамике наблюдения и полихимиотерапии (ПХТ) больных ХЛЛ.
Материалы и методы. Объектом исследования явилась информация о больных ХЛЛ III—IV стадия по K.Rai, в лечении которых использовали схемы ПХТ: 1-я группа (п = 20) — MFC — митоксантрон, флударабин, циклофосфан, всего 102 курса и 2-я группа (п = 25) — RFC — мабтера, флударабин, циклофосфан, всего 135 курсов. Всем больным проведено кардиологическое обследование: стандартная ЭКГ в покое до начала терапии и после окончания каждого проведенного курса, холтеровское мониторирование ЭКГ за одни сутки, ЭхоКГ с допплеровским сканированием. ЭхоКГ выполняли на аппарате Sonoline G60S ("Simens"). При отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса и гемолиза в день введения химиопрепаратов, через 1 нед после введения, по завершению курса лечения, при появлении нарушений ритма определяли уровень фактора некроза опухоли а (ФНОа) методом твердофазного иммуноферментного анализа, содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — стандартизированным UV-тестом, соотношение изоферментов ЛДГ — энзимэлектрофорезом.
Результаты и обсуждение. Выявлено, что кардиалгии, сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке отмечены в 47,5% курсов в 1-й группе и в 27,4% — во 2-й группе. При ЭКГ синусовая тахикардия, внутрижелудочковые блокады, диффузные нарушения реполяризации выявлены у больных 1-й группы и 2-й групп: в 70,6% и в 49%, в 10,8% и 7,8%, 64,8% и 49% курсов соответственно. При холтеровском мониторировании регистрировали суправентрикулярные и желудочковые экстрасисто-лии в 1-й и 2-й группах в 14,4% и 7,8%, 10,8 и 7,8% курсах соответственно. При ЭхоКГ снижение фракции выброса левого желудочка отмечено в 21,6% и 7,8% курсов исследуемых групп. Значение митрально-септальной сепарации превышало норму в 25,2% и 9,8% курсов соответственно. Сегментарные нарушения сократимости достоверно чаще выявлялись в 1-й группе больных: в 43,2% против 7,8% во 2-й группе. На фоне введения препаратов типичные ангинозные боли отмечались у 2 больных 1-й группы, сопровождались на ЭКГ депрессией сегмента ST, формированием патологического зубца Q у 1 больного на 5-м курсе, отклонением от нормы кардиоспецифических ферментов (тропо-нина, КК-МВ), в связи с чем терапия была прервана. Развитие нарушений сердечного ритма по типу пароксизмальной формы трепетания предсердий — у 2 больных, политопной желудочковой экстрасистолии — у 1 больного из 1-й группы сопровождалось повышением уровня ЛДГ более 510 МЕ/л, ФНОа более 35 пг/мл, повышением соотношения уровней ЛДГ — 1 к ЛДГ — 2 до 1,2. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что ПХТ по схеме RFC наряду с высокой эффективностью в сравнении со схемой MFC обладает менее выраженным негативным воздействием на сердечно-сосудистую систему, что позволяет использовать данную схему ПХТ в лечении больных старше 60 лет.
78
